Fenta MX 100

Fenta MX 25 Każdy system transdermalny, plaster o powierzchni wchłaniania 10,5 cm2 zawiera 5,78 mg fentanylu (Fentanylum), co odpowiada szybkości uwalniania fentanylu 25 mikrogramów/godzinę.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każdy system transdermalny, plaster zawiera 5,78 mg oleju sojowego oczyszczonego.

Fenta MX 50 Każdy system transdermalny, plaster o powierzchni wchłaniania 21 cm2 zawiera 11,56 mg fentanylu (Fentanylum), co odpowiada szybkości uwalniania fentanylu 50 mikrogramów/godzinę.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każdy system transdermalny, plaster zawiera 11,56 mg oleju sojowego oczyszczonego.

Fenta MX 75 Każdy system transdermalny, plaster o powierzchni wchłaniania 31,5 cm2 zawiera 17,34 mg fentanylu (Fentanylum), co odpowiada szybkości uwalniania fentanylu 75 mikrogramów/godzinę.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każdy system transdermalny, plaster zawiera 17,34 mg oleju sojowego oczyszczonego.

Fenta MX 100 Każdy system transdermalny, plaster o powierzchni wchłaniania 42 cm2 zawiera 23,12 mg fentanylu (Fentanylum), co odpowiada szybkości uwalniania fentanylu 100 mikrogramów/godzinę.

Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każdy system transdermalny, plaster zawiera 23,12 mg oleju sojowego oczyszczonego.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

System transdermalny, plaster

Przezroczysty, zaokrąglony, podłużny system transdermalny, plaster, składający się z warstwy zabezpieczającej (którą należy usunąć przed użyciem) i dwóch warstw czynnościowych: jednej samoprzylepnej warstwy matrycowej zawierającej fentanyl i warstwy nośnikowej, nieprzepuszczalnej dla wody.

Dorośli Stosowanie produktu leczniczego Fenta MX jest wskazane w przypadku przewlekłego bólu o znacznym nasileniu, który wymaga długotrwałego, ciągłego leczenia opioidami.

Dzieci Długotrwałe leczenie przewlekłego bólu o znacznym nasileniu u dzieci w wieku powyżej 2 lat, leczonych lekami z grupy opioidów.

Dawkowanie Dawki fentanylu w systemach transdermalnych należy ustalać indywidualnie na podstawie oceny stanu pacjenta i regularnie je weryfikować po zastosowaniu. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Systemy transdermalne zapewniają dostarczanie, odpowiednio, 25; 50; 75 i 100 μg/h fentanylu do krążenia ogólnego, co odpowiada dawce około 0,6; 1,2; 1,8 i 2,4 mg fentanylu na dobę.

Dobór dawki początkowej Odpowiednią dawkę początkową fentanylu w systemach transdermalnych należy dobierać na podstawie aktualnego stosowania opioidu u danego pacjenta. Zaleca się, by fentanyl w systemach transdermalnych stosować u pacjentów tolerujących opioidy. Trzeba uwzględnić również inne czynniki, takie jak aktualny ogólny stan zdrowia pacjenta, jego stan kliniczny, w tym wielkość ciała, wiek i stopień osłabienia oraz tolerancję opioidów.

Dorośli

Pacjenci tolerujący opioidy W celu zamiany doustnie lub pozajelitowo stosowanych opioidów na produkt Fenta MX, należy zastosować przedstawioną niżej procedurę Przeliczanie potencjału analgetycznego. Dawkę można następnie zwiększać lub zmniejszać w razie potrzeby o 12,5 μg/h lub 25 μg/h w celu osiągnięcia najmniejszej skutecznej dawki fentanylu w postaci przezskórnej, zależną od odpowiedzi klinicznej i dodatkowego zapotrzebowania na leki przeciwbólowe.

Pacjenci nieotrzymujący wcześniej opioidów Zasadniczo nie zaleca się przezskórnego stosowania opioidów u pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami. Należy rozważyć inne drogi podania (doustną, pozajelitową). Aby uniknąć przedawkowania zaleca się stosowanie u tych pacjentów najpierw małych dawek opioidów o natychmiastowym uwalnianiu (takich jak morfina, hydromorfon, oksykodon, tramadol i kodeina), które można zwiększać aż do uzyskania równoważnej dawki analgetycznej odpowiadającej uwalnianiu 12,5 μg/h lub 25 μg/h fentanylu. Pacjenci mogą być wówczas przestawieni na produkt Fenta MX.

W sytuacji, gdy doustne podawanie opioidów nie jest możliwe, a przezskórny fentanyl pozostaje jedyną opcją terapeutyczną u pacjentów wcześniej nieprzyjmujących opioidów, należy rozważyć najmniejszą dawkę początkową (tzn. 12,5 μg/h). W tych okolicznościach trzeba dokładnie monitorować stan pacjent. Ryzyko ciężkiej, zagrażającej życiu depresji oddechowej występuje nawet wtedy, gdy najmniejszą dawkę produktu Fenta MX stosuje się podczas rozpoczynania leczenia u pacjentów wcześniej nieprzyjmujących opioidów (patrz punkty 4.4 i 4.9).

Przeliczanie potencjału analgetycznego U pacjentów aktualnie przyjmujących opioidy dawka początkowa produktu Fenta MX powinna opierać się na dawce dobowej wcześniej przyjmowanego opioidu. W celu obliczenia odpowiedniej dawki początkowej należy postępować następująco:

1. Obliczyć 24-godzinną dawkę (mg/dobę) aktualnie przyjmowanego opioidu.

2. Przeliczyć otrzymaną dawkę na równoważną przeciwbólowo (ekwianalgetyczną) dawkę doustną

morfiny zgodnie z tabelą 1.

3. W celu przeliczenia dobowego zapotrzebowania na morfinę na równoważną dawkę produktu Fenta

MX należy użyć tabeli 2 lub tabeli 3 w następujący sposób: a) posługując się tabelą 2 dla dorosłych pacjentów, u których istnieje potrzeba rotacji opioidowej lub u pacjentów mniej stabilnych klinicznie (współczynnik przeliczeniowy doustnej morfiny na przezskórny fentanyl równy 150:1), b) stosując tabelę 3 dla dorosłych pacjentów otrzymujących stałą i dobrze tolerowaną terapię opioidami (współczynnik przeliczeniowy doustnej morfiny na przezskórny fentanyl równy 100:1).

Tabela 1 Przeliczanie potencjału analgetycznego – przeliczniki dawki dobowej wcześniej stosowanych opioidów na równoważną dobową doustną dawkę morfiny (mg/dobę wcześniejszego opioidu x mnożnik = równoważna dobowa doustna dawka morfiny)

Wcześniej stosowany opioid Droga podania Mnożnik Morfina doustna 1a pozajelitowa 3 Buprenorfina podjęzykowa 75 pozajelitowa 100 Kodeina doustna 0,15 pozajelitowa 0,23b Diamorfina doustna 0,5 pozajelitowa 6b Fentanyl doustna - pozajelitowa 300 Hydromorfon doustna 4 pozajelitowa 20b Ketobemidon doustna 1 pozajelitowa 3 Leworfanol doustna 7,5 pozajelitowa 15b Metadon doustna 1,5 pozajelitowa 3b Oksykodon doustna 1,5 pozajelitowa 3 Oksymorfon doodbytnicza 3 pozajelitowa 30b Petydyna doustna - pozajelitowa 0,4b Tapentadol doustna 0,4 pozajelitowa - Tramadol doustna 0,25 pozajelitowa 0,3 a Wskaźnik siły działania morfiny podawanej doustnie i domięśniowo ustalono w oparciu o doświadczenie kliniczne u pacjentów z bólem przewlekłym.

b Na podstawie badań z zastosowaniem dawki pojedynczej, w których dawkę domięśniową każdego z wymienionych leków porównywano z morfiną w celu określenia względnej siły działania. Podane dawki doustne to te, które są zalecane przy zamianie drogi podania z pozajelitowej na doustną.

Źródła: Na podstawie 1) Foley KM. The treatment of cancer pain. NEJM 1985; 313 (2): 84-95 oraz 2) McPherson ML. Introduction to opioid conversion calculations. In: Demystifying Opioid Conversion

Calculations: A Guide for Effective Dosing. Bethesda, MD: American Society of Health-System Pharmacists; 2010:1-15.

