Desfluran

Halogenowany metyloetylowy eter wziewny, halogenowany wyłącznie fluorem; należący do grupy węglowodorów halogenowanych, w odróżnieniu od enfluranu i izofluranu (halogenowanych chlorem i fluorem) desfluran jest halogenowany wyłącznie fluorem. Lotny anestetyk halogenowany podawany drogą wziewną; budową zbliżony do izofluranu, o działaniu znieczulającym podobnym do halotanu. Mechanizm: wywołuje zależną od dawki, odwracalną utratę świadomości i czucia bólu, zahamowanie zależnej od woli aktywności motorycznej, stłumienie odruchów autonomicznych oraz depresję układu oddechowego i układu krążenia. Działanie farmakologiczne jest zależne od dawki – wprost proporcjonalne do wdychanego stężenia. Właściwości farmakodynamiczne wynikające z fizykochemii: niski współczynnik dyfuzji we krwi (współczynnik rozdziału krew/gaz 0,42) – mniejszy niż w przypadku wszystkich pozostałych wziewnych leków znieczulających (izofluran 1,4) i nieco mniejszy niż podtlenek azotu (0,46). Cecha ta tłumaczy szybkie wybudzanie ze znieczulenia. W badaniach na zwierzętach zarówno indukcja, jak i wybudzanie były szybsze niż w przypadku izofluranu, przy podobnym profilu sercowo-naczyniowym. Wpływ na OUN: podczas monitorowania EEG w trakcie znieczulenia desfluranem nie wykryto obniżenia progu drgawkowego ani innych działań niepożądanych na ośrodkowy układ nerwowy, a jednoczesne podawanie pomocniczych produktów leczniczych nie wywoływało reakcji toksycznych rejestrowanych w EEG. Wpływ na krążenie wieńcowe: badania kliniczne oceniające niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego i śmierć jako parametry końcowe nie wykazały, aby wpływ desfluranu na tętniczki wieńcowe wiązał się z podkradaniem wieńcowym lub niedokrwieniem mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową. Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC): od około 6% u osób w podeszłym wieku do około 11% u niemowląt.

Anestetyk wziewny do indukcji i (lub) podtrzymania znieczulenia ogólnego podczas szpitalnych i ambulatoryjnych zabiegów chirurgicznych u dorosłych oraz do podtrzymania znieczulenia u niemowląt i dzieci.

