Pedismof Neo

Pedismof Neo jest dostępny w trójkomorowych workach. Każdy worek zawiera następujące objętości składników:

	500 ml	na 1000 ml
roztwór aminokwasów 6,5% z elektrolitami	191 ml	382 ml
glukoza 19,6%	255 ml	510 ml
emulsja tłuszczowa 20% (SMOFlipid)	54 ml	108 ml

Jeżeli podanie tłuszczów jest niepożądane, budowa worka umożliwia otwarcie zgrzewu tylko między komorami zawierającymi aminokwasy z elektrolitami i glukozę, bez naruszenia zgrzewu między komorami z aminokwasami i tłuszczami. W ten sposób zawartość worka można podać z tłuszczami lub bez tłuszczów. Skład produktu leczniczego po aktywacji worka tj. zmieszaniu zawartości dwóch komór (aminokwasy i glukoza, worek dwukomorowy, 446 ml roztworu) lub trzech komór (aminokwasy, glukoza i tłuszcze, worek trójkomorowy, 500 ml emulsji) podano w poniższej tabeli.

Po zmieszaniu zawartości dwóch lub trzech komór worka - odpowiada to następującym składom:

Substancje czynne (g)	Aktywowany worek dwukomorowy (446 ml)	Aktywowany worek trójkomorowy (500 ml)
Komora z aminokwasami
L-alanina	1,2	1,2
L-arginina	0,79	0,79
Kwas L-asparaginowy	0,79	0,79
L-cysteina	0,19	0,19
Kwas L-glutaminowy	1,4	1,4
Glicyna	0,40	0,40
L-histydyna	0,40	0,40
L-izoleucyna	0,59	0,59
L-leucyna	1,3	1,3
Lizyna jednowodna odpowiadająca L-lizynie	1,1	1,1
L-metionina	0,25	0,25
L-fenyloalanina	0,52	0,52
L-prolina	1,1	1,1
L-seryna	0,73	0,73
Tauryna	0,057	0,057
L-treonina	0,69	0,69
L-tryptofan	0,27	0,27
L-tyrozyna	0,096	0,096
L-walina	0,69	0,69
Wapnia glukonian jednowodny odpowiadający Wapnia glukonianowi	2,5	2,5
Sodu glicerofosforan uwodniony odpowiadający Sodu glicerofosforanowi	1,1	1,1
Magnezu siarczan siedmiowodny odpowiadający Magnezu siarczanowi	0,086	0,086
Potasu chlorek	0,67	0,67
Komora z glukozą
Glukoza jednowodna odpowiadająca Glukozie	50,0	50,0
Komora z tłuszczami
Olej sojowy oczyszczony	0	3,2
Triglicerydy kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha	0	3,2
Olej z oliwek oczyszczony	0	2,7
Olej rybi bogaty w omega-3 kwasy	0	1,6

Co odpowiada:

	Aktywowany worek dwukomorowy		Aktywowany worek trójkomorowy
Na jednostkę objętości (ml)	446	100	500	100
Aminokwasy (g)	13	2,8	13	2,5
Azot (g)	2,0	0,45	2,0	0,40
Elektrolity (mmol)
- sód¹	9,9	2,2	10	2,0
- potas	8,9	2,0	8,9	1,8
- magnez	0,71	0,16	0,71	0,14
- wapń	5,7	1,3	5,7	1,1
- fosforany¹	4,9	1,1	5,7	1,1
- siarczany	0,71	0,16	0,71	0,14
- chlorki	8,9	2,0	8,9	1,8
- octany	2,5	0,56	2,5	0,50
Węglowodany (g)
- Glukoza (bezwodna)	50,0	11,2	50,0	10,0
Tłuszcze (g)	0	0	11	2,1
Wartość energetyczna (kcal)
- całkowita (około)	250	56,0	358	71,6
- pozabiałkowa (około)	200	44,8	308	61,5
Osmolarność (około)²	970 mOsm/l	970 mOsm/l	890 mOsm/l	890 mOsm/l
pH	5,7	5,7	5,7	5,7

¹ Pochodzące zarówno z emulsji tłuszczowej, jak i z roztworu aminokwasów. ² Obliczona wartość teoretyczna.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Emulsja do infuzji.

Roztwory glukozy i aminokwasów są przezroczyste, bezbarwne do lekko żółtych, pozbawione cząstek stałych. Emulsja tłuszczowa jest biała i jednorodna.

Worek trójkomorowy:

Osmolalność: około 995 mOsm/kg

Osmolarność: około 890 mOsm/l

pH (po zmieszaniu): 5,7

Worek dwukomorowy:

Osmolalność: około 1055 mOsm/kg

Osmolarność: około 970 mOsm/l – Obliczona wartość teoretyczna pH (po zmieszaniu): 5,7

Pedismof Neo jest wskazany do żywienia pozajelitowego noworodków (w tym wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie), niemowląt i dzieci do 2 lat, u których żywienie doustne lub dojelitowe jest niemożliwe, niewystarczające lub przeciwwskazane.

Dawkowanie jest uzależnione od wydatku energetycznego pacjenta, jego masy ciała (mc.), wieku, stanu klinicznego oraz zdolności do metabolizowania składników odżywczych zawartych w produkcie leczniczym Pedismof Neo, jak również od dodatkowych składników energetycznych lub makroskładników podawanych doustnie lub dojelitowo.

U dzieci wymagających żywienia pozajelitowego, tłuszcze stanowią jego integralną część.

Jak przedstawiono w Tabeli 1, całkowity skład makroskładników zależy od liczby aktywowanych komór. Aktywowany worek trójkomorowy zawiera tłuszcze, aminokwasy i glukozę. Aktywowany worek dwukomorowy zawiera aminokwasy i glukozę. Zawartość komory z glukozą nigdy nie powinna być podawana samodzielnie.