Tabela 2 Zalecana początkowa dawka produktu Fenta MX na podstawie doustnej dawki dobowej morfiny (dla pacjentów, u których istnieje potrzeba rotacji opioidowej lub u pacjentów mniej stabilnych klinicznie: współczynnik przeliczeniowy doustnej morfiny na przezskórny fentanyl równy 150:1)1

Doustna dawka morfiny (mg/24 h) Dawka produktu Fenta MX (mikrogramy/h)
<90 12,5 90-134 25 135-224 50 225-314 75 315-404 100 405-494 125 495-584 150 585-674 175 675-764 200 765-854 225 855-944 250 945-1034 275 1035-1124 300

1 W badaniach klinicznych przedstawione zakresy dawek doustnej morfiny stanowiły podstawę do

przeliczenia na odpowiednie dawki fentanylu w systemach transdermalnych.

Tabela 3 Zalecana dawka początkowa produktu Fenta MX na podstawie dobowej dawki doustnej morfiny (dla pacjentów otrzymujących stałe, dobrze tolerowane leczenie opioidami: współczynnik przeliczeniowy doustnej morfiny na przezskórny fentanyl równy 100:1)

Doustna dawka morfiny (mg/24 h)	Dawka produktu Fenta MX (mikrogramy/h)
≤44 45-89 90-149 150-209 210-269 270-329 330-389 390-449 450-509 510-569 570-629 630-689 690-749	12,5 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300

Początkową ocenę największego działania przeciwbólowego produktu Fenta MX należy przeprowadzać nie wcześniej niż po 24 godzinach noszenia systemu transdermalnego. Jest to spowodowane stopniowym zwiększaniem się stężenia fentanylu w surowicy w ciągu pierwszych 24 godzin od zastosowania plastra.

Wcześniejsze leczenie przeciwbólowe należy wycofywać stopniowo od czasu zastosowania pierwszego plastra produktu Fenta MX aż do osiągnięcia jego skutecznego działania przeciwbólowego.

Zwiększanie dawki i leczenie podtrzymujące System transdermalny, plaster Fenta MX należy zmieniać co 72 godziny.

Dawkę należy zwiększać indywidualnie u każdego pacjenta na podstawie średniej dobowej dawki stosowanych dodatkowo leków przeciwbólowych, aż do uzyskania równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Dostosowanie dawki powinno polegać na jej zwiększeniu o 12,5 μg/h lub 25 μg/h, chociaż zawsze należy brać pod uwagę nasilenie dolegliwości u pacjenta oraz konieczność zastosowania dodatkowych dawek leków przeciwbólowych (morfina podawana doustnie w dawce 45 lub 90 mg na dobę odpowiada w przybliżeniu dawkom 12,5 μg/h lub 25 μg/h produktu Fenta MX). Po zwiększeniu dawki równoważny poziom analgetyczny nowej dawki może wystąpić nawet po 6 dniach. Dlatego po zwiększeniu dawki pacjenci powinni stosować większą dawkę przez 2 okresy 72-godzinne przed jakąkolwiek kolejną zmianą dawki.

Dawki większe niż 100 μg/h można podawać stosując więcej niż jeden plaster produktu Fenta MX. Pacjenci mogą okresowo wymagać dodatkowych dawek krótko działających leków przeciwbólowych w celu opanowania bólu przebijającego. W razie konieczności stosowania fentanylu w dawce większej niż 300 μg/h, należy rozważyć możliwość zastosowania dodatkowej lub alternatywnej metody podawania opioidów.

W przypadku braku odpowiedniej kontroli bólu należy rozważyć możliwość hiperalgezji, tolerancji i progresji choroby podstawowej (patrz punkt 4.4).

Jeśli pod koniec okresu stosowania pierwszego systemu transdermalnego skuteczność przeciwbólowa jest niewystarczająca, po 48 godzinach można zmienić plaster na plaster o tej samej mocy lub po 72 godzinach można zwiększyć dawkę.

Jeśli konieczna jest zmiana plastra (np. plaster odklei się) przed upływem 72 godzin, plaster o tej samej mocy można przykleić w innym miejscu ciała. Może to spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w surowicy (patrz punkt 5.2), dlatego pacjenta należy dokładnie obserwować.

Zmiana lub zakończenie leczenia fentanylem w systemach transdermalnych Jeżeli konieczne jest przerwanie stosowania produktu Fenta MX, każda zmiana na inny lek opioidowy powinna przebiegać stopniowo, na początku od małej dawki, którą zwiększa się powoli. Spowodowane jest to stopniowym zmniejszaniem się stężenia fentanylu w surowicy po usunięciu plastra. Stężenie fentanylu w osoczu zmniejsza się o 50% w ciągu co najmniej 20 godzin. Ogólną zasadą jest, że opioidowe leki przeciwbólowe należy odstawiać stopniowo w celu uniknięcia objawów odstawienia (patrz punkt 4.8). Zgłaszano przypadki, że szybkie zaprzestanie stosowania opioidowych leków przeciwbólowych u pacjentów, którzy są fizycznie uzależnieni od opioidów, doprowadziło do wystąpienia ciężkich objawów z odstawienia i braku kontroli bólu. Zmniejszanie dawki powinno być oparte na indywidualnej dawce, czasie trwania leczenia i reakcji pacjenta na ból i objawy odstawienia. Pacjenci stosujący leczenie długoterminowe mogą wymagać wolniejszego zmniejszania dawki. U pacjentów, którzy byli leczeni przez krótki czas, można rozważyć szybsze zmniejszanie dawki.

U niektórych pacjentów po zmianie terapii z fentanylu w postaci systemów transdermalnych na inne opioidy lub podczas dostosowywania dawki mogą wystąpić objawy odstawienia opioidów. Tabele 1,2 i 3 należy stosować tylko w przypadku zamiany innych opioidów na produkt leczniczy Fenta MX. Nie należy się nimi posługiwać w celu zmiany z leczenia produktem Fenta MX na inne terapie w celu uniknięcia za dużej dawki nowego leku przeciwbólowego i możliwości przedawkowania.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku Pacjentów w podeszłym wieku należy uważnie obserwować, a dawkę dobierać indywidualnie na podstawie stanu zdrowia pacjenta (patrz punkty 4.4. i 5.2).

U nieleczonych wcześniej opioidami pacjentów w podeszłym wieku stosowanie produktu leczniczego należy rozważyć tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takich przypadkach dawką początkową przezskórnie podawanego fentanylu może być tylko 12,5 μg/h.

Zaburzenia czynności nerek i wątroby Stan pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby należy uważnie obserwować, a dawkę dobierać dla nich indywidualnie na podstawie stanu zdrowia (patrz punkty 4.4 i 5.2).

U nieleczonych wcześniej opioidami pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby stosowanie produktu leczniczego należy rozważyć tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem. W takich przypadkach dawką początkową przezskórnie podawanego fentanylu może być tylko 12,5 μg/h.

Dzieci i młodzież

Dzieci w wieku 16 lat i starsze Należy stosować dawkowanie dla dorosłych.

Dzieci w wieku od 2 do 16 lat Fentanyl w systemach transdermalnych należy stosować wyłącznie u dzieci i młodzieży wykazującej tolerancję na opioidy (w wieku od 2 do 16 lat), już otrzymujących doustnie ekwiwalent co najmniej 30 mg morfiny na dobę. W celu przestawienia dzieci i młodzieży z opioidów podawanych doustnie lub pozajelitowo na fentanyl podawany przezskórnie należy odnieść się do dobowej dawki morfiny w postaci doustnej (tabela 4).

Tabela 4: Zalecana dawka fentanylu w postaci systemów transdermalnych dla dzieci i młodzieży1 na podstawie dobowej dawki doustnej morfiny2

Doustna dawka morfiny (mg/24 h)	Dawka produktu Fenta MX (mikrogramy/h)
30-44	12,5
45-134	25

1 Przeliczenie na dawki produktu Fenta MX większe niż 25 mikrogramów/godzinę jest takie samo

dla dorosłych oraz dzieci i młodzieży (patrz tabela 2).

2 W badaniach klinicznych powyższe dobowe doustne dawki morfiny były podstawą do przeliczania

dawek fentanylu w postaci systemów transdermalnych..

