Duloksetyna

Inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI). Duloksetyna jest inhibitorem zwrotnego wychwytu serotoniny (5-HT) i noradrenaliny (NA). Słabo hamuje zwrotny wychwyt dopaminy, nie wykazuje istotnego powinowactwa do receptorów histaminowych, dopaminergicznych, cholinergicznych i adrenergicznych. Zależnie od dawki powoduje zwiększenie zewnątrzkomórkowego stężenia serotoniny i noradrenaliny w różnych obszarach mózgu u zwierząt. Działanie przeciwbólowe: w badaniach przedklinicznych powodowała normalizację progu bólowego z wykorzystaniem różnych modeli bólu neuropatycznego i bólu wywołanego procesem zapalnym oraz zmniejszała nasilenie zachowań związanych z bólem w modelu ciągłego bólu. Mechanizm hamowania bólu polega na wzmaganiu aktywności zstępujących szlaków hamowania bólu w ośrodkowym układzie nerwowym. Metabolizm: jest w znacznym stopniu metabolizowana przez izoenzymy cytochromu P450 CYP1A2 i CYP2D6; powstają dwa główne, ale nieaktywne metabolity. Sama jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6.

Duże zaburzenia depresyjne u dorosłych; ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej; zaburzenia lękowe uogólnione. Wskazany do stosowania u dorosłych.

Droga podania: doustnie; do stosowania doustnego. Można przyjmować podczas posiłku lub między posiłkami. Duże zaburzenia depresyjne: dawka początkowa oraz zalecana dawka podtrzymująca wynoszą 60 mg raz na dobę. W badaniach klinicznych oceniano bezpieczeństwo stosowania większych dawek niż 60 mg raz na dobę, aż do maksymalnej dawki 120 mg na dobę, przy czym nie uzyskano dowodów klinicznych sugerujących, że u pacjentów bez odpowiedzi na zalecaną dawkę początkową zwiększenie dawki może przynieść korzyści. Odpowiedź na leczenie obserwuje się zwykle po 2-4 tygodniach terapii. Po utrwaleniu odpowiedzi zaleca się kontynuowanie terapii przez kilka miesięcy, aby zapobiec nawrotom. Przy nawracających epizodach dużej depresji w wywiadzie: rozważyć dalsze długotrwałe leczenie dawką od 60 do 120 mg na dobę. Zaburzenia lękowe uogólnione: zalecana dawka początkowa wynosi 30 mg raz na dobę. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi należy zwiększyć dawkę do 60 mg – zazwyczaj stosowanej dawki podtrzymującej u większości pacjentów. U pacjentów ze współistniejącymi dużymi zaburzeniami depresyjnymi zaleca się dawkę początkową i podtrzymującą 60 mg raz na dobę. U pacjentów bez wystarczającej odpowiedzi na dawkę 60 mg można rozważyć zwiększenie dawki do 90 mg lub 120 mg, w zależności od odpowiedzi i tolerancji. Po utrwaleniu odpowiedzi zaleca się kontynuowanie leczenia przez kilka miesięcy w celu zapobiegania nawrotom. Ból w obwodowej neuropatii cukrzycowej: dawka początkowa oraz zalecana dawka podtrzymująca wynoszą 60 mg na dobę. W badaniach klinicznych oceniano bezpieczeństwo dawek większych niż 60 mg raz na dobę, aż do maksymalnej dawki 120 mg na dobę, podawanej w równych dawkach podzielonych. Stężenie w osoczu wykazuje dużą zmienność osobniczą, dlatego u niektórych pacjentów bez wystarczającej odpowiedzi na dawkę 60 mg zwiększenie dawki może przynieść korzyści. Odpowiedź kliniczną należy ocenić po 2 miesiącach leczenia – po tym okresie u pacjentów z niewystarczającą początkową odpowiedzią mało prawdopodobne jest osiągnięcie lepszych wyników. Korzyści z leczenia należy oceniać regularnie, nie rzadziej niż co 3 miesiące. Osoby w podeszłym wieku: nie zaleca się dostosowania dawkowania jedynie ze względu na wiek pacjenta; należy jednak zachować ostrożność, szczególnie u pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi lub uogólnionymi zaburzeniami lękowymi przy dawce 120 mg na dobę, dla której istnieją ograniczone dane. Zaburzenia czynności nerek: nie jest konieczne dostosowanie dawki u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30 do 80 ml/min). Przerwanie leczenia: należy unikać nagłego przerwania stosowania; dawkę zmniejszać stopniowo w ciągu przynajmniej 1 do 2 tygodni w celu zmniejszenia ryzyka objawów odstawiennych. Jeżeli po zmniejszeniu dawki lub przerwaniu leczenia wystąpią objawy nie do zniesienia, można rozważyć wznowienie leczenia wcześniej stosowaną dawką, a następnie kontynuować stopniowe zmniejszanie dawki w wolniejszym tempie.