Pedismof Neo zawiera makroskładniki i elektrolity w ściśle określonych proporcjach, które mogą nie zapewniać jednoczesnego zaspokojenia wszystkich potrzeb żywieniowych pacjenta. Produkt leczniczy może być nieodpowiedni dla niektórych wcześniaków, u których stan kliniczny może wymagać podania indywidulanie dostosowanych produktów żywieniowych spełniających określone potrzeby pacjenta.

Dawkowanie

W przypadku aktywowanego worka trójkomorowego zalecana dawka wynosi (patrz Tabela 1):

• od 60 do 140 ml/kg mc./dobę u wcześniaków,
• od 60 d 120 ml/kg mc./dobę u noworodków urodzonych o czasie,
• od 80 do 100 ml/kg mc./dobę u niemowląt i dzieci do 2 lat.

Dawka może być stopniowo zwiększana w ciągu pierwszych dni. Nie należy przekraczać maksymalnej zalecanej dawki dobowej wynoszącej:

• 140 ml/kg mc. u wcześniaków,
• 120 ml/kg mc. u noworodków urodzonych o czasie,
• 100 ml/kg mc. u niemowląt i dzieci do 2 lat.

W przypadku aktywowanego worka dwukomorowego zalecana dawka wynosi (patrz Tabela 1):

• od 54 do 125 ml/kg mc./dobę u wcześniaków,
• od 54 do 107 ml/kg mc./dobę u noworodków urodzonych o czasie,
• od 71 do 89 ml/kg mc./dobę u niemowląt i dzieci do 2 lat.

Dawka może być stopniowo zwiększana w ciągu pierwszych dni. Nie należy przekraczać maksymalnej zalecanej dawki dobowej wynoszącej:

• 125 ml/kg mc. u wcześniaków,
• 107 ml/kg mc. u noworodków urodzonych o czasie,
• 89 ml/kg mc. u niemowląt i dzieci do 2 lat.

Tabela 1 Zestawienie zalecanych dawek dla aktywowanego worka trójkomorowego i dwukomorowego (jednostki/kg mc./dobę) według składnika worka

	Aktywowany worek trójkomorowy			Aktywowany worek dwukomorowy
	Wcześniaki	Noworodki Niemowlęta urodzone i dzieci o czasie do 2 lat		Wcześniaki	Noworodki urodzone o czasie	Niemowlęta i dzieci do 2 lat
Objętość płynu (ml)	60-140	60-120	80-100	54-125	54-107	71-89
Tłuszcze (g)	1,3-3,0	1,3-2,6	1,7-2,1	-	-	-
Aminokwasy (g)*	1,5-3,5	1,5-3,0	2,0-2,5	1,5-3,5	1,5-3,0	2,0-2,5
Glukoza (g)	6-14	6-12	8-10	6-14	6-12	8-10
Wartość energetyczna (kcal)	43-100	43-86	57-72	30-70	30-60	40-50
Elektrolity (mmol)
sód	1,2-2,8	1,2-2,4	1,6-2,0	1,2-2,8	1,2-2,4	1,6-2,0
potas	1,0-2,5	1,1-2,1	1,4-1,8	1,1-2,5	1,1-2,1	1,4-1,8
chlorki	1,0-2,5	1,1-2,1	1,4-1,8	1,1-2,5	1,1-2,1	1,4-1,8
wapń	0,7-1,6	0,7-1,4	0,9-1,1	0,7-1,6	0,7-1,4	0,9-1,1
fosforany	0,7-1,6	0,7-1,4	0,9-1,1	0,6-1,4	0,6-1,2	0,8-1,0
magnez	0,1-0,2	0,1-0,2	0,1	0,1-0,2	0,1-0,2	0,1

*Składnik ograniczający dawkę: całkowita dawka musi mieścić się w zalecanej dawce aminokwasów.

U noworodków, niemowląt i dzieci do 2 lat Pedismof Neo powinien być podawany w ciągłej infuzji trwającej od 20 do 24 godzin. Infuzja cykliczna (czyli podawanie w czasie krótszym niż 20 - 24 godziny) może być rozważona u niemowląt i dzieci do 2 lat w stanie stabilnym. Nie należy podawać zawartości tego samego worka dłużej niż 24 godziny.

Sposób podawania

Pedismof Neo jest przeznaczony do podawania w infuzji dożylnej do żyły centralnej.

Zalecaną maksymalną szybkość infuzji dla aktywowanego worka trójkomorowego i dwukomorowego przedstawiono w Tabeli 2. Szybkość infuzji oblicza się, dzieląc objętość przez czas trwania infuzji. Szybkość infuzji powinna być kontrolowana za pomocą elektronicznego urządzenia regulującego szybkość przepływu (pompa np. pompa strzykawkowa).

Tabela 2 Zalecana maksymalna szybkość infuzji przez 20 godzin dla aktywowanego worka dwukomorowego i trójkomorowego (jednostki/kg mc./godzinę) według składnika worka

	Aktywowany worek trójkomorowy Noworodki urodzone Wcześniaki o czasie			Aktywowany worek dwukomorowy
			Niemowlęta i dzieci do 2 lat	Wcześniaki	Noworodki urodzone o czasie	Niemowlęta i dzieci do 2 lat
Objętość płynu (ml)	7,00	6,00	5,00	6,25	5,35	4,45
Tłuszcze (g)	0,15	0,13	0,11	-	-	-
Aminokwasy (g)*	0,18	0,15	0,13	0,18	0,15	0,13
Glukoza (g)	0,70	0,60	0,50	0,70	0,60	0,50

• Składnik ograniczający szybkość infuzji: maksymalna szybkość infuzji nie może przekraczać zalecanej szybkości infuzji dla aminokwasów.

Leczenie za pomocą żywienia pozajelitowego można kontynuować tak długo, jak tego wymaga stan kliniczny pacjenta.