W dwóch badaniach z udziałem dzieci i młodzieży wymaganą dawkę fentanylu w systemie transdermalnym obliczano w następujący sposób: 30 mg do 44 mg doustnej morfiny na dobę lub odpowiadająca jej dawka opioidu była zastępowana przez jeden system transdermalny, plaster z fentanylem, uwalniający 12,5 mikrograma fentanylu na godzinę. Należy zauważyć, że taki schemat zmiany u dzieci ma zastosowanie wyłącznie do zmiany doustnej morfiny (lub jej ekwiwalentu) na plastry z fentanylem. Nie można go natomiast zastosować do zmiany Fenta MX na inne opioidy ze względu na możliwość przedawkowania.

Działanie przeciwbólowe pierwszej dawki fentanylu w systemach transdermalnych nie będzie optymalne przez pierwsze 24 godziny. Dlatego podczas pierwszych 12 godzin po zmianie na system transdermalny pacjent powinien otrzymywać normalną dawkę poprzednio stosowanego leku przeciwbólowego. W trakcie następnych 12 godzin jego dawkę należy ustalać w zależności od potrzeb klinicznych.

Przez co najmniej 48 godzin po rozpoczęciu leczenia fentanylem w systemach transdermalnych lub po zwiększeniu dawki zaleca się kontrolowanie, czy u pacjenta pediatrycznego nie występują działania niepożądane, które mogą obejmować hipowentylację (patrz punkt 4.4).

Produktu leczniczego Fenta MX nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 2 lat, gdyż nie ustalono u nich bezpieczeństwa stosowania i skuteczności.

Dostosowywanie dawki i leczenie podtrzymujące u dzieci Plastry Fenta MX należy zmieniać co 72 godziny. Dawkę dostosować indywidualnie aż do uzyskania równowagi między skutecznością przeciwbólową a tolerancją. Dawki nie wolno zwiększać częściej niż co 72 godziny. Jeśli działanie przeciwbólowe produktu Fenta MX jest niewystarczające, należy podać dodatkową dawkę morfiny lub innego krótko działającego opioidu. Zależnie od potrzeby zastosowania leku przeciwbólowego i nasilenia bólu u dziecka, można podjąć decyzję o zastosowaniu większej dawki fentanylu w postaci systemu transdermalnego. Dawkę należy dostosowywać stopniowo o 12,5 mikrograma/godzinę.

Sposób podawania Podanie przezskórne.

System transdermalny, plaster Fenta MX należy stosować na niepodrażnioną i niepoddawaną naświetlaniom skórę, na płaskich częściach klatki piersiowej lub górnej części ramion. U małych dzieci preferowanym miejscem naklejenia systemu transdermalnego jest górna część pleców ze względu na zminimalizowanie możliwości usunięcia stamtąd systemu transdermalnego przez dziecko.

Należy wybrać nieowłosioną powierzchnię ciała. Jeśli nie jest to możliwe, włosy na skórze w planowanym miejscu naklejenia należy usunąć nożyczkami (nie golić). Jeśli wybrane miejsce wymaga oczyszczenia, skórę należy dokładnie umyć czystą wodą. Nie należy stosować mydła, olejków, płynów kosmetycznych lub jakichkolwiek substancji, które mogłyby podrażnić skórę lub zmienić jej właściwości. Przed nałożeniem systemu transdermalnego skóra powinna być całkowicie sucha. Przed użyciem plastry należy sprawdzić. Nie należy używać plastrów, które są nacięte, przerwane lub w jakikolwiek inny sposób uszkodzone.

Plaster należy nakleić na skórę bezpośrednio po wyjęciu z torebki ochronnej. Aby wyjąć plaster z torebki ochronnej, należy odnaleźć nacięcie na jej brzegu. Torebkę należy otworzyć zginając ją najpierw w miejscu nacięcia, a potem ostrożnie rozerwać. Następnie rozerwać torebkę z obu stron i otworzyć ją jak książkę. Wyjąć plaster z torebki. Plaster jest zabezpieczony warstwą ochronną. Należy zgiąć plaster w połowie i usunąć obie połowy warstwy ochronnej. Należy unikać dotykania warstwy przylepnej plastra. Przykleić plaster na skórę, stosując lekki ucisk dłonią przez około 30 sekund. Należy upewnić się, czy plaster przylega całkowicie, szczególnie na obrzeżach. Po założeniu plastra należy dokładnie umyć ręce.

System transdermalny, plaster Fenta MX można nosić na skórze przez 72 godziny bez przerwy. Nowy plaster może być przyklejony po zdjęciu poprzedniego plastra i musi być on umieszczony w innym miejscu skóry. Przed naklejeniem kolejnego plastra w to samo miejsce powinno minąć kilka dni.

Nadwrażliwość na substancję czynną, kalafonię (uwodornioną), soję, orzeszki ziemne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Ból ostry lub pooperacyjny, gdyż nie jest możliwe stopniowe dostosowanie dawki w krótkim czasie oraz ze względu na ryzyko ciężkiej i zagrażającej życiu hipowentylacji.

Ciężka niewydolność oddechowa.

Stan pacjentów, u których wystąpiły ciężkie działania niepożądane, należy kontrolować przez co najmniej 24 godziny po usunięciu systemu transdermalnego z fentanylem lub dłużej, zależnie od objawów, ponieważ stężenie fentanylu w surowicy zmniejsza się stopniowo, osiągając około 50% po 20-27 godzinach.

Należy poinstruować pacjentów i ich opiekunów, że produkt Fenta MX zawiera substancję czynną w ilości zagrażającej życiu, zwłaszcza dzieci. Dlatego wszystkie plastry należy zawsze przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci, zarówno przed, jak i po zastosowaniu.

Ze względu na ryzyko, w tym ze skutkiem śmiertelnym, związane z przypadkowym połknięciem, niewłaściwym użyciem i nadużyciem, pacjentom i ich opiekunom należy zalecić przechowywanie produktu Fenta MX w bezpiecznym miejscu, niedostępnym dla innych.

Pacjenci nieotrzymujący wcześniej opioidowych leków przeciwbólowych i pacjenci nietolerujący opioidów Stosowanie systemów transdermalnych z fentanylem u pacjentów niestosujących wcześniej opioidowych leków przeciwbólowych, jako początkowej terapii opioidowej, zwłaszcza w leczeniu bólu nienowotworowego, bardzo rzadko skutkowało znaczącą niewydolnością oddechową i (lub) zgonem. Ryzyko ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet po zastosowaniu najmniejszej dawki produktu Fenta MX w leczeniu początkowym u pacjentów niestosujących wcześniej opioidowych leków przeciwbólowych, zwłaszcza w podeszłym wieku lub pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Rozwój tolerancji jest osobniczo zmienny. Zaleca się, aby fentanyl w postaci przezskórnej stosować u pacjentów, którzy tolerują leki opioidowe (patrz punkt 4.2).

Niewydolność oddechowa U niektórych pacjentów może występować silna niewydolność oddechowa po zastosowaniu systemów transdermalnych zawierających fentanyl. Wszystkich pacjentów należy obserwować, czy nie występuje u nich to powikłanie. Niewydolność oddechowa może się utrzymywać po usunięciu systemu transdermalnego. Częstość niewydolności oddechowej zwiększa się wraz ze zwiększeniem dawki fentanylu (patrz punkt 4.9).

Opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (ang. central sleep apnoea, CSA) i niedotlenienie związane ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CSA, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.

Ryzyko związane z jednoczesnym stosowaniem substancji działających hamująco na OUN, takich jak benzodiazepiny (w tym alkohol i narkotyczne leki działające hamująco na OUN) Jednoczesne stosowanie fentanylu w systemach transdermalnych, plastrach z substancjami działającymi hamująco na OUN (takimi jak benzodiazepiny lub produkty lecznicze o podobnym działaniu oraz alkohol i narkotyczne leki hamujące czynność OUN) może spowodować nasilenie działań niepożądanych fentanylu i prowadzić do sedacji, niewydolności oddechowej, śpiączki oraz zgonu. Ze względu na te zagrożenia należy unikać jednoczesnego stosowania. Jeśli jednoczesne stosowanie fentanylu i substancji działających hamująco na OUN jest konieczne ze względów klinicznych, należy podawać najmniejsze skuteczne dawki obu produktów leczniczych przez możliwie najkrótszy czas. W związku z tym zdecydowanie zaleca się też poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o konieczności zwrócenia uwagi na wymienione objawy (patrz punkt 4.5).

