Dihydrokodeina

Półsyntetyczny opioidowy lek przeciwbólowy, o działaniu słabszym niż morfina; spokrewniony z kodeiną, o zbliżonej aktywności przeciwbólowej. Działa poprzez receptory opioidowe w mózgu, zmniejszając wrażliwość na ból oraz wzmacniając odporność psychiczną na ból przez redukcję związanego z nim lęku. Główne działanie ośrodkowe: przeciwbólowe oraz przeciwkaszlowe (zahamowanie odruchu kaszlu przez bezpośredni wpływ na ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym); efekt przeciwkaszlowy przy dawkach mniejszych niż potrzebne do zniesienia bólu. Depresja oddechowa: wynika z bezpośredniego oddziaływania na ośrodek oddechowy w pniu mózgu. Wpływ na przewód pokarmowy i mięśnie gładkie: zmniejszenie czynności motorycznych przez zwiększenie napięcia mięśni gładkich, odźwiernika i dwunastnicy; opóźnienie trawienia w jelicie cienkim i zmniejszenie czynności propulsywnych; osłabienie propulsywnych ruchów perystaltycznych w jelicie grubym przy wzroście napięcia mięśni aż do skurczu, prowadzące do zaparcia.

Silne bóle nowotworowe; przewlekłe bóle o innej etiologii.

Droga podania: doustna. U dorosłych i młodzieży powyżej 12 lat dawka początkowa zwykle 60 mg co 12 h; maksymalnie do 120 mg co 12 h. Postać o zmodyfikowanym uwalnianiu przyjmowana w odstępach 12-godzinnych. Tabletkę połyka się w całości – bez dzielenia, żucia i rozgryzania. Populacje szczególne: przeciwwskazana u dzieci poniżej 12 lat. U młodzieży powyżej 12 lat stosowanie zależne od decyzji lekarza, gdy korzyść przewyższa ryzyko. Redukcja dawki u osób w podeszłym wieku oraz w niewydolności wątroby, nerek i niedoczynności tarczycy.

Bezwzględne przeciwwskazania: - ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc - ostre serce płucne - ciężka astma oskrzelowa - ciężka depresja oddechowa z niedotlenieniem - wiek poniżej 12 lat - niedrożność porażenna jelit - uraz głowy lub podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ostra faza alkoholizmu - dziedziczna nietolerancja galaktozy lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy Ostrożnie: - depresja ośrodka oddechowego z niedotlenieniem - przewlekła obturacyjna choroba płuc - astma oskrzelowa, z uwagi na możliwość uwalniania histaminy – bez stosowania w ostrym napadzie astmy - serce płucne - bezdech senny - ryzyko wywołania lub nasilenia centralnego bezdechu sennego, zależne od dawki - jednoczesne stosowanie leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy - jednoczesne stosowanie benzodiazepin lub leków pochodnych, grożące nadmiernym uspokojeniem, depresją oddechową, śpiączką lub zgonem - jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO lub w okresie 2 tygodni od ich odstawienia - tolerancja, uzależnienie fizyczne i zespół odstawienny - uzależnienie psychiczne od leków, substancji psychotropowych lub alkoholu - duży potencjał uzależnień, zwłaszcza od alkoholu lub leków metabolizowanych przez CYP450, szczególnie 2D6 - uraz głowy, zmiany śródczaszkowe lub zwiększone ciśnienie śródczaszkowe - zaburzenia świadomości o nieznanym pochodzeniu - zaburzenia czynności dróg żółciowych - zapalenie trzustki - zaburzenia czynności wątroby - ciężka niewydolność nerek - zaparcie - niedoczynność tarczycy - przerost gruczołu krokowego - podeszły wiek - ryzyko hiperalgezji przy dużych dawkach, nieustępującej po dalszym zwiększeniu dawki