Podawany wyłącznie drogą wziewną, za pomocą parownika specjalnie skonstruowanego i skalibrowanego do stosowania desfluranu. Znieczulenie ogólne prowadzone indywidualnie, w oparciu o reakcje pacjenta, w zależności od zamierzonego efektu oraz z uwzględnieniem wieku i stanu klinicznego. MAC (stężenie): minimalne stężenie pęcherzykowe maleje z wiekiem, dlatego dawkę ustala się stosownie do wieku. Wartości 1 MAC (w tlenie 100%): 2 tygodnie 9,2%; 10 tygodni 9,4%; 9 miesięcy 10,0%; 2 lata 9,1%; 4 lata 8,6%; 7 lat 8,1%; 25 lat 7,3%; 45 lat 6,0%; 70 lat 5,2%. W mieszaninie podtlenek azotu 60%/tlen 40%: 9 miesięcy 7,5%; 3 lata 6,4%; 25 lat 4,0%; 45 lat 2,8%; 70 lat 1,7%. Wprowadzenie do znieczulenia – dorośli: rozpoczyna się od stężenia 3%, zwiększanego skokowo o 0,5–1,0% co 2–3 oddechy. Wdychanie w stężeniu 4–11% pozwala uzyskać znieczulenie o głębokości odpowiedniej do zabiegu zwykle w ciągu 2–4 minut. Można stosować większe stężenia, nawet do 15%; z uwagi na proporcjonalne rozcieńczenie tlenu początkowa mieszanina wdechowa powinna zawierać minimum 30% tlenu. Po indukcji lekiem dożylnym (tiopental lub propofol) można rozpocząć podawanie w stężeniu ok. 0,5–1 MAC z gazem nośnym O₂ lub N₂O/O₂. Wprowadzenie do znieczulenia – dzieci: nie należy stosować do indukcji znieczulenia ogólnego u dzieci ze względu na częste wywoływanie kaszlu, zatrzymywania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i zwiększonego wydzielania śliny. Podtrzymanie – dorośli: w tlenie lub powietrzu wzbogaconym tlenem konieczne może być stężenie 2,5–8,5%. Przy jednoczesnym stosowaniu podtlenku azotu znieczulenie odpowiednie do zabiegu można podtrzymać mniejszym stężeniem – 2–6%. Przy dużych stężeniach podawanych z podtlenkiem azotu należy dopilnować, aby stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej wynosiło przynajmniej 25%. Podtrzymanie – dzieci: wskazany u niemowląt i dzieci; znieczulenie odpowiednie do zabiegu podtrzymuje się stężeniem końcowo-wydechowym 5,2–10%, podawanym z podtlenkiem azotu lub bez. Odnotowano krótkotrwałe podawanie w stężeniach końcowo-wydechowych sięgających 18%; przy dużych stężeniach z podtlenkiem azotu stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej musi wynosić co najmniej 25%. Nie należy stosować do podtrzymywania znieczulenia u niezaintubowanych dzieci w wieku poniżej 6 lat ze względu na częstsze działania niepożądane w obrębie układu oddechowego. Niewydolność nerek i wątroby: stosowano z powodzeniem stężenia 1–4% w skojarzeniu z podtlenkiem azotu lub tlenem, także podczas przeszczepienia nerki; z uwagi na niski stopień metabolizowania nie ma potrzeby dostosowywania dawki. Neurochirurgia: przy stwierdzonym lub podejrzewanym podwyższonym ciśnieniu płynu mózgowo-rdzeniowego stężenie powinno wynosić 0,8 MAC lub mniej, w skojarzeniu z indukcją barbituranami oraz hiperwentylacją (hipokapnią) aż do odbarczenia mózgu, z utrzymaniem odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Hipowolemia, niedociśnienie tętnicze, zły stan ogólny, wiek podeszły: zaleca się stosowanie mniejszych stężeń. Skojarzenia zmniejszające zapotrzebowanie: przy zastosowaniu opioidów lub benzodiazepin dawka potrzebna do wywołania znieczulenia jest mniejsza; zmniejsza się także przy jednoczesnym podawaniu podtlenku azotu. Zmniejsza zalecaną dawkę środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe; przy potrzebie większego rozluźnienia można podać dodatkowe dawki leków zwiotczających mięśnie. Premedykacja: ustalana indywidualnie, stosownie do potrzeb pacjenta; o zastosowaniu leków przeciwcholinergicznych decyduje anestezjolog.

Bezwzględne przeciwwskazania: - istnienie przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego - nadwrażliwość na halogenowe środki znieczulające lub inne węglowodory halogenowane - stwierdzona, podejrzewana lub dziedziczna skłonność do hipertermii złośliwej - indukcja znieczulenia u dzieci ze względu na ryzyko kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i zwiększonego wydzielania śliny - podtrzymywanie znieczulenia u niezaintubowanych dzieci w wieku poniżej 6 lat - stosowanie jako jedynego leku znieczulającego u pacjentów z podwyższonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca lub gdy przyspieszenie akcji serca albo wzrost ciśnienia tętniczego są niepożądane - przebyte zapalenie wątroby lub zaburzenie czynności wątroby o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego i nieustalonej etiologii (np. żółtaczka, gorączka o nieustalonej etiologii, leukocytoza/eozynofilia) po halogenowym leku znieczulającym - zabiegi stomatologiczne wykonywane poza szpitalem lub oddziałem chirurgii jednego dnia Ostrożnie: - u pacjentów niezaintubowanych - u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi jawnymi lub utajonymi, zwłaszcza z dystrofią mięśniową Duchenne'a, ze względu na ryzyko okołozabiegowej hiperkaliemii - w zabiegach położniczych z uwagi na nieustalone bezpieczeństwo, rozkurcz mięśnia macicy i zmniejszenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi - u pacjentów uczulonych wskutek wcześniejszego kontaktu z halogenowymi lekami znieczulającymi, ze względu na ryzyko alergicznego zapalenia wątroby - przy marskości wątroby, wirusowym zapaleniu wątroby lub innych wcześniej rozpoznanych chorobach wątroby - u pacjentów ze zmianami wewnątrzczaszkowymi ze względu na zależny od dawki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego - przy podwyższonym ryzyku nadciśnienia śródczaszkowego stosowanie nie jest zalecane - u pacjentów z chorobą wieńcową ze względu na ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego - przy powtarzaniu znieczulenia w krótkich odstępach czasu - u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym lub w złym stanie ogólnym (zaleca się mniejsze stężenia) - u pacjentów ze skłonnościami bronchospastycznymi ze względu na ryzyko skurczu oskrzeli - przy zabiegach na uchu środkowym, szczególnie u dzieci, ze względu na wzrost ciśnienia w uchu środkowym - przy podtrzymaniu znieczulenia maską krtaniową lub twarzową u dzieci w wieku 6 lat lub młodszych, zwłaszcza przy usunięciu maski po głębokim znieczuleniu - u dzieci z astmą w wywiadzie lub po niedawnym zakażeniu górnych dróg oddechowych - u pacjentów wrażliwych ze względu na ryzyko wydłużenia odstępu QT i torsade de pointes

