Dinoproston

Prostaglandyna z grupy leków pobudzających czynność skurczową macicy (oksytocyczne); prostaglandyna z serii E o działaniu na mięśnie gładkie, tożsama z endogenną prostaglandyną E2, szybko metabolizowaną w organizmie. Wywołuje skurcz mięśnia macicy na każdym etapie ciąży; działa głównie rozszerzająco na naczynia oraz rozkurczowo na oskrzela. Endogenna PGE2 występuje naturalnie w niskich stężeniach w większości tkanek i działa jako lokalny hormon. W kontekście położniczym odgrywa istotną rolę w biochemicznych i strukturalnych zmianach dojrzewania szyjki macicy – przekształcenia sztywnej struktury w miękką, rozszerzoną formę umożliwiającą przejście płodu przez kanał rodny. Proces obejmuje aktywację kolagenazy odpowiedzialnej za rozpad kolagenu. Podanie miejscowe do szyjki macicy wywołuje jej dojrzewanie, co inicjuje kolejne zdarzenia kończące poród. Ogólne właściwości klasy: prostaglandyny wykazują zdolność stymulowania narządów zawierających mięśnie gładkie oraz modulowania odpowiedzi narządów na inne bodźce hormonalne. Mechanizm dojrzewania szyjki wiąże się ze zmianami hemodynamicznymi – po podaniu do szyjki wzrasta objętość krwi krążącej w szyjce, podobnie jak we wczesnych etapach spontanicznego porodu; stymulacja hemodynamiki szyjki indukuje jej dojrzewanie.

Indukcja dojrzewania szyjki macicy u kobiet w ciąży donoszonej, od ukończonego 37. tygodnia. Wspomaganie indukcji porodu o czasie, gdy jest to konieczne ze wskazań położniczych lub internistycznych.

Podawanie wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny, w warunkach szpitalnych/klinicznych ze specjalistycznymi oddziałami położniczymi wyposażonymi w aparaturę do ciągłego monitorowania płodu i czynności macicy. Wymagane specjalistyczne oddziały położnicze wyposażone w urządzenia do stałego monitorowania płodu i macicy. Po aplikacji konieczne uważne, regularne monitorowanie aktywności macicy i stanu płodu. Podanie dopochwowe (system terapeutyczny dopochwowy): jeden system wprowadza się wysoko do tylnego sklepienia pochwy i usuwa po 24 godzinach, niezależnie od uzyskania dojrzewania szyjki macicy. Zalecana tylko jedna aplikacja. Ciągłe uwalnianie dinoprostonu przez 24 godziny – niezbędne częste, regularne monitorowanie skurczów macicy i stanu płodu. Po wprowadzeniu pozycja leżąca przez 20 do 30 minut. Podanie doszyjkowe (żel): cała zawartość strzykawki (500 μg dinoprostonu = 3 g żelu) wstrzykiwana do kanału szyjki, przy pacjentce leżącej na wznak z założonym wziernikiem uwidaczniającym szyjkę. Nie podawać powyżej ujścia wewnętrznego szyjki. Po podaniu pozycja leżąca przez co najmniej 15 minut, aby ograniczyć wypływanie żelu. Zawartość strzykawki tylko dla jednej pacjentki. Nie przekraczać zalecanej dawki ani nie skracać przerw między dawkami – zwiększa to ryzyko hiperstymulacji macicy, pęknięcia macicy, krwotoku z macicy oraz śmierci płodu lub noworodka. Sekwencja z oksytocyną: gdy następnie podaje się oksytocynę, zaleca się odczekanie co najmniej 30 minut po usunięciu systemu dopochwowego. Kryteria usunięcia systemu dopochwowego (zakończenie podawania): po stwierdzeniu zakończonego dojrzewania szyjki macicy lub z któregokolwiek z poniższych powodów. Rozpoczęcie porodu – definiowane jako regularne, bolesne skurcze macicy co 3 minuty, niezależnie od zmian szyjkowych. Po wywołaniu regularnej, bolesnej czynności skurczowej system usuwa się niezależnie od stanu szyjki, aby uniknąć ryzyka hiperstymulacji macicy. Ponadto: samoistne pęknięcie błon płodowych lub amniotomia; oznaki hiperstymulacji lub hipertonicznych skurczów macicy; oznaki zagrożenia płodu. Oznaki ogólnoustrojowych działań niepożądanych dinoprostonu u matki (nudności, wymioty, niedociśnienie, tachykardia). Co najmniej 30 minut przed rozpoczęciem dożylnego wlewu oksytocyny – większe ryzyko hiperstymulacji, jeśli źródło dinoprostonu nie zostanie usunięte. Dzieci i młodzież: nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności u kobiet w ciąży poniżej 18 roku życia; brak danych.