Bezwzględne przeciwwskazania: - jednoczesne stosowanie z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) - choroba wątroby powodująca zaburzenia czynności wątroby - jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami CYP1A2 (fluwoksamina, cyprofloksacyna, enoksacyna), gdyż zwiększa stężenie duloksetyny w osoczu - ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) - rozpoczynanie leczenia u pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym ze względu na ryzyko przełomu nadciśnieniowego Ostrożnie: - epizody manii w wywiadzie, choroba afektywna dwubiegunowa i (lub) napady padaczkowe - zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe lub ryzyko ostrej jaskry z wąskim kątem przesączania - stwierdzone nadciśnienie i (lub) inne choroby serca oraz stany mogące ulec pogorszeniu wskutek przyspieszenia akcji serca lub wzrostu ciśnienia - jednoczesne stosowanie leków mogących zaburzać metabolizm - ciężkie zaburzenia czynności nerek u pacjentów poddawanych hemodializie - jednoczesne stosowanie innych leków serotoninergicznych (SSRI, SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, opioidy, tryptany), IMAO, leków przeciwpsychotycznych i innych antagonistów dopaminy z uwagi na ryzyko zespołu serotoninowego i złośliwego zespołu neuroleptycznego - jednoczesne stosowanie ziela dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) - zachowania samobójcze w wywiadzie lub nasilone myśli samobójcze przed rozpoczęciem leczenia - dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat - jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych i (lub) wpływających na czynność płytek (NLPZ, kwas acetylosalicylowy) oraz skłonność do krwawień - zwiększone ryzyko hiponatremii – podeszły wiek, marskość wątroby, odwodnienie lub jednoczesne stosowanie leków moczopędnych - stosowanie maksymalnej dawki u osób w podeszłym wieku ze względu na ograniczone dane - jednoczesne stosowanie innych leków mogących uszkadzać wątrobę

Inhibitory MAO: z uwagi na ryzyko zespołu serotoninowego nie należy stosować duloksetyny jednocześnie z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy ani w okresie co najmniej 14 dni po przerwaniu leczenia IMAO; ze względu na okres półtrwania duloksetyny przed rozpoczęciem stosowania IMAO powinno upłynąć co najmniej 5 dni od jej odstawienia. Ponadto nie zaleca się jednoczesnego stosowania z selektywnymi, odwracalnymi IMAO, takimi jak moklobemid, a antybiotyk linezolid jest odwracalnym, nieselektywnym IMAO i nie powinien być stosowany u leczonych duloksetyną. Leki serotoninergiczne: w rzadkich przypadkach zgłaszano zespół serotoninowy u pacjentów stosujących inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) jednocześnie z lekami działającymi na receptory serotoninergiczne. Ostrożność wymagana przy jednoczesnym stosowaniu leków serotoninergicznych, takich jak selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. klomipramina i amitryptylina), IMAO (moklobemid lub linezolid), produkty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego lub tryptany, buprenorfina, tramadol, petydyna i tryptofan. Inhibitory CYP1A2: duloksetyna jest metabolizowana przez CYP1A2, więc jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami tego izoenzymu może zwiększać jej stężenie. Fluwoksamina w dawce 100 mg raz na dobę zmniejszała pozorny klirens osoczowy duloksetyny o około 77% i zwiększała AUC0-t sześciokrotnie, dlatego nie należy jej podawać w skojarzeniu z silnymi inhibitorami CYP1A2, takimi jak fluwoksamina. Leki działające na OUN: nie przeprowadzono systematycznej oceny ryzyka związanego ze stosowaniem duloksetyny w skojarzeniu z innymi produktami działającymi na OUN, dlatego zaleca się ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu z substancjami działającymi ośrodkowo, w tym z alkoholem i lekami uspokajającymi (benzodiazepiny, opioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwpsychotyczne, fenobarbital, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym). Wpływ duloksetyny na inne leki – CYP2D6: duloksetyna jest umiarkowanym inhibitorem CYP2D6. Po podaniu duloksetyny 60 mg dwa razy na dobę wraz z pojedynczą dawką dezypraminy, substratu CYP2D6, AUC dezypraminy zwiększyło się trzykrotnie. Jednoczesne podawanie duloksetyny 40 mg dwa razy na dobę zwiększa AUC tolterodyny (2 mg dwa razy na dobę) w stanie równowagi o 71%, nie wpływając na jej aktywny metabolit 5-hydroksylowy; dostosowanie dawki nie jest zalecane. Ostrożność wymagana przy łączeniu z lekami metabolizowanymi głównie przez CYP2D6 (rysperydon, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – nortryptylina, amitryptylina, imipramina), szczególnie o wąskim indeksie terapeutycznym (flekainid, propafenon, metoprolol). Substraty CYP1A2: jednoczesne stosowanie duloksetyny (60 mg dwa razy na dobę) nie wpływało istotnie na farmakokinetykę teofiliny, substratu CYP1A2. Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe: ostrożność zalecana przy łączeniu z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi lub przeciwpłytkowymi z uwagi na zwiększone ryzyko krwawienia wynikające z interakcji farmakodynamicznej. Notowano zwiększenie wartości INR przy jednoczesnym stosowaniu duloksetyny i warfaryny, choć w klinicznym badaniu u zdrowych ochotników skojarzenie w warunkach ustalonych nie powodowało klinicznie istotnej zmiany INR ani farmakokinetyki R- lub S-warfaryny. Leki zobojętniające i antagoniści H2: jednoczesne stosowanie duloksetyny z lekami zobojętniającymi sok żołądkowy zawierającymi glin i magnez lub z famotydyną nie wpływało istotnie na szybkość ani stopień wchłaniania duloksetyny po doustnej dawce 40 mg. Doustne środki antykoncepcyjne i inne leki steroidowe: badania in vitro wskazują, że duloksetyna nie pobudza aktywności katalitycznej CYP3A; nie przeprowadzono szczegółowych badań interakcji in vivo. Palenie tytoniu: u osób palących stężenie duloksetyny w osoczu jest niemal o 50% mniejsze niż u niepalących.

