Lysodren

Każda tabletka zawiera 500 mg mitotanu.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Tabletka.

Białe, dwuwypukłe, karbowane tabletki. Z linią podziału na połowę po jednej stronie i odciśniętym „BL” nad „L1” z drugiej.

Leczenie objawowe zaawansowanego raka kory nadnerczy (ACC, ang. adrenocortical carcinoma) (nieoperacyjnego, z przerzutami lub wznową nowotworową).

Działanie produktu Lysodren w niewydzielającym raku kory nadnerczy nie zostało ustalone.

Leczenie powinno być rozpoczęte, a następnie kontrolowane przez odpowiednio doświadczonego specjalistę.

Dawkowanie Leczenie u dorosłych należy rozpocząć od dawki 2-3 g mitotanu na dobę, a następnie stopniowo zwiększać (np. w odstępach dwutygodniowych), aż do osiągnięcia stężenia w osoczu 14-20 mg/l (okno terapeutyczne).

Jeśli konieczne jest szybkie złagodzenie silnych objawów zespołu Cushinga, należy rozpocząć leczenie od dawki początkowej 4 – 6 g na dobę i szybciej dokonywać zwiększenia dawki (np. co tydzień). Na ogół nie zaleca się podawania dawki początkowej większej niż 6 g/dobę

Dostosowanie dawki, monitorowanie oraz przerwanie leczenia Celem dostosowania dawki, jest osiągnięcie okna terapeutycznego (stężenia mitotanu w osoczu 14 20 mg/l), co zapewnia optymalną skuteczność produktu Lysodren przy zachowaniu dopuszczalnego profilu bezpieczeństwa. Istnieją pewne dane sugerujące, że stężenie mitotanu w osoczu przekraczające 14 mg/l może powodować zwiększenie skuteczności (patrz punkt 5.1). Stężenia mitotanu w osoczu powyżej 20 mg/l mogą mieć związek z występowaniem ciężkich działań niepożądanych, w tym neurotoksyczności, bez dalszych korzyści pod względem skuteczności, z tego powodu tego stężenia nie należy przekraczać. Należy więc kontrolować stężenia mitotanu w osoczu, w celu optymalnego dostosowania dawki produktu Lysodren i uniknięcia osiągania stężeń toksycznych. W celu uzyskania dalszych informacji na temat testowania próbki należy skontaktować się z podmiotem odpowiedzialnym, posiadającym pozwolenie na dopuszczenie do obrotu lub jego lokalnym przedstawicielem (patrz punkt 7).

Dawkowanie należy dostosować indywidualnie na podstawie monitorowania stężenia mitotanu w osoczu i tolerancji klinicznej leku, aż do osiągnięcia stężeń mitotanu w osoczu w zakresie okna terapeutycznego 14-20 mg/l. Docelowe stężenie w osoczu jest na ogół osiągane w okresie 3 do 5 miesięcy.

Zaleca się wykonywanie pomiarów mitotanu w osoczu po każdej zmianie dawkowania, w niewielkich przedziałach czasowych (np. co dwa tygodnie), aż do ustalenia optymalnej dawki podtrzymującej. Oznaczanie stężenia leku w osoczu należy wykonywać częściej (np. co tydzień), jeśli zastosowano wysoką dawkę początkową. W czasie dostosowywania dawki należy uwzględnić fakt, że zmiana dawki nie wywołuje natychmiastowej modyfikacji stężenia mitotanu w osoczu (patrz punkt 4.4). Ponadto, ze względu na kumulację leku w tkankach, po ustaleniu dawki podtrzymującej kontrola stężenia mitotanu w osoczu powinna być przeprowadzana regularnie (np. co miesiąc).

Regularna kontrola (np. co dwa miesiące) stężenia mitotanu w osoczu jest również konieczna po przerwaniu terapii. Leczenie można wznowić, kiedy stężenie mitotanu w osoczu będzie się mieściło pomiędzy 14 a 20 mg/l. Ze względu na przedłużony okres półtrwania, wysokie stężenie leku w osoczu po przerwaniu leczenia może utrzymywać się tygodniami.

W przypadku wystąpienia ciężkich działań niepożądanych, takich jak neurotoksyczność, konieczne może być tymczasowe przerwanie stosowania leku. W przypadku łagodnej toksyczności dawkę należy zmniejszyć do osiągnięcia maksymalnej dawki tolerowanej.

Leczenie produktem Lysodren należy kontynuować tak długo, jak długo widoczne są korzyści kliniczne. Jeśli nie zostaną zaobserwowane korzyści kliniczne po 3 miesiącach przyjmowania dawki optymalnej, leczenie należy przerwać na stałe.

