Enoksaparyna

Heparyna drobnocząsteczkowa; lek przeciwzakrzepowy. Średnia masa cząsteczkowa wynosi około 4500 daltonów, a aktywność przeciwzakrzepowa i przeciwkrzepliwa standardowej heparyny została rozdzielona. Wykazuje dużą aktywność przeciw czynnikowi Xa (anty-Xa, około 100 j.m./mg) i małą aktywność przeciw czynnikowi IIa (anty-IIa, przeciwtrombinową, około 28 j.m./mg), przy stosunku tych aktywności wynoszącym 3,6. Działanie przeciwzakrzepowe zachodzi przy udziale antytrombiny III (ATIII). Dodatkowe właściwości: obejmują zależne od ATIII zahamowanie innych czynników krzepnięcia, takich jak czynnik VIIa, indukcję uwalniania endogennego inhibitora zależnej od czynnika tkankowego drogi krzepnięcia (TFPI) oraz zmniejszenie uwalniania czynnika von Willebranda (vWF) ze śródbłonka naczyniowego do krwioobiegu. Czynniki te przyczyniają się do ogólnego działania przeciwzakrzepowego. Wpływ na aPTT: w profilaktyce nie wpływa w istotny sposób na wartość aPTT; w dawkach terapeutycznych aPTT może ulec wydłużeniu o 1,5–2,2 razy w stosunku do czasu kontrolnego przy maksymalnej aktywności.

Stosowana u dorosłych. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: u pacjentów chirurgicznych z grup umiarkowanego i wysokiego ryzyka, zwłaszcza poddawanych zabiegom ortopedycznym oraz w chirurgii ogólnej, w tym onkologicznej; u pacjentów internistycznych z ostrymi schorzeniami (m.in. ostra niewydolność serca, niewydolność oddechowa, ciężkie zakażenia, choroby reumatyczne) i ograniczoną mobilnością, narażonych na podwyższone ryzyko ŻChZZ. Leczenie: zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna, z wyłączeniem zatorowości płucnej, która z dużym prawdopodobieństwem może wymagać leczenia trombolitycznego lub zabiegu operacyjnego. Przedłużone leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz zapobieganie ich nawrotom u pacjentów z czynną chorobą nowotworową. Zapobieganie tworzeniu się skrzepów w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy. Ostry zespół wieńcowy: leczenie niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) w skojarzeniu z doustnym kwasem acetylosalicylowym; leczenie świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), zarówno u pacjentów leczonych zachowawczo, jak i poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).

Podanie podskórne, dożylne (bolus) oraz do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego; nie jest wskazana do podania domięśniowego, a podskórnie podaje się w głębokich wstrzyknięciach. Miejscem podania są na przemian lewa lub prawa przednio-boczna albo tylno-boczna część powłok brzusznych; całą długość igły wprowadza się pionowo w uniesiony kciukiem i palcem wskazującym fałd skóry, którego nie zwalnia się przed zakończeniem wstrzyknięcia, a po podaniu nie pociera się miejsca wkłucia. Profilaktyka ŻChZZ u pacjentów chirurgicznych: przy umiarkowanym ryzyku 2000 j.m. (20 mg) raz na dobę podskórnie, ze skutecznym i bezpiecznym rozpoczęciem przedoperacyjnym 2 h przed zabiegiem. Kontynuacja przez co najmniej 7–10 dni niezależnie od stanu pacjenta i dopóki utrzymuje się istotne ograniczenie sprawności ruchowej. Przy wysokim ryzyku 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę podskórnie, najlepiej z rozpoczęciem 12 h przed zabiegiem. Gdy profilaktykę trzeba rozpocząć wcześniej niż 12 h przed zabiegiem, ostatnie wstrzyknięcie wykonuje się nie później niż 12 h przed operacją i wznawia 12 h po zabiegu. Po dużym zabiegu ortopedycznym zaleca się profilaktykę przedłużoną do 5 tygodni; po zabiegu w obrębie jamy brzusznej lub miednicy z powodu choroby nowotworowej u pacjentów wysokiego ryzyka – profilaktyka przedłużona przez 4 tygodnie. Profilaktyka ŻChZZ u pacjentów internistycznych: 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę podskórnie przez co najmniej 6–14 dni niezależnie od stanu pacjenta; nie wykazano korzyści z leczenia dłuższego niż 14 dni. Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej: podskórnie 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg) raz na dobę albo 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg) dwa razy na dobę, z wyborem schematu na podstawie oceny ryzyka zakrzepowo-zatorowego i krwawienia. Schemat 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg) raz na dobę u pacjentów bez powikłań, z niskim ryzykiem nawrotu; schemat 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg) dwa razy na dobę u pozostałych, m.in. przy otyłości, objawowej zatorowości płucnej, chorobie nowotworowej, nawrotowej ŻChZZ lub zakrzepicy proksymalnej (żyły biodrowej). Leczenie średnio przez 10 dni. Przedłużone leczenie ZŻG i ZP oraz zapobieganie nawrotom u pacjentów z czynną chorobą nowotworową: 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg) dwa razy na dobę podskórnie przez 5–10 dni, następnie 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg) raz na dobę podskórnie przez okres do 6 miesięcy, z ponowną oceną korzyści po 6 miesiącach. Zapobieganie tworzeniu się skrzepów podczas hemodializy: 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg) podawane do linii tętniczej krążenia pozaustrojowego na początku sesji dializy. Przy wysokim ryzyku krwawienia dawkę zmniejsza się do 50 j.m./kg mc. (0,5 mg/kg) przy podwójnym dostępie naczyniowym lub do 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg) przy dostępie pojedynczym. Dawka wystarcza zwykle na 4-godzinną sesję; w razie pojawienia się pierścieni fibrynowych można podać dodatkowo 50–100 j.m./kg mc. (0,5–1 mg/kg). Niestabilna dławica piersiowa i zawał serca bez uniesienia ST: 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg) co 12 h podskórnie w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową. Leczenie przez co najmniej 2 dni, do ustabilizowania stanu klinicznego, zwykle 2–8 dni, z jednoczesnym kwasem acetylosalicylowym u pacjentów bez przeciwwskazań w nasycającej dawce doustnej 150–300 mg (u wcześniej nieleczonych), następnie podtrzymująco 75–325 mg/dobę długoterminowo. Świeży zawał serca z uniesieniem ST: 3000 j.m. (30 mg) w pojedynczym bolusie dożylnym z równoczesną dawką podskórną 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg), następnie podskórnie 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg) co 12 h (maksymalnie 10 000 j.m. (100 mg) dla każdej z pierwszych dwóch dawek podskórnych). Jednocześnie leczenie przeciwpłytkowe, np. doustny kwas acetylosalicylowy 75–325 mg raz na dobę; leczenie przez 8 dni lub do wypisu ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Przy jednoczesnym leczeniu trombolitycznym enoksaparynę podaje się w okresie od 15 min przed do 30 min po rozpoczęciu fibrynolizy. Przezskórna interwencja wieńcowa: jeśli ostatnią dawkę podskórną podano <8 h przed wypełnieniem balonu, nie są konieczne dawki dodatkowe; jeśli >8 h – dodatkowy bolus dożylny 30 j.m./kg mc. (0,3 mg/kg). W celu dokładnego podania niewielkiej objętości zaleca się rozcieńczenie do 300 j.m./ml (3 mg/ml), przy czym objętość do wstrzyknięcia = masa ciała (kg) × 0,1, a rozcieńczony roztwór przygotowuje się bezpośrednio przed użyciem. Bolus dożylny: do wstrzykiwań dożylnych można używać fiolek wielodawkowych lub ampułko-strzykawek, podaje się przez linię