Witaminy, pierwiastki śladowe oraz dodatkowe elektrolity mogą być dodawane zgodnie z decyzją lekarza, jeśli potwierdzono ich zgodność oraz w zależności od klinicznych potrzeb pacjenta, patrz punkt 6.6. Po dodaniu witamin, pierwiastków śladowych lub innych dodatków należy wziąć pod uwagę końcową osmolarność mieszaniny przed wyborem drogi infuzji. W celu obliczenia osmolarności, patrz punkt 6.6.

Podczas stosowania u noworodków, niemowląt i dzieci poniżej 2 lat, roztwór (zarówno w workach, jak i w zestawach do podawania) należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania (patrz punkty 4.4, 6.3 i 6.6).

Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.

Nadwrażliwość na jaja, ryby, soję, białko orzeszków ziemnych lub na którąkolwiek substancję czynną albo pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Dodatkowo, wszystkie poniżej wymienione przeciwwskazania mają zastosowanie w przypadku stosowania aktywowanego worka trójkomorowego. W przypadku stosowania aktywowanego worka dwukomorowego, tj. niezawierającego emulsji tłuszczowej, mają zastosowanie wyłącznie przeciwwskazania dotyczące aminokwasów, elektrolitów i glukozy.

Aminokwasy

• wrodzone wady metaboliczne przemiany aminokwasów.

Glukoza

• ciężka hiperglikemia.

Emulsja tłuszczowa

• ciężka hiperlipidemia lub ciężkie zaburzenia metabolizmu tłuszczów charakteryzujące się hipertriglicerydemią.

Elektrolity

• patologicznie zwiększone stężenie elektrolitów w osoczu.

Jednoczesne podawanie z ceftriaksonem jest przeciwskazane u noworodków do 28 dnia życia, nawet jeśli używane są osobne linie infuzyjne (patrz punkt 4.5).

Reakcje nadwrażliwości

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych reakcji anafilaktycznej (takich jak gorączka, dreszcze, pocenie się, wysypka lub duszność), należy natychmiast przerwać infuzję produktu leczniczego Pedismof Neo.

Zakażenie

Ponieważ stosowanie cewników do infuzji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia, podczas zakładania i obsługi cewnika zalecane jest dokładne przestrzeganie zasad postępowania aseptycznego, aby uniknąć jakiegokolwiek zakażenia.

We wczesnym rozpoznaniu zakażenia może pomóc uważne monitorowanie objawów klinicznych i parametrów laboratoryjnych, takich jak gorączka, dreszcze, leukocytoza, hiperglikemia, a także obserwacja miejsca wprowadzenia cewnika.

Zespół ponownego odżywienia

Stosowanie żywienia pozajelitowego u noworodków z małą masą urodzeniową, u których występuje niedobór elektrolitów, może spowodować wystąpienie zespołu ponownego odżywienia, charakteryzującego się obniżonym stężeniem potasu, fosforu i magnezu w surowicy. Może również wystąpić niedobór tiaminy oraz retencja płynów. W celu zapobiegania tym powikłaniom zaleca się ostrożne i powolne wprowadzanie żywienia pozajelitowego z odpowiednią podażą wapnia, fosforanów i potasu oraz ze ścisłym monitorowaniem gospodarki wodno-elektrolitowej.

Zespół przedawkowania tłuszczu

W przypadku wystąpienia objawów zespołu przedawkowania tłuszczu należy natychmiast przerwać infuzję produktu leczniczego Pedismof Neo (patrz punkty 4.8 i 4.9).

Hiperglikemia

W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy dostosować szybkość infuzji produktu leczniczego Pedismof Neo i (lub) podać insulinę (patrz punkty 4.8 i 4.9).

Witamina E (tokoferol)

Olej sojowy, triglicerydy kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha, olej z oliwek oraz olej rybi naturalnie zawierają różne ilości witaminy E (tokoferolu). Dodatkowo, w celu ograniczenia peroksydacji lipidów, do emulsji tłuszczowej dodawany jest all-rac-α-tokoferol (inna forma witaminy E).

Gdy Pedismof Neo jest stosowany w postaci aktywowanego worka trójkomorowego, zawartość alfa-tokoferolu wynosi od 2,9 do 4,1 mg na 250 ml oraz od 11,4 do 16,4 mg na 1000 ml. W przypadku stosowania produktu leczniczego Pedismof Neo jako worka dwukomorowego (bez aktywowanej zawartości komory z tłuszczami), produkt leczniczy nie zawiera witaminy E (tokoferolu).

Wynaczynienie

Wynaczynienie może wystąpić podczas podawania każdej infuzji dożylnej. Miejsce wprowadzenia cewnika należy codziennie sprawdzać pod kątem miejscowych oznak wynaczynienia.

Ochrona przed światłem

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków ze względu na wytwarzanie nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków, niemowląt i dzieci poniżej 2 lat, Pedismof Neo należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania (patrz punkty 4.2, 6.3 i 6.6).

Monitorowanie / badania laboratoryjne

W trakcie leczenia należy monitorować stan gospodarki wodno-elektrolitowej, równowagę kwasowo-zasadową, osmolarność surowicy, stężenie triglicerydów w surowicy, stężenie glukozy we krwi, czynność wątroby i nerek, parametry układu krzepnięcia oraz pełną morfologię krwi, w tym liczbę płytek krwi.

Tłuszcze zawarte w produkcie leczniczym Pedismof Neo mogą wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych krwi (np. stężenie hemoglobiny, bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej oraz nasycenie tlenem), jeśli krew zostanie pobrana zanim tłuszcze zostaną usunięte z krążenia. Zaleca się wykonywanie tych badań laboratoryjnych nie wcześniej niż po upływie 4–6 godzin od zakończenia infuzji.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Pedismof Neo należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek. U tych pacjentów należy ściśle monitorować stan gospodarki wodno-elektrolitowej. Ciężkie zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, ciężkie przeciążenie płynami oraz ciężkie zaburzenia metaboliczne należy wyrównać przed rozpoczęciem infuzji produktu leczniczego Pedismof Neo.