Przewlekłe choroby płuc U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc lub innymi chorobami układu oddechowego fentanyl w postaci systemu transdermalnego może spowodować cięższe działania niepożądane. U tych pacjentów opioidy mogą zmniejszyć napęd oddechowy i zwiększyć opór w drogach oddechowych.

Efekty leczenia długoterminowego i tolerancja U wszystkich pacjentów po wielokrotnym podaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja na działanie przeciwbólowe, hiperalgezja, uzależnienie fizyczne i psychiczne, natomiast w przypadku niektórych działań niepożądanych, takich jak zaparcia wywołane przez opioidy, rozwija się niepełna tolerancja. Zwłaszcza u pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym odnotowano, że mogą oni nie odczuwać znaczącego złagodzenia natężenia bólu w wyniku ciągłego leczenia opioidami w dłuższej perspektywie czasowej. Zaleca się dokonanie ponownej oceny zasadności dalszego stosowania sytemów transdermalnych zawierających fentanyl regularnie w momencie przepisywania kolejnych recept pacjentom. W przypadku stwierdzenia, że kontynuacja nie przynosi korzyści, należy stosować stopniowe zmniejszanie dawki w celu złagodzenia objawów odstawiennych.

Nie należy gwałtownie przerywać stosowania systemów transdermalnych zawierających fentanyl u pacjenta uzależnionego fizycznie od opioidów. Zespół odstawienia leku może wystąpić w przypadku nagłego przerwania terapii lub zmniejszenia dawki. Istnieją doniesienia, że gwałtowne zmniejszenie dawki fentanylu w systemie transdermalnym u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów może prowadzić do ciężkich objawów z odstawienia i braku kontroli bólu (patrz punkt 4.2 i punkt 4.8). Gdy pacjent nie wymaga już leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki, aby zminimalizować objawy z odstawienia. Zmniejszanie dużej dawki może trwać od tygodni do miesięcy. Zespół odstawienny leku opioidowego charakteryzuje się niektórymi lub wszystkimi następującymi objawami: niepokój, łzawienie, katar, ziewanie, pocenie się, dreszcze, bóle mięśni, rozszerzenie źrenic i kołatanie serca. Mogą wystąpić również inne objawy, takie jak: drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkinezja, drżenie, osłabienie, bezsenność, brak łaknienia, skurcze brzucha, nudności, wymioty, biegunka, zwiększone ciśnienie krwi, zwiększona częstość oddechu lub częstość akcji serca.

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie) Po wielokrotnym podawaniu opioidów może rozwinąć się tolerancja, uzależenienie fizyczne i uzależnienie psychiczne. Fentanyl może być nadużywany w sposób podobny do innych agonistów opioidów.

Wielokrotne stosowanie produktu Fenta MX może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (ang. Opioid use disorder, OUD). Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Fenta MX może skutkować przedawkowaniem i/lub śmiercią. Ryzyko rozwoju OUD jest zwiększone u pacjentów z osobistym lub rodzinnym wywiadem (rodziców lub rodzeństwa) dotyczącym zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji (w tym zaburzeń związanych z używaniem alkoholu), u osób obecnie używających tytoń lub u pacjentów z osobistym wywiadem dotyczącym innych zaburzeń zdrowia psychicznego (np. duża depresja, lęk i zaburzenia osobowości). Pacjenci otrzymujący leki opioidowe powinni być monitorowani pod kątem objawów OUD, takich jak zachowania związane z poszukiwaniem narkotyków (np. zbyt wczesne prośby o uzupełnienie dawki), szczególnie w przypadku pacjentów z podwyższonym ryzykiem. Obejmuje to przegląd równocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). W przypadku pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień. Jeżeli ma nastąpić przerwanie stosowania opioidów (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia OUN, w tym zwiększone ciśnienie śródczaszkowe Fentanyl w postaci systemów transdermalnych należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy mogą być szczególnie podatni na retencję CO2 w obrębie jamy czaszki, np. u pacjentów z cechami zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, z zaburzeniami świadomości lub śpiączką. Fentanyl w systemach transdermalnych należy stosować ostrożnie u pacjentów z nowotworami mózgu.

Choroba serca Fentanyl może powodować bradykardię i dlatego należy zachować ostrożność podczas jego stosowania u pacjentów z bradyarytmią.

Opioidy mogą powodować niedociśnienie tętnicze, zwłaszcza u pacjentów z ostrą hipowolemią. Istniejące objawowe niedociśnienie i (lub) hipowolemię należy wyrównać przed rozpoczęciem stosowania systemów transdermalnych Fenta MX.

Niedociśnienie tętnicze Opioidy mogą wywoływać niedociśnienie, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią. Przed rozpoczęciem stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych należy wyrównać występujące wcześniej objawowe niedociśnienie i (lub) hipowolemię.

Zaburzenia czynności wątroby Fentanyl jest przekształcany w wątrobie do nieczynnych farmakologicznie metabolitów, dlatego jego eliminacja może być opóźniona w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Jeśli fentanyl w postaci przezskórnej stosowany jest u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy toksycznego działania fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę (patrz punkt 5.2).

Zaburzenia czynności nerek Mimo że wpływ zaburzeń czynności nerek nie powinien wpływać w stopniu znaczącym klinicznie na eliminację fentanylu, należy zachować ostrożność, gdyż nie oceniano farmakokinetyki fentanylu u tych pacjentów (patrz punkt 5.2). Jeśli pacjenci z zaburzeniami czynności nerek otrzymują fentanyl w postaci plastrów, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy działania toksycznego fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć jego dawkę. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami z zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.2).

Gorączka / zewnętrzne źródła ciepła Stężenie fentanylu w surowicy może zwiększyć się, jeśli zwiększy się temperatura skóry. Z tego względu pacjentów gorączkujących należy obserwować, czy nie występują u nich działania niepożądane charakterystyczne dla opioidów, a w razie potrzeby dostosować dawkę fentanylu w postaci systemów transdermalnych. Uwalnianie fentanylu z systemu transdermalnego może być zwiększone pod wpływem temperatury i prowadzić do przedawkowania lub zgonu pacjenta.

Wszystkim pacjentom należy poradzić, aby unikali narażania miejsca, w którym naklejono system transdermalny, plaster na bezpośrednie działanie zewnętrznych źródeł ciepła (takich jak poduszki rozgrzewające, koce elektryczne, ogrzewane łóżka wodne, lampy rozgrzewające lub opalające, intensywne opalanie, długie gorące kąpiele, sauna lub gorące źródła uzdrowiskowe).

Zespól serotoninowy Zaleca się ostrożność podczas jednoczesnego stosowania fentanylu w postaci transdermalnej i produktów leczniczych wpływających na serotoninergiczny układ neuroprzewodzący.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi Możliwy jest rozwój potencjalnie groźnego dla życia zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania z substancjami czynnymi o działaniu serotoninergicznym, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) i z substancjami czynnymi, które zaburzają metabolizm serotoniny (w tym inhibitory monoaminooksydazy [IMAO]). Zespół serotoninowy może wystąpić po zastosowaniu dawek leczniczych.

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu umysłowego (tj. pobudzenie, omamy, śpiączka), chwiejność układu autonomicznego (np. tachykardia, niestabilne ciśnienie tętnicze, hipertermia), zaburzenia nerwowo-mięśniowe (tj. wzmożenie odruchów, brak koordynacji, sztywność) i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka).

W razie podejrzewania zespołu serotoninowego należy rozważyć szybkie przerwanie stosowania produktu Fenta MX.