dożylną, bez mieszania ani podawania z innymi produktami. Linię przepłukuje się roztworem chlorku sodu 0,9% lub 5% glukozą przed i po bolusie, a z tymi roztworami enoksaparynę można bezpiecznie podawać. Osoby w podeszłym wieku: we wszystkich wskazaniach z wyjątkiem zawału z uniesieniem ST nie jest konieczne zmniejszenie dawki, chyba że występują zaburzenia czynności nerek. W zawale z uniesieniem ST u pacjentów ≥75 lat nie stosuje się początkowego bolusa dożylnego; rozpoczyna się od 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg) podskórnie co 12 h (maksymalnie 7500 j.m. (75 mg) dla pierwszych dwóch dawek), a następnie 75 j.m./kg mc. (0,75 mg/kg) podskórnie w kolejnych dawkach. Dzieci i młodzież: nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności, brak dostępnych danych. Zaburzenia czynności wątroby: dane ograniczone, wymagana ostrożność. Zaburzenia czynności nerek: u pacjentów ze schyłkową chorobą nerek nie zaleca się stosowania. Przy umiarkowanych (klirens kreatyniny 30–50 ml/min) i łagodnych (50–80 ml/min) zaburzeniach nie zaleca się modyfikacji dawek, lecz zaleca się uważne monitorowanie kliniczne. Fiolka wielodawkowa: ze względu na zawartość alkoholu benzylowego nie wolno jej stosować u noworodków i wcześniaków. Zmiana na antagonistów witaminy K (VKA): wzmożona kontrola kliniczna i INR; z uwagi na opóźnione działanie VKA enoksaparynę kontynuuje się w stałej dawce do uzyskania INR w zakresie terapeutycznym w dwóch kolejnych oznaczeniach. U pacjentów już przyjmujących VKA odstawia się je i podaje pierwszą dawkę enoksaparyny, gdy INR spadnie poniżej zakresu terapeutycznego. Zmiana na bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (DOAC): enoksaparynę odstawia się, a DOAC rozpoczyna 0–2 h przed planowaną kolejną dawką enoksaparyny; u pacjentów przyjmujących DOAC pierwszą dawkę enoksaparyny podaje się w planowanym czasie kolejnej dawki DOAC. Znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe lub nakłucie lędźwiowe: wskazane uważne monitorowanie neurologiczne z uwagi na ryzyko krwiaków okołordzeniowych. Przy dawkach profilaktycznych odstęp co najmniej 12 h między ostatnim wstrzyknięciem a wkłuciem/założeniem oraz przed usunięciem cewnika; przy klirensie kreatyniny 15–30 ml/min odstęp wydłuża się dwukrotnie do co najmniej 24 h. Rozpoczęcie 2000 j.m. (20 mg) 2 h przed operacją jest niewłaściwe w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Przy dawkach leczniczych odstęp co najmniej 24 h przed wkłuciem/założeniem i przed usunięciem cewnika, a przy klirensie 15–30 ml/min wydłużony do co najmniej 48 h. U pacjentów otrzymujących dwie dawki na dobę (75 j.m./kg mc. lub 100 j.m./kg mc. dwa razy na dobę) pomija się drugą dawkę dla uzyskania odpowiedniego odstępu; aktywność anty-Xa nadal jest wykrywalna, a opóźnienia nie gwarantują uniknięcia krwiaka. Rozważa się także wstrzymanie enoksaparyny przez co najmniej 4 h po nakłuciu lub usunięciu cewnika.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na heparynę lub jej pochodne, w tym inne heparyny drobnocząsteczkowe - immunologiczna małopłytkowość poheparynowa (HIT) w wywiadzie w okresie ostatnich 100 dni lub obecność przeciwciał krążących - czynne, klinicznie istotne krwawienie oraz stany związane z wysokim ryzykiem krwawienia (niedawny udar krwotoczny, owrzodzenie żołądka lub jelit, nowotwór złośliwy o wysokim ryzyku krwawienia, niedawna operacja mózgu, rdzenia kręgowego lub oka, żylaki przełyku, wady tętniczo-żylne, tętniaki i poważne nieprawidłowości naczyń rdzenia lub mózgu) - znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe lub miejscowe, gdy