Pacjenci z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego

Pedismof Neo należy stosować ostrożnie u pacjentów z obrzękiem płuc lub niewydolnością serca.

U tych pacjentów należy ściśle monitorować stan nawodnienia.

Pacjenci z zaburzeniami wątroby i przewodów żółciowych

Pedismof Neo należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby lub podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych. Należy ściśle monitorować parametry czynnościowe wątroby.

Pacjenci w stanie niestabilnym

W przypadku niestabilnego stanu (np. w następstwie poważnego stanu pourazowego, w przebiegu niewyrównanej cukrzycy, w ostrej fazie wstrząsu krążeniowego, ostrym zawale mięśnia sercowego, ciężkiej kwasicy metabolicznej, ciężkiej posocznicy lub śpiączce hiperosmolarnej), infuzję produktu leczniczego Pedismof Neo należy prowadzić pod ścisłą kontrolą i dostosowywać do aktualnych potrzeb klinicznych pacjenta.

Zgodność

Nie wolno dodawać do worka żadnych substancji, jeśli nie została potwierdzona ich zgodność (patrz punkty 6.2 i 6.6).

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji farmakodynamicznych z wykorzystaniem produktu leczniczego Pedismof Neo.

Podobnie jak w przypadku innych roztworów do infuzji zawierających wapń, jednoczesne stosowanie ceftriaksonu i produktu leczniczego Pedismof Neo jest przeciwwskazane u noworodków (w wieku ≤28 dni), nawet w przypadku stosowania oddzielnych linii infuzyjnych, ze względu na ryzyko prowadzącego do śmierci wytrącania się soli wapniowo-ceftriaksonowych w krwiobiegu noworodka. U pacjentów w wieku powyżej 28 dni nie należy podawać ceftriaksonu jednocześnie z dożylnymi roztworami zawierającymi wapń, w tym z produktem leczniczym Pedismof Neo, przez tę samą linię infuzyjną (np. za pomocą łącznika typu Y).

W przypadku stosowania tej samej linii infuzyjnej do podawania sekwencyjnego ceftriaksonu i roztworów dożylnych zawierających wapń, linia infuzyjna musi zostać dokładnie przepłukana odpowiednim płynem infuzyjnym (np. roztworem soli fizjologicznej), aby uniknąć wytrącania.

Produktu leczniczego Pedismof Neo nie należy podawać jednocześnie z krwią w tym samym zestawie infuzyjnym ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji.

Olej z oliwek i olej sojowy zawierają naturalnie występującą witaminę K₁, która może osłabiać działanie przeciwzakrzepowe kumaryny (lub pochodnych kumaryny, w tym warfaryny).

Ciąża i karmienie piersią

Nie dotyczy, ponieważ produkt leczniczy jest przeznaczony do stosowania u noworodków.

Płodność

Brak dostępnych danych. Wpływ na płodność jest mało prawdopodobny.

Nie dotyczy.

Dane zebrane z badań klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu poszczególnych makroskładników (aminokwasów, tłuszczów i glukozy) dotyczące populacji pediatrycznej wskazują, że następujące działania niepożądane mogą wystąpić również podczas stosowania produktu leczniczego Pedismof Neo.

Klasyfikacja układów i narządów	Określenie wg MedDRA	Częstośćᵃ
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Cholestaza	Niezbyt często
	Hiperbilirubinemia	Nieznana
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Hipertriglicerydemia	Często
	Hiperglikemia	Często
	Hiperlipidemia	Niezbyt często
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Gorączka	Niezbyt często

a. Bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000); nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Następujące działania niepożądane zgłaszano w związku z podaniem innych mieszanin do żywienia pozajelitowego. W przypadku ich wystąpienia należy przerwać infuzję produktu leczniczego Pedismof Neo lub, w razie potrzeby, kontynuować ją z mniejszą szybkością lub w zmniejszonej dawce.

Zespół przedawkowania tłuszczu

Zespół przedawkowania tłuszczu jest rzadkim stanem opisywanym w związku z podaniem dożylnych emulsji tłuszczowych. Charakteryzuje się nagłym pogorszeniem stanu klinicznego pacjenta, obejmującym m.in.: gorączkę, niedokrwistość, leukopenię, trombocytopenię, zaburzenia krzepnięcia, hiperlipidemię, hepatomegalię, pogorszenie czynności wątroby oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak śpiączka. Zmniejszona lub ograniczona zdolność do metabolizowania tłuszczów zawartych w produkcie leczniczym Pedismof Neo, połączona z wydłużonym czasem ich eliminacji z osocza (prowadzącym do zwiększonego stężenia tłuszczów), może prowadzić do rozwoju zespołu przedawkowania tłuszczu. Chociaż zespół ten najczęściej obserwowano w przypadku przekroczenia zalecanej dawki tłuszczów lub szybkości infuzji, opisywano również przypadki jego wystąpienia podczas stosowania emulsji tłuszczowej zgodnie z zaleceniami. Wszystkie te objawy zespołu przedawkowania tłuszczu ustępują na ogół po przerwaniu infuzji emulsji tłuszczowej.

Przedawkowanie aminokwasów podawanych w infuzji dożylnej

Podobnie jak podczas stosowania innych roztworów aminokwasów, w przypadku szybkości infuzji większej niż zalecana, mogą wystąpić działania niepożądane, spowodowane przez aminokwasy zawarte w produkcie leczniczym Pedismof Neo. Są to nudności, wymioty, dreszcze i pocenie się. Infuzja aminokwasów może również spowodować zwiększenie temperatury ciała. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może dojść do zwiększenia stężenia metabolitów zawierających azot (np. kreatyniny, mocznika).