Najczęściej występujące: nudności, ból głowy, suchość w jamie ustnej, senność i zawroty głowy; większość z nich ma nasilenie łagodne lub umiarkowane, pojawia się krótko po rozpoczęciu terapii i zwykle ustępuje w trakcie dalszego leczenia. Bardzo często: ból głowy, senność; nudności, suchość w jamie ustnej. Często: zmniejszenie łaknienia; bezsenność, pobudzenie, zmniejszenie libido, lęk, zaburzenia orgazmu, niezwykłe sny; zawroty głowy, letarg, drżenie, parestezja; niewyraźne widzenie; szumy w uszach; kołatanie serca; zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, nagłe zaczerwienienie twarzy; ziewanie; zaparcie, biegunka, ból brzucha, wymioty, niestrawność, wzdęcia; zwiększona potliwość, wysypka; ból mięśniowo-szkieletowy, kurcze mięśni; bolesne lub utrudnione oddawanie moczu, częstomocz; zaburzenia erekcji, zaburzenia ejakulacji, opóźniona ejakulacja; upadki, zmęczenie; zmniejszenie masy ciała. Upadki były częstsze u osób w podeszłym wieku (≥65 lat). Niezbyt często: zapalenie krtani; hiperglikemia (zgłaszana głównie u pacjentów chorych na cukrzycę); samobójcze myśli, zaburzenia snu, bruksizm, dezorientacja, apatia; drgawki kloniczne mięśni, akatyzja, nerwowość, zaburzenia uwagi, zaburzenia smaku, dyskineza, zespół niespokojnych nóg, pogorszenie jakości snu; rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia; zawroty głowy spowodowane zaburzeniami błędnika, ból ucha; tachykardia, arytmia nadkomorowa (głównie migotanie przedsionków); omdlenia, nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie ortostatyczne, uczucie zimna w kończynach; ucisk w gardle, krwawienie z nosa; krwotok z przewodu pokarmowego, zapalenie żołądka i jelit, odbijanie się ze zwracaniem treści żołądkowej lub gazu, zapalenie błony śluzowej żołądka, zaburzenia połykania; zapalenie wątroby, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT, fosfataza alkaliczna), ostre uszkodzenie wątroby; nocne pocenie, pokrzywka, kontaktowe zapalenie skóry, zimne poty, wrażliwość na światło, zwiększona tendencja do powstawania siniaków; sztywność mięśni, drganie mięśni; zatrzymanie moczu, uczucie parcia na pęcherz, oddawanie moczu w nocy, nadmierne wydzielanie moczu, zmniejszenie diurezy; krwotok w obrębie dróg rodnych, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia seksualne, ból jąder; ból w klatce piersiowej, złe samopoczucie, uczucie zimna, pragnienie, dreszcze, uczucie gorąca, zaburzenia chodu; zwiększenie masy ciała, zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej we krwi, zwiększenie stężenia potasu we krwi. Niedociśnienie ortostatyczne oraz omdlenia zgłaszane były szczególnie w początkowym okresie leczenia. Rzadko: reakcja anafilaktyczna, zespół nadwrażliwości; niedoczynność