Specjalne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież Doświadczenie w stosowaniu leku u dzieci jest ograniczone.

Dawkowanie mitotanu u dzieci nie zostało dobrze określone, ale wydaje się być równoważne dawkowaniu dla pacjentów dorosłych po skorygowaniu o wielkość powierzchni ciała.

U dzieci i młodzieży leczenie należy rozpoczynać od dawki 1,5 do 3,5 g/m2 powierzchni ciała/dobę, aż do osiągnięcia dawki 4 g/m2 powierzchni ciała/dobę. Stężenia mitotanu w osoczu należy kontrolować tak, jak u pacjentów dorosłych, ze szczególną uwagą, w przypadku osiągnięcia stężenia w osoczu na poziomie 10 mg/l, ponieważ może dojść do szybkiego wzrostu stężenia w osoczu. Dawkę po 2 lub 3 miesiącach można zmniejszać w zależności od stężenia mitotanu w osoczu lub w przypadku wystąpienia ciężkiej toksyczności.

Zaburzenie czynności wątroby Nie ma doświadczenia związanego ze stosowaniem mitotanu u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby, a więc dane są niewystarczające, aby zalecać odpowiednie dawkowanie w tej grupie pacjentów. Ponieważ metabolizm mitotanu przebiega głównie w wątrobie, można spodziewać się zwiększenia stężenia produktu w osoczu w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Nie zaleca się stosowania mitotanu u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby. W przypadku łagodnego do umiarkowanego zaburzenia czynności wątroby należy zachować ostrożność oraz należy monitorować parametry czynności wątroby. Zwłaszcza w tej grupie pacjentów zaleca się monitorowanie stężenia mitotanu w osoczu (patrz punkt 4.4).

Zaburzenie czynności nerek Nie ma doświadczeń związanych ze stosowaniem mitotanu w grupie pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, więc dane są niewystarczające, aby zalecać odpowiednie dawki w tej grupie pacjentów. Nie zaleca się stosowania mitotanu u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek. W przypadku łagodnego i umiarkowanego zaburzenia czynności nerek należy zachować ostrożność. Zwłaszcza w tej grupie pacjentów zaleca się monitorowanie stężenia mitotanu w osoczu (patrz punkt 4.4).

Pacjenci w podeszłym wieku (≥ 65 lat)

Nie ma doświadczeń związanych ze stosowaniem mitotanu u pacjentów w podeszłym wieku, więc dane są niewystarczające, aby zalecać odpowiednie dawki w tej grupie pacjentów. Należy zachować ostrożność oraz często monitorować stężenie mitotanu w osoczu u tych pacjentów.

Sposób podawania Całkowitą dawkę dobową można podzielić na dwie lub trzy dawki, w zależności od wygody pacjenta. Tabletki należy przyjmować z wysokotłuszczowym posiłkiem i popijać szklanką wody (patrz punkt 4.5). Należy pouczyć pacjentów, aby nie przyjmowali tabletek noszących ślady uszkodzeń, zaś opiekunów, by nosili rękawiczki ochronne podczas podawania leku.

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Karmienie piersią (patrz punkt 4.6)

Jednoczesne stosowanie ze spironolaktonem (patrz punkt 4.5).

Przed rozpoczęciem leczenia: przed rozpoczęciem podawania mitotanu, należy usunąć chirurgicznie największą możliwą ilość tkanki nowotworowej z dużych ognisk przerzutowych, w celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia zawału lub krwotoku w tkance nowotworowej na skutek szybkiego cytotoksycznego działania mitotanu.

Ryzyko niewydolności kory nadnerczy: u wszystkich pacjentów z guzem nieczynnym hormonalnie oraz u 75% pacjentów z guzem czynnym hormonalnie obserwowano objawy niewydolności kory nadnerczy. Dlatego u tych pacjentów należy rozważyć leczenie substytucyjne steroidami. W celu ustalenia optymalnego dawkowania steroidów należy oznaczyć stężenie wolnego kortyzolu i kortykotropiny (ACTH), gdyż mitotan zwiększa stężenie osoczowe białek wiążących steroidy (patrz punkt 4.8). Niedobór glikokortykoidów występuje częściej, ale niedobór mineralokortykoidów może być również obserwowany i może być konieczne odpowiednie dostosowanie substytucji steroidów.

