Bromek ipratropiowy

Czwartorzędowa pochodna amonowa o działaniu przeciwmuskarynowym (antycholinergicznym); antagonista acetylocholiny, neuroprzekaźnika uwalnianego z nerwu błędnego, hamujący odruchy przewodzone drogą nerwu błędnego. Napięcie mięśni gładkich oskrzeli regulowane przez parasympatyczny układ nerwowy (powodujący skurcz) oraz sympatyczny (powodujący rozluźnienie), przy czym impulsy skurczowe przekazywane są przez nerw błędny. Mechanizm komórkowy: zapobieganie zwiększeniu wewnątrzkomórkowego stężenia jonów wapnia Ca++, które w wyniku działania acetylocholiny na receptory muskarynowe w mięśniach gładkich oskrzeli osiągane jest za pośrednictwem układu drugiego przekaźnika złożonego z trójfosforanu inozytolu (IP3) oraz diacyloglicerolu (DAG). Rozszerzenie oskrzeli: indukowane miejscowym stężeniem leku wystarczającym do zapewnienia skuteczności przeciwcholinergicznej na poziomie mięśni gładkich oskrzeli, a nie stężeniem ogólnoustrojowym. Cecha klasy – jako czwartorzędowa pochodna amonowa jest słabo rozpuszczalna w lipidach, słabo wchłania się z przewodu pokarmowego i nie przenika łatwo przez barierę krew–mózg ani spojówkę, a związki czwartorzędowe amonowe wywierają znikomy wpływ ośrodkowy. Brak niekorzystnego wpływu na wydzielanie śluzu w drogach oddechowych, oczyszczanie rzęskowe oraz wymianę gazową. Odmiennie niż atropina, wziewny bromek ipratropiowy praktycznie nie wpływa na lepkość ani objętość plwociny i nie zaburza czynności śluzowo-rzęskowej dróg oddechowych. Początek i czas działania: działanie występuje w ciągu 15 minut, maksimum po 1–2 godzinach, utrzymuje się przez około 4–6 godzin. Skuteczniejszy w przewlekłym zapaleniu oskrzeli niż w astmie, prawdopodobnie z uwagi na kluczową rolę odruchu nerwu błędnego w skurczu oskrzeli w przewlekłym zapaleniu oskrzeli.

Lek rozszerzający oskrzela, stosowany w leczeniu podtrzymującym stanów skurczowych oskrzeli w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP), obejmującej przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc, oraz w astmie oskrzelowej. Wskazany w regularnym leczeniu odwracalnego skurczu oskrzeli związanego z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i przewlekłą astmą u dorosłych.

Droga podania: wziewna – aerozol inhalacyjny oraz roztwór do nebulizacji. Dawkę dostosowuje się do indywidualnych potrzeb; nie należy przekraczać zalecanej dobowej dawki zarówno w leczeniu ostrych stanów, jak i w leczeniu podtrzymującym. Aerozol inhalacyjny: Dorośli – 1–2 inhalacje cztery razy na dobę, maksymalnie 12 inhalacji na dobę; u osób w podeszłym wieku dawka jak u dorosłych. Dorośli i dzieci w wieku powyżej 6 lat: 2 odmierzone dawki (rozpylenia) 4 razy na dobę. Potrzeba zwiększania dawek sugeruje konieczność włączenia dodatkowych produktów leczniczych – nie należy przekraczać dawki całkowitej 12 rozpyleń na dobę. U dzieci stosowany tylko po przepisaniu przez lekarza i pod kontrolą osoby dorosłej. Roztwór do nebulizacji (1 kropla = 0,0125 mg bezwodnego bromku ipratropiowego): Leczenie podtrzymujące. Dorośli (w tym osoby w podeszłym wieku) oraz młodzież powyżej 14 lat: 2,0 ml (40 kropli = 0,5 mg bezwodnego bromku ipratropiowego) 3 do 4 razy na dobę; dzieci w wieku 6–14 lat (dane ograniczone, pod kontrolą lekarza): 1,0 ml (20 kropli = 0,25 mg) 3 do 4 razy na dobę; dzieci poniżej 6 lat (dane ograniczone, pod kontrolą lekarza): 0,4–1,0 ml (8–20 kropli = 0,1–0,25 mg) 3 do 4 razy na dobę. Podawanie dawki dobowej większej niż 2 mg bezwodnego bromku ipratropiowego u dorosłych i młodzieży powyżej 14 lat oraz większej niż 1 mg u dzieci poniżej 14 lat powinno odbywać się pod kontrolą lekarza. Sposób podania roztworu do nebulizacji: zalecaną dawkę rozcieńcza się 0,9% roztworem chlorku sodu do objętości 3–4 ml, rozpyla nebulizatorem i inhaluje aż do zużycia roztworu; rozcieńczenie wykonuje się bezpośrednio przed każdym użyciem, a niewykorzystany rozcieńczony roztwór wyrzuca. Dawkowanie może zależeć od sposobu inhalacji i jakości nebulizacji; długość inhalacji reguluje się objętością rozcieńczonego roztworu. Przy dostępnej tlenowej instalacji ściennej stosuje się przepływ 6–8 litrów na minutę.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na atropinę lub jej pochodne, hioscyjaminę i skopolaminę Ostrożnie: - skłonność lub rozpoznana jaskra z wąskim kątem przesączania - zwężenie drogi odpływu moczu, np. rozrost gruczołu krokowego lub zwężenie szyi pęcherza moczowego - mukowiscydoza ze względu na większą podatność na zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