Inhibitory CYP3A4 Jednoczesne stosowanie fentanylu w postaci przezskórnej z inhibitorami izoenzymu CYP3A4 może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, a to z kolei może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie lecznicze, jak i działania niepożądane i prowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Fenta MX i inhibitorów izoenzymu CYP3A4, chyba że korzyść z leczenia przeważa ryzyko działań niepożądanych. Zasadniczo, pacjent powinien odczekać 2 dni od przerwania leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra Fenta MX. Jednak utrzymywanie się zahamowania jest zmienne i czas ten powinien być dłuższy dla niektórych inhibitorów CYP3A4 z długim okresem eliminacji

(takich jak amiodaron) lub zależnych od czasu inhibitorów, takich jak erytromycyna, idelalisyb, nikardypina i rytonawir. Dlatego przed zastosowaniem pierwszego plastra Fenta MX należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji substancji czynnej w informacji o produkcie inhibitora CYP3A4. U pacjenta leczonego produktem Fenta MX należy odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra zanim rozpocznie się leczenie inhibitorem CYP3A4. Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania produktu Fenta MX z inhibitorem CYP3A4, zaleca się uważną obserwację przedmiotowych i podmiotowych objawów nasilonego lub wydłużonego działania terapeutycznego i działań niepożądanych fentanylu (w szczególności depresji oddechowej) i w razie konieczności należy zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie produktu Fenta MX (patrz punkt 4.5).

Jednoczesne stosowanie mieszanych agonistów/antagonistów opioidowych Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny (patrz także punkt 4.5).

Niezamierzona ekspozycja na fentanyl poprzez system transdermalny, plaster Niezamierzone przeniesienie systemu transdermalnego z fentanylem ze skóry pacjenta na skórę innej osoby (zwłaszcza dziecka) podczas korzystania z tego samego łóżka lub podczas bliskiego kontaktu fizycznego może spowodować u osoby niebędącej pacjentem przedawkowanie opioidu. Pacjentów należy uprzedzić, że przypadkowo przeniesiony plaster trzeba natychmiast usunąć ze skóry innej osoby (patrz punkt 4.9).

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku Dane z badań z zastosowaniem fentanylu podawanego dożylnie wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku klirens fentanylu może być zmniejszony, okres półtrwania wydłużony, a wrażliwość na działanie leku większa niż u pacjentów młodszych. Jeśli pacjenci w podeszłym wieku otrzymują fentanyl w postaci systemów transdermalnych, należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy toksycznego działania fentanylu i, jeśli to konieczne, zmniejszyć jego dawkę (patrz punkt 5.2).

Przewód pokarmowy Opioidy zwiększają napięcie oraz osłabiają skurcze propulsywne mięśni gładkich przewodu pokarmowego. Wydłużony na skutek tego pasaż żołądkowo-jelitowy może być odpowiedzialny za zapierające działanie fentanylu. Pacjentów należy poinformować o metodach zapobiegania zaparciu i rozważyć profilaktyczne stosowanie leków przeczyszczających. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z przewlekłym zaparciem. W razie stwierdzenia lub podejrzewania niedrożności porażennej jelit stosowanie produktu Fenta MX należy przerwać.

Pacjenci z miastenią (myasthenia gravis) Mogą występować reakcje (mio)kloniczne o charakterze niepadaczkowym. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z miastenią.

Dzieci i młodzież Produktu Fenta MX nie należy stosować u dzieci, które nie miały jeszcze kontaktu z lekami opioidowymi (patrz punkt 4.2) ze względu na możliwość ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji, niezależnie od podanej w produkcie Fenta MX dawki fentanylu.

Nie badano stosowania fentanylu w postaci systemu transdermalnego u dzieci w wieku poniżej 2 lat.

Fenta MX należy stosować jedynie u dzieci w wieku 2 lat lub starszych, które tolerują opioidy (patrz punkt 4.2).

U dzieci należy rozważnie wybierać miejsce naklejenia produktu Fenta MX, aby nie dopuścić do jego przypadkowego zjedzenia przez dziecko (patrz punkty 4.2 i 6.6) i uważnie kontrolować przyleganie systemu transdermalnego do skóry.

Hiperalgezja wywołana opioidami Hiperalgezja wywołana opioidami (ang. Opioid induced hyperalgesia, OIH) jest paradoksalną odpowiedzią na opioid, w której występuje wzrost percepcji bólu pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. Różni się ona od tolerancji, w której większe dawki opioidów są wymagane do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawracającego bólu. OIH może objawiać się zwiększonym poziomem bólu, bólem bardziej uogólnionym (tj. mniej ogniskowym) lub bólem od zwykłych (tj. niebólowych) bodźców (allodynia) bez dowodów na postęp choroby. W przypadku podejrzenia OIH należy w miarę możliwości zmniejszyć lub odstawić dawkę opioidu.

Interakcje farmakodynamiczne

Produkty lecznicze działające na ośrodkowy układ nerwowy/substancje działające hamująco na OUN, w tym alkohol i narkotyczne leki hamujące czynność OUN Jednoczesne stosowanie fentanylu w systemach transdermalnych, plastrach i innych leków o działaniu hamującym ośrodkowy układ nerwowy (w tym benzodiazepin oraz innych leków uspokajających/nasennych, opioidów, leków stosowanych do znieczulenia ogólnego, pochodnych fenotiazyny, trankwilizerów, leków przeciwhistaminowych o działaniu sedatywnym i alkoholu) oraz narkotycznych leków hamujących czynność OUN), leków zmniejszających napięcie mięśni szkieletowych i gabapentynoidów (gabapentyny i pregabaliny), może powodować nieproporcjonalne nasilenie działań hamujących czynność OUN, takich jak niewydolność oddechowa, niedociśnienie tętnicze, głęboka sedacja, śpiączka lub zgon. Dlatego stosowanie któregokolwiek z wyżej wymienionych produktów leczniczych w skojarzeniu z produktem Fenta MX wymaga starannej opieki nad pacjentem i obserwacji jego stanu. Należy też ograniczyć dawkę i czas leczenia skojarzonego (patrz punkt 4.4).

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) Nie zaleca się stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych u pacjentów, którzy wymagają jednoczesnego leczenia inhibitorami MAO. Istnieją doniesienia o występowaniu ciężkich i nieprzewidywalnych działań niepożądanych, w tym nasilenia działania opioidu lub nasilenia działania serotoninergicznego. Dlatego produktu Fenta MX nie należy stosować przed upływem 14 dni od zaprzestania leczenia inhibitorami MAO.

Produkty lecznicze o działaniu serotoninergicznym Jednoczesne stosowanie fentanylu z lekiem serotoninergicznym, takim jak selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) lub inhibitor monoaminooksydazy (IMAO) może zwiększyć ryzyko potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.4).

Jednoczesne stosowanie agonistów i antagonistów receptorów opiodowych Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny. Leki te mają duże powinowactwo do receptorów opioidowych i względnie małą aktywność wewnętrzną, dlatego potencjalnie antagonizują przeciwbólowe działanie fentanylu. Leki te mogą wywołać objawy odstawienia u pacjentów uzależnionych od opioidów (patrz punkt 4.4).

Interakcje farmakokinetyczne

Inhibitory izoenzymu 3A4 układu cytochromu P450 (CYP3A4) Fentanyl, substancja czynna o dużym klirensie, jest szybko i w znacznym stopniu metabolizowana głównie przez CYP3A4.

Jednoczesne stosowanie fentanylu w postaci transdermalnej z inhibitorami izoenzymu P450 3A4

(CYP3A4) może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu i prowadzić do nasilenia lub wydłużenia zarówno jego działania terapeutycznego, jak i działań niepożądanych, a także do ciężkiej niewydolności oddechowej. Oczekuje się, że nasilenie interakcji z silnymi inhibitorami CYP3A4 będzie większe niż ze słabymi lub umiarkowanymi inhibitorami CYP3A4. Zgłaszano przypadki ciężkiej depresji oddechowej po jednoczesnym podaniu inhibitorów CYP3A4 i przezskórnego fentanylu, w tym przypadek śmiertelny po jednoczesnym podaniu z umiarkowanym inhibitorem CYP3A4. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów CYP3A4 i przezskórnego fentanylu, chyba że istnieje możliwość dokładnego monitorowania stanu pacjenta (patrz punkt 4.4). Przykładami substancji czynnych, które mogą zwiększać stężenie fentanylu, są: amiodaron, cymetydyna, klarytromycyna, diltiazem, erytromycyna, flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, rytonawir, werapamil i worykonazol (lista nie jest wyczerpująca). Po jednoczesnym zastosowaniu słabych, umiarkowanych lub silnych inhibitorów CYP3A4 z fentanylem krótkotrwale podanym dożylnie, klirens fentanylu zmniejszał się zwykle o ≤25%, chociaż po zastosowaniu rytonawiru (silny inhibitor CYP3A4), klirens fentanylu zmniejszał się średnio o 67%. Nasilenie interakcji inhibitorów CYP3A4 z długotrwale podawanym fentanylem przezskórnym nie jest znane, lecz może być większe niż przy krótkotrwałym podawaniu dożylnym.