Środki zwiotczające mięśnie: desfluran nasila działanie zarówno depolaryzujących, jak i niedepolaryzujących leków zwiotczających. Anestezjologiczne stężenia desfluranu w stanie równowagi zmniejszają wartość ED95 suksametonium o ok. 30% oraz atrakurium i pankuronium o ok. 50% w porównaniu ze znieczuleniem za pomocą N2O/opioidów. Dawki większości środków zwiotczających są zbliżone do stosowanych z izofluranem, wartość ED95 dla wekuronium jest o 14% niższa przy podawaniu desfluranu niż przy stosowaniu izofluranu, a powrót do stanu prawidłowego po blokadzie nerwowo-mięśniowej zajmuje więcej czasu przy podawaniu desfluranu niż przy zastosowaniu izofluranu. Podtlenek azotu: stężenie MAC dla desfluranu zmniejsza się przy równoległym podawaniu N2O. Opioidy i benzodiazepiny: u pacjentów znieczulanych desfluranem w różnych stężeniach i otrzymujących wzrastające dawki fentanylu lub midazolamu wykazano zmniejszenie zapotrzebowania na leki znieczulające lub zmniejszone MAC. Podobnego wpływu na MAC należy spodziewać się w przypadku innych opioidowych i uspokajających leków. Środki znieczulające o działaniu uspokajająco-nasennym, takie jak benzodiazepiny i opioidy, wpływają także na przebudzenie. Leki wpływające na ciśnienie tętnicze: efekt hipotensyjny może być nasilony przy jednoczesnym podawaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, inhibitorów MAO, leków przeciwnadciśnieniowych lub beta-adrenolityków. Sympatykomimetyki: zaleca się ostrożność przy podawaniu adrenaliny lub innych sympatykomimetyków w trakcie znieczulenia desfluranem, ze względu na ryzyko wywołania migotania komór. Leki podawane przed znieczuleniem i w jego trakcie: w badaniach klinicznych nie stwierdzono istotnych klinicznie niepożądanych interakcji z powszechnie stosowanymi lekami podawanymi przed znieczuleniem ani z lekami stosowanymi w trakcie znieczulenia (dożylnymi i miejscowymi środkami znieczulającymi). Nie ustalono wpływu desfluranu na dostępność innych leków.