Leki oddziałujące na receptory β-adrenergiczne oraz produkty ksantynowe podawane łącznie mogą nasilać rozszerzające oskrzela działanie bromku ipratropiowego – efekt addytywny. Jednoczesne podawanie w nebulizacji bromku ipratropiowego i leków beta-mimetycznych może nasilać ryzyko wystąpienia ostrej jaskry u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania w wywiadzie. Opisano kilka przypadków, w których terapia skojarzona salbutamolem i ipratropium w astmie (nebulizator) doprowadziła do wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania. Terbutalina podawana w nebulizacji wchodzi prawdopodobnie w interakcję z ipratropium tak samo jak salbutamol; u pacjentów z taką skłonnością nie zaleca się stosowania tego skojarzenia. Długotrwałe podawanie bromku ipratropiowego z innymi lekami przeciwcholinergicznymi nie było badane, w związku z czym nie jest zalecane. Interakcje typowe dla leków przeciwmuskarynowych – nasilenie działania przez inne leki o właściwościach przeciwmuskarynowych, takie jak amantadyna, niektóre leki przeciwhistaminowe, fenotiazynowe leki przeciwpsychotyczne i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne; możliwe nasilenie działania przez inhibitory MAO wskutek hamowania enzymów metabolizujących leki; wpływ na wchłanianie innych leków wskutek zmniejszenia motoryki żołądka; antagonizowanie żołądkowo-jelitowego działania cyzaprydu, domperydonu i metoklopramidu; wzajemne znoszenie działania z parasympatykomimetykami. Interakcje te dotyczą jednak ekspozycji układowej i zwykle nie występują przy podaniu wziewnym, jak w przypadku ipratropium.

Wiele działań niepożądanych można przypisać właściwościom przeciwcholinergicznym bromku ipratropiowego. Tak jak wszystkie leki wziewne może wywołać objawy miejscowego podrażnienia. Do najczęstszych zgłaszanych w badaniach klinicznych należą: ból głowy, podrażnienie gardła, kaszel, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego (w tym zaparcia, biegunka i wymioty), nudności i zawroty głowy. Zaburzenia układu immunologicznego – niezbyt często: nadwrażliwość, reakcje anafilaktyczne. Zaburzenia układu nerwowego – często: ból głowy, zawroty głowy. Zaburzenia oka – niezbyt często: niewyraźne widzenie, rozszerzenie źrenic, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, jaskra, ból oka, aureola wzrokowa, przekrwienie spojówki, obrzęk rogówki; rzadko: zaburzenia akomodacji. Powikłania dotyczące oczu były zgłaszane w przypadku przedostania się do gałki ocznej rozpylonego produktu zawierającego wyłącznie ipratropiowy bromek, bądź łącznie z agonistą receptora β2. Zaburzenia serca – niezbyt często: kołatanie serca, częstoskurcz nadkomorowy; rzadko: migotanie przedsionków, przyspieszenie czynności serca. Zaburzenia układu oddechowego – często: podrażnienie gardła, kaszel; niezbyt często: skurcz oskrzeli, paradoksalny skurcz oskrzeli, skurcz krtani, obrzęk błony śluzowej gardła, suchość w gardle. Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, po podaniu może wystąpić skurcz oskrzeli z nagłym nasileniem świszczącego oddechu. Zaburzenia żołądka i jelit – często: suchość błony śluzowej jamy ustnej, nudności, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego; niezbyt często: biegunka, zaparcia, wymioty, zapalenie jamy ustnej, obrzęk jamy ustnej. Zaburzenia skóry – niezbyt często: wysypka, świąd, obrzęk naczynioruchowy; rzadko: pokrzywka. Zaburzenia nerek i dróg moczowych – niezbyt często: zatrzymanie moczu; ryzyko to może być zwiększone u pacjentów z istniejącym wcześniej utrudnionym odpływem moczu. Z zastosowaniem donosowym wiązano suchość błony śluzowej nosa, jej podrażnienie oraz krwawienia z nosa.