Leki indukujące izoenzym 3A4 układu cytochromu P450 (CYP3A4) Jednoczesne stosowanie z lekami indukującymi CYP3A4 może spowodować zmniejszenie stężenia fentanylu w osoczu i osłabienie jego działania leczniczego. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu induktorów CYP3A4 i produktu Fenta MX. Może być konieczne zwiększenie dawki produktu Fenta MX lub zmiana na inną przeciwbólową substancję czynną. Przed przerwaniem stosowania induktora należy rozważyć zmniejszenie dawki fentanylu i uważnie obserwować pacjenta. Działanie induktora zmniejsza się stopniowo i może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, co może zwiększyć lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także może spowodować ciężką depresję oddechową. Należy kontynuować uważną obserwację stanu pacjenta do czasu uzyskania stabilizacji działania leku. Przykładami substancji czynnych, które mogą zmniejszać stężenie fentanylu, są: karbamazepina, fenobarbital, fenytoina i ryfampicyna (lista nie jest wyczerpująca).

Dzieci i młodzież Badania interakcji przeprowadzano tylko u dorosłych.

Ciąża Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania fentanylu w systemach transdermalnych u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały pewnego stopnia szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Potencjalne zagrożenie dla ludzi nie jest znane, chociaż fentanyl podawany dożylnie w ramach znieczulenia przenika przez łożysko u ludzi. U noworodków matek przewlekle stosujących fentanyl w postaci transdermalnej w czasie ciąży notowano objawy odstawienia. Produktu Fenta MX nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne.

Stosowanie produktu Fenta MX w czasie porodu nie jest zalecane, gdyż nie powinno się go stosować w celu opanowania bólu ostrego lub pooperacyjnego (patrz punkt 4.3). Ponadto fentanyl przenika przez łożysko, dlatego stosowanie produktu Fenta MX w czasie porodu może wywołać niewydolność oddechową u noworodka.

Karmienie piersią Fentanyl przenika do mleka kobiecego i może powodować sedację i (lub) niewydolność oddechową u niemowlęcia karmionego piersią. Dlatego karmienie piersią należy przerwać na czas leczenia produktem Fenta MX i można je podjąć ponownie nie wcześniej niż po upływie 72 godzin po usunięciu systemu transdermalnego z fentanylem.

Płodność Brak danych klinicznych dotyczących wpływu fentanylu na płodność. Niektóre badania na szczurach wykazały zmniejszoną płodność i zwiększoną śmiertelność zarodków w dawkach toksycznych dla matek (patrz punkt 5.3).

Fentanyl podawany przezskórnie może zaburzać sprawność umysłową i (lub) fizyczną konieczną do wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Bezpieczeństwo stosowania systemów transdermalnych, plastrów z fentanylem w leczeniu przewlekłego bólu nowotworowego lub nienowotworowego oceniono u 1565 osób dorosłych i u 289 dzieci i młodzieży biorących udział w 11 badaniach klinicznych (1 kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą; 7 badań otwartych z aktywną kontrolą; 3 badania otwarte bez kontroli). Badani otrzymali co najmniej jedną dawkę fentanylu w postaci systemów transdermalnych, plastrów i od nich uzyskano dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania.

Zbiorcze dane z tych badań wskazują na to, że najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi (częstość >10%) były: nudności (35,7%), wymioty (23,2%), zaparcie (23,1%), senność (15,0%), zawroty głowy (13,1%) i bóle głowy (11,8%).

W tabeli 5 wymieniono działania niepożądane fentanylu w postaci systemów transdermalnych, plastrów, notowane podczas powyższych badań klinicznych (włącznie z działaniami wymienionymi wyżej) oraz obserwowane po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu.

Częstości działań niepożądanych określono stosując następującą konwencję: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1000); bardzo rzadko (<1/10 000); częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Działania niepożądane przedstawiono według klasyfikacji układów i narządów, w kolejności zgodnej ze zmniejszającym się nasileniem w każdej kategorii częstości.

Tabela 5 Działania niepożądane u dorosłych, młodzieży i dzieci

Klasyfikacja układów i narządów	Kategoria częstości
	Bardzo często	Często	Niezbyt często	Rzadko	Częstość nieznana
Zaburzenia układu immunologicz nego		Nadwrażliwość			Wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja rzekomoana filaktyczna
Zaburzenia endokrynolo giczne					Niedobór androgenów
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania		Jadłowstręt
Zaburzenia psychiczne		Bezsenność, depresja, niepokój, stan splątania, omamy	Pobudzenie, dezorientacja, nastrój euforyczny		Majaczenie
Zaburzenia układu nerwowego	Senność, zawroty głowy, bóle głowy1	Drżenie, parestezje	Niedoczulica, drgawki (w tym napady kloniczne i
			typu grand mal), niepamięć, zaburzenia świadomości, utrata przytomności
Zaburzenia oka			Niewyraźne widzenie	Zwężenie źrenicy
Zaburzenia ucha i błędnika		Zawroty głowy pochodzenia obwodowego
Zaburzenia serca		Kołatanie serca, tachykardia	Bradykardia, sinica
Zaburzenia naczyniowe		Nadciśnienie tętnicze	Niedociśnienie tętnicze
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia		Duszność	Niewydolność oddechowa, ostre wyczerpanie oddechowe	Bezdech, hipowentylac ja	Spowolnienie oddechu
Zaburzenia żołądka i jelit	Nudności, wymioty, zaparcie	Biegunka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, ból brzucha, ból w nadbrzuszu, niestrawność	Niedrożność jelita	Częściowa niedrożność jelita
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej		Nadmierne pocenie się, świąd, wysypka, rumień	Wyprysk, alergiczne zapalenie skóry, zaburzenia skóry, zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry
Zaburzenia mięśniowo szkieletowe i tkanki łącznej		Skurcze mięśni	Drżenia mięśni
Zaburzenia nerek i dróg moczowych		Zatrzymanie moczu
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi			Zaburzenia wzwodu, zaburzenia funkcji seksualnych
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania		Uczucie zmęczenia, obrzęki obwodowe, osłabienie, złe	Reakcja w miejscu podania, choroba przypominająca grypę, odczucie	Zapalenie skóry w miejscu podania, wyprysk w miejscu

samopoczucie, odczucie zimna	zmian temperatury ciała, reakcja nadwrażliwości w miejscu podania, zespół odstawienia, gorączka*	podania

• określona częstość (niezbyt często) opiera się na analizach częstości odnotowanych w badaniu klinicznym u dorosłych, młodzieży i dzieci z bólem nienowotworowym.

Dzieci i młodzież Bezpieczeństwo stosowania fentanylu w systemach transdermalnych w leczeniu przewlekłego lub ciągłego bólu nowotworowego i nienowotworowego oceniano u 289 dzieci i młodzieży (<18 lat), uczestników 3 badań klinicznych. Źródłem danych dotyczących bezpieczeństwa byli pacjenci, którzy otrzymali co najmniej jedną dawkę fentanylu podaną przezskórnie (patrz punkt 5.1).

Profil działań niepożądanych obserwowanych u dzieci i młodzieży leczonych fentanylem w postaci plastrów były podobne do występujących o osób dorosłych. W trakcie łagodzenia bólu związanego z ciężką chorobą nie zaobserwowano u dzieci i młodzieży ryzyka niestandardowych działań niepożądanych ponad działania niepożądane właściwe dla opioidów. Nie wydaje się, aby istniało takie ryzyko w trakcie zgodnego ze wskazaniami stosowania fentanylu w postaci plastrów u dzieci w wieku 2 lat.

Według zbiorczych danych z 3 badań klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi (częstość >10%) były: wymioty (33,9%), nudności (23,5%), bóle głowy (16,3%), zaparcie (13,5%), biegunka (12,8%) i świąd (12,8%).