Wstrząs, ciężki uraz lub infekcja: w przypadku wstrząsu, ciężkiego urazu lub infekcji należy przerwać tymczasowo leczenie mitotanem, ponieważ zasadniczym jego działaniem jest supresja kory nadnerczy. W tej sytuacji należy podawać egzogenne steroidy, gdyż po supresji gruczoł nadnerczowy może rozpocząć wydzielanie steroidów z opóźnieniem. Z powodu zwiększonego ryzyka wystąpienia niewydolności kory nadnerczy pacjenci powinni zostać pouczeni, że w razie wystąpienia urazu, zakażenia lub innej współwystępującej choroby muszą skontaktować się z lekarzem.

Monitorowanie stężenia osoczowego: stężenie mitotanu w osoczu powinno być monitorowane w celu dostosowania dawki mitotanu. Jest to szczególnie zalecane wtedy, gdy stosowanie dużych dawek początkowych uważa się za niezbędne w celu osiągnięcia skutecznych stężeń (okna terapeutycznego) między 14 mg/l a 20 mg/l i uniknięcia określonych działań niepożądanych (patrz punkt 7). W celu uzyskania dalszych informacji na temat testowania próbki należy skontaktować się z podmiotem odpowiedzialnym, posiadającym pozwolenie na dopuszczenie do obrotu lub jego lokalnym przedstawicielem (patrz punkt 7).

Zaburzenie czynności nerek lub wątroby: nie ma wystarczających danych uzasadniających stosowanie mitotanu u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby lub nerek. Podczas podawania mitotanu u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby lub nerek należy zachować ostrożność. Monitorowanie stężenia osoczowego jest szczególnie zalecane (patrz punkt 4.2). U pacjentów leczonych mitotanem zaobserwowano hepatotoksyczność. Zaobserwowano przypadki uszkodzenia wątroby (wątrobowokomórkowe, cholestatyczne i mieszane) oraz autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Należy okresowo monitorować wyniki testów czynności wątroby (aminotransferaza alaninowa [AlAT], aminotransferaza asparaginianowa [AspAT], stężenie bilirubiny oraz fosfatazy alkalicznej [ALP]), szczególnie podczas pierwszych miesięcy leczenia lub w razie konieczności zwiększenia dawki. Jeśli aktywność AspAT i (lub) AlAT wzrośnie > 5 GGN, lub ALP lub bilirubiny > 2 GGN, istnieje ryzyko uszkodzenia lub niewydolności wątroby. W takim przypadku należy przerwać leczenie lekiem Lysodren. Leczenie można wznowić według uznania lekarza, w zależności od ciężkości zdarzenia i stanu klinicznego pacjenta.

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Niezależnie od dawki produktu leczniczego Lysodren, należy regularnie monitorować poziom triglicerydów, zwłaszcza u pacjentów z dyslipidemią lub ryzykiem jej wystąpienia (takich jak zespół metaboliczny, nadużywanie alkoholu, dieta wysokotłuszczowa…). Terapia obniżająca poziom triglicerydów i przerwanie stosowania produktu leczniczego Lysodren mogą być rozważane w przypadku ciężkiej hipertriglicerydemii, ponieważ jest ona potencjalną przyczyną ostrego zapalenia trzustki.

Kumulacja tkankowa mitotanu: mitotan jest magazynowany w tkance tłuszczowej, pełniącej rolę rezerwuaru substancji czynnej, z czym wiąże się przedłużony okres półtrwania leku oraz możliwe gromadzenie się mitotanu. Z tego powodu pomimo podawania stałej dawki, stężenie mitotanu w osoczu może wzrastać. Dlatego należy monitorować stężenie mitotanu w osoczu (np. co dwa miesiące) także po przerwaniu leczenia, gdyż może dojść do wydłużonego uwalniania mitotanu. Ostrożność i ścisłe monitorowanie stężenia mitotanu w osoczu są szczególnie zalecane w przypadku leczenia pacjentów z nadwagą i pacjentów u których w ostatnim czasie doszło do utraty masy ciała.

Ośrodkowy układ nerwowy: długotrwałe, nieprzerwane stosowanie dużych dawek mitotanu może doprowadzić do odwracalnego uszkodzenia mózgu oraz zaburzenia jego czynności. W regularnych odstępach czasu należy przeprowadzać badania neurologiczne i psychologiczne, zwłaszcza wtedy, gdy stężenie mitotanu w osoczu jest większe niż 20 mg/l (patrz punkt 4.8).

Zaburzenia krwi i układu chłonnego: leczenie mitotanem może wpływać na wszystkie rodzaje komórek krwi. Podczas leczenia mitotanem często zgłaszano przypadki leukopenii (w tym także neutropenii), anemii i trombocytopenii (patrz punkt 4.8). Podczas leczenia mitotanem należy kontrolować liczbę czerwonych i białych komórek krwi oraz płytek krwi.