tarczycy; odwodnienie, hiponatremia, zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH); zachowania samobójcze, stan pobudzenia maniakalnego, omamy, agresja i gniew; zespół serotoninowy, drgawki, niepokój psychoruchowy, objawy pozapiramidowe; jaskra; przełom nadciśnieniowy; śródmiąższowa choroba płuc, eozynofilowe zapalenie płuc; zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, obecność świeżej krwi w kale, nieprzyjemny oddech, mikroskopowe zapalenie jelita grubego; niewydolność wątroby, żółtaczka; zespół Stevensa-Johnsona, obrzęk naczynioruchowy; szczękościsk; nieprawidłowy zapach moczu; objawy menopauzy, mlekotok, hiperprolaktynemia, krwotok poporodowy; zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi. Przypadki agresji i gniewu zgłaszane były szczególnie w początkowym okresie leczenia lub po zakończeniu leczenia. Myśli i zachowania samobójcze zgłaszane były podczas terapii duloksetyną lub wkrótce po zakończeniu leczenia. Bardzo rzadko: zapalenie naczyń skóry. Częstość nieznana: kardiomiopatia stresowa (zespół takotsubo). Objawy odstawienne: przerwanie stosowania duloksetyny (zwłaszcza nagłe) często powoduje wystąpienie objawów odstawiennych. Do najczęściej zgłaszanych należą: zawroty głowy, zaburzenia czucia (w tym parestezja lub wrażenie porażenia prądem, szczególnie w obrębie głowy), zaburzenia snu (w tym bezsenność i nasilone marzenia senne), zmęczenie, senność, pobudzenie lub niepokój, nudności i (lub) wymioty, drżenie, bóle głowy, bóle mięśni, drażliwość, biegunka, nadmierna potliwość i zawroty głowy spowodowane zaburzeniami błędnika. Zwykle mają one charakter łagodny lub umiarkowany i przemijają, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie i (lub) długotrwałe. Zaburzenia metaboliczne: w 12-tygodniowych badaniach u pacjentów z bólem w neuropatii cukrzycowej obserwowano niewielkie, lecz istotne statystycznie zwiększenie stężenia glukozy we krwi na czczo. W fazie rozszerzenia trwającej do 52 tygodni średni wzrost HbA1c był o 0,3% większy w grupie leczonej duloksetyną, a także zaobserwowano niewielkie zwiększenie stężenia glukozy na czczo oraz cholesterolu całkowitego. Dzieci i młodzież: profil działań niepożądanych był ogólnie podobny do obserwowanego u dorosłych. Odnotowano zmniejszenie masy ciała średnio o 0,1 kg po 10 tygodniach wobec zwiększenia o średnio 0,9 kg w grupie placebo, przy czym w okresie przedłużenia trwającym od czterech do sześciu miesięcy obserwowano tendencję do odzyskiwania przewidywanej percentylowej masy początkowej. W badaniach trwających do 9 miesięcy stwierdzono mniejszy o 1% całkowity średni wzrost na siatce centylowej (mniejszy o 2% u dzieci w wieku od 7 do 11 lat i większy o 0,3% u młodzieży w wieku od 12 do 17 lat).