Nasilenie hamującego wpływu na OUN przy łączeniu z lekami uspokajającymi: jednoczesne stosowanie z lekami uspokajającymi, np. benzodiazepinami lub lekami pochodnymi, zwiększa ryzyko nadmiernego uspokojenia, depresji oddechowej, śpiączki lub śmierci wskutek addytywnego działania depresyjnego na OUN; zaleca się ograniczenie dawki i czasu trwania leczenia skojarzonego. Do leków hamujących OUN, których dotyczy addytywne działanie, należą m.in. inne opioidy, leki przeciwlękowe, leki uspokajające lub nasenne (w tym benzodiazepiny), leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwdepresyjne, fenotiazyna oraz alkohol. Inhibitory MAO: nie zaleca się stosowania jednocześnie ani w ciągu 2 tygodni od zakończenia leczenia inhibitorami monoaminooksydazy (MAO). Chinidyna: dihydrokodeina jest metabolizowana przez izoenzym CYP2D6 do czynnych metabolitów, mogących odgrywać rolę w działaniu przeciwbólowym u osób intensywnie metabolizujących; chinidyna hamuje ten szlak – choć w badaniu u 11 zdrowych ochotników nie stwierdzono osłabienia działania przeciwbólowego mimo trzy- do czterokrotnego zmniejszenia stężenia metabolitu dihydromorfiny w osoczu.

Najczęściej: zaparcia oraz uspokojenie polekowe. Nudności, wymioty, zmęczenie, senność i zawroty głowy – zwłaszcza w początkowej fazie leczenia, ustępujące zwykle po kilku dniach ustabilizowanej terapii. Ogólnie działania niepożądane słabiej wyrażone niż w przypadku morfiny. Po przedawkowaniu: ciężka, zagrażająca życiu depresja oddechowa, cechy ostrej niewydolności nerek i wątroby; opisano również rabdomiolizę, mogącą przyczyniać się do niewydolności nerek oraz reakcję rzekomoanafilaktyczną. Potencjał uzależniający: bywa nadużywany.

W ciąży dopuszczalne tylko w razie bezwzględnej konieczności. Długotrwałe stosowanie winianu dihydrokodeiny w ciąży może wywołać u noworodka objawy noworodkowego zespołu odstawiennego. Przenikanie do mleka kobiecego nieustalone; w okresie karmienia piersią również wyłącznie w przypadkach bezwzględnej konieczności. Brak danych o wpływie na płodność.

Dihydrokodeina upośledza zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn, wywołując senność; w trakcie leczenia należy powstrzymać się od tych czynności.

Wchłanianie: dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego; po podaniu doustnym stężenia szczytowe występują po ok. 1,2–1,8 h, biodostępność doustna wynosi jedynie ok. 20%, prawdopodobnie z powodu znacznego metabolizmu pierwszego przejścia w ścianie jelita lub w wątrobie. Metabolizm: głównie wątrobowy – jak inne pochodne fenantrenowe metabolizowana głównie w wątrobie; szlaki obejmują o-demetylację, n-demetylację i 6-keto redukcję. Przemiana przez izoenzym CYP2D6 do dihydromorfiny o silnym działaniu przeciwbólowym, choć efekt przeciwbólowy wynika przede wszystkim z niezmienionej cząsteczki macierzystej; część ulega przemianie przez CYP3A4 do nordihydrokodeiny. Eliminacja: wydalanie z moczem w postaci niezmienionej oraz metabolitów, w tym sprzężeń glukuronidowych. Okres półtrwania w fazie eliminacji ok. 3,5–5 h. Interakcja metaboliczna: chinidyna hamuje metabolizm zależny od CYP2D6, powodując trzy- do czterokrotnego zmniejszenia stężenia metabolitu dihydromorfiny w osoczu, choć w badaniu u 11 zdrowych osób nie stwierdzono osłabienia działania przeciwbólowego. Zaburzenia czynności nerek: ostrożność konieczna przy podawaniu w ciężkiej niewydolności nerek. U pacjentki z bezmoczem, leczonej przewlekle hemodializą, po 4 dniach doustnego podawania wystąpiła ciężka narkoza, ustępująca po naloksonie. Zmieniona farmakokinetyka u dializowanych: po pojedynczej dawce doustnej 60 mg u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek czas do stężenia szczytowego wynosił 3 h wobec 1 h u zdrowych, pole pod krzywą było większe, a po 24 h lek był wciąż wykrywalny w osoczu u wszystkich chorych z niewydolnością nerek, lecz tylko u 3 z 9 zdrowych. Pacjenci w podeszłym wieku: mimo pewnego upośledzenia czynności nerek osoby starsze wydają się metabolizować dihydrokodeinę podobnie do zdrowych młodych osób, przy znacznej zmienności wszystkich pomiarów. Zaleca się początkowo małe dawki, a kolejne dostosowywać do odpowiedzi.