Czas krwawienia: u pacjentów stosujących mitotan zaobserwowano wydłużony czas krwawienia. U niektórych pacjentów czas krwawienia in vitro może być prawidłowy, ale z patologiczną agregacją płytek krwi wywołaną przez difosforan adenozyny (ADP). Należy to wziąć pod uwagę, gdy rozważa się zabieg chirurgiczny (patrz punkt 4.8).

Leki przeciwzakrzepowe – warfaryna i pochodne kumaryny: podczas podawania mitotanu pacjentom leczonym pochodnymi kumaryny należy dokładnie monitorować pacjentów w celu wykrycia konieczności zmiany wymagań dotyczących wielkości dawek leków przeciwzakrzepowych (patrz punkt 4.5)

Substancje metabolizowane przy udziale cytochromu P-450 i częściowo cytochromu 3A4: mitotan indukuje enzymy wątrobowe, wobec czego powinien on być stosowany z rozwagą, jeżeli w tym samym czasie przyjmowane są produkty lecznicze, na które wpływa metabolizm wątrobowy (patrz punkt 4.5)

Kobiety przed menopauzą: obserwowano zwiększoną częstość występowania łagodnych makrotorbieli jajnika w tej populacji. Makrotorbiele jajników mogą dawać objawy (np. ból lub dyskomfort w miednicy, krwawienie z dróg rodnych lub zaburzenia miesiączkowania) lub być bezobjawowe. Zgłaszano pojedyncze przypadki powikłanych torbieli (skręt przydatków i pęknięcie torbieli krwotocznej). Obserwowano poprawę po odstawieniu mitotanu. Kobietom należy zalecić, aby zasięgnęły porady medycznej, jeśli pojawią się u nich objawy ginekologiczne, takie jak krwawienie i(lub) ból miednicy. U kobiet przed menopauzą leczonych mitotanem zaleca się okresowe monitorowanie ultrasonograficzne jajników.

Dzieci i młodzież: podczas stosowania mitotanu u dzieci i młodzieży obserwowane jest opóźnienie neuropsychologiczne. W takich przypadkach należy ocenić czynność tarczycy w celu rozpoznania możliwego zaburzenia czynności tarczycy związanego ze stosowaniem mitotanu.

Spironolakton: mitotanu nie wolno podawać jednocześnie z produktami leczniczymi zawierającymi spironolakton, ponieważ mogą one blokować działanie mitotanu (patrz punkt 4.3)

Leki przeciwzakrzepowe – warfaryna i pochodne kumaryny: zaobserwowano, że mitotan przyspiesza metabolizm warfaryny poprzez indukowanie mikrosomalnych enzymów wątrobowych, co prowadzi do zwiększenia zapotrzebowania na warfarynę. Należy dokładnie monitorować pacjentów w celu wykrycia konieczności zmiany wielkości dawek leków przeciwzakrzepowych podczas podawania mitotanu pacjentom leczonym pochodnymi kumaryny.

Substancje metabolizowane przy udziale cytochromu P-450: mitotan wykazuje działanie indukujące enzymy cytochromu P-450. W związku z tym stężenie osoczowe substancji metabolizowanych przez cytochrom P-450 może ulegać zmianom. Ze względu na brak informacji o poszczególnych izoenzymach P-450 zaangażowanych w ten proces, należy zachować rozwagę podczas równoczesnego przepisywania innych substancji czynnych metabolizowanych tą samą drogą, między innymi leków przeciwdrgawkowych, ryfabutyny, ryfampicyny, gryzeofulwiny oraz ziół takich jak dziurawiec zwyczajny (Hypericum perforatum). W szczególności wykazano, że mitotan posiada wpływ indukcyjny na cytochrom 3A4. Z tego względu stężenia osoczowe substancji metabolizowanych przez cytochrom 3A4 mogą zostać zmienione. Należy zachować rozwagę podczas równoczesnego przepisywania substancji czynnych metabolizowanych tą samą drogą, między innymi sunitynibu, etopozydu i midazolamu, a dawkę należy dostosować w razie potrzeby w przypadku jednoczesnego podawania z mitotanem. Indukcja enzymów prawdopodobnie utrzyma się po zaprzestaniu leczenia mitotanem..

Produkty lecznicze działające na ośrodkowy układ nerwowy: w dużych stężeniach mitotan może wywoływać objawy niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego (patrz punkt 4.8). Chociaż niedostępne są szczegółowe dane na temat farmakodynamiki interakcji mitotanu w ośrodkowym układzie nerwowym, należy jednak o tym pamiętać przepisując mitotan równocześnie ze środkami działającymi uspokajająco.