Przedawkowanie glukozy podawanej w infuzji dożylnej

Jeśli zdolność pacjenta do usuwania glukozy zostanie przekroczona, może rozwinąć się hiperglikemia, glukozuria oraz zespół hiperosmolarny.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych

Al. Jerozolimskie 181C

02-222 Warszawa

tel.: +48 22 49 21 301

faks: +48 22 49 21 309

strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl

Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Ścisłe przestrzeganie zaleceń dotyczących dawkowania, przedstawionych w punkcie 4.2, ma zasadnicze znaczenie dla uniknięcia przedawkowania lub błędów w przygotowaniu mieszaniny podczas podawania małych objętości (patrz także punkt 6.6). Niezbędna jest ścisła kontrola parametrów biochemicznych w celu wykrycia ewentualnych błędów w podaniu produktu leczniczego, takich jak przedawkowanie.

W przypadku przedawkowania mogą wystąpić: przewodnienie, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, zespół przedawkowania tłuszczu, hiperglikemia lub inne działania niepożądane (patrz punkt 4.8), w tym m.in. nudności, wymioty i dreszcze. W takim przypadku należy natychmiast przerwać infuzję.

Nie istnieje swoiste antidotum w razie przedawkowania, jednakże występujące objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania są zazwyczaj odwracalne po przerwaniu infuzji. Jeżeli objawy utrzymują się po przerwaniu infuzji, konieczna może być diureza, hemodializa lub hemofiltracja. Dalsze postępowanie terapeutyczne zależy od rodzaju i nasilenia objawów klinicznych.

W przypadku wznowienia infuzji po ustąpieniu objawów przedawkowania zaleca się stopniowe zwiększanie szybkości infuzji produktu leczniczego, przy jednoczesnym częstym monitorowaniu stanu klinicznego pacjenta.

Ścisłe monitorowanie parametrów biochemicznych jest niezbędne w celu wykrycia ewentualnych błędów w podaniu produktu leczniczego, np. przedawkowania oraz podjęcia właściwego leczenia stwierdzonych odchyleń od normy.

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: roztwory do żywienia pozajelitowego, kod ATC: B05BA10.

Roztwór aminokwasów w produkcie leczniczym Pedismof Neo zawiera wszystkie aminokwasy niezbędne oraz warunkowo niezbędne (tj. argininę, cysteinę, glicynę, prolinę, tyrozynę oraz taurynę) w żywieniu noworodków.

Aminokwasy są wykorzystywane głównie do syntezy białek, pełnią również funkcję prekursorów w licznych szlakach metabolicznych oraz stanowią istotne składniki różnych cząsteczek sygnałowych.

W szczególności tauryna odgrywa ważną rolę w stabilizacji potencjału błonowego, tworzeniu soli żółciowych, wzroście, dojrzewaniu mózgu oraz rozwoju siatkówki.

Glukoza stanowi źródło węglowodanów w produkcie leczniczym Pedismof Neo.

Jest szczególnie istotna dla noworodków jako podstawowe źródło energii, ponieważ może być wykorzystywana bezpośrednio, bez udziału przemian enzymatycznych, a ponadto stanowi niezbędne źródło energii dla metabolizmu mózgu.

Emulsję tłuszczową produktu leczniczego Pedismof Neo stanowi produkt leczniczy SMOFlipid (20%) będący mieszaniną oleju sojowego, triglicerydów kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha, oleju z oliwek i oleju rybiego.

Emulsja tłuszczowa dostarcza kwasów tłuszczowych w postaci triglicerydów, które są hydrolizowane przez lipazę lipoproteinową, prowadząc do uwolnienia wolnych kwasów tłuszczowych. Organizm używa kwasów tłuszczowych jako źródła energii (w postaci triglicerydów), składników strukturalnych błon komórkowych i tkanek (w postaci fosfolipidów i glikolipidów) oraz jako wtórnych przekaźników i mediatorów w procesach biologicznych.

Olej sojowy charakteryzuje się dużą zawartością wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.

W największej ilości występuje kwas linolowy (LA), który jest kwasem tłuszczowym omega-6 oraz kwas alfa-linolenowy (ALA), który jest kwasem tłuszczowym omega-3.

Triglicerydy kwasów tłuszczowych o średniej długości łańcucha zawierają średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które ulegają szybkiemu utlenianiu i stanowią źródło energii natychmiast dostępnej dla organizmu.

Olej z oliwek jest bogaty w jednonienasycony kwas tłuszczowy - kwas oleinowy, który jest kwasem tłuszczowym omega-9.

Olej rybi charakteryzuje się dużą zawartością wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 o bardzo długich łańcuchach, takich jak kwas eikozapentaenowy (EPA) i kwas dokozaheksaenowy (DHA), a także kwas arachidonowy (AA), należący do grupy kwasów omega-6 o bardzo długich łańcuchach. AA, EPA i DHA są prekursorami eikozanoidów takich jak prostaglandyny, tromboksany i leukotrieny. Chociaż wcześniaki są zdolne do syntezy AA z LA oraz DHA z ALA, proces ten jest jednak bardzo ograniczony. DHA i AA odgrywają istotną rolę w rozwoju mózgu oraz prawidłowym wzroście organizmu. Główna akumulacja DHA w mózgu i tkance nerwowej ma miejsce w trzecim trymestrze ciąży, natomiast w siatkówce od 24 tygodnia życia płodowego do porodu. EPA jest głównym prekursorem kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach (C24-C36) syntetyzowanych w siatkówce.