Bezwzględne przeciwwskazania: - po rozpoczęciu porodu - jednoczesne podawanie leków stymulujących skurcze macicy lub innych środków indukujących poród - stan po dużych zabiegach chirurgicznych na macicy, w tym po cięciu cesarskim lub wyłuszczeniu mięśniaków - stan po dużych zabiegach na szyjce macicy lub jej pęknięciu - niewspółmierność matczyno-płodowa (miednicowo-główkowa) - nieprawidłowe położenie płodu - podejrzenie lub oznaki zagrożenia płodu - nieleczona choroba zapalna miednicy mniejszej - łożysko przodujące - niewyjaśnione krwawienie z pochwy w czasie obecnej ciąży - wielorództwo wysokiego stopnia (sześć lub więcej donoszonych ciąż) - opóźnione wstawianie się główki - nagłe stany położnicze, w których bilans korzyści i ryzyka przemawia za interwencją chirurgiczną - trudny lub traumatyczny poród w wywiadzie - część przodująca nad wchodem miednicy - czynna choroba serca, płuc, nerek lub wątroby Ostrożnie: - hipertonia macicy w wywiadzie - jaskra - astma - pęknięcie błon płodowych - ciąża mnoga - więcej niż trzy porody o czasie w wywiadzie - zaburzenia krążenia - padaczka - nadciśnienie tętnicze - wiek 35 lat i więcej, powikłania ciąży (cukrzyca ciążowa, niedoczynność tarczycy) lub ciąża trwająca dłużej niż 40 tygodni ze względu na ryzyko rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego - choroby wpływające na metabolizm lub wydalanie dinoprostonu (choroby płuc, wątroby lub nerek), w których stosowanie nie jest zalecane - ciężkie choroby nerek lub wątroby z zaburzeniami metabolicznymi wymagające ściślejszej obserwacji

Nasila działanie oksytocyny na macicę. Odpowiedź na oksytocynę może być silniejsza przy jednoczesnym podaniu egzogennej prostaglandyny. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z innymi lekami oksytotycznymi; jeśli podanie oksytocyny po dinoprostonie jest konieczne, zalecana jest co najmniej 6-godzinna przerwa między podaniami. Ponieważ prostaglandyny nasilają działanie skurczowe leków stymulujących skurcze macicy, nie należy stosować dinoprostonu jednocześnie z lekami stymulującymi skurcze macicy. Opisano wystąpienie znacznego nadciśnienia, wymiotów i ciężkiej duszności po sekwencyjnym zastosowaniu oksytocyny, metyloergometryny i dinoprostu w odstępie 10 minut u kobiety z krwotokiem poporodowym. Istnieje teoretyczne ryzyko, że inhibitory syntetazy prostaglandyn, takie jak kwas acetylosalicylowy i NLPZ, mogą zmieniać skuteczność dinoprostonu.