Produkty wysokotłuszczowe: z danych dotyczących różnych produktów zawierających mitotan wynika, że podawanie go z pokarmem wysokotłuszczowym nasila jego wchłanianie.

Białka wiążące hormony: mitotan wywołuje zwiększenie stężenia osoczowego białek wiążących hormony (np. białka wiążące hormony płciowe (SHBG) oraz białka wiążące kortykosteroidy (CBG)). Należy wziąć to pod uwagę podczas interpretacji wyników oznaczania hormonów i może prowadzić do ginekomastii.

Ciąża Dane oparte o ograniczoną ilość przypadków stosowania mitotanu w okresie ciąży wykazują nieprawidłowości w nadnerczach u płodu ludzkiego. Mitotan wykryto w krwi pępowinowej płodu. Kobiety w ciąży powinny zostać poinformowane o ryzyku dla płodu. Mitotan nie był oceniany w badaniach reprodukcyjnych na zwierzętach. Badania na zwierzętach przeprowadzone z podobnymi substancjami wykazały ich toksyczne działanie w zakresie reprodukcji (patrz punkt 5.3). Lysodren nie jest zalecany w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących antykoncepcji.

Kobiety w wieku rozrodczym Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczne metody antykoncepcyjne w trakcie leczenia oraz po przerwaniu leczenia, tak długo jak stężenia osoczowe mitotanu są wykrywalne, co może wymagać kilku miesięcy. Należy również brać pod uwagę przedłużoną eliminację mitotanu z organizmu człowieka po odstawieniu produktu Lysodren (patrz punkt 5.2).

Karmienie piersią Z powodu lipofilnych właściwości mitotanu jest prawdopodobne, że przenika on do mleka matki. Ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych u karmionego piersią niemowlęcia, karmienie piersią jest przeciwwskazane w trakcie przyjmowania mitotanu oraz po przerwaniu leczenia, tak długo jak stężenia osoczowe mitotanu są wykrywalne (patrz punkt 4.3).

Produkt Lysodren wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjenci ambulatoryjni powinni zostać poinformowani o powstrzymaniu się od prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Dane dotyczące bezpieczeństwa pochodzą z doniesień literaturowych (głównie badania retrospektywne). Ponad 80% pacjentów stosujących mitotan wykazało przynajmniej jeden rodzaj działań niepożądanych. Poniższe działania niepożądane sklasyfikowano według częstości występowania oraz układów i narządów. Częstości występowania określono według następującej konwencji: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W każdej częstości występowania działania niepożądane przedstawiono według malejącej ciężkości.

Tabela 1. Częstość występowania działań niepożądanych

	Działanie niepożądane
Układ / Narząd	Bardzo częste	Częste	Nieznane
Zakażenia i infestacje			Oportunistyczne zakażenia
Zaburzenia krwi i układu chłonnego	Leukopenia Przedłużony czas krwawienia	Niedokrwistość= Trombocytopenia
Zaburzenia układu odpornościowego			Reakcje nadwrażliwości=
Zaburzenia układu wewnątrzwydzielniczeg o	Niewydolność nadnerczy		Zaburzenia tarczycy Hipogonadyzm (u mężczyzn)
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Utrata apetytu Hipercholesterolemia Hipertriglicerydemia=	=	Hipourykemia=
Zaburzenia psychiczne	Splątanie=	=	=
Zaburzenia układu nerwowego	Ataksja= Parestezje Zawroty głowy Senność	Upośledzenie umysłowe= Polineuropatia Zaburzenia ruchu Zawroty głowy Ból głowy	Zaburzenia równowagi=
Zaburzenia oka			Zwyrodnienie plamki= Uszkodzenie siatkówki Podwójne widzenie Zmętnienia soczewki Zaburzenie widzenia Niewyraźne widzenie=
Zaburzenia naczyń			Nadciśnienie= Niedociśnienie ortostatyczne

=

			Nagłe zaczerwienienia
Zaburzenia żołądka i jelit	Zapalenie śluzówki= Wymioty Biegunka Nudności Dyskomfort w nadbrzuszu=	=	Nadmierne wydzielanie śliny Zaburzenia odczuwania smaku Niestrawność=
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Zwiększona=aktywność enzymów wątrobowych	Autoimmunologiczne zapalenie wątroby	Uszkodzenie wątroby (komórkowe/cholestatycz ne/mieszane)
Zaburzenia skóry oraz tkanki podskórnej	Wysypka skórna		Świąd
Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej	Osłabienie siły mięśniowej
Zaburzenia nerek i dróg moczowych			Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego Krwiomocz Białkomocz=
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	Ginekomastia=	=	Makrotorbiele jajnika=
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Astenia		Bardzo wysoka gorączka Uogólniony ból
Wyniki badań laboratoryjnych	Podwyższone stężenie cholesterolu we krwi Podwyższone stężenie trójglicerydów we krwi		Obniżenie stężenia kwasu moczowego we krwi Obniżenie stężenia androstenedionu we krwi (u kobiet) Obniżenie stężenia testosteronu we krwi (u kobiet) Podwyższenie stężenia globuliny wiążącej hormony płciowe Obniżenie stężenia wolnego testosteronu we krwi (u mężczyzn) Zwiększenie stężenia globuliny wiążącej kortykosteroidy Zwiększenie stężenia globuliny wiążącej tyroksynę