Charakter ogólny: zależna od dawki depresja krążeniowo-oddechowa oraz nieznaczne śródoperacyjne zwiększenie glikemii. Podobnie jak inne anestetyki halogenowane, może powodować depresję oddechową, niedociśnienie oraz zaburzenia rytmu serca. Większość działań niepożądanych ma nasilenie od łagodnego do umiarkowanego. Substancja działa drażniąco na drogi oddechowe i może wywoływać wstrzymywanie oddechu, bezdech, kaszel, wzmożone wydzielanie śliny oraz skurcz krtani. Rzadko może wyzwolić hipertermię złośliwą u osób podatnych. Uczula mięsień sercowy na aminy sympatykomimetyczne w mniejszym stopniu niż halotan czy enfluran. Bardzo często: wymioty; nudności. Często: zapalenie gardła; wstrzymywanie oddechu; ból głowy; zapalenie spojówek; arytmia węzłowa, bradykardia, tachykardia; nadciśnienie tętnicze; bezdech, kaszel, skurcz krtani; nadmierne wydzielanie śliny; zwiększenie aktywności kinazy fosfokreatynowej, nieprawidłowy zapis EKG, wydłużenie odstępu QTc w EKG. Niezbyt często: pobudzenie psychoruchowe; senność; zawroty głowy; zawał mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego, arytmia; rozszerzenie naczyń; hipoksja; ból mięśni. Częstość nieznana: koagulopatia; hiperkaliemia, hipokaliemia, kwasica metaboliczna; drgawki, migrena, encefalopatia; przemijająca ślepota, zażółcenie twardówki oka, podrażnienie oka, ból oka; zatrzymanie akcji serca, torsade de pointes, niewydolność komorowa, hipokineza komór serca, migotanie przedsionków, tachyarytmia, kołatanie serca; złośliwe nadciśnienie tętnicze, krwotok, niedociśnienie, wstrząs; niewydolność oddechowa, duszność, skurcz oskrzeli, krwioplucie; ostre zapalenie trzustki, ból brzucha; niewydolność wątroby, martwica wątroby, zapalenie wątroby, cholestaza, żółtaczka, zaburzenia czynności wątroby, choroba wątroby; pokrzywka, rumień; rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych; hipertermia złośliwa, osłabienie, dyskomfort, zmęczenie; zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej, nieprawidłowe wartości parametrów krzepnięcia, zwiększone stężenie amoniaku, zwiększone stężenie bilirubiny we krwi, zwiększone stężenie glukozy we krwi; zmiana odcinka ST-T oraz inwersja fali T w zapisie EKG; pobudzenie pooperacyjne; delirium. Objawy przy przypadkowym narażeniu osób niebędących pacjentami: wrzodziejące zapalenie rogówki, przekrwienie gałki ocznej, pogorszenie ostrości wzroku, uczucie pieczenia skóry. Charakterystyka wątrobowa: mimo że uznawany za mniej hepatotoksyczny niż niektóre inne anestetyki halogenowane, opisano opóźnioną hepatotoksyczność. Dodatkowo, w związku z osuszonym pochłaniaczem CO₂ w aparaturze, rzadko podczas znieczulenia lotnymi anestetykami w układach okrężnych z pochłaniaczami dwutlenku węgla może rozwinąć się istotna karboksyhemoglobinemia. Populacja pediatryczna: częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych uważa się za takie same u dzieci i u dorosłych.

Bezpieczeństwo stosowania w zabiegach położniczych nie zostało ustalone z powodu ograniczonej liczby przebadanych pacjentek. Działa rozkurczająco na mięsień macicy i zmniejsza maciczno-łożyskowy przepływ krwi. W badaniach na zwierzętach wykazano toksyczny wpływ na rozrodczość. Wobec braku odpowiednich danych o stosowaniu u kobiet ciężarnych i karmiących desfluran nie jest wskazany w okresie ciąży i laktacji. Laktacja: ograniczone – brak wystarczających danych o przenikaniu desfluranu i jego metabolitów do mleka kobiecego; nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/niemowląt. Nie zaleca się karmienia piersią po podaniu znieczulenia aż do eliminacji desfluranu (ok. 24 godziny). Płodność: brak danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi; u szczurów zaobserwowano wpływ na płodność.

Brak danych o wpływie znieczulenia desfluranem na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn po wybudzeniu. Po znieczuleniu ogólnym zdolność wykonywania czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn, może być zaburzona, dlatego zaleca się powstrzymanie od nich przez okres 24 godzin.

Niski współczynnik podziału krew/gaz; po podaniu wziewnym wchłanianie, dystrybucja i eliminacja szybsze niż w przypadku innych halogenowanych anestetyków, takich jak izofluran czy halotan. Szybciej od innych wziewnych leków znieczulających dyfunduje do organizmu, co pozwala na szybszą indukcję znieczulenia; jest także szybciej wypłukiwany z organizmu, umożliwiając szybkie wybudzenie i elastyczność w doborze głębokości znieczulenia. Eliminacja: wydalany głównie w postaci niezmienionej przez płuca. Niewielka ilość dyfunduje przez skórę. Metabolizm wątrobowy minimalny – ok. 0,02% dawki wziewnej metabolizowane w wątrobie, a w surowicy i moczu wykrywano kwas trichlorooctowy. Znikomy metabolizm warunkuje mały potencjał toksyczności. Niewydolność wątroby lub nerek: stężenia 1–4% v/v w tlenie i podtlenku azotu stosowano u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek lub wątroby oraz podczas zabiegów przeszczepienia nerki.