w okresie ostatnich 24 godzin stosowano enoksaparynę leczniczo - postać w fiolce wielodawkowej (z alkoholem benzylowym) u noworodków i wcześniaków Ostrożnie: - małopłytkowość poheparynowa w wywiadzie (>100 dni) bez przeciwciał krążących - choroba nowotworowa z liczbą płytek poniżej 80 G/l - zaburzenia hemostazy - choroba wrzodowa żołądka i (lub) dwunastnicy w wywiadzie - niedawno przebyty udar niedokrwienny - ciężkie nadciśnienie tętnicze - niedawno stwierdzona retinopatia cukrzycowa - przebyte zabiegi neurochirurgiczne lub okulistyczne - ostre zakaźne zapalenie wsierdzia (ryzyko krwotoku mózgowego) - sztuczne zastawki serca (opisywano zakrzepicę zastawek) - ciąża u kobiet ze sztucznymi zastawkami serca (podwyższone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych) - podeszły wiek, zwłaszcza ≥80 lat, przy dawkach leczniczych - zaburzenia czynności nerek (zwiększone ryzyko krwawień) - schyłkowa choroba nerek (stosowanie niezalecane) - zaburzenia czynności wątroby (zwiększone ryzyko krwawienia) - niska masa ciała (zwiększona ekspozycja przy dawkach profilaktycznych) - otyłość (BMI >30 kg/m² – nieokreślone bezpieczeństwo i skuteczność dawek profilaktycznych) - stany usposabiające do hiperkaliemii: cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, wcześniejsza kwasica metaboliczna oraz jednoczesne leki zwiększające stężenie potasu - postacie z alkoholem benzylowym u niemowląt i dzieci do 3. roku życia, u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek oraz u kobiet w ciąży (ryzyko kumulacji i działań toksycznych)

Leki wpływające na hemostazę: przed rozpoczęciem terapii należy odstawić leki zaburzające hemostazę, o ile ich stosowanie nie jest wyraźnie wskazane; przy koniecznym skojarzeniu wymagane jest uważne monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Jednoczesne stosowanie niezalecane z: salicylanami działającymi ogólnoustrojowo, kwasem acetylosalicylowym w dawkach przeciwzapalnych oraz NLPZ (w tym ketorolakiem); lekami trombolitycznymi (alteplaza, reteplaza, streptokinaza, tenekteplaza, urokinaza) i innymi lekami przeciwzakrzepowymi. Skojarzenia dopuszczalne z zachowaniem ostrożności: inhibitory agregacji płytek krwi – kwas acetylosalicylowy w dawce antyagregacyjnej (kardioprotekcyjnej), klopidogrel, tyklopidyna oraz antagoniści glikoproteiny IIb/IIIa stosowani w ostrym zespole wieńcowym – z uwagi na ryzyko krwawienia; dekstran 40; glikokortykosteroidy działające ogólnoustrojowo. Potas: leki podwyższające stężenie potasu w surowicy można podawać jednocześnie pod warunkiem ścisłego monitorowania parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi są krwotoki, małopłytkowość i trombocytoza. Częstość krwotoków zależy od wskazania: w profilaktyce u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym krwotok występuje bardzo często, a krwotok zaotrzewnowy rzadko; w profilaktyce u pacjentów internistycznych krwotok często; w leczeniu zakrzepicy żył głębokich powikłanej bądź niepowikłanej zatorowością płucną krwotok bardzo często, a krwotok wewnątrzczaszkowy i krwotok zaotrzewnowy niezbyt często. W przedłużonym leczeniu ZŻG i ZP u pacjentów z czynną chorobą nowotworową krwotok występuje często; w leczeniu niestabilnej dławicy piersiowej oraz zawału mięśnia sercowego bez załamka Q krwotok często, a krwotok zaotrzewnowy rzadko; w leczeniu świeżego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST krwotok często, natomiast krwotok wewnątrzczaszkowy i krwotok zaotrzewnowy niezbyt często. Krwotok obejmuje m.in. krwiak, wybroczyny poza miejscem wstrzyknięcia, krwiak w ranie, krwiomocz, krwotok z nosa, krwotok z przewodu pokarmowego. Duże krwotoki obserwowano u nie więcej niż 4,2% pacjentów (po zabiegach chirurgicznych), a niektóre z tych przypadków zakończyły się zgonem. Krwotoki zaotrzewnowe i wewnątrzczaszkowe zawsze uznawano za poważne. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, krwotok może wystąpić, gdy obecne są czynniki ryzyka: zmiany organiczne powodujące krwawienie, procedury inwazyjne lub jednoczesne stosowanie produktów zaburzających hemostazę. Zaburzenia hematologiczne różnią się częstością zależnie od wskazania: trombocytoza (podwyższenie liczby płytek >400 G/l) występuje bardzo często w profilaktyce chirurgicznej, w leczeniu zakrzepicy żył głębokich oraz w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, gdzie trombocytoza jest częsta; małopłytkowość – często w profilaktyce chirurgicznej, w leczeniu zakrzepicy żył głębokich oraz w zawale z uniesieniem ST, natomiast niezbyt często w profilaktyce internistycznej i w leczeniu niestabilnej dławicy oraz zawału bez załamka Q, a w przedłużonym leczeniu u pacjentów z czynną chorobą nowotworową z częstością nieznaną. W zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST bardzo rzadko obserwowano małopłytkowość immunoalergiczną. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: niezbyt często uszkodzenie komórek wątroby, rzadko cholestatyczne uszkodzenie wątroby. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: często pokrzywka, świąd, rumień; niezbyt często pęcherzowe zapalenie skóry; rzadko łysienie, zapalenie naczyń skóry oraz martwica skóry, zwykle w miejscu wstrzyknięcia (zwykle poprzedzona plamicą lub plamami rumieniowymi z naciekami i bolesnością). Opisywano także guzki zapalne w miejscu wstrzyknięcia, które nie były otorbionymi zbiornikami enoksaparyny; objawy te przemijają po kilku dniach i nie wymagają odstawienia. Z częstością nieznaną występuje ostra uogólniona osutka krostkowa. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe: rzadko osteoporoza po długotrwałym leczeniu (dłuższym niż 3 miesiące). Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania: często krwiak, ból oraz inne reakcje w miejscu wstrzyknięcia (obrzęk, krwotok, reakcja nadwrażliwości, stan zapalny, guzek, ból lub odczyn); niezbyt często miejscowe podrażnienie oraz martwica skóry w miejscu wstrzyknięcia. Badania diagnostyczne: rzadko hiperkaliemia.

Ciąża: u ludzi nie ustalono, czy enoksaparyna przenika przez łożysko w II i III trymestrze; brak danych o przenikaniu w I trymestrze. W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono działania toksycznego na płód ani teratogennego, a przenikanie przez łożysko było minimalne. Stosowanie dopuszczalne w ciąży jedynie wtedy, gdy jest wyraźnie konieczne. Wymaga uważnej obserwacji pod kątem krwawienia i nadmiernego działania przeciwzakrzepowego oraz ostrzeżenia o ryzyku krwawienia. Brak dowodów na zwiększone ryzyko krwawienia, małopłytkowości lub osteoporozy w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży, z wyjątkiem ciężarnych ze sztucznymi zastawkami serca. Przy planowanym znieczuleniu zewnątrzoponowym zaleca się wcześniejsze odstawienie enoksaparyny. Laktacja: dozwolony – nie wiadomo, czy niezmieniona enoksaparyna przenika do mleka kobiecego; u szczurów w okresie laktacji enoksaparyna i jej metabolity przenikały do mleka w bardzo małym stopniu, a wchłanianie po podaniu doustnym jest mało prawdopodobne. Może być stosowana u kobiet karmiących piersią. Płodność: brak danych klinicznych dotyczących wpływu na płodność; w badaniach na zwierzętach nie wykazano wpływu na płodność.