Ciąża: bezpieczeństwo stosowania w okresie ciąży nie zostało ustalone; należy rozważyć, czy korzyści terapeutyczne w potwierdzonej lub podejrzewanej ciąży przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla płodu. W badaniach przedklinicznych nie wykazano embriotoksycznego ani teratogennego wpływu po podaniu wziewnym lub donosowym w dawkach znacznie przekraczających zalecane u ludzi. Z ostrożności zaleca się unikanie stosowania w okresie ciąży. Laktacja: ograniczone – nie wiadomo, czy przenika do mleka kobiecego; wydaje się mało prawdopodobne, by – zwłaszcza po podaniu wziewnym – przedostawał się do organizmu dziecka w znaczącej ilości. Mimo to zaleca się zachowanie ostrożności u kobiet karmiących piersią. Płodność: badania przedkliniczne nie wykazały negatywnego wpływu na płodność; dane kliniczne dotyczące płodności nie są dostępne.

Umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn; nie przeprowadzono odrębnych badań w tym zakresie. W trakcie leczenia mogą wystąpić zawroty głowy, zaburzenia akomodacji, rozszerzenie źrenic i zaburzenia widzenia. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas prowadzenia samochodu lub obsługiwania maszyn. W razie wystąpienia wymienionych działań niepożądanych należy unikać potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

Wchłanianie i biodostępność: po inhalacji około 10–30% dawki (zależnie od postaci urządzenia i techniki inhalacji) dociera do płuc, a główna część dawki zostaje połknięta i przechodzi przez układ pokarmowy. Część dawki, która dotrze do płuc, przenika do krwiobiegu w ciągu kilku minut. Wchłanianie z przewodu pokarmowego jest znikome – biodostępność połkniętej części wynosi jedynie około 2% dawki, a całkowita ogólnoustrojowa biodostępność po podaniu doustnym i wziewnym wynosi odpowiednio 2% oraz 7–28%, wobec czego połknięta część dawki nie ma istotnego wpływu na stężenie substancji czynnej w osoczu. Dystrybucja: obserwuje się szybki, dwufazowy spadek stężenia w osoczu. Pozorna objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym (Vdss) wynosi około 176 l (ok. 2,4 l/kg). Wiązanie z białkami osocza jest niewielkie (poniżej 20%). Jako czwartorzędowa amina ipratropium nie przenika przez barierę łożyskową ani przez barierę krew–mózg. Metabolizm: po podaniu dożylnym około 60% dawki jest metabolizowane, prawdopodobnie głównie w wątrobie na drodze utleniania. Metabolity powstałe na drodze hydrolizy, odwodnienia lub eliminacji grupy hydroksymetylowej w obrębie kwasu tropowego wykazują słabe powinowactwo do receptora muskarynowego i są uważane za nieczynne. Eliminacja: okres półtrwania w końcowej fazie eliminacji wynosi około 1,6 godziny. Klirens całkowity wynosi 2,3 l/min, a klirens nerkowy 0,9 l/min. Około 40% dawki dostępnej ogólnoustrojowo wydalane jest z moczem, a po podaniu doustnym mniej niż 1% dawki wydalane jest przez nerki, co świadczy o nieznacznej absorpcji z przewodu pokarmowego. W badaniu bilansu z użyciem związku znakowanego radioaktywnie w ciągu 6 dni z moczem wydalono 72,1%, 9,3% i 3,2% dawki odpowiednio po podaniu dożylnym, doustnym i wziewnym, a odzysk w kale wynosił 6,3% po podaniu dożylnym, 88,5% po doustnym i 69,4% po wziewnym. Wydalanie po podaniu dożylnym (mierzone jako odzysk radioaktywności) odbywa się głównie przez nerki. Okres półtrwania eliminacji mierzony związkiem znakowanym izotopowo (postać niezmieniona i metabolity) wynosi 3,6 godziny.