Wielokrotne stosowanie fentanylu w postaci systemów transdermalnych może prowadzić do rozwoju tolerancji oraz zależności fizycznej i psychicznej (patrz punkt 4.4).

Objawy odstawienia związane z opioidami (tj. nudności, wymioty, biegunka, lęk i dreszcze) mogą występować u niektórych pacjentów po zmianie wcześniej stosowanego analgetyku opioidowego na fentanyl w postaci systemu transdermalnego lub po nagłym przerwaniu leczenia (patrz punkt 4.2).

Istnieją bardzo rzadkie doniesienia o występowaniu objawów odstawienia u noworodków, których matki stosowały przez długi czas fentanyl w postaci przezskórnej podczas ciąży (patrz punkt 4.6).

Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego, gdy fentanyl stosowano jednocześnie z lekami o silnym działaniu serotoninergicznym (patrz punkty 4.4. i 4.5).

Bardzo rzadko oczyszczony olej sojowy może wywoływać reakcje alergiczne.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Objawy przedmiotowe i podmiotowe Objawy przedawkowania fentanylu są rozszerzeniem jego działania farmakologicznego, a niewydolność oddechowa jest najcięższym objawem.

Leczenie W przypadku niewydolności oddechowej należy natychmiast zastosować środki zaradcze, w tym: usunąć system transdermalny z fentanylem i stymulować pacjenta fizycznie lub werbalnie. Po zastosowaniu tych środków należy podać nalokson, który jest swoistym antagonistą opioidowym. Niewydolność oddechowa występująca po przedawkowaniu może trwać dłużej niż działanie antagonistów receptorów opioidowych. Odstęp między kolejnymi dożylnie podanymi dawkami antagonisty receptorów opioidowych należy starannie zaplanować ze względu na możliwość wystąpienia ponownej narkotyzacji po zdjęciu plastra. Może być konieczne wielokrotne podanie lub ciągła infuzja naloksonu. Zniesienie działania narkotycznego może spowodować ostry nawrót bólu i wyrzut katecholoamin do krwiobiegu.

W uzasadnionych przypadkach należy przywrócić i utrzymać drożność dróg oddechowych, np. stosując rurkę ustno-gardłową lub rurkę dotchawiczą, należy podać tlen i w razie potrzeby zastosować wspomagane lub kontrolowane oddychanie. Należy utrzymać odpowiednią temperaturę ciała i nawodnienie pacjenta.

W razie ciężkiego, ciągłego niedociśnienia tętniczego można podejrzewać hipowolemię, którą należy leczyć podając pozajelitowo odpowiedni płyn.

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: leki przeciwbólowe, opioidy, pochodne fenylopiperydyny Kod ATC: N02AB03

Mechanizm działania Fentanyl jest opioidowym lekiem przeciwbólowym oddziałującym głównie z receptorem opioidowym μ. Jego głównymi działaniami farmakologicznymi są łagodzenie bólu i działanie uspokajające.

Dzieci i młodzież Bezpieczeństwo stosowania fentanylu w postaci przezskórnej oceniano w trzech otwartych badaniach z udziałem 289 pacjentów pediatrycznych z przewlekłym bólem, w wieku od 2 do 17 lat (80 z nich było w wieku od 2 do 6 lat). Spośród 289 pacjentów włączonych do badania, u 110 dzieci rozpoczęto leczenie dawką 12,5 μg/h. Spośród nich 23 (20,9%) otrzymywało wcześniej opioidy w dawce odpowiadającej <30 mg doustnej morfiny na dobę, 66 (60,0%) otrzymywało opioidy w dawce odpowiadającej 30 do 44 mg doustnej morfiny na dobę, a 12 (10,9%) otrzymywało opioidy w dawce odpowiadającej co najmniej 45 mg doustnej morfiny na dobę (brak danych od 9 [8,2%] badanych). Dawki początkowe 25 μg/h i większe stosowano u pozostałych 179 pacjentów: 174 (97,2%) z nich otrzymywało wcześniej opioidy w dawkach odpowiadających co najmniej 45 mg doustnej morfiny na dobę. Spośród pozostałych 5 badanych z dawką początkową wynoszącą co najmniej 25 μg/h, które wcześniej otrzymywało opioidy w dawkach odpowiadających <45 mg doustnej morfiny na dobę, 1 (0,6%) wcześniej otrzymywał opioidy w dawce odpowiadającej <30 mg doustnej morfiny na dobę, a 4 (2,2%) wcześniej otrzymywało opioidy w dawkach odpowiadających 30 do 44 mg doustnej morfiny na dobę (patrz punkt 4.8).

5.2 Farmakokinetyka

Wchłanianie Produkt leczniczy Fenta MX zapewnia stałe uwalnianie fentanylu do krążenia przez 72 godziny. Po przyklejeniu systemu transdermalnego (plastra) skóra pod plastrem wchłania fentanyl, który kumuluje się w jej zewnętrznych warstwach, a stąd fentanyl przedostaje się do krążenia ogólnego. Matryca polimerowa i dyfuzja fentanylu przez warstwy skóry warunkują względnie stałą szybkość uwalniania. Uwalnianie substancji czynnej odbywa się dzięki gradientowi stężeń między plastrem a skórą. Średnia biodostępność fentanylu po zastosowaniu plastra przezskórnego wynosi 92%.

Po pierwszym nałożeniu systemu transdermalnego Fenta MX stężenie fentanylu w surowicy zwiększa się stopniowo i na ogół stabilizuje po upływie 12 do 24 godzin, a następnie pozostaje na względnie stałym poziomie przez pozostałą część 72-godzinnego okresu zastosowania. Stężenie w surowicy osiąga stan stacjonarny pod koniec drugiego 72-godzinnego okresu zastosowania i utrzymuje się na tym poziomie podczas kolejnych zastosowań systemów transdermalnych tej samej wielkości. Ze względu na kumulację, wartości AUC i Cmax w stanie stacjonarnym przy regularnym dawkowaniu są o około 40% większe niż po jednorazowym podaniu. Pacjenci uzyskują i utrzymują stężenie w surowicy w stanie stacjonarnym określone przez osobniczą zmienność przepuszczalności skóry i wydalania fentanylu z organizmu. Obserwowano dużą zmienność międzyosobniczą stężenia fentanylu w osoczu.

Model farmakokinetyczny wskazuje, że stężenia fentanylu w surowicy mogą zwiększać się o 14% (w zakresie 0-26%), jeśli nowy plaster zastosuje się po 24 godzinach zamiast po zalecanych 72 godzinach.

Podwyższenie temperatury skóry może zwiększyć przezskórne wchłanianie fentanylu (patrz punkt 4.4). Zwiększenie temperatury skóry przez przyłożenie w miejscu naklejenia plastra poduszki elektrycznej ustawionej na małą moc przez pierwsze 10 godzin pojedynczej aplikacji zwiększyło średnią wartość AUC fentanylu 2,2-krotnie, a średnie stężenie na końcu podgrzewania zwiększyło się o 61%.

Dystrybucja Fentanyl jest szybko dystrybuowany do różnych tkanek i narządów, na co wskazuje duża objętość dystrybucji (3-10 l/kg po podaniu dożylnym). Fentanyl kumuluje się w mięśniach szkieletowych oraz tkance tłuszczowej i wolno uwalnia się do krwi.

W badaniu u pacjentów z chorobą nowotworową leczonych fentanylem w plastrach transdermalnych wiązanie z białkami osocza wynosiło średnio 95% (zakres 77-100%). Fentanyl łatwo przenika przez barierę krew-mózg, przenika również przez barierę łożyskową i do mleka.

Metabolizm Fentanyl jest substancją czynną o dużym klirensie; jest szybko i w znacznym stopniu metabolizowany, głównie w wątrobie przez CYP3A4. Główny metabolit (norfentanyl) i inne metabolity są nieaktywne. Wydaje się, że skóra nie metabolizuje fentanylu podawanego przezskórnie. Ustalano to w badaniu ludzkich keratynocytów i w badaniach klinicznych, w których za 92% dawki dostarczonej przez system transdermalny odpowiadał niezmieniony fentanyl, który pojawiał się w krążeniu ustrojowym.