Emulsja tłuszczowa zawierająca mieszaninę czterech olejów dostarcza niezbędnych kwasów tłuszczowych: kwasu linolowego (LA) o średnim stężeniu około 35 mg/ml (zakres od 28 do 50 mg/ml) oraz kwasu alfa-linolenowego (ALA) o średnim stężeniu około 5 mg/ml (zakres od 3 do 7 mg/ml), a także wielonienasyconych kwasów tłuszczowych o bardzo długich łańcuchach pochodzących z oleju rybiego: kwasu eikozapentaenowego (EPA) o średnim stężeniu około 5 mg/ml (zakres od 2 do 7 mg/ml) oraz kwasu dokozaheksaenowego (DHA) o średnim stężeniu około 4 mg/ml (zakres od 2 do 7 mg/ml).

All-rac-alfa-tokoferol zawarty w emulsji tłuszczowej chroni nienasycone kwasy tłuszczowe przed peroksydacją lipidów i stresem oksydacyjnym.

W opublikowanych badaniach z zastosowaniem emulsji tłuszczowej SMOFlipid u pacjentów pediatrycznych stwierdzono zwiększenie stężenia kwasów tłuszczowych omega-3 w lipoproteinach osocza oraz fosfolipidach erytrocytów, co odzwierciedla skład podawanej emulsji tłuszczowej. Stężenia kwasu arachidonowego w fosfolipidach osocza były porównywalne u wcześniaków otrzymujących SMOFlipid i standardową emulsję na bazie oleju sojowego. W obu grupach odnotowano podobny przyrost masy ciała. U żadnego z badanych pacjentów nie stwierdzono klinicznych ani biochemicznych objawów niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych.

5.2 Farmakokinetyka

Aminokwasy, tłuszcze i glukoza zawarte w produkcie leczniczym Pedismof Neo są dystrybuowane, metabolizowane i eliminowane w sposób zbliżony do składników odżywczych dostarczanych ze zwykłym pożywieniem drogą doustną lub dojelitową.

Pedismof Neo podaje się dożylnie, co zapewnia 100% biodostępność.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Brak danych nieklinicznych istotnych dla oceny bezpieczeństwa poza tymi, które zostały już uwzględnione w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

6.1 Substancje pomocnicze

Substancje pomocnicze	Komora z aminokwasami	Komora z glukozą	Komora z tłuszczami
all-rac- α -Tokoferol (E307)	-	-	X
Kwas octowy lodowaty* (E260)	X	-	-
Glicerol (E422)	-	-	X
Fosfolipidy jajeczne do wstrzykiwań	-	-	X
Sodu wodorotlenek* (E524)	-	-	X
Sodu oleinian	-	-	X
Woda do wstrzykiwań	X	X	X

*do ustalenia pH

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, oprócz wymienionych w punkcie 6.6.

6.3 Okres ważności

Okres ważności produktu leczniczego w opakowaniu przeznaczonym do sprzedaży

2 lata

Okres ważności po zmieszaniu zawartości komór worka

Wykazano stabilność zmieszanej zawartości worka dwukomorowego i trójkomorowego przez okres do 7 dni w temperaturze 2-8°C, a następnie 48 godzin w temperaturze pokojowej (20-25°C), włączając czas trwania infuzji. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt leczniczy należy zużyć natychmiast. W przeciwnym razie, za okres przechowywania podczas użytkowania i za warunki przechowywania przed zastosowaniem odpowiada użytkownik. Okres ten nie powinien zasadniczo przekraczać 24 godzin w temperaturze 2-8°C, chyba że mieszanie miało miejsce w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach aseptycznych.

Okres ważności po zmieszaniu z dodatkowymi substancjami

Wykazano stabilność zmieszanej zawartości worka dwukomorowego i trójkomorowego z dodatkowymi substancjami (patrz punkt 6.6) przez okres do 7 dni w temperaturze 2-8°C, a następnie 48 godzin w temperaturze pokojowej (20-25°C) lub przez 24 godziny w temperaturze 37 ± 2°C, włączając czas trwania infuzji. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt leczniczy należy zużyć natychmiast po dodaniu innych składników. W przeciwnym razie, za okres przechowywania podczas użytkowania i za warunki przechowywania przed zastosowaniem odpowiada użytkownik. Okres ten nie powinien zasadniczo przekraczać 24 godzin w temperaturze 2-8°C, chyba że mieszanie z dodatkowymi substancjami miało miejsce w kontrolowanych i zwalidowanych warunkach aseptycznych.

Podczas stosowania u noworodków, niemowląt i dzieci poniżej 2 lat, roztwór (zarówno w workach, jak i w zestawach do podawania) należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania (patrz punkty 4.2, 4.4 i 6.6).

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. Nie zamrażać. Przechowywać w worku zewnętrznym.

Okres ważności po zmieszaniu zawartości komór worka: patrz punkt 6.3.

Okres ważności po zmieszaniu z dodatkowymi substancjami: patrz punkt 6.3.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Opakowanie bezpośrednie składa się z wielokomorowego worka wewnętrznego i ochronnego worka zewnętrznego. Worek wewnętrzny jest podzielony na trzy komory, przez dające się otworzyć zgrzewy. Pomiędzy workiem wewnętrznym a ochronnym workiem zewnętrznym znajduje się pochłaniacz tlenu. W przypadku niezamierzonego naruszenia szczelności ochronnego worka zewnętrznego, opakowanie jest również wyposażone we wskaźnik szczelności pomiędzy workiem wewnętrznym a ochronnym workiem zewnętrznym. Wskaźnik szczelności należy sprawdzić przed usunięciem ochronnego worka zewnętrznego. Jeśli wskaźnik jest czarny, ochronny worek zewnętrzny jest uszkodzony i produkt leczniczy należy wyrzucić.