Opis wybranych działań niepożądanych

Zaburzenia żołądka i jelit są zgłaszane najczęściej (10 do 100% pacjentów), i są one odwracalne po zmniejszeniu dawki. Niektóre z tych zaburzeń (jadłowstręt) mogą być początkową oznaką zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego.

Objawy niepożądane ze strony układu nerwowego występują u około 40% pacjentów. Inne objawy niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego zostały opisane w literaturze i są to, np. zaburzenia pamięci, agresja, ośrodkowy zespół przedsionkowy, dyzartria lub zespół Parkinsona. Poważne działania niepożądane związane są z ekspozycją na dawkę skumulowaną i najczęściej występują, gdy stężenie mitotanu w osoczu wynosi lub jest większe niż 20 mg/l. Po dużych dawkach oraz długotrwałym stosowaniu może dojść do zaburzeń czynności mózgu. Działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego wydają się być odwracalne po odstawieniu mitotanu i zmniejszeniu stężenia leku w osoczu (patrz punkt 4.4).

Wysypki skórne, które obserwowano u 5 do 25% pacjentów wydają się być niezależne od dawki.

Leukopenię obserwowano u 8 do 12% pacjentów. Częstym objawem wydaje się być wydłużony czas krwawienia (90% przypadków), chociaż nie poznano jeszcze dokładnego mechanizmu tego działania, a jego związek ze stosowaniem mitotanu lub z istniejącą chorobą jest niepewny. Należy jednak wziąć ten fakt pod uwagę, gdy rozważa się przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.

Aktywność enzymów wątrobowych (gamma-glutamylotranspeptydaza, aminotransferaza, i fosfataza zasadowa) jest często podwyższona. Aktywność enzymów wątrobowych zwykle normalizuje się po zmniejszeniu dawki mitotanu, czasowym jego przerwaniu lub zaprzestaniu leczenia. Jednakże u 7% pacjentów zgłaszano autoimmunologiczne zapalenie wątroby, przy braku innych informacji na temat mechanizmu. Obserwowano bardzo rzadko ciężkie przypadki uszkodzenia wątroby (ostra niewydolność wątroby i encefalopatia wątrobowa).

Hipogonadyzm: opisywano występowanie przypadków hipogonadyzmu u mężczyzn (z objawami takimi jak ginekomastia, spadek libido, zaburzenia erekcji, zaburzenia płodności).

Kobiety przed menopauzą Opisywano łagodne makrotorbiele jajnika (z takimi objawami, jak ból miednicy krwawienie z dróg rodnych, zaburzenia menstruacji, lub bezobjawowe).

Dzieci i młodzież Podczas leczenia mitotanem można zaobserwować opóźnienie neuropsychologiczne. W celu rozpoznania potencjalnego zaburzenia czynności tarczycy wywołanego stosowaniem mitotanu należy ocenić czynność tarczycy. Podczas stosowania mitotanu można zaobserwować także niedoczynność tarczycy oraz opóźnienie wzrostu. Zaobserwowano jeden przypadek encefalopatii u dziecka pięć miesięcy po rozpoczęciu leczenia; uznano, że ten przypadek był związany z poziomem mitotanu w osoczu 34,5 mg/l. Po sześciu miesiącach poziom mitotanu w osoczu był niewykrywalny, a pacjent wyzdrowiał pod względem klinicznym. Obserwowano objawy estrogennopodobne, takie jak ginekomastia u chłopców i rozwój piersi i (lub) krwawienie z pochwy u dziewczynek .

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V.

mitotanu może prowadzić do zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza wtedy, gdy jego stężenie w osoczu jest większe niż 20 mg/l. Nie ma sprawdzonego antidotum na przedawkowanie mitotanu. Należy rozważyć czasowe przerwanie stosowania produktu leczniczego Lysodren. Pacjenta należy dokładnie obserwować, pamiętając, że zaburzenia są odwracalne, ale uwzględniając długi okres półtrwania oraz lipofilne właściwości mitotanu, należy oczekiwać, że powrót do normy może trwać kilka tygodni. Inne objawy niepożądane należy leczyć objawowo. Ze względu na lipofilność, mitotan nie może być usuwany z organizmu za pomocą dializy.