Dane z badań na zwierzętach: badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję w przypadku, gdy poziom narażenia układowego (AUC) na duloksetynę był mniejszy niż maksymalna ekspozycja kliniczna. W dwóch dużych badaniach obserwacyjnych (jedno w USA z udziałem 2500 kobiet przyjmujących duloksetynę w pierwszym trymestrze ciąży, drugie w UE z udziałem 1500 kobiet w pierwszym trymestrze) nie stwierdzono zwiększenia ogólnego ryzyka poważnych wrodzonych wad rozwojowych u dzieci. Analiza poszczególnych wad, w tym wad serca, nie dała jednoznacznych wyników. Stosowanie w zaawansowanej ciąży: w badaniu europejskim stosowanie w dowolnym czasie od 20. tygodnia ciąży do porodu wiązało się ze zwiększeniem ryzyka przedwczesnego porodu (mniej niż dwukrotne, co odpowiada ok. 6 dodatkowym przedwczesnym porodom na 100 leczonych kobiet w późnym okresie ciąży); większość porodów przedwczesnych następowała między 35. a 36. tygodniem, czego nie obserwowano w badaniu amerykańskim. Dane amerykańskie wskazują na zwiększenie ryzyka (mniej niż dwukrotne) krwotoku poporodowego przy stosowaniu w ciągu miesiąca poprzedzającego poród. Ryzyko dla noworodka: dane epidemiologiczne sugerują, że stosowanie SSRI w ciąży, szczególnie zaawansowanej, może zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków (PPHN). Choć brak badań oceniających związek PPHN ze stosowaniem SNRI, nie można wykluczyć takiego ryzyka podczas przyjmowania duloksetyny, z uwagi na mechanizm działania (zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny). U noworodków matek przyjmujących duloksetynę w okresie przedporodowym mogą wystąpić objawy odstawienne, podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych. Mogą one obejmować hipotonię, drżenie, drżączkę, trudności w karmieniu, zaburzenia oddechowe i drgawki; większość przypadków obserwowano w chwili urodzenia lub w ciągu kilku dni po nim. Stosowanie dopuszczalne jedynie wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu. Laktacja: ograniczone – w badaniu obejmującym 6 pacjentek (niekarmiących w czasie laktacji) duloksetyna bardzo słabo przenikała do mleka kobiecego – szacowana dawka dobowa dla niemowlęcia w przeliczeniu na masę ciała wynosi ok. 0,14% dawki matki. Stosowanie w okresie karmienia piersią nie jest zalecane, ponieważ bezpieczeństwo duloksetyny u niemowląt nie zostało określone. Płodność: w badaniach na zwierzętach nie stwierdzono wpływu na płodność samców, a u samic skutki występowały wyłącznie przy dawkach powodujących toksyczność u matek.

Może wywierać niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. W trakcie leczenia mogą wystąpić sedacja i zawroty głowy. Z tego względu pacjentów należy pouczyć, aby unikali potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów czy obsługiwanie maszyn, w razie wystąpienia sedacji lub zawrotów głowy.