Brak wpływu lub wpływ nieistotny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Wchłanianie: po podaniu podskórnym wchłania się szybko i niemal całkowicie; bezwzględna biodostępność (oparta na aktywności anty-Xa) wynosi około 100%. Maksymalna aktywność anty-Xa w osoczu: po 3 do 5 godzinach po wstrzyknięciu podskórnym, osiągając około 0,2; 0,4; 1,0 i 1,3 j.m./ml po dawkach odpowiednio 2000 j.m., 4000 j.m., 100 j.m./kg mc. i 150 j.m./kg mc. (20 mg, 40 mg, 1 mg/kg mc. i 1,5 mg/kg mc.). Aktywność anty-IIa: w osoczu po podaniu podskórnym jest około 10-krotnie mniejsza w stosunku do aktywności anty-Xa; wartość maksymalna występuje około 3 do 4 godzin po wstrzyknięciu, osiągając 0,13 j.m./ml i 0,19 j.m./ml po wielokrotnym podaniu dawki odpowiednio 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę oraz 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) raz na dobę. Kinetyka: właściwości farmakokinetyczne pozostają w zależności liniowej względem zalecanych dawek; zmienność wewnątrz- i międzyosobnicza jest niewielka; nie obserwuje się kumulacji po wielokrotnym podaniu podskórnym. Stan stacjonarny: po podaniu raz na dobę osiągany w 2. dniu leczenia, a średni wskaźnik ekspozycji jest o około 15% większy niż po podaniu pojedynczej dawki; po dawce 100 j.m./kg mc. (1 mg/kg mc.) dwa razy na dobę osiągany w 3. lub 4. dniu leczenia, przy ekspozycji o około 65% wyższej niż po dawce pojedynczej. Dystrybucja: objętość dystrybucji aktywności anty-Xa wynosi około 4,3 litra i jest zbliżona do objętości krwi. Metabolizm: głównie w wątrobie – rozpad do cząsteczek o mniejszej masie i znacznie zmniejszonej aktywności biologicznej w wyniku desulfacji i (lub) depolimeryzacji. Eliminacja: substancja o niskim klirensie; średni klirens anty-Xa w osoczu wynosi 0,74 l/h po dawce 150 j.m./kg mc. (1,5 mg/kg mc.) w 6-godzinnej infuzji dożylnej. Eliminacja wydaje się być procesem jednofazowym; okres półtrwania wynosi od około 5 godzin po jednokrotnym podaniu podskórnym do około 7 godzin po podaniu wielokrotnym. Wydalanie nerkowe: klirens nerkowy aktywnych produktów rozpadu wynosi około 10% dawki, a całkowite wydalanie nerkowe produktów aktywnych i nieaktywnych – 40% dawki. Wydalanie z moczem obejmuje lek w postaci niezmienionej oraz metabolity. Zaburzenia czynności nerek: liniowa współzależność między klirensem anty-Xa a klirensem kreatyniny w stanie stacjonarnym wskazuje na zmniejszenie klirensu enoksaparyny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Ekspozycja na aktywność anty-Xa (AUC) w stanie stacjonarnym ulega nieznacznemu zwiększeniu przy zaburzeniach łagodnych (klirens kreatyniny 50–80 ml/min) i umiarkowanych (klirens kreatyniny 30–50 ml/min) po wielokrotnym podaniu podskórnym dawki 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę. Konieczne staranne monitorowanie przy łagodnych i umiarkowanych zaburzeniach; w ciężkich zaburzeniach (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min) dawkę należy zmniejszyć. Eliminacja jest wydłużona w niewydolności nerek. Zaburzenia czynności wątroby: u pacjentów z zaawansowaną marskością leczonych dawką 4000 j.m. (40 mg) raz na dobę zmniejszenie maksymalnej aktywności anty-Xa korelowało z nasileniem zaburzeń (skala Childa-Pugha), głównie z powodu obniżenia poziomu ATIII wtórnego do zmniejszonej syntezy. Pacjenci w podeszłym wieku: farmakokinetyka zbliżona do osób młodszych z prawidłową czynnością nerek, jednak wskutek pogarszania się czynności nerek z wiekiem eliminacja może być zmniejszona. Odwracanie działania: ciężkie krwawienie może być ograniczone przez powolne wstrzyknięcie dożylne siarczanu protaminy – 1 mg siarczanu protaminy hamuje działanie 1 mg (100 j.m.) enoksaparyny sodowej. Interakcje farmakokinetyczne: nie zaobserwowano interakcji farmakokinetycznych między enoksaparyną a lekami trombolitycznymi przy jednoczesnym podawaniu.