Worek wewnętrzny wykonany jest z wielowarstwowej powłoki polimerowej typu Biofine, która składa się z polipropylenu i kauczuku syntetycznego. Port infuzyjny i port do podawania dodatkowych substancji są wykonane z polipropylenu i kauczuku syntetycznego i są wyposażone w korki z syntetycznego poliizoprenu. Zaślepiony port, który jest wykorzystywany wyłącznie podczas produkcji, jest wykonany z polipropylenu i kauczuku syntetycznego oraz jest wyposażony w korek z syntetycznego poliizoprenu.

Wielkości opakowań:

6 × 500 ml

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

Instrukcja użycia

Nie stosować, gdy opakowanie jest uszkodzone. Stosować wyłącznie wtedy, gdy roztwory aminokwasów i glukozy są przezroczyste, bezbarwne do lekko żółtych, a emulsja tłuszczowa jest biała i jednorodna. Zawartość dwóch lub trzech komór należy zmieszać przed użyciem, a także przed ewentualnym dodaniem innych substancji przez przeznaczony do tego celu port.

Po otwarciu zgrzewów należy trzykrotnie odwracać worek tak, aby dokładnie wymieszać wszystkie składniki produktu leczniczego i otrzymać jednorodną mieszaninę, w której nie mogą być widoczne oznaki rozwarstwienia faz.

Schematyczny rysunek worka

1. Nacięcia w worku zewnętrznym 2. Uchwyt worka 3. Otwór do zawieszenia worka 4. Zgrzewy oddzielające poszczególne komory worka 5. Port ślepy (nie do użycia) 6. Port do podawania dodatkowych substancji (biały) 7. Port infuzyjny (niebieski) 8. Pochłaniacz tlenu* 9. Wskaźnik szczelności* *umieszczony pomiędzy workiem wewnętrznym a zewnętrznym A. Glukoza B. Aminokwasy C. Tłuszcze

1. Sprawdzenie worka

• Przed usunięciem worka zewnętrznego należy sprawdzić wskaźnik szczelności. Jeśli wskaźnik jest całkowicie czarny, worek zewnętrzny jest uszkodzony i produkt leczniczy należy wyrzucić. Jeżeli wskaźnik ma jakikolwiek inny kolor niż jednolity czarny, produkt leczniczy jest bezpieczny i może być użyty.
• Stosować wyłącznie wtedy, gdy roztwory aminokwasów i glukozy są przezroczyste, bezbarwne do lekko żółtych, a emulsja tłuszczowa jest biała i jednorodna.

2. Usuwanie worka zewnętrznego

• Aby usunąć worek zewnętrzny, należy ułożyć go poziomo i zaczynając od nacięcia znajdującego się blisko portów rozrywać wzdłuż górnego brzegu.
• Następnie rozerwać worek zewnętrzny wzdłuż długiego brzegu, zdjąć go i wyrzucić razem z pochłaniaczem tlenu i wskaźnikiem szczelności.

2. Mieszanie

Budowa worka umożliwia aktywację zawartości 3 komór (tłuszcze, aminokwasy, glukoza) lub 2 komór (tylko aminokwasy i glukoza) w zależności od potrzeb pacjenta.

3.1 Aktywacja zawartości 3 komór (mieszanie 3 roztworów poprzez otwarcie dwóch zgrzewów)

• Ułożyć worek na czystej, płaskiej powierzchni stroną z nadrukiem do góry i portami skierowanymi od siebie.
• Zaczynając od strony uchwytu mocno zrolować worek w kierunku portów, najpierw prawą ręką, a następnie wywierając stały ucisk lewą, aż do pęknięcia zgrzewów pionowych.
• Zawartości komór z amiokwasami i glukozą powinny być zmieszane przed zmieszaniem z zawartością komory z tłuszczami. Zgrzewy pionowe otwierają się pod działaniem ciśnienia płynu.
• Wymieszać zawartość trzech komór odwracając trzykrotnie worek aż składniki zostaną dokładnie wymieszane (cała zawartość będzie biała). Płyny miesza się łatwo, mimo że zgrzewy pionowe pozostają częściowo nienaruszone.

3.2 Aktywacja zawartości 2 komór (mieszanie 2 roztworów poprzez otwarcie zgrzewu pomiędzy komorą z aminokwasami i komorą z glukozą)

• Ułożyć worek na czystej, płaskiej powierzchni stroną z nadrukiem do góry i portami skierowanymi od siebie.
• Zaczynając od strony uchwytu mocno zrolować worek w kierunku portów, najpierw prawą ręką, a następnie wywierając stały ucisk lewą, aż do pęknięcia zgrzewu pionowego pomiędzy komorą z aminokwasami a komorą z glukozą. Zgrzew pionowy otwiera się pod działaniem ciśnienia płynu. Nie wywierać ucisku na zgrzew obok komory z tłuszczami, aby zawartość tej komory nie została aktywowana.
• Wymieszać zawartość dwóch komór odwracając trzykrotnie worek aż składniki zostaną dokładnie wymieszane (przezroczysty roztwór). Płyny miesza się łatwo, mimo że zgrzew pionowy pozostaje częściowo nienaruszony.

4. Dodatkowe substancje (jeśli zalecone)

• Ponownie umieścić worek na płaskiej powierzchni. Tuż przed podaniem dodatkowych substancji oderwać zatyczkę zabezpieczającą biały port oznakowaną strzałką skierowaną do worka.

• Przytrzymać podstawę portu służącego do podawania dodatkowych substancji. Wprowadzić igłę przez środek miejsca do wstrzykiwań i wstrzyknąć dodatkowe substancje (o znanej zgodności). • Wymieszać dokładnie zawartość worka po dodaniu każdego składnika obracając trzykrotnie worek po każdym dodaniu. Membrana portu do podawania dodatkowych substancji jest jałowa przy pierwszym użyciu. Podczas podawania dodatkowych substancji należy stosować zasady aseptyki.