U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka przedawkowania (tj. z niewydolnością nerek lub wątroby, otyłych lub u osób, które niedawno schudły) zaleca się zwiększenie częstości monitorowania stężenia mitotanu w osoczu (np. co dwa tygodnie).

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: Inne leki przeciwnowotworowe. Kod ATC: L01XX23

Mechanizm działania Mitotan jest cytotoksyczną substancją czynną działającą na korę nadnerczy. Pomimo tego, że hamuje czynność kory nadnerczy nie doprowadza do zniszczenia komórek. Biochemiczny mechanizm działania nie został poznany. Dostępne dane sugerują, że mitotan modyfikuje obwodowy metabolizm steroidów, jak również bezpośrednio hamuje czynność kory nadnerczy. U człowieka podanie mitotanu powoduje zmianę metabolizmu kortyzolu prowadząc do zmniejszenia dającego się oznaczyć stężenia 17-hydroksy kortykosteroidów nawet wtedy, gdy stężenie steroidów w osoczu nie zmniejsza się. Mitotan wyraźnie zwiększa syntezę 6-beta-hydroksy cholesterolu.

Skuteczność kliniczna Mitotan nie był badany klinicznie w obszernym programie rozwoju klinicznego. Dostępne dane pochodzą z publikacji dotyczących zastosowania mitotanu u pacjentów z nieoperacyjnym lub rakiem kory nadnerczy z przerzutami. Pod względem ogólnego współczynnika przeżycia, cztery programy badawcze z zastosowaniem mitotanu nie wykazały zwiększonej przeżywalności pacjentów, podczas gdy pięć innych programów wykazało zwiększenie współczynnika przeżycia pacjentów. Wśród badań wykazujących większy współczynnik przeżycia, trzy programy badawcze wykazały większy współczynnik u pacjentów ze stężeniem mitotanu większym niż 14 mg/l.

Stężenia mitotanu w osoczu i ich potencjalny związek ze skutecznością tego preparatu były badane w badaniu FIRM ACT, randomizowanym, prospektywnym, kontrolowanym, otwartym, wieloośrodkowym badaniu w grupach równoległych, porównującym skuteczność etopozydu, doksorubicyny i cisplatyny plus mitotan (EDP/M) ze skutecznością streptozotocyny plus mititan (Sz/M) jako leczenia pierwszego rzutu u 304 pacjentów. Analiza pacjentów, u których osiągnięte zostało stężenie mitotanu ≥ 14 mg/l przynajmniej jeden raz w ciągu 6 sześciu miesięcy, w porównaniu z pacjentami, u których stężenie mitotanu cały czas było <14 mg/l może sugerować, że u pacjentów ze stężenia mitotanu w osoczu ≥ 14 mg/l mogła wystąpić poprawa stopnia kontrolowania choroby (62,9% w porównaniu z 33,5%, p<0,0001). Jednak ten wynik powinien być przyjmowany ostrożnie, ponieważ badanie wpływu mitotanu nie było pierwszorzędowym punktem końcowym badania.

Ponadto mitotan wywołuje stan niewydolności kory nadnerczy, który prowadzi do zaniku objawów zespołu Cushinga u pacjentów z rakiem gruczołowym kory nadnerczy. Stan taki wymaga leczenia substytucyjnego hormonami kory nadnerczy.

Dzieci i młodzież Dane kliniczne pochodzą głównie z badania prospektywnego (n=24 pacjentów) przeprowadzonego w grupie dzieci i młodzieży w wieku od 5 miesięcy do 16 lat (mediana wieku: 4 lata) w chwili rozpoznania choroby, u których wykryto nieoperacyjny guz pierwotny z nawrotami lub ogniskami przerzutowymi. U większości dzieci (75%) wystąpiły objawy endokrynologiczne. Mitotan podawano w monoterapii lub w skojarzeniu z chemioterapią. Ogólnie, okres remisji wynosił 7 miesięcy (2 do 16 miesięcy). U 40% dzieci obserwowano nawroty; wskaźnik pięcioletniego przeżycia wynosił 49%.