Nasilenie i częstość działań niepożądanych zależą od dawki oraz w pewnym stopniu również od sposobu podania; podanie dożylne wiązało się z dużą częstością objawów niepożądanych. Zależne od dawki: najczęściej zgłaszano zaburzenia rytmu serca płodu (6,9%), nieprawidłowe skurcze macicy (6,2%) oraz nieprawidłową akcję porodową wpływającą na stan płodu (2,6%). Ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka i ból brzucha występują często niezależnie od drogi podania. W badaniach klinicznych ból brzucha, nudności, wymioty i biegunkę obserwowano z częstością nieznaną. Ze strony układu nerwowego: ból głowy obserwowano w badaniach klinicznych z częstością niezbyt częstą. Rzadko dochodziło do drgawek i zmian w zapisie EEG. Ze strony układu sercowo-naczyniowego: przemijające objawy wazowagalne obejmowały zaczerwienienie skóry, dreszcze, ból głowy, zawroty głowy i niedociśnienie; rzadko opisywano zawał serca i zatrzymanie krążenia. Zgłaszano także nadciśnienie tętnicze. Niedociśnienie w badaniach klinicznych obserwowano z częstością niezbyt częstą jako zaburzenie naczyniowe. Po podaniu dożylnym mogą wystąpić miejscowe podrażnienie tkanek i rumień oraz gorączka i zwiększenie liczby białych krwinek, zwykle ustępujące po zakończeniu wlewu; przemijająca gorączka i zwiększona liczba białych krwinek mogą wystąpić również po podaniu dopochwowym. Zgłaszano również zatrzymanie akcji serca. Ze strony układu oddechowego: chociaż dinoproston działa zwykle rozszerzająco na oskrzela, u niektórych osób może wywołać skurcz oskrzeli. U noworodka z częstością niezbyt częstą opisywano zespół zaburzeń oddychania noworodka. Skóra: może wystąpić wysypka. Świąd zgłaszano w badaniach klinicznych z częstością niezbyt częstą jako zaburzenie skóry i tkanki podskórnej. Ze strony układu immunologicznego: występowały reakcje nadwrażliwości. Z częstością nieznaną zgłaszano reakcję anafilaktyczną i nadwrażliwość. Ze strony wątroby: u noworodka z częstością niezbyt częstą obserwowano hiperbilirubinemię u noworodka. Ze strony układu rozrodczego: mogą wystąpić krwawienie z pochwy i łagodny ból macicy. Z częstością niezbyt częstą zgłaszano uczucie pieczenia pochwy i sromu, a z częstością nieznaną – obrzęk narządów płciowych. Macica i płód: może dojść do nadmiernej czynności macicy, a po zastosowaniu prostaglandyn do przerywania ciąży lub indukcji porodu opisywano pojedyncze przypadki pęknięcia macicy; podczas indukcji dochodziło do zagrożenia płodu, a rzadko do jego śmierci. W badaniach klinicznych z częstością częstą obserwowano nieprawidłowe skurcze macicy (tachysystole, hiperstymulacja, hipertonia) oraz obecność smółki w płynie owodniowym; z częstością niezbyt częstą krwotok poporodowy, przedwczesne odklejenie łożyska, niską punktację Apgar, zatrzymanie akcji porodowej, zapalenie błon płodowych i atonię macicy. Z częstością nieznaną zgłaszano anafilaktoidalny zespół ciążowy, zespół cech zagrożeń płodu oraz śmierć płodu, poród martwego płodu i śmierć noworodka. Po zastosowaniu dinoprostonu zgłaszano śmierć płodu, poród martwego płodu i śmierć noworodka, zwłaszcza po wystąpieniu ciężkich zdarzeń, takich jak pęknięcie macicy. Pęknięcie macicy jako uraz, zatrucie i powikłanie po zabiegach zgłaszano z częstością nieznaną. Krew: rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe wystąpiło rzadko. Objawy przedawkowania (po niezamierzonym wchłonięciu układowym po podaniu domacicznym): ciężkie działania niepożądane związane z prostaglandynami podawanymi wewnątrzowodniowo przypisywano wchłonięciu do krążenia ogólnego dawek wyższych niż zwykle podawane układowo. Wystąpiły dreszcze, wymioty, silny ból brzucha oraz nagła potrzeba oddania moczu i stolca; u jednego pacjenta obwodowy skurcz naczyń i szybkie tętno o małej amplitudzie z niedociśnieniem, a u innego obwodowa sinica. Efekty przy długotrwałym stosowaniu u niemowląt: odwracalne odczyny okostnowe kości długich i pogrubienie kości występowały u niemowląt otrzymujących długotrwale prostaglandyny z grupy E, a odwracalne poszerzenie szwów czaszkowych opisano u noworodków otrzymujących dinoproston dożylnie. Ze strony przewodu pokarmowego u niemowląt: martwicze zapalenie jelit wiązano ze stosowaniem dinoprostonu dożylnie lub doustnie u niemowląt z objawową wrodzoną wadą serca.

Stosowany w ciąży wyłącznie do wspomagania indukcji porodu. Nie stosować przed upływem 37 zakończonych tygodni ciąży. Laktacja: dozwolony – brak badań oceniających ilość dinoprostonu w siarze lub mleku matek po podaniu. Dinoproston może przenikać do siary i mleka matki, jednak przypuszczalnie stężenia oraz czas przenikania są bardzo ograniczone i nie stanowią przeszkody dla karmienia piersią. W badaniach klinicznych nie obserwowano wpływu na noworodki karmione piersią.

Nie przeprowadzono badań nad wpływem na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Endogenna postać (prostaglandyna E2) jest szybko metabolizowana, głównie w tkance syntezy. Ilość, która wymyka się miejscowej inaktywacji, jest szybko usuwana z krążenia z okresem półtrwania ogólnie szacowanym na 1–3 minuty. Po podaniu do szyjki macicy: maksymalne stężenie w osoczu po upływie 30–40 min od podania 500 μg w postaci żelu, następnie szybki powrót do normy, niezależnie od skurczów macicy. Po podaniu dożylnym: okres półtrwania poniżej jednej minuty, natomiast okres półtrwania każdego z podstawowych metabolitów wynosi około ośmiu minut. Uwalnianie z wkładki dopochwowej o kontrolowanym uwalnianiu: zasobnik zawierający 10 mg zapewnia kontrolowane i stałe uwalnianie ok. 0,3 mg/h przez 24 h u kobiet z zachowanymi błonami płodowymi, natomiast u kobiet z przedwczesnym pęknięciem błon uwalnianie jest szybsze i bardziej zmienne. Metabolity: nie ustalono korelacji między uwalnianiem PGE2 a stężeniem jej osoczowego metabolitu (PGEm). Nie określono również względnego udziału PGE2 uwalnianej endogennie i egzogennie w stężeniu metabolitu PGEm w osoczu.