Wydalanie Po 72-godzinnej aplikacji średni okres półtrwania fentanylu wynosi od 20 do 27 godzin. W wyniku ciągłego wchłaniania fentanylu z depozytu ze skóry po usunięciu plastra powoduje, że okres półtrwania po podaniu przezskórnym jest 2-3 razy dłuższy niż po podaniu dożylnym.

Po podaniu dożylnym średni całkowity klirens fentanylu w badaniach klinicznych był zwykle w zakresie od 34 do 66 l/godzinę.

Podczas 72-godzinnego dożylnego podawania fentanylu około 75% dawki jest wydalane w moczu, a około 9% z kałem. Fentanyl wydalany jest głównie w postaci metabolitów, a mniej niż 10% w postaci niezmienionej substancji czynnej.

Liniowość lub nieliniowość Uzyskiwane stężenia fentanylu w surowicy są proporcjonalne do wielkości plastrów Fenta MX.

Farmakokinetyka transdermalnego fentanylu nie zmienia się podczas wielokrotnej aplikacji.

Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne Istnieje duża zmienność międzyosobniczą farmakokinetyki fentanylu w odniesieniu do stężeń fentanylu, działania terapeutycznego i działań niepożądanych oraz tolerancji na opioidy. Minimalne skuteczne stężenie fentanylu zależy od nasilenia bólu i wcześniejszego stosowania opioidów. Zarówno minimalne skuteczne stężenie, jak i stężenie toksyczne zwiększają się wraz tolerancją, dlatego nie można określić zakresu optymalnych stężeń fentanylu. Dostosowanie indywidualnej dawki fentanylu musi opierać się na odpowiedzi pacjenta i poziomie tolerancji. Należy pamiętać o opóźnieniu od 12 do 24 godzin po naklejeniu pierwszego plastra i po zwiększeniu dawki.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku Dane z badań z zastosowaniem fentanylu podawanego dożylnie wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku klirens fentanylu może być zmniejszony, a okres półtrwania wydłużony. Pacjenci ci mogą być bardziej wrażliwi na działanie substancji czynnej niż pacjenci młodsi. W badaniu z zastosowaniem fentanylu w systemach transdermalnych farmakokinetyka fentanylu u zdrowych osób w podeszłym wieku nie różniła się znacząco w porównaniu ze zdrowymi młodszymi osobami, chociaż maksymalne stężenia w surowicy były mniejsze, a średni okres półtrwania był wydłużony do około 34 godzin. Pacjentów w podeszłym wieku należy uważnie kontrolować, czy nie występują u nich objawy toksyczności fentanylu i, w razie konieczności, zmniejszyć dawkę (patrz punkt 4.4).

Zaburzenia czynności nerek Oczekuje się, że wpływ zaburzeń czynności nerek na farmakokinetykę fentanylu będzie ograniczony, gdyż wydalanie nerkowe niezmienionego fentanylu wynosi mniej niż 10% i nie ma czynnych metabolitów wydalanych przez nerki. Ponieważ jednak nie badano wpływu zaburzeń czynności nerek na farmakokinetykę fentanylu, należy zachować ostrożność (patrz punkty 4.2 i 4.4).

Zaburzenia czynności wątroby U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy uważnie kontrolować, czy nie występują objawy toksyczności fentanylu i w razie konieczności należy zmniejszyć u nich stosowaną dawkę produktu Fenta MX (patrz punkt 4.4). Dane od osób z marskością wątroby i symulowane dane od osób z zaburzeniami czynności wątroby o różnym nasileniu leczonych transdermalnym fentanylem wskazują na możliwość zwiększenia stężenia fentanylu i zmniejszenia jego klirensu w porównaniu z osobami z prawidłową czynnością wątroby. Symulacje wskazują, że wartość AUC w stanie stacjonarnym u pacjentów z chorobą wątroby stopnia B wg Childa-Pugha (8 punktów wg Childa Pugha) może być o około 1,36-krotnie większe niż u pacjentów z prawidłową czynnością wątroby (stopień A; 5,5 punktu wg Childa-Pugha). U pacjentów z chorobą wątroby stopnia C wg Childa-Pugha (12 punktów wg Childa-Pugha) wyniki wskazują na kumulację stężenia fentanylu przy każdej aplikacji, co powoduje, że wartości AUC w stanie stacjonarnym są u tych pacjentów około 3,72-krotnie większe.

Dzieci i młodzież Stężenia fentanylu badano u więcej niż 250 dzieci i młodzieży w wielu od 2 do 17 lat po zastosowaniu plastrów z fentanylem w dawkach od 12,5 do 300 μg/h. Wydaje się, że dostosowana do masy ciała wartość klirensu fentanylu (l/godzinę/kg mc.) u dzieci w wieku od 2 do 5 lat jest większa o 82%, a u dzieci w wieku od 6 do 10 lat o 25% niż u dzieci w wieku od 11 do 16 lat, których klirens ma prawdopodobnie taką samą wartość, jak u osób dorosłych. Obserwacje te zostały uwzględnione przy ustalaniu zaleceń dotyczących dawkowania u dzieci i młodzieży (patrz punkty 4.2 i 4.4).

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Dane niekliniczne wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych toksyczności po podaniu wielokrotnym nie wykazały żadnego zagrożenia dla ludzi.

Przeprowadzano standardowe badania toksycznego wpływu na reprodukcję i rozwój z zastosowaniem fentanylu podawanego pozajelitowo. U szczurów fentanyl nie wpływał na płodność samców. Niektóre badania u samic szczurów wykazały zmniejszoną płodność i zwiększoną śmiertelność zarodków.

Działanie na zarodek było spowodowane toksycznością dla matki, a nie bezpośrednim wpływem substancji na rozwijający się zarodek. W badaniach na dwóch gatunkach zwierząt (szczury i króliki) nie wykazano działania teratogennego. W badaniu rozwoju przed- i pourodzeniowego przeżywalność potomstwa była znamiennie zmniejszona po podaniu dawek, które nieznacznie zmniejszały masę ciała matek. Takie działanie mogło wynikać ze zmienionej opieki matek lub bezpośredniego wpływu fentanylu na potomstwo. Nie obserwowano wpływu na rozwój fizyczny i zachowanie potomstwa.

W badaniach in vivo na gryzoniach i bakteriach fentanyl nie wykazywał działania mutagennego. Podobnie jak inne opioidowe leki przeciwbólowe, fentanyl indukował in vitro działanie mutagenne w hodowlach komórkowych ssaków. Ryzyko działania mutagennego przy stosowaniu dawek terapeutycznych jest mało prawdopodobne, gdyż działania te występowały tylko przy dużych stężeniach.

Badanie rakotwórczości (codzienne wstrzyknięcia podskórne chlorowodorku fentanylu podawane przez dwa lata szczurom rasy Sprague Dawley) nie wykazało żadnego działania onkogennego.

6.1 Substancje pomocnicze

Olej sojowy oczyszczony Kalafonia, żywica uwodorniona Warstwa przylegająca: Poli (2-etyloheksyloakrylan, octan winylu) 1:1 Warstwa zewnętrzna zabezpieczająca: Polietylenu tereftalan Warstwa ochronna (usuwana): Sylikonowany polietylenu tereftalan

Tusz do nadruku

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

2 lata

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Systemy transdermalne, plastry są pakowane pojedynczo w saszetki z folii papier/PE/Aluminium/PE w tekturowym pudełku. Opakowania zawierają 3, 5, 7, 10, 14, 16 i 20 systemów transdermalnych. Opakowania szpitalne zawierają 5 systemów transdermalnych.

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

Zużyty system transdermalny należy złożyć tak, aby przylepne strony przylegały do siebie, a następnie usunąć w bezpieczny sposób. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

7. Podmiot odpowiedzialny

Sandoz GmbH Biochemiestrasse 10 A-6250 Kundl, Austria

8. Numer pozwolenia

Fenta MX 25 Pozwolenie nr 12969 Fenta MX 50 Pozwolenie nr 12970 Fenta MX 75 Pozwolenie nr 12971 Fenta MX 100 Pozwolenie nr 12972

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 31.07.2008 r. Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 6.06.2013 r

10. Data zatwierdzenia lub aktualizacji tekstu

05.09.2022