5. Końcowe czynności przygotowawcze

• Tuż przed podłączeniem zestawu do infuzji oderwać zatyczkę zabezpieczającą niebieski port infuzyjny oznakowaną strzałką skierowaną od worka.
• Przytrzymać podstawę portu infuzyjnego. Wprowadzić kolec zestawu do infuzji w port infuzyjny lekko obracając nadgarstek aż do wprowadzenia kolca. Aby zapewnić dobre umocowanie kolca, należy wkłuć całą jego długość. Membrana portu infuzyjnego jest jałowa przy pierwszym użyciu. Stosować zestawy infuzyjne bez odpowietrznika lub zamknąć wlot powietrza w zestawie z odpowietrznikiem.

6. Zawieszanie worka

• Zawiesić worek wykorzystując otwór znajdujący się poniżej uchwytu.

Zgodność

Dane dotyczące zgodności dostępne są dla produktów leczniczych Peditrace Novum, Vitalipid N Infant, Soluvit N i Glycophos w określonych ilościach oraz dla elektrolitów o określonym stężeniu. Podczas dodawania elektrolitów, należy uwzględnić ich ilości już obecne w worku w celu zaspokojenia potrzeb klinicznych pacjenta. Dostępne dane potwierdzają możliwość dodawania ww. produktów leczniczych do aktywowanego worka zgodnie z poniższymi tabelami:

Zakres zgodności worka trójkomorowego: stabilny przez 7 dni w temperaturze 2-8°C, a następnie 48 godzin w temperaturze pokojowej (20-25°C) lub przez 24 godziny w temperaturze 37 ± 2°C

	Jednostki	Maksymalna całkowita zawartość
Wielkość worka Pedismof Neo	ml	500
Dodatek		Objętość
Peditrace Novum	ml	0 – 8,5
Soluvit N	fiolka	0 – 0,5
Vitalipid N Infant	ml	0 – 30
Limity elektrolitów¹
Sód	mmol/l	≤ 100
Potas	mmol/l	≤ 100
Magnez	mmol/l	≤ 5
Fosforan organiczny (Glycophos)	mmol/l	≤ 30

1. Obejmuje ilości pochodzące ze wszystkich produktów.

Zakres zgodności worka dwukomorowego: stabilny przez 7 dni w temperaturze 2-8°C, a następnie 48 godzin w temperaturze pokojowej (20-25°C) lub przez 24 godziny w temperaturze 37 ± 2°C

	Jednostki	Maksymalna całkowita zawartość
Wielkość worka Pedismof Neo (tylko zawartość komory z glukozą i komory z aminokwasami)	ml	446,4
Dodatek		Objętość
Peditrace Novum	ml	0 – 8,5
Soluvit N, rozpuszczony w wodzie do wstrzykiwań	fiolka	0 – 0,4
Limity elektrolitów¹
Sód	mmol/l	≤ 100
Potas	mmol/l	≤ 100
Magnez	mmol/l	≤ 5
Fosforan organiczny (Glycophos)	mmol/l	≤ 30

1. Obejmuje ilości pochodzące ze wszystkich produktów.

Uwaga: tabele te mają na celu wykazanie zgodności. Nie stanowią one wytycznych dotyczących dawkowania.

Przed przepisaniem ww. produktów leczniczych należy zapoznać się z zatwierdzonymi drukami informacyjnymi.

Informacje na temat zgodności z innymi dodatkami oraz czasów przechowywania różnych mieszanin będą dostępne na życzenie.

Jeżeli do produktu leczniczego Pedismof są dodawane inne roztwory, to przed wyborem odpowiedniej drogi infuzji (centralna czy obwodowa) należy wziąć pod uwagę osmolarność końcowej mieszaniny (patrz także punkt 4.2). Osmolarność można obliczyć poprzez zsumowanie iloczynów osmolarności i objętości poszczególnych roztworów oraz podzielenie przez sumę objętości wszystkich zmieszanych roztworów (całkowita objętość w litrach):

𝑘𝑜ń𝑐𝑜𝑤𝑎 𝑂𝑠𝑚. = ((𝑂𝑠𝑚. 𝑃𝑒𝑑𝑖𝑠𝑚𝑜𝑓 𝑥 𝑉𝑜𝑙 ) + (𝑂𝑠𝑚. 𝑆𝑜𝑙 1 𝑥 𝑉𝑜𝑙 ) + (𝑂𝑠𝑚. 𝑆𝑜𝑙 2 𝑥 𝑉𝑜𝑙 ) + ⋯) / (𝑐𝑎ł𝑘𝑜𝑤𝑖𝑡𝑎 𝑉𝑜𝑙 (𝑃𝑒𝑑𝑖𝑠𝑚𝑜𝑓 + 𝑆𝑜𝑙 1 + 𝑆𝑜𝑙 2 + ⋯ ))

Osm. = osmolarność [milliosmole na litr, mOsm/l]

Vol = objętość w litrach [l]

Sol 1 = dodany roztwór numer 1

Sol 2 = dodany roztwór numer 2

… = kolejne dodane roztwory, jeśli dotyczy

x = pomnożony

Wszelkie dodatki należy łączyć z produktem leczniczym w warunkach aseptycznych.

Wyłącznie do jednorazowego użycia. Wszelkie niewykorzystane resztki mieszaniny pozostałej po infuzji należy wyrzucić.

Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

Podczas stosowania u noworodków, niemowląt i dzieci poniżej 2 lat, roztwór należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania. Narażenie produktu leczniczego Pedismof Neo na działanie światła, szczególnie po zmieszaniu z pierwiastkami śladowymi i (lub) witaminami, powoduje wytwarzanie nadtlenków i innych produktów rozpadu, co może zostać ograniczone poprzez ochronę przed światłem (patrz punkty 4.2, 4.4 i 6.3).

7. Podmiot odpowiedzialny

Fresenius Kabi AB

751 74 Uppsala

Szwecja

8. Numer pozwolenia

Pozwolenie nr

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: