Trimbow

Każda dostarczona dawka (dawka opuszczająca ustnik) zawiera 88 mikrogramów beklometazonu dipropionianu, 5 mikrogramów formoterolu fumaranu dwuwodnego i 9 mikrogramów glikopironium (w postaci 11 mikrogramów glikopironiowego bromku).

Każda odmierzona dawka zawiera 100 mikrogramów beklometazonu dipropionianu, 6 mikrogramów formoterolu fumaranu dwuwodnego i 10 mikrogramów glikopironium (w postaci 12,5 mikrograma glikopironiowego bromku).

Substancja pomocnicza o znanym działaniu:

Każda inhalacja zawiera 9,9 mg laktozy jednowodnej.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Proszek do inhalacji

Biały lub prawie biały proszek w białym inhalatorze (NEXThaler).

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Leczenie podtrzymujące u dorosłych pacjentów z umiarkowaną lub ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), u których nie uzyskuje się odpowiedniego efektu leczenia podczas jednoczesnego stosowania kortykosteroidu wziewnego i długo działającego agonisty receptorów beta-2 lub jednoczesnego stosowania długo działającego agonisty receptorów beta-2 i długo działającego antagonisty receptorów muskarynowych (wpływ na kontrolę objawów i zapobieganie zaostrzeniom, patrz punkt 5.1).

Astma

Leczenie podtrzymujące astmy u pacjentów z niewystarczającą kontrolą objawów choroby po zastosowaniu produktu złożonego z długo działającego agonisty receptorów beta-2 i średnich dawek kortykosteroidu wziewnego, u których wystąpiło jedno lub więcej zaostrzeń astmy w ciągu poprzedniego roku.

Dawkowanie

Zalecana dawka to dwie inhalacje podawane dwa razy na dobę. Maksymalna dawka to dwie inhalacje podawane dwa razy na dobę.

Pacjentom należy zalecić, aby przyjmowali produkt leczniczy Trimbow codziennie, nawet w przypadku braku objawów.

Jeśli w okresie między dawkami wystąpią objawy, należy zastosować leczenie wziewnym, krótko działającym agonistą receptorów beta-2 w celu natychmiastowego złagodzenia objawów.

Astma

Dostosowanie dawki Lekarz powinien regularnie ponownie oceniać stan pacjentów, aby zapewnić, że stosowane u nich dawki beklometazonu/formoterolu/glikopironium pozostają optymalne i są zmieniane wyłącznie na podstawie zalecenia lekarza. Jeśli konieczna jest większa dawka beklometazonu (stopniowe zwiększanie dawki), można również rozważyć zmianę na produkt leczniczy Trimbow 172+5+9 mikrogramów aerozol inhalacyjny, roztwór. Dawki należy stopniowo zmniejszać do najmniejszych dawek (stopniowe zmniejszanie dawki), które zapewniają utrzymanie skutecznej kontroli objawów astmy.

Szczególne grupy pacjentów

Osoby w podeszłym wieku Nie ma konieczności modyfikacji dawki u pacjentów w podeszłym wieku (65 lat i starszych).

Zaburzenia czynności nerek U pacjentów z lekkimi [współczynnik przesączania kłębuszkowego (ang. glomerular filtration rate, GFR) od ≥50 do <80 ml/min/1,73 m2] do umiarkowanych (GFR od ≥30 do <50 ml/min/1,73 m2) zaburzeniami czynności nerek można stosować produkt leczniczy Trimbow w zalecanej dawce. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m2) lub schyłkową chorobą nerek wymagającą dializy (GFR <15 ml/min/1,73 m2), zwłaszcza związanymi ze znacznym zmniejszeniem masy ciała, stosowanie produktu leczniczego należy rozważyć tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści przewyższają możliwe ryzyko (patrz punkty 4.4 i 5.2).

Zaburzenia czynności wątroby Brak istotnych danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Trimbow u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (klasy C wg skali Childa-Pugha), dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego u tych pacjentów (patrz punkty 4.4 i 5.2).

Dzieci i młodzież POChP Stosowanie produktu leczniczego Trimbow u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat) nie jest właściwe we wskazaniu POChP.

Astma Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Trimbow u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat). Dane nie są dostępne.

Sposób podawania

Do podawania wziewnego.

Inhalator jest inhalatorem aktywowanym wdechem. W celu zapewnienia właściwego podania produktu leczniczego lekarz lub inna osoba należąca do fachowego personelu medycznego powinna pokazać pacjentowi, jak prawidłowo korzystać z inhalatora, oraz regularnie sprawdzać prawidłowość techniki inhalacji wykonywanej przez pacjenta (patrz „Instrukcja stosowania ” poniżej).

Należy zalecić pacjentowi, aby uważnie przeczytał ulotkę dla pacjenta oraz przestrzegał zawartej tam instrukcji stosowania.

Po każdej inhalacji pacjent powinien wypłukać jamę ustną i gardło wodą, nie połykając jej, lub umyć zęby (patrz punkt 4.4).

Instrukcja stosowania

Okienko tieczko= licznika Ustnik= ltwór⁷lotu= dawek= éowietrz= a

Przed użyciem nowego inhalatora należy przekazać pacjentowi poniższe informacje:

• Jeśli saszetka nie jest szczelnie zamknięta lub jest uszkodzona, lub jeśli inhalator wygląda na zepsuty lub zniszczony, pacjent powinien zwrócić inhalator farmaceucie, od którego został nabyty, i uzyskać nowy.
• Pacjent powinien zapisać datę otwarcia saszetki na etykiecie znajdującej się na pudełku.
• Okienko licznika dawek musi wskazywać „120”. Jeśli wskazana liczba jest mniejsza niż „120”, pacjent powinien skontaktować się z apteką lub lekarzem zlecającym w celu uzyskania nowego inhalatora.

Używanie inhalatora: Podczas wykonywania inhalacji z użyciem inhalatora pacjent powinien stać lub siedzieć w pozycji wyprostowanej. Należy postępować zgodnie z poniższą instrukcją.

1. Pacjent powinien trzymać inhalator pionowo, sprawdzić liczbę dawek (jakakolwiek liczba od

„1” do „120” wskazuje, że w inhalatorze został jeszcze produkt leczniczy) oraz całkowicie otworzyć wieczko.

2. Pacjent powinien wykonać powolny wydech tak głęboki, jak to możliwe bez uczucia

dyskomfortu, w celu opróżnienia płuc.

3. Pacjent powinien objąć ustnik wargami bez zatykania otworu wlotu powietrza i bez

wykonywania wdechu przez otwór wlotu powietrza.

4. Pacjent powinien wykonać energiczny i głęboki wdech przez usta. W trakcie wykonywania

inhalacji może poczuć pewien smak lub usłyszeć, lub poczuć kliknięcie.

powinien wyjąć inhalator z ust, wstrzymać oddech ta ia dyskomfortu (5-10 sekund), i powoli wykonać wy za do inhalatora. powinien ponownie przytrzymać inhalator w pozycji i sprawdzić, czy licznik dawek wskazuje o jedną inha

5. Następnie pacjent k długo, jak jest to

możliwe bez uczuc dech. Nie należy wydychać powietr

6. Po użyciu pacjent pionowej, całkowicie

zamknąć wieczko lację mniej.

7. W razie konieczności przyjęcia kolejnej dawki, pacjent powinien powtórzyć czynności opisane

w punktach od 1 do 6.

UWAGA: Liczba inhalacji podana w okienku na obudowie inhalatora nie zmniejsza się po zamknięciu wieczka, jeśli pacjent nie wykonał wdechu przez inhalator. Należy poinstruować pacjenta, aby otwierał wieczko inhalatora wyłącznie, gdy jest to konieczne. Jeśli pacjent otworzy inhalator bez wykonania inhalacji i zamknie wieczko, dawka leku zostanie wycofana do pojemnika z proszkiem wewnątrz inhalatora. Można bezpiecznie wykonać kolejną inhalację.

Czyszczenie Regularne czyszczenie inhalatora zazwyczaj nie jest konieczne. Po użyciu inhalatora pacjent może go wytrzeć suchą szmatką lub chusteczką. Nie należy używać wody ani innych płynów.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Nie stosować w stanach ostrych.

Ten produkt leczniczy nie jest wskazany w leczeniu ostrych epizodów skurczu oskrzeli lub w leczeniu ostrego zaostrzenia choroby (tzn. w terapii ratunkowej).

Nadwrażliwość

Po podaniu zgłaszano natychmiastowe reakcje nadwrażliwości. Jeśli wystąpią objawy wskazujące na reakcje alergiczne, zwłaszcza obrzęk naczynioruchowy (w tym trudności w oddychaniu lub połykaniu, obrzęk języka, warg i twarzy), pokrzywka lub wysypka skórna, należy natychmiast przerwać leczenie i rozpocząć leczenie alternatywne.

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Paradoksalny skurcz oskrzeli może objawiać się natychmiastowym nasileniem świszczącego oddechu i duszności po podaniu dawki. Taki stan należy niezwłocznie leczyć za pomocą szybko działającego wziewnego leku rozszerzającego oskrzela (lek doraźny). Należy natychmiast przerwać leczenie, ocenić stan pacjenta i, w razie konieczności, rozpocząć leczenie alternatywne.

Nasilanie się choroby

Zaleca się nie przerywać nagle leczenia. Jeśli pacjenci uważają, że leczenie jest nieskuteczne, powinni kontynuować leczenie i zwrócić się do lekarza o poradę. Zwiększenie częstości stosowania doraźnych leków rozszerzających oskrzela wskazuje na nasilenie choroby podstawowej i konieczna jest ponowna ocena sposobu leczenia. Nagłe lub postępujące nasilenie objawów może zagrażać życiu, dlatego pacjent powinien pilnie zostać zbadany przez lekarza.

Wpływ na układ krążenia

Ze względu na zawartość długo działających agonistów receptorów beta-2 i długo działających antagonistów receptorów muskarynowych należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu leczniczego Trimbow u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, zwłaszcza z blokiem przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia i tachyarytmią [przyspieszone i (lub) nieregularne bicie serca, w tym migotanie przedsionków], idiopatycznym podzastawkowym zwężeniem aorty, kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, ciężką chorobą serca (zwłaszcza ostrym zawałem mięśnia sercowego, chorobą niedokrwienną serca, zastoinową niewydolnością serca), okluzyjnymi chorobami naczyniowymi (zwłaszcza miażdżycą tętnic), nadciśnieniem tętniczym i tętniakiem. Należy również zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów ze stwierdzonym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QTc (QTc > 450 milisekund u mężczyzn lub > 470 milisekund u kobiet), wrodzonym lub wywołanym przez produkty lecznicze. Pacjenci z rozpoznaniem powyższych chorób układu krążenia zostali wykluczeni z badań klinicznych nad produktem leczniczym Trimbow. Z ograniczonych danych dotyczących pacjentów z astmą i współistniejącymi chorobami układu krążenia lub czynnikami ryzyka wynika, że u tych pacjentów również istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak miejscowe zakażenia grzybicze lub dysfonia (patrz punkt 4.8).

Jeśli planuje się znieczulenie za pomocą halogenowych środków znieczulających, należy upewnić się, że pacjent nie przyjmował produktu leczniczego Trimbow przez co najmniej 12 godzin przed rozpoczęciem znieczulenia, ze względu na ryzyko zaburzeń rytmu serca.

Należy ponadto zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z tyreotoksykozą, cukrzycą, guzem chromochłonnym i nieleczoną hipokaliemią.

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewnie kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększaniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice w obrębie grupy między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą aktualne palenie tytoniu, starszy wiek, niski wskaźnik masy ciała (BMI) i ciężka postać POChP.

Ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas wziewnego przyjmowania każdego z kortykosteroidów, szczególnie przepisywanych w dużych dawkach do stosowania przez długi okres. Dawka dobowa produktu leczniczego Trimbow odpowiada średniej dawce kortykosteroidu podawanego wziewnie; ponadto wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego przyjmowania kortykosteroidów. Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują: zespół Cushinga, objawy odpowiadające zespołowi Cushinga, zahamowanie czynności kory nadnerczy, opóźnienie wzrostu, zmniejszenie gęstości mineralnej kości i – rzadziej – szereg działań związanych z psychiką lub zachowaniem, w tym nadaktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresję lub agresję (zwłaszcza u dzieci). Z tego względu ważne jest regularne badanie pacjenta i zmniejszenie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki, która zapewnia utrzymanie skutecznej kontroli astmy (patrz punkt 4.2).

Produkt leczniczy Trimbow należy podawać ostrożnie pacjentom z aktywną lub nieaktywną gruźlicą płuc i u pacjentów z zakażeniami grzybiczymi i wirusowymi dróg oddechowych.

Hipokaliemia

Leczenie agonistą receptorów beta-2 może powodować potencjalnie ciężką hipokaliemię. Może się to przyczynić do wystąpienia działań niepożądanych dotyczących układu krążenia. Szczególną ostrożność zaleca się u pacjentów z ciężką chorobą, ponieważ działanie to może się nasilać pod wpływem niedotlenienia. Hipokaliemia może się również nasilić wskutek jednoczesnego stosowania innych produktów leczniczych mogących powodować hipokaliemię, takich jak pochodne ksantyny, steroidy i leki moczopędne (patrz punkt 4.5). Zaleca się również zachowanie ostrożności, jeśli pacjenci stosują doraźnie kilka leków rozszerzających oskrzela. Zaleca się, by w takich sytuacjach kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Hiperglikemia

Wdychanie formoterolu może powodować zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Dlatego podczas leczenia pacjentów z cukrzycą należy kontrolować stężenie glukozy we krwi zgodnie z ustalonymi wytycznymi.

Działanie przeciwcholinergiczne

Należy zachować ostrożność podczas stosowania glikopironium u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania, rozrostem gruczołu krokowego lub zatrzymaniem moczu. Pacjentów należy poinformować o podmiotowych i przedmiotowych objawach ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania oraz o konieczności niezwłocznego przerwania leczenia i skontaktowania się z lekarzem, jeśli jakiekolwiek z tych objawów podmiotowych i przedmiotowych wystąpią. Ponadto, z powodu działania przeciwcholinergicznego glikopironium nie zaleca się jednoczesnego długotrwałego podawania z innymi produktami leczniczymi zawierającymi substancje przeciwcholinergiczne (patrz punkt 4.5).

Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w tym ze schyłkową chorobą nerek wymagającą dializy, zwłaszcza związanymi ze znacznym zmniejszeniem masy ciała, produkt leczniczy Trimbow należy stosować tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści przewyższają możliwe ryzyko (patrz punkt 5.2). Należy kontrolować, czy u takich pacjentów nie występują działania niepożądane.

Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby produkt leczniczy Trimbow należy stosować tylko wtedy, gdy przewidywane korzyści przewyższają możliwe ryzyko (patrz punkt 5.2). Należy kontrolować, czy u takich pacjentów nie występują działania niepożądane.

Zapobieganie zakażeniom jamy ustnej i gardła

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia drożdżycy jamy ustnej i gardła, pacjentom należy zalecić wypłukanie jamy ustnej i gardła wodą, bez jej połknięcia, lub umycie zębów szczoteczką po inhalacji zalecanej dawki.

Zaburzenia widzenia

Zaburzenie widzenia może wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.

Dostosowanie dawki

Lekarz powinien regularnie ponownie oceniać stan pacjentów, aby zapewnić, że stosowane u nich dawki beklometazonu/formoterolu/glikopironium pozostają optymalne i są zmieniane wyłącznie na podstawie zalecenia lekarza.

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy zawiera laktozę. Laktoza zawiera niewielkie ilości białek mleka, które mogą powodować reakcje alergiczne.

Interakcje farmakokinetyczne

Ponieważ glikopironium jest eliminowane głównie przez nerki, możliwa jest interakcja z produktami leczniczymi wpływającymi na mechanizmy wydalania nerkowego (patrz punkt 5.2). Skutkiem wpływu hamowania transportu kationów organicznych w nerkach (po podaniu cymetydyny jako doświadczalnego inhibitora nośników OCT2 i MATE1) na podatność na wziewnie podawane glikopironium było, spowodowane jednoczesnym podawaniem cymetydyny, ograniczone zwiększenie całkowitego wpływu na organizm (AUC ) o 16% oraz niewielkie zmniejszenie klirensu nerkowego 0-t o 20%.

Metabolizm beklometazonu w mniejszym stopniu zależy od CYP3A niż w przypadku innych kortykosteroidów i interakcje są raczej mało prawdopodobne, jednak nie można wykluczyć wystąpienia działań ogólnoustrojowych po jednoczesnym stosowaniu silnie działających inhibitorów CYP3A (np. rytonawir, kobicystat). Z tego względu zaleca się ostrożność i właściwe monitorowanie podczas stosowania tych produktów leczniczych.

Interakcje farmakodynamiczne

Związane z formoterolem U pacjentów stosujących formoterol wziewnie należy unikać podawania niekardioselektywnych leków beta-adrenolitycznych (w tym w postaci kropli do oczu). Jeśli z ważnych powodów są one podawane, działanie formoterolu zmniejszy się lub zaniknie.

Podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami beta-adrenergicznymi może następować sumowanie się działania; należy więc zachować ostrożność podczas przepisywania formoterolu do stosowania jednocześnie z innymi lekami beta-adrenergicznymi.

Jednoczesne leczenie chinidyną, dyzopiramidem, prokainamidem, lekami przeciwhistaminowymi, inhibitorami monoaminooksydazy, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub fenotiazynami może wydłużyć odstęp QT i zwiększyć ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca. Ponadto L-dopa, L-tyroksyna, oksytocyna i alkohol mogą zaburzać tolerancję serca na leki beta-2-sympatykomimetyczne.

Jednoczesne leczenie inhibitorami monoaminooksydazy lub produktami leczniczymi o podobnych właściwościach, takimi jak furazolidon i prokarbazyna, może wywołać nadciśnienie tętnicze.

Ryzyko zaburzeń rytmu serca zwiększa się u pacjentów poddawanych jednocześnie znieczuleniu za pomocą halogenowych węglowodorów.

Jednoczesne leczenie pochodnymi ksantyny, steroidami lub lekami moczopędnymi może nasilać działanie hipokaliemiczne agonistów receptorów beta-2 (patrz punkt 4.4). Hipokaliemia może zwiększyć skłonność do występowania zaburzeń rytmu serca u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy.

Związane z glikopironium Nie badano jednoczesnego długotrwałego podawania produktu leczniczego Trimbow z innymi produktami leczniczymi zawierającymi substancje przeciwcholinergiczne i dlatego takie stosowanie nie jest zalecane (patrz punkt 4.4).

Ciąża

Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania produktu leczniczego Trimbow u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Wiadomo, że glikokortykosteroidy wywołują skutki we wczesnej fazie ciąży, natomiast beta-2-sympatykomimetyki, takie jak formoterol, mają działania tokolityczne. Dlatego, w celu zachowania ostrożności, zaleca się unikanie stosowania produktu Trimbow w okresie ciąży i podczas porodu.

Produkt leczniczy Trimbow należy stosować w okresie ciąży tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla pacjentki przewyższają możliwe ryzyko dla płodu. Należy obserwować, czy u niemowląt i noworodków, których matki otrzymywały znaczące dawki, nie występują objawy hamowania czynności nadnerczy.

Karmienie piersią

Brak istotnych danych klinicznych dotyczących stosowania produktu leczniczego Trimbow podczas karmienia piersią u ludzi.

Glikokortykosteroidy przenikają do mleka ludzkiego. Można założyć, że beklometazonu dipropionian i jego metabolity również przenikają do mleka ludzkiego. Nie wiadomo, czy formoterol lub glikopironium (w tym ich metabolity) przenikają do mleka ludzkiego, ale wykryto je w mleku karmiących zwierząt. Leki przeciwcholinergiczne, takie jak glikopironium, mogą hamować laktację. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią, czy przerwać podawanie produktu Trimbow, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla kobiety.

Płodność

Nie przeprowadzono swoistych badań nad produktem leczniczym Trimbow, dotyczących bezpieczeństwa stosowania w odniesieniu do płodności u ludzi. Badania na zwierzętach wykazały zaburzenie płodności (patrz punkt 5.3).

Produkt leczniczy Trimbow nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

W 4-tygodniowym badaniu profil bezpieczeństwa stosowania produktu Trimbow w postaci proszku do inhalacji był podobny do profilu bezpieczeństwa stosowania produktu Trimbow w postaci aerozolu inhalacyjnego, roztworu.

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi występującymi u pacjentów z POChP lub astmą związanymi z produktem Trimbow, aerozol inhalacyjny, roztwór są odpowiednio dysfonia (0,3% i 1,5%) i kandydoza jamy ustnej (0,8% i 0,3%), zwykle związane z podawaniem wziewnym kortykosteroidów, skurcze mięśni (0,4% i 0,2%), które można przypisać składnikowi będącemu długo działającym agonistą receptorów beta-2, i suchość w jamie ustnej (0,4% i 0,5%), co jest typowym działaniem przeciwcholinergicznym. Podobnie, suchość w jamie ustnej zgłoszono u 2 pacjentów (0,6%) podczas stosowania produktu Trimbow, proszek do inhalacji. U pacjentów z astmą działania niepożądane zwykle występują w ciągu pierwszych 3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia i występują rzadziej po długotrwałym stosowaniu (po 6 miesiącach leczenia).

Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych

Działania niepożądane związane z beklometazonu dipropionianem, formoterolem i glikopironium, które występowały podczas badań klinicznych i po wprowadzeniu do obrotu, jak również działania niepożądane poszczególnych składników wprowadzonych do obrotu, wymieniono poniżej według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości występowania. Częstość występowania jest zdefiniowana w następujący sposób: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000) i częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Działanie niepożądane	Częstość występowania=
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	Zapalenie płuc (u pacjentów z POChP), zapalenie gardła, kandydoza jamy ustnej, zakażenie dróg moczowych1, zapalenie błony śluzowej nosa i gardła1	Często
	Grypa1, zakażenie grzybicze jamy ustnej, kandydoza jamy ustnej i gardła, kandydoza przełyku, grzybicze zapalenie jamy ustnej i gardła, zapalenie zatok przynosowych1, zapalenie błony śluzowej nosa1, zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit1, kandydoza sromu i pochwy1	Niezbyt często
	Zakażenie (grzybicze) dolnych dróg oddechowych=	Rzadko=
Zaburzenia krwi i układu chłonnego=	Granulocytopenia1	Niezbyt często=
	Małopłytkowość1	Bardzo rzadko=
Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Działanie niepożądane	Częstość występowania=
Zaburzenia układu immunologicznego	Alergiczne zapalenie skóryN=	Niezbyt często=
	Reakcje nadwrażliwości, w=tym rumień, obrzęk warg, íwarzy, o=cgzardułai	Rzadko
Zaburzenia endokrynologiczne=	Zahamowanie czynności nadnerczy1	Bardzo rzadko
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Hipokalieim a, ih perlg ikeim a	Niezbyt często
	Zmniejszenie łaknienia	Rzadko
Zaburzenia psychiczne	Niepokój1	Niezbyt często=
	Nadmierna aktywność psychoruchowa1, zaburzenia snu1, lęk, depresja1, agresja1, zmiany w zachowaniu (głównie u=dzieci) 1	Częstość nieznana
	Bezsenność=	Rzadko=
Zaburzenia układu nerwowego	Ból głowy=	Często=
	Drżenie, zawroty głowy, zaburzenia smaku1, niedoczulica1	Niezbyt często
	Hipersomnia=	Rzadko=
Zaburzenia oka	Nieostre widzenie1 (patrz także punkt 4.4)	Częstość nieznana
	JaskraN, zaćmaN=	Bardzo rzadko=
waburzenia ucha i= błędnika=	Zapalenie trąbki słuchowej1	Niezbyt często
Zaburzenia serca	Migotanie przedsionków, wydłużenie odstępu QT w elektrokardiogramie, częstoskurcz, tachyarytmia1, kołatanie serca	Niezbyt często
	Dławica piersiowa (stabilna1 i niestabilna), dodatkowe pobudzenia (komorowe1 i nadkomorowe), rytm węzłowy, bradykardia zatokowa	Rzadko
Zaburzenia naczyniowe	Przekrwienie1, uderzenie gorąca1, nadciśnienie tętnicze=	Niezbyt często=
	Wynaczynienie krwi	Rzadko=
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Dysfonia=	Często=
	Stan astmatyczny 1, kaszel, kaszel z odkrztuszaniem1, podrażnienie gardła, krwawienie z nosa1, zaczerwienienie gardła	Niezbyt często
	Paradoksalny skurcz oskrzeli1, zaostrzenie astmy, ból jamy ustnej i gardła, zapalenie gardła, suchość w gardle =	Rzadko
	Duszność1	Bardzo rzadko=
Zaburzenia żołądka i jelit	Biegunka1, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia połykania1, nudności, niestrawność1, uczucie pieczenia warg1, próchnica zębów1, (aftowe) zapalenie jamy ustnej	Niezbyt często
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej=	Wysypka1, pokrzywka, świąd, nadmierne pocenie się1	Niezbyt często=
	Obrzęk naczynioruchowy1	Rzadko=
Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej	Kurcze mięśni, ból mięśni, ból kończynyN, ból= mięśniowoJszkieletowy w=klatce piersiowej1	Niezbyt często
	Opóźnienie wzrostu1	Bardzo rzadko
Zaburzenia nerek i dróg moczowych	Bolesne oddawanie moczu, zatrzymanie moczu, zapalenie nerek1	Rzadko
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Zmęczenie1	Niezbyt często
	Astenia	Rzadko
	Obrzęk obwodowy1	Bardzo rzadko
Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Działanie niepożądane	Częstość występowania=
Badania diagnostyczne	Zwiększenie stężenia białka C-reaktywnego1, zwiększenie liczby płytek krwi1, zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych1, zwiększenie stężenia insuliny we krwi1, zwiększenie stężenia ciał ketonowych we krwi1, zmniejszenie stężenia kortyzolu1	Niezbyt często
	Zwiększenie ciśnienia krwi1, zmniejszenie ciśnienia krwi1	Rzadko
	Zmniejszenie gęstości kości1	Bardzo rzadko=

1 Działania niepożądane zgłaszane w ChPL obejmujące co najmniej jeden z poszczególnych składników, ale

nieobserwowane jako działania niepożądane podczas prac klinicznych nad doskonaleniem produktu leczniczego Trimbow

Poniższe spośród zaobserwowanych działań niepożądanych, są zwykle związane z wymienionymi substancjami czynnymi.

Beklometazonu dipropionian Zapalenie płuc, zakażenia grzybicze jamy ustnej, zakażenia grzybicze dolnych dróg oddechowych, dysfonia, podrażnienie gardła, hiperglikemia, zaburzenia psychiczne, zmniejszenie stężenia kortyzolu, nieostre widzenie.

Formoterol Hipokaliemia, hiperglikemia, drżenie, kołatanie serca, kurcze mięśni, wydłużenie odstępu QT w elektrokardiogramie, zwiększenie ciśnienia krwi, zmniejszenie ciśnienia krwi, migotanie przedsionków, częstoskurcz, tachyarytmia, dławica piersiowa (stabilna i niestabilna), dodatkowe pobudzenia komorowe, rytm węzłowy.

Glikopironium Jaskra, migotanie przedsionków, częstoskurcz, kołatanie serca, suchość błony śluzowej jamy ustnej, próchnica zębów, bolesne lub utrudnione oddawanie moczu, zatrzymanie moczu, zakażenie dróg moczowych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V.

produktu leczniczego Trimbow może powodować objawy podmiotowe i przedmiotowe, zgodnie z działaniem farmakologicznym poszczególnych składników, w tym objawy obserwowane po przedawkowaniu innych agonistów receptorów beta-2 lub leków przeciwcholinergicznych i zgodnie ze znanym „efektem klasy” kortykosteroidów podawanych wziewnie (patrz punkt 4.4). W razie przedawkowania pacjenta należy leczyć objawowo, a w razie konieczności zapewnić odpowiednie monitorowanie.

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: leki stosowane w chorobach obturacyjnych dróg oddechowych, leki adrenergiczne w skojarzenia z lekami przeciwcholinergicznymi, w tym potrójne skojarzenia z glikokortykosteroidami; kod ATC: R03AL09.

Mechanizm działania i działanie farmakodynamiczne

Trimbow zawiera beklometazonu dipropionian, formoterol i glikopironium (BDP/FF/G) w postaci suchego proszku tworzącego aerozol o bardzo drobnych cząstkach (ang. extrafine), z jednoczesną depozycją wszystkich trzech składników. Cząstki aerozolu produktu Trimbow są średnio znacznie mniejsze niż cząstki dostarczane w postaciach innych aerozoli o większych cząstkach. Dla beklometazonu dipropionianu powoduje to silniejsze działanie niż po podaniu w postaci aerozolu o większych cząstkach (100 mikrogramów beklometazonu dipropionianu w postaci aerozolu bardzo drobnocząstkowego w produkcie leczniczym Trimbow odpowiada 250 mikrogramom beklometazonu dipropionianu w postaci aerozolu o większych cząstkach).

Beklometazonu dipropionian Beklometazonu dipropionian podawany wziewnie w zalecanych dawkach wykazuje glikokortykosteroidowe działanie przeciwzapalne w obrębie płuc. Glikokortykosteroidy są powszechnie stosowane do hamowania stanu zapalnego w przewlekłych chorobach zapalnych dróg oddechowych. Ich działanie jest wywierane poprzez wiązanie do receptorów glikokortykosteroidowych w cytoplazmie, prowadząc do zwiększonej transkrypcji genów kodujących białka przeciwzapalne.

Formoterol Formoterol jest selektywnym agonistą receptorów beta-2-adrenergicznych, powodującym rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli u pacjentów z odwracalną obturacją dróg oddechowych. Działanie rozszerzające oskrzela występuje szybko, w ciągu 1 do 3 minut po inhalacji, i utrzymuje się przez 12 godzin po podaniu pojedynczej dawki.

Glikopironium Glikopironium jest długo działającym antagonistą receptora muskarynowego (substancją o działaniu przeciwcholinergicznym), o dużym powinowactwie, podawanym wziewnie w leczeniu w celu rozszerzenia oskrzeli. Glikopironium działa poprzez blokowanie zwężającego oskrzela działania acetylocholiny na komórki mięśni gładkich dróg oddechowych, tym samym rozszerzając drogi oddechowe. Glikopironiowy bromek jest antagonistą receptora muskarynowego, o dużym powinowactwie i wykazanym ponad 4-krotnie większym selektywnym działaniu na ludzkie receptory M3 niż na ludzkie receptory M2.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

Trimbow proszek do inhalacji Program badań produktu Trimbow, proszek do inhalacji przeprowadzono z zastosowaniem BDP/FF/G 88+5+9 i obejmował jedno 4-tygodniowe badanie równoważności (ang. non-inferiority). Badanie TRI-D było wieloośrodkowym, randomizowanym, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, podwójnie pozorowanym badaniem z grupą kontrolną otrzymującą substancję czynną, z 3 grupami naprzemiennymi, które porównywało 3 okresy leczenia po 4 tygodnie każdy z zastosowaniem BDP/FF/G w postaci proszku do inhalacji, BDP/FF/G w postaci aerozolu inhalacyjnego, roztworu i produktu złożonego beklometazonu dipropionianu i formoterolu 100/6 mikrogramów w postaci aerozolu inhalacyjnego, roztworu. Każdy z nich był dostarczany w dwóch inhalacjach 2 razy na dobę z 2-tygodniową przerwą na eliminację produktu leczniczego u pacjentów ze stabilną, umiarkowaną do ciężkiej POChP. Równorzędnymi pierwszorzędowymi punktami końcowymi skuteczności była zmiana od punktu początkowego w wartości FEV

1 AUC0-12h znormalizowana w czasie oraz

w minimalnej wartości FEV po 24 godzinach 28. dnia. 1

Wpływ na czynność płuc Zrandomizowano 366 pacjentów. Wykazano równoważność BDP/FF/G w postaci proszku do inhalacji w porównaniu z BDP/FF/G w postaci aerozolu inhalacyjnego, roztworu dla obu równorzędnych pierwszorzędowych punktów końcowych, gdzie dolna granica przedziału ufności skorygowanych średnich różnic znajdowała się powyżej wartości granicznej równoważności wynoszącej -50 ml: skorygowane średnie różnice (95% CI) wynosiły -20 ml (-35; -6) dla wartości FEV

1 AUC0-12h i 3 ml

(-15; 20) dla minimalnej wartości FEV 1 po 24 godzinach 28. dnia.

W porównaniu z produktem złożonym beklometazonu dipropionianu i formoterolu w postaci aerozolu inhalacyjnego, roztworu, BDP/FF/G zarówno w postaci proszku do inhalacji, jak i w postaci aerozolu inhalacyjnego, roztworzu istotnie zwiększał wartość FEV

1 AUC0-12h o odpowiednio 85 ml (95% CI:

70; 99) i 105 ml (95% CI: 90; 120), (p < 0,001 dla obu postaci).

Przepływ wdechowy Przeprowadzono otwarte badanie z placebo, aby ustalić, czy na przepływ wdechowy, który można wytworzyć podczas użycia inhalatora, nie ma wpływu wiek pacjenta, choroba i nasilenie choroby oraz czy w związku z tym aktywację i dostarczenie substancji czynnej z urządzenia można uzyskać u wszystkich pacjentów. Pierwszorzędowym punktem końcowym był odsetek pacjentów w każdej grupie wiekowej i chorób, którzy byli w stanie aktywować inhalator. W badaniu uczestniczyło osiemdziesięciu dziewięciu pacjentów w wieku od 5 do 84 lat, w tym pacjenci z umiarkowaną i ciężką astmą (odpowiednio FEV 1 > 60% i ≤ 60% wartości należnej) i pacjenci z umiarkowaną i ciężką POChP (odpowiednio FEV ≥ 50% i < 50% wartości należnej). Wszyscy pacjenci niezależnie od 1 wieku, choroby i nasilenia choroby byli w stanie wytworzyć wystarczająco silny przepływ wdechowy, aby aktywować inhalator. W dodatkowym, otwartym badaniu z placebo pacjenci z łagodną do ciężkiej POChP, niezależnie od ich ograniczeń czynnościowych, byli w stanie skutecznie aktywować i używać inhalatora.

Trimbow aerozol inhalacyjny, roztwór POChP Program badań produktu Trimbow w postaci aerozolu inhalacyjnego, roztworu w zakresie POChP przeprowadzono z zastosowaniem BDP/FF/G 87+5+9 i obejmował dwa 52-tygodniowe badania z grupą kontrolną otrzymującą substancję czynną. W badaniu TRILOGY porównywano BDP/FF/G z produktem złożonym beklometazonu dipropionianu i formoterolu 100 mikrogramów + 6 mikrogramów, podawanym w dwóch inhalacjach dwa razy na dobę (1 368 pacjentów przyporządkowanych losowo do badania). W badaniu TRINITY porównywano BDP/FF/G z tiotropium 18 mikrogramów, w postaci proszku do inhalacji w kapsułce twardej, podawanym w jednej inhalacji raz na dobę; ponadto porównywano działania z doraźnym skojarzeniem trzech substancji czynnych, składającym się z produktu złożonego beklometazonu dipropionianu z formoterolem 100 mikrogramów + 6 mikrogramów (co odpowiada dostarczonej dawce 84,6 mikrogramów + 5,0 mikrogramów), podawanego w dwóch inhalacjach dwa razy na dobę oraz tiotropium 18 mikrogramów, w postaci proszku do inhalacji w kapsułce twardej, podawanym w jednej inhalacji raz na dobę (2 691 pacjentów przyporządkowanych losowo do badania). W badaniu TRIBUTE porównywano BDP/FF/G z produktem złożonym zawierającym indakaterol z glikopironium 85/43 mikrogramy w postaci proszku do inhalacji w kapsułce twardej, podawanym w jednej inhalacji na dobę (1 532 przydzielonych losowo pacjentów).

Zmniejszenie liczby zaostrzeń POChP BDP/FF/G w ciągu 52 tygodni zmniejszył częstość występowania umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń o 23% w porównaniu z produktem złożonym beklometazonu dipropionianu i formoterolu (częstość: 0,41 wobec 0,53 zdarzenia na pacjenta na rok; p = 0,005) , o 20% w porównaniu z tiotropium (częstość: 0,46 wobec 0,57 zdarzenia na pacjenta na rok; p = 0,003) i o 15% w porównaniu z produktem złożonym indakaterolu z glikopironium (częstość: 0,50 wobec 0,59 zdarzenia na pacjenta na rok; p = 0,043). Nie zaobserwowano różnic podczas porównania BDP/FF/G z doraźnym skojarzeniem trzech substancji czynnych, składającym się z produktu złożonego beklometazonu dipropionianu z formoterolem oraz tiotropium (częstość umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń: 0,46 wobec 0,45 zdarzenia na pacjenta na rok).

Wpływ na czynność płuc W porównaniu z produktem złożonym beklometazonu dipropionianu i formoterolu BDP/FF/G zwiększył FEV 1 przed podaniem dawki o 71 ml po 28 dniach leczenia, o 81 ml po 26 tygodniach leczenia, a po 52 tygodniach leczenia – o 63 ml. W porównaniu z tiotropium BDP/FF/G po 26 tygodniach leczenia zwiększył FEV 1 przed podaniem dawki o 51 ml, a po 52 tygodniach leczenia – o 61 ml. Te zwiększenia objętości były istotne statystycznie (p < 0,001). W porównaniu z produktem złożonym zawierającym indakaterol z glikopironium BDP/FF/G po 52 tygodniach leczenia zwiększył średnie FEV 1 przed podaniem dawki o 22 ml (p = 0,018). Podobną poprawę, chociaż nieistotną statystycznie, obserwowano w tygodniach 26 i 52. Nie zaobserwowano różnic podczas porównywania BDP/FF/G i doraźnego skojarzenia trzech substancji czynnych, składającego się z produktu złożonego zawierającego beklometazonu dipropionian i formoterol oraz z tiotropium (po 52 tygodniach leczenia różnica FEV 1 przed podaniem dawki wynosiła 3 ml).

Wyniki dotyczące objawów BDP/FF/G był statystycznie istotnie lepszy pod względem poprawy jakości życia niż produkt złożony zawierający beklometazonu dipropionian i formoterol, niż tiotropium i niż produkt złożony zawierający indakaterol z glikopironium [określono za pomocą kwestionariusza Szpitala Św. Jerzego, dotyczącego układu oddechowego (ang. Saint George Respiratory Questionnaire, SGRQ) – punktacja łączna].

Astma Program badań klinicznych III fazy z udziałem osób dorosłych z astmą obejmował dwa randomizowane, 52-tygodniowe badania prowadzone metodą podwójnie ślepej próby z grupą kontrolną otrzymującą substancję czynną. Jedno badanie przeprowadzono z zastosowaniem kortykosteroidu wziewnego w średniej dawce (BDP/FF/G 87/5/9; TRIMARAN), a drugie przeprowadzono z zastosowaniem kortykosteroidu wziewnego w dużej dawce (BDP/FF/G 172/5/9; TRIGGER).

W badaniu TRIMARAN porównywano dwie dawki BDP/FF/G 87/5/9 podawane dwa razy na dobę (N = 579) z dwiema dawkami produktu złożonego z beklometazonu dipropionianu (BDP) z formoterolem (FF) 100/6 mikrogramów (dostarczona dawka wynosiła 84,6/5,0) podawanymi dwa razy na dobę (N = 576). W badaniu TRIGGER porównywano dwie dawki BDP/FF/G 172/5/9 podawane dwa razy na dobę (N = 573) z dwiema dawkami produktu złożonego BDP z FF 200/6 mikrogramów (dostarczona dawka wynosiła 177,7/5,1) podawanymi dwa razy na dobę (N = 576) w monoterapii lub w skojarzeniu z dwiema dawkami tiotropium 2,5 mikrograma podawanymi raz na dobę (N = 288) w grupie otrzymującej w ramach otwartej próby skojarzenie trzech substancji czynnych.

Głównym celem badań było wykazanie wyższości BDP/FF/G 87/5/9 lub BDP/FF/G 172/5/9 (dwie inhalacje dwa razy na dobę) nad poszczególnymi produktami złożonymi z dwóch substancji czynnych (ISC/LABA w średniej lub dużej dawce) w odniesieniu do równorzędnych pierwszorzędowych punktów końcowych (zmiana wartości FEV 1 przed podaniem dawki w 26. tygodniu w porównaniu do wartości wyjściowej oraz częstość występowania umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń w ciągu 52 tygodni).

Badanie TRIGGER nie miało wystarczającej mocy pozwalającej na ocenę porównawczą skuteczności BDP/FF/G 172/5/9 w porównaniu z BDP/FF w skojarzeniu z 2,5 mikrogramami tiotropium.

Zmniejszenie zaostrzeń astmy W badaniu TRIMARAN BDP/FF/G 87/5/9 istotnie zmniejszał częstość występowania umiarkowanych/ciężkich zaostrzeń w porównaniu z produktem złożonym BDP/FF 100/6 mikrogramów (skorygowana częstość występowania 0,846, 95%CI [0,725; 0,987]).

W badaniu TRIGGER BDP/FF/G 172/5/9 również zmniejszał częstość występowania umiarkowanych/ciężkich zaostrzeń w większym stopniu niż produkt złożony BDP/FF 200/6 mikrogramów, ale działanie to nie było istotnie statystycznie (skorygowana częstość występowania 0,880, 95%CI [0,751; 1,030], p = 0,11). Ze względu na testowanie hierarchiczne wszystkie punkty końcowe skuteczności badania TRIGGER oraz z góry określone analizy ciężkich zaostrzeń (dane zbiorcze z badań TRIMARAN i TRIGGER) miały tylko nominalne wartości p.

Z danych uzyskanych z badań TRIMARAN i TRIGGER wynika, że czas do pierwszego umiarkowanego/ciężkiego zaostrzenia (drugorzędowy punkt końcowy) został wydłużony w grupie otrzymującej skojarzenie trzech substancji czynnych w porównaniu z poszczególnymi grupami otrzymującymi skojarzenie dwóch substancji czynnych (współczynnik ryzyka w porównaniu z BDP/FF: 0,84; p = 0,022 w badaniu TRIMARAN i 0,80; p = 0,003 w badaniu TRIGGER).

Analiza zbiorcza częstości występowania ciężkich zaostrzeń w ciągu 52 tygodni (główny drugorzędowy punkt końcowy) wykazała skorygowaną roczną częstość na pacjenta wynoszącą 0,24 w porównaniu z 0,31 odpowiednio dla BDP/FF/GB i BDP/FF, co stanowi zmniejszenie częstości o 23,0% (p = 0,008) w grupie otrzymującej skojarzenie trzech substancji czynnych.

Wpływ na czynność płuc W obu badaniach BDP/FF/G 87/5/9 (w badaniu TRIMARAN) i BDP/FF/G 172/5/9 (w badaniu TRIGGER) poprawiały parametry czynności płuc w porównaniu z BDP/FF: FEV 1 przed podaniem dawki (równorzędny pierwszorzędowy punkt końcowy) +57 ml (p = 0,008) w badaniu TRIMARAN i +73 ml (p = 0,003) w badaniu TRIGGER, maksymalny FEV +84 ml (p < 0,001) w badaniu 0-3 h 1 TRIMARAN i +105 ml (p < 0,001) w badaniu TRIGGER oraz poranny szczytowy przepływ wydechowy (główne drugorzędowe punkty końcowe) +8 l/min (p < 0,001) w badaniu TRIMARAN i +8 l/min (p < 0,001) w badaniu TRIGGER w porównaniu z produktem złożonym beklometazonu dipropionianu i formoterolu 100 /6 mikrogramów i 200 /6 mikrogramów mierzone po 26 tygodniach leczenia. Wszystkie te poprawy były istotne statystycznie przy nominalnych wartościach p w badaniu TRIGGER ze względu na testowanie hierarchiczne w tym badaniu.

Dzieci i młodzież

Europejska Agencja Leków uchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Trimbow 88/5/9 µg proszek do inhalacji we wszystkich podgrupach populacji dzieci i młodzieży w POChP i w astmie (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).

5.2 Farmakokinetyka

Trimbow – produkt złożony

Farmakokinetykę beklometazonu dipropionianu, beklometazonu 17-monopropionianu, formoterolu fumaranu i glikopironiowego bromku oceniano w dwóch badaniach farmakokinetyki z udziałem zdrowych osób po podaniu produktu leczniczego Trimbow w postaci proszku do inhalacji i aerozolu inhalacyjnego, roztworu, o mocy 100/6/12,5 µg na inhalację.

W pierwszym badaniu podano uczestnikom po 8 inhalacji każdej postaci (dawka całkowita 800/48/100 µg). Całkowite narażenie ogólnoustrojowe oceniano bez podania węgla aktywnego, natomiast biodostępność w płucach oceniano z podaniem węgla aktywnego. W odniesieniu do całkowitego narażenia ogólnoustrojowego beklometazonu dipropionian wykazał większe narażenie (C max 1,2-krotnie; AUC0-t 2,4-krotnie) w przypadku proszku do inhalacji, natomiast beklometazonu 17-monopropionian wykazał nieco mniejsze narażenie (C max -17%; AUC0-t -16%). Formoterolu fumaran wykazał większe narażenie (C max 1,6-krotnie; AUC0-t 1,2-krotnie) w przypadku proszku do inhalacji, podczas gdy glikopironiowy bromek wykazał podobne narażenie ogólne, chociaż C było większe w przypadku proszku do inhalacji (C 2,2-krotnie). max max W odniesieniu do biodostępności w płucach beklometazonu dipropionian wykazał zwiększoną biodostępność w płucach (C max 1,3-krotnie; AUC0-t 2,5-krotnie) w przypadku proszku do inhalacji, natomiast beklometazonu 17-monopropionian wykazał porównywalne wartości AUC 0-t i niewielkie zmniejszenie Cmax (-13%). Zarówno formoterolu fumaran, jak i glikopironiowy bromek wykazały większą biodostępność w płucach w przypadku proszku do inhalacji (C max 1,8-krotnie większe, a AUC 0-t 1,9-krotnie większe w przypadku formoterolu; Cmax 2,9-krotnie większe, a AUC0-t 1,2-krotnie większe w przypadku glikopironiowego bromku).

W drugim badaniu podano uczestnikom po 4 inhalacje produktu leczniczego Trimbow w postaci proszku do inhalacji i aerozolu inhalacyjnego, roztworu, (dawka całkowita 400/24/50 µg). Aerozol inhalacyjny, roztwór, podawano przy użyciu komory inhalacyjnej AeroChamber Plus i bez jej użycia. Całkowite narażenie ogólnoustrojowe oceniano na podstawie wartości C max i AUC0-t dla beklometazonu 17-monopropionianu, formoterolu fumaranu i glikopironiowego bromku, stosując jako punkt odniesienia leczenie aerozolem inhalacyjnym, roztworem, (z komorą inhalacyjną lub bez niej), dające największe narażenie ogólnoustrojowe. Biodostępność w płucach oceniano przy użyciu C max i AUC 0-30 min dla formoterolu fumaranu i glikopironiowego bromku, natomiast Cmax i AUC0-t użyto dla beklometazonu dipropionianu, biorąc pod uwagę jego nieznaczne wchłanianie po podaniu doustnym, stosując jako punkt odniesienia leczenie aerozolem inhalacyjnym, roztworem, bez komory inhalacyjnej. Odnośnie całkowitego narażenia ogólnoustrojowego beklometazonu 17-monopropionian wykazał mniejsze narażenie (C max -59%; AUC0-t -23%) w przypadku proszku do inhalacji. Formoterolu fumaran wykazał podobne wartości C max przy niewielkim zwiększeniu AUC0-t (1,2-krotnym), natomiast w odniesieniu do glikopironiowego bromku stwierdzono zmniejszone narażenie (C max -24%; AUC 0-t -27%) w przypadku proszku do inhalacji. W odniesieniu do biodostępności w płucach beklometazonu dipropionian wykazał zwiększoną wartość AUC (1,6-krotnie), podczas gdy C było mniejsze (około -50%) w przypadku proszku do inhalacji. 0-t max Zarówno formoterolu fumaran, jak i glikopironiowy bromek wykazały większą biodostępność w płucach (odpowiednio około 2-krotne zwiększenie C max i AUC0-30 min w przypadku formoterolu oraz około 2-krotne i 1,8-krotne zwiększenie C max i AUC0-30 min w przypadku glikopironiowego bromku).

Ogólnie rzecz biorąc, proszek do inhalacji wykazywał konsekwentnie większą biodostępność w płucach w przypadku wszystkich substancji czynnych, natomiast narażenie ogólnoustrojowe było porównywalne lub mniejsze niż w przypadku aerozolu inhalacyjnego, roztworu. Wyniki te wskazują na skuteczną depozycję proszku do inhalacji w płucach przy jednoczesnym utrzymaniu narażenia ogólnoustrojowego w dopuszczalnych granicach.

Wpływ zaburzeń czynności nerek Zaburzenia czynności nerek o nasileniu lekkim do ciężkiego, nie miały wpływu na narażenie ogólnoustrojowe (AUC 0-t) na beklometazonu dipropionian, na jego metabolit beklometazonu 17-monopropionian ani na formoterol. U pacjentów z lekkimi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie zaobserwowano żadnego wpływu dotyczącego glikopironium. Jednak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego poniżej 30 ml/min/1,73 m2) odnotowano maksymalnie 2,5-krotne zwiększenie całkowitego narażenia ogólnoustrojowego w wyniku znacznego zmniejszenia wydalania z moczem (zmniejszenie klirensu nerkowego glikopironium o około 90%). Symulacje przeprowadzone z użyciem modelu farmakokinetycznego wykazały, że nawet jeśli współzmienne miały skrajne wartości (masa ciała poniżej 40 kg z jednoczesnym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego poniżej 27 ml/min/1,73 m²), narażenie na substancje czynne produktu leczniczego Trimbow pozostaje w przybliżeniu w 2,5-krotnym przedziale w porównaniu z narażeniem u typowego pacjenta, u którego wartości współzmiennych są zbliżone do mediany.

Beklometazonu dipropionian

Beklometazonu dipropionian jest prolekiem o słabym powinowactwie do wiązania się z receptorem glikokortykosteroidowym, hydrolizowanym przez esterazy do czynnego metabolitu beklometazonu 17-monopropionianu, który z kolei wykazuje silniejsze miejscowe przeciwzapalne działanie niż prolek

• beklometazonu dipropionian.

Wchłanianie, dystrybucja i metabolizm Wdychany beklometazonu dipropionian szybko wchłania się przez płuca; przed wchłonięciem następuje szybkie przekształcenie w beklometazonu 17-monopropionian przez esterazy, które znajdują się w większości tkanek. Dostępność ogólnoustrojowa czynnego metabolitu wynika z wchłaniania z płuc (36%) i z wchłaniania połkniętej dawki z przewodu pokarmowego. Biodostępność połkniętego beklometazonu dipropionianu jest nieznaczna; jednakże przekształcenie w beklometazonu 17-monopropionian przed wchłonięciem powoduje, że 41% dawki jest wchłaniane jako czynny metabolit. Narażenie ogólnoustrojowe zwiększa się w przybliżeniu liniowo wraz ze zwiększaniem inhalowanej dawki. Po inhalacji biodostępność bezwzględna niezmienionego beklometazonu dipropionianu wynosi około 2% nominalnej dawki, a beklometazonu 17-monopropionianu – 62% nominalnej dawki. Po podaniu dożylnym dyspozycja beklometazonu dipropionianu i jego czynnego metabolitu charakteryzuje się dużym klirensem osoczowym (odpowiednio 150 i 120 l/h) przy małej objętości dystrybucji w stanie stacjonarnym beklometazonu dipropionianu (20 l) i większej dystrybucji tkankowej jego czynnego metabolitu (424 l). Wiązanie z białkami osocza jest umiarkowanie duże.

Eliminacja Wydalanie z kałem jest główną drogą eliminacji beklometazonu dipropionianu, zwłaszcza w postaci polarnych metabolitów. Wydalanie beklometazonu dipropionianu i jego metabolitów przez nerki jest nieznaczne. Końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji beklometazonu dipropionianu wynosi 0,5 godziny, a beklometazonu 17-monopropionianu – 2,7 godziny.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby Nie badano farmakokinetyki beklometazonu dipropionianu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Jednak ze względu na to, że beklometazonu dipropionian jest bardzo szybko metabolizowany za pośrednictwem esteraz znajdujących się w płynie jelitowym, surowicy, płucach i w wątrobie, w wyniku czego powstają bardziej polarne produkty: beklometazonu 21-monopropionian, beklometazonu 17-monopropionian i beklometazon, nie należy się spodziewać, że zaburzenia czynności wątroby modyfikują farmakokinetykę i profil bezpieczeństwa beklometazonu dipropionianu.

Formoterol

Wchłanianie i dystrybucja Wdychany formoterol wchłania się zarówno z płuc, jak i z przewodu pokarmowego. Frakcja dawki inhalacyjnej, która zostaje połknięta po podaniu za pomocą inhalatora ciśnieniowego dozującego , może wynosić od 60% do 90%. Co najmniej 65% połkniętej frakcji wchłania się z przewodu pokarmowego. Stężenie maksymalne w osoczu niezmienionej substancji czynnej występuje w ciągu 0,5 do 1 godziny po podaniu doustnym. Wiązanie formoterolu z białkami osocza wynosi 61-64%, z czego 34% związane jest z albuminami. W zakresie stężeń osiąganych po podaniu dawek terapeutycznych nie występowało nasycenie wiązania. Okres półtrwania w fazie eliminacji określony po podaniu doustnym wynosi 2-3 godziny. Wchłanianie formoterolu jest liniowe po inhalacji od 12 do 96 mikrogramów formoterolu.

Metabolizm Formoterol jest szeroko metabolizowany, a najważniejszy szlak obejmuje bezpośrednie sprzęganie z fenolową grupą hydroksylową. Koniugat kwasu glukuronowego jest nieczynny. Drugi główny szlak obejmuje O-demetylację, a następnie sprzęganie z fenolową grupą 2'-hydroksylową. Izoenzymy cytochromu P450 – CYP2D6, CYP2C19 i CYP2C9 – biorą udział w O-demetylacji formoterolu. Wątroba wydaje się być głównym miejscem metabolizmu. W istotnych terapeutycznie stężeniach formoterol nie hamuje enzymów CYP450.

Eliminacja Całkowite wydalanie formoterolu z moczem po jednorazowej inhalacji suchego proszku z inhalatora zwiększało się liniowo w zakresie dawek 12-96 mikrogramów. Średnio 8% dawki było wydalane w postaci niezmienionej, natomiast 25% jako formoterol całkowity. Na podstawie stężeń w osoczu mierzonych po inhalacji pojedynczej dawki 120 mikrogramów przez 12 zdrowych osób, średni końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji oznaczono jako 10 godzin. Enancjomery (R,R) i (S,S) stanowiły odpowiednio około 40% i 60% niezmienionej substancji czynnej wydalanej z moczem. Względna proporcja obu enancjomerów pozostawała stała w badanym zakresie dawek i nie było dowodów na względną kumulację jednego enancjomeru w stosunku do drugiego po wielokrotnym dawkowaniu. Po podaniu doustnym (40 do 80 mikrogramów) zdrowym osobom, 6% do 10% dawki odzyskano w moczu w postaci niezmienionej substancji czynnej; w postaci glukuronidu odzyskano maksymalnie 8% dawki. Łącznie 67% doustnej dawki formoterolu jest wydalane z moczem (głównie w postaci metabolitów), a pozostała część z kałem. Klirens nerkowy formoterolu wynosi 150 ml/min.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby Nie badano farmakokinetyki formoterolu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Jednak ze względu na to, że formoterol jest głównie eliminowany w procesach metabolizmu wątrobowego, można się spodziewać zwiększonego narażenia u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.

Glikopironium

Wchłanianie i dystrybucja Glikopironium ma budowę czwartorzędowej soli amoniowej, co ogranicza jego przenikanie przez błony biologiczne i powoduje powolne, zmienne i niekompletne wchłanianie z przewodu pokarmowego. Po inhalacji glikopironium biodostępność w płucach wynosiła 10,5% (z podaniem doustnym węgla aktywnego), podczas gdy całkowita biodostępność wynosiła 12,8% (bez doustnego podania węgla aktywnego), co potwierdza ograniczone wchłanianie z przewodu pokarmowego i wskazuje na to, że ponad 80% ogólnoustrojowego narażenia na glikopironium wynika z wchłaniania w płucach. Po wielokrotnej inhalacji dwa razy na dobę dawek w zakresie od 12,5 do 50 mikrogramów za pomocą inhalatora ciśnieniowego dozującego u pacjentów z POChP, glikopironium wykazało liniową farmakokinetykę z niewielką, ogólnoustrojową kumulacją w stanie stacjonarnym (mediana współczynnika kumulacji 2,2-2,5). Pozorna objętość dystrybucji (V z) inhalowanego glikopironium była większa niż po infuzji dożylnej (6 420 l w porównaniu z 323 l), co odzwierciedla wolniejszą eliminację po inhalacji.

Metabolizm Model metabolizmu glikopironium in vitro (mikrosomy wątroby i hepatocyty u ludzi, psów, szczurów, myszy i królików) był podobny wśród gatunków, a głównym procesem metabolicznym była hydroksylacja pierścieni fenylowych lub cyklopentylowych. Wykazano, że CYP2D6 jest jedynym enzymem warunkującym metabolizm glikopironium.

Eliminacja Średni okres półtrwania glikopironium u zdrowych ochotników po wstrzyknięciu dożylnym wynosił około 6 godzin, natomiast po inhalacji u pacjentów z POChP wynosił od 5 do 12 godzin w stanie stacjonarnym. Po pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym glikopironium 40% dawki było wydalane z moczem w ciągu 24 godzin. U pacjentów z POChP otrzymujących wziewnie glikopironium w dawce powtarzanej dwa razy na dobę, frakcja dawki wydalonej z moczem wynosiła od 13,0% do 14,5% w stanie stacjonarnym. Średni klirens nerkowy w zakresie badanych dawek był podobny po inhalacji jednorazowej, jak i wielokrotnej (zakres 281-396 ml/min).

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Bezpieczeństwo farmakologiczne

W badaniu podania wziewnego u psów ocenianych metodą telemetryczną układ krążenia był głównym układem docelowym doraźnego działania produktu leczniczego Trimbow (zwiększenie częstości akcji serca, zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, zmiany w EKG przy większych dawkach). Działania te były prawdopodobnie związane głównie z aktywnością beta-2-adrenergiczną formoterolu i aktywnością przeciwmuskarynową glikopironium. Nie uzyskano dowodów na działania nadaddytywne potrójnego skojarzenia w porównaniu z pojedynczymi substancjami.

Toksyczność po podaniu wielokrotnym

W badaniach wielokrotnego podawania wziewnego produktu leczniczego Trimbow u szczurów i psów przez okres do 13 tygodni główne zaobserwowane zmiany były związane z działaniem na układ immunologiczny (prawdopodobnie z powodu ogólnoustrojowego działania kortykosteroidów beklometazonu dipropionianu i jego czynnego metabolitu beklometazonu 17-monopropionianu) oraz na układ krążenia (prawdopodobnie związane z aktywnością beta-2-adrenergiczną formoterolu i aktywnością przeciwmuskarynową glikopironium). Profil toksykologiczny potrójnego skojarzenia odzwierciedlał profil poszczególnych substancji czynnych bez znacznego zwiększenia działania toksycznego i bez nieoczekiwanych wyników.

Toksyczny wpływ na rozród i rozwój potomstwa

Uznano, że beklometazonu dipropionian/beklometazonu 17-monopropionian jest odpowiedzialny za toksyczny wpływ na rozród u szczurów, taki jak zmniejszenie odsetka poczęć, wskaźnika płodności, wczesnych parametrów rozwoju zarodka (utrata implantacji), opóźnienie kostnienia i zwiększona częstość występowania zmian trzewnych; natomiast działanie tokolityczne i przeciwmuskarynowe, przypisane aktywności beta-2-adrenergicznej formoterolu i aktywności przeciwmuskarynowej glikopironium, dotyczyły ciężarnych samic szczurów w późnej fazie ciąży i (lub) wczesnej fazie laktacji, prowadząc do utraty młodych.

Genotoksyczność

Nie oceniano genotoksyczności produktu leczniczego Trimbow, jednak poszczególne substancje czynne były pozbawione działania genotoksycznego w konwencjonalnych układach badawczych.

Rakotwórczość

Nie przeprowadzano badań rakotwórczości dla produktu leczniczego Trimbow. Jednak w 104-tygodniowym badaniu rakotwórczości po podaniu wziewnym u szczurów i 26-tygodniowym badaniu rakotwórczości po podaniu doustnym u myszy transgenicznych Tg-rasH2 glikopironiowy bromek nie wykazał działania rakotwórczego. Opublikowane dane dotyczące długoterminowych badań przeprowadzonych z beklometazonu dipropionianem i formoterolu fumaranem u szczurów nie wskazują na istotne klinicznie działanie rakotwórcze.

6.1 Substancje pomocnicze

Laktoza jednowodna (może zawierać białka mleka) Magnezu stearynian

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

21 miesięcy.

Po pierwszym otwarciu saszetki produkt leczniczy należy zużyć w ciągu 6 tygodni i przechowywać w suchym miejscu.

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. Przechowywać inhalator w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią i wyjąć go z saszetki wyłącznie bezpośrednio przed pierwszym użyciem.

Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Inhalator to biały inhalator z szarym wieczkiem ustnika i licznikiem inhalacji. Obudowa inhalatora składa się z niżej znajdującego się pojemnika, na którym jest okienko, w którym wyświetla się liczba pozostałych inhalacji, oraz z połączonego z nim wieczka. Podczas otwierania, wieczko, które również uruchamia mechanizm licznika dawek, odkrywa ustnik, przez który inhalowany jest produkt leczniczy. Dolna część inhalatora oraz ustnik wykonane są z kopolimeru akrylonitrylowo-butadienowo styrenowego, natomiast wieczko jest wykonane z polipropylenu. Inhalator jest zapakowany w saszetkę z termozgrzewalnej folii wykonanej z poliamidu/aluminium/polietylenu (PA/Al/PE) lub z tereftalanu polietylenu/aluminium/polietylenu (PET/Al/PE).

Wielkość opakowań: Opakowanie z 1 inhalatorem zawierającym 120 inhalacji Opakowanie zbiorcze zawierające 240 inhalacji (2 inhalatory zawierające po 120 inhalacji każdy). Opakowanie zbiorcze zawierające 360 inhalacji (3 inhalatory zawierające po 120 inhalacji każdy).

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

7. Podmiot odpowiedzialny

Chiesi Farmaceutici S.p.A. Via Palermo 26/A

43122 Parma

Włochy

8. Numer pozwolenia

EU/1/17/1208/010 EU/1/17/1208/011 EU/1/17/1208/012

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 17 lipca 2017 Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 24 marca 2022

10. Data zatwierdzenia lub aktualizacji tekstu

Szczegółowe informacje o tym produkcie leczniczym są dostępne na stronie internetowej Europejskiej Agencji Leków https://www.ema.europa.eu.