Chemicznie podawana w postaci pojedynczego enancjomeru. Wchłanianie: dobrze wchłania się po podaniu doustnym, a Cmax występuje w ciągu 6 godzin po przyjęciu dawki. Całkowita dostępność biologiczna po podaniu doustnym wynosi od 32% do 80% (średnio 50%). Pokarm wydłuża czas osiągnięcia stężenia maksymalnego z 6 do 10 godzin oraz nieznacznie zmniejsza stopień wchłaniania (o około 11%); zmiany te nie są znaczące klinicznie. Dystrybucja: wiązanie z białkami osocza ok. 96%, zarówno z albuminą, jak i z alfa-1-kwaśną glikoproteiną. Zaburzenie czynności nerek lub wątroby nie wpływa na wiązanie duloksetyny z białkami. Metabolizm: w znacznym stopniu metabolizowana przez enzymy utleniające (CYP1A2 i polimorficzny CYP2D6), a następnie sprzęgana. Metabolity wydalane głównie w moczu; CYP2D6 i CYP1A2 katalizują powstawanie dwóch głównych metabolitów – glukuronidu sprzężonego z 4-hydroksyduloksetyną i siarczanu sprzężonego z 5-hydroksy-6-metoksyduloksetyną. Krążące metabolity uważa się za farmakologicznie nieaktywne. Ok. 20% dawki wydalane z kałem; mniej niż 1% dawki wydalane z moczem w postaci niezmienionej. U pacjentów z małą aktywnością CYP2D6 nie przeprowadzano szczegółowych badań farmakokinetyki; ograniczone dane wskazują, że stężenie duloksetyny we krwi jest u nich większe. Eliminacja: okres półtrwania 8–17 godzin (średnio 12 godzin). Klirens osoczowy po podaniu dożylnym 22–46 l/h (średnio 36 l/h), pozorny klirens po podaniu doustnym 33–261 l/h (średnio 101 l/h). Duża zmienność osobnicza farmakokinetyki (ogólnie 50–60%), częściowo zależna od płci, wieku, palenia tytoniu i aktywności CYP2D6. Szczególne populacje: Płeć – u kobiet pozorny klirens osoczowy ok. 50% mniejszy, jednak z powodu nakładania się zakresów klirensu różnica ta nie uzasadnia zalecania mniejszych dawek. Wiek – u kobiet w podeszłym wieku (≥65 lat) AUC większe o ok. 25%, a okres półtrwania dłuższy o ok. 25%, lecz zmiany te nie uzasadniają dostosowania dawki; zalecana jest ostrożność w leczeniu osób w podeszłym wieku. Zaburzenia czynności nerek: u pacjentów z krańcową niewydolnością nerek poddawanych dializie Cmax i AUC były dwukrotnie większe niż u osób zdrowych. Ograniczone dane dotyczące farmakokinetyki w łagodnych lub umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek. W łagodnych do umiarkowanych zaburzeniach czynności nerek (klirens kreatyniny ≥30 ml/min) nie jest konieczne dostosowanie dawki; nie należy stosować w cięższych zaburzeniach czynności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min). Zaburzenia czynności wątroby: umiarkowana choroba wątroby (stopień B wg Child-Pugh) wpływa na farmakokinetykę – pozorny klirens osoczowy mniejszy o 79%, pozorny okres półtrwania 2,3 razy dłuższy, a AUC 3,7 razy większe niż u osób zdrowych. Nie badano farmakokinetyki w łagodnej lub ciężkiej niewydolności wątroby. Nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Karmienie piersią: duloksetynę wykrywa się w mleku matki, stężenie w stanie stacjonarnym w mleku stanowi ok. jednej czwartej stężenia w osoczu; ilość w mleku ok. 7 µg/dobę przy dawce 40 mg dwa razy na dobę. Laktacja nie wpływa na farmakokinetykę duloksetyny. Usuwalność w dializie: dializa, hemoperfuzja, perfuzja wymienna oraz metody zwiększające wydalanie z moczem są uznawane za mało prawdopodobnie korzystne.