5.2 Farmakokinetyka

Wchłanianie W badaniu przeprowadzonym u 8 pacjentów chorujących na raka nadnerczy leczonych dawką dobową mitotanu wynoszącą 2 do 3 g zaobserwowano wysoce znamienną korelację pomiędzy stężeniem mitotanu w osoczu, a całkowitą dawką mitotanu. Docelowe stężenie mitotanu w osoczu (14 mg/l) osiągnięto u wszystkich pacjentów w ciągu 3 do 5 miesięcy, a całkowita dawka mitotanu wynosiła od 283 do 387 g (mediana: 363 g). Próg 20 mg/l osiągnięto dla dawek skumulowanych mitotanu o wartości około 500 g. W innym badaniu 3 pacjentów z rakiem nadnerczy przyjmowało Lysodren zgodnie ze szczegółowym protokołem pozwalającym na szybkie włączenie dużych dawek, jeśli lek byłby dobrze tolerowany: 3 g (w 3 dawkach podzielonych) w 1. dniu, 4,5 g w 2. dniu, 6 g w 3. dniu, 7,5 g w 4. dniu i 9 g w 5. dniu. Taka dawka produktu Lysodren była kontynuowana lub zmniejszona zgodnie z nasileniem objawów niepożądanych i stężenia osoczowego mitotanu. Zaobserwowano dodatnią liniową korelację między skumulowaną dawką produktu Lysodren a stężeniem mitotanu w osoczu. U dwóch z 3 pacjentów stężenie w osoczu większe niż 14 mg/l zostało osiągnięte w ciągu 15 dni, a u jednego pacjenta 20 mg/l w ciągu około 30 dni. Ponadto, w obu programach badawczych, u niektórych pacjentów stężenie osoczowe mitotanu zwiększało się pomimo tego, że nie zwiększano dawki produktu lub dawka została zmniejszona.

Dystrybucja Dane uzyskane w trakcie autopsji wykazują, że mitotan znajduje się w większości tkanek ciała, a w największym stopniu jest składowany w tkance tłuszczowej.

Metabolizm Badania metabolizmu u ludzi wykazały, że głównym metabolitem obecnym w krążeniu jest kwas octowy 1,1-(o,p'-dichlorodifenylu) (o,p’-DDA) oraz mniejsze ilości analogu mitotanu 1,1-(o,p' dichlorodifenyl)-2,2 dichloroeten . Nie wykryto zmienionego mitotanu w żółci i moczu, gdzie dominuje o,p’-DDA wraz ze swoimi hydroksylowanymi metabolitami. Informacje o indukcji cytochromu P-450, patrz punkt 4.5.

Eliminacja Po podaniu dożylnym, 25% dawki ulegało wydaleniu w postaci metabolitów. Po odstawieniu leczenia mitotanem, lek jest stopniowo uwalniany z magazynującej go tkanki tłuszczowej. Jego okres półtrwania mieści się w zakresie od 18 do 159 dni.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Niekliniczne dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania mitotanu są ograniczone.

Mitotan nie był oceniany w badaniach toksyczności reprodukcyjnej. Jednak substancje takie jak dichlorodifenylotrichloroetan (DDT) i inne analogi polichlorowanego dwufenylu (PCB) uznano za posiadające szkodliwe działanie na płodność, ciążę oraz rozwój osobniczy. Przypuszcza się, że mitotan posiada podobne właściwości.

Genotoksyczne i rakotwórcze właściwości mitotanu nie zostały zbadane.

6.1 Substancje pomocnicze

Skrobia kukurydziana Celuloza mikrokrystaliczna (E460) Makrogol 3350 Krzemionka koloidalna bezwodna

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

3 lata

Po otwarciu: 1 rok

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Przechowywać w oryginalnym opakowaniu. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Kwadratowa, nieprzezroczysta biała butelka z gwintem przy wylocie wykonana z HDPE zawierająca 100 tabletek. Opakowanie zawiera 1 butelkę.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

Niniejszy środek farmaceutyczny nie powinien być dotykany przez inne osoby niż pacjent oraz jego opiekunowie, a w szczególności nie powinien być dotykany przez kobiety w ciąży. Opiekun nie powinien dotykać tabletek inaczej niż w jednorazowych rękawiczkach.

Wszelkie niewykorzystane resztki produktu lub pochodzące z niego odpady powinny być usuwane zgodnie z lokalnymi przepisami dotyczącymi cytotoksycznych produktów leczniczych.

7. Podmiot odpowiedzialny

Esteve Pharmaceuticals S.A. Passeig de La Zona Franca 109 Planta 4

08038 Barcelona

Hiszpania

8. Numer pozwolenia

EU/1/04/273/001

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 28 kwietnia 2004 Data ostatniego przedłużenia pozwolenia : 28 kwietnia 2009

10. Data zatwierdzenia lub aktualizacji tekstu

Szczegółowe informacje o tym produkcie leczniczym są dostępne na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków http://www.ema.europa.eu.