Epinefryna

Endogenna katecholamina wytwarzana w rdzeniu nadnerczy, o istotnym działaniu fizjologicznym; stosowana farmakologicznie jako sympatykomimetyk o działaniu bezpośrednim; silny agonista receptorów alfa- i beta-adrenergicznych, przy czym wpływ na receptory beta jest wyraźniejszy, zwłaszcza w małych dawkach. Nieselektywny agonista wszystkich receptorów adrenergicznych, w tym alfa- i beta-adrenergicznych, co wywołuje liczne efekty w obrębie współczulnego układu nerwowego. Efekty zależne od dawki: zwiększenie szybkości i siły skurczu serca (w mniejszych dawkach wzrost ciśnienia skurczowego przy obniżeniu rozkurczowego wskutek spadku całkowitego oporu obwodowego, a w większych dawkach wzrost obu ciśnień w wyniku pobudzenia obwodowych receptorów alfa i wzrostu oporu obwodowego); zwiększenie przepływu w mięśniach szkieletowych (zmniejszone przy większych dawkach), zmniejszenie przepływu w nerkach, błonach śluzowych i skórze, przy niewielkim bezpośrednim wpływie na przepływ mózgowy; rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli; hiperglikemia i wyraźny wzrost zużycia tlenu w wyniku efektów metabolicznych. Działanie w anafilaksji: poprzez receptory alfa-adrenergiczne zmniejsza rozszerzenie naczyń wywoływane przez histaminę oraz ogranicza indukowaną przez histaminę przepuszczalność naczyń występującą podczas anafilaksji. Pobudzenie receptorów beta-adrenergicznych w mięśniach gładkich oskrzeli powoduje ich rozkurcz. Ponadto łagodzi świąd, pokrzywkę i obrzęk naczynioruchowy oraz może redukować objawy ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego związane z anafilaksją. Dzięki działaniu agonistycznemu wobec receptorów alfa wywołuje obwodowy skurcz naczyń, zwiększając przepływ mózgowy i wieńcowy.

Doraźne leczenie reakcji anafilaktycznych o różnej etiologii – wywołanych użądleniami lub ukąszeniami owadów, pokarmami, lekami oraz innymi alergenami, a także anafilaksji idiopatycznej lub powysiłkowej. Dorośli oraz dzieci od 4. rż. o masie ciała ≥15 kg.

Droga podania: wyłącznie donosowa. Podanie przy pierwszych objawach ciężkiej reakcji alergicznej typu I. Dawka początkowa wg masy ciała: u dzieci w wieku ≥4 lat o masie ciała od 15 kg do <30 kg – pojedyncze podanie 1 mg donosowo; u dorosłych i dzieci ≥4 lat o masie ciała ≥30 kg – pojedyncze podanie 2 mg donosowo. Druga dawka: w razie braku poprawy klinicznej po ok. 10 minutach lub przy pogorszeniu bądź nawrocie objawów po leczeniu początkowym – kolejna dawka do tego samego nozdrza wraz z uruchomieniem pomocy ratunkowej. Dawka maksymalna: u dorosłych i dzieci ≥4 lat o masie ≥30 kg – do 4 mg (dwie dawki po 2 mg), chyba że personel medyczny zaleci dawki kolejne; u dzieci ≥4 lat o masie od 15 kg do <30 kg – do 2 mg (dwie dawki po 1 mg), chyba że personel medyczny zaleci dawki kolejne. Osoby w podeszłym wieku: dostosowanie dawki niewymagane. Dzieci: nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności u dzieci w wieku poniżej 4 lat i o masie ciała mniejszej niż 15 kg. Postać i sposób podania: gotowy do użycia aerozol do nosa, roztwór w pojemniku jednodawkowym; po aktywacji uwalnia całą dawkę. Wyłącznie do jednorazowego użytku – dostarcza tylko jedną dawkę. Zaleca się posiadanie przy sobie dwóch aplikatorów donosowych na wypadek reakcji alergicznej. Ułożenie: najlepiej pozycja leżąca płasko z uniesionymi nogami, a przy trudnościach z oddychaniem – pozycja siedząca; osobę nieprzytomną układa się na boku w pozycji bocznej ustalonej.

Bezwzględne przeciwwskazania: - brak Ostrożnie: - choroby serca - niewydolność wieńcowa, z ryzykiem bólu dławicowego - wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe - ciężkie zaburzenia czynności nerek - gruczolak gruczołu krokowego z zaleganiem moczu - hiperkalcemia - hipokaliemia - choroba Parkinsona, u której możliwe przejściowe nasilenie sztywności i drżenia - nadczynność tarczycy - choroby układu krążenia - nadciśnienie - cukrzyca - podeszły wiek - ciąża - współistniejąca astma, zwiększająca ryzyko ciężkiej reakcji anafilaktycznej - jednoczesne stosowanie leków uwrażliwiających serce na arytmie, np. digoksyny, diuretyków rtęciowych lub chinidyny

Interakcje adrenaliny są złożone i mogą stwarzać zagrożenie, co wynika z jej bezpośredniego działania agonistycznego na receptory alfa- i beta-adrenergiczne. Szczególnej ostrożności wymaga podanie u pacjentów przyjmujących beta-adrenolityki, ponieważ może dojść do ciężkiego nadciśnienia; u tych chorych odpowiedź na adrenalinę stosowaną w anafilaksji może być również osłabiona. Jednoczesne podawanie beta-adrenolityków (np. propranololu) może hamować stymulację receptorów beta wywołaną przez adrenalinę. Ostrożność zalecana przy lekach uwrażliwiających serce na arytmie: digoksyna, diuretyki rtęciowe (np. chlormerodryna, merbafen, kwas mersalilowy, meraluryd, merkaptomeryna, merkurofilina, meretoksylina prokainowa) oraz chinidyna. Nasilenie działania adrenaliny: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. imipramina), inhibitory monoaminooksydazy (np. izokarboksazyd, fenelzyna, selegilina, tranylcypromina), inhibitory katecholo-O-metylotransferazy (np. entakapon, tolkapon, karbidopa-lewodopa-entakapon, opikapon), hormony tarczycy, teofilina, oksytocyna, parasympatykolityki (np. atropina, cyklopentolat, homatropina, hioscyna, tropikamid), niektóre leki przeciwhistaminowe (difenhydramina, chlorfeniramina), lewodopa oraz alkohol. Znieczulenie miejscowe: adrenalinę powszechnie kojarzy się z lekami znieczulającymi miejscowo w celu uzyskania obkurczenia naczyń, przy czym należy stosować najmniejsze skuteczne stężenie adrenaliny. Stosowanie z kokainą może jednak zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca i wymaga szczególnej ostrożności. Interakcja z insuliną: adrenalina hamuje wydzielanie insuliny i zwiększa stężenie glukozy we krwi; podana w stanie nagłym prawdopodobnie nie wywiera trwałego wpływu na glikemię, jednak u chorych na cukrzycę może być konieczne zwiększenie dawki insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących. Działanie hipertensyjne: nadmiernemu wzrostowi ciśnienia tętniczego wywołanemu adrenaliną można przeciwdziałać szybko działającymi lekami rozszerzającymi naczynia lub blokującymi receptory alfa-adrenergiczne, takimi jak fentolamina.

Adrenalina jest silnym sympatykomimetykiem, może więc wywoływać objawy typowe zarówno dla pobudzenia receptorów alfa-, jak i beta-adrenergicznych. Nawet przy małych dawkach mogą wystąpić: lęk, duszność, hiperglikemia, niepokój, kołatanie serca, tachykardia (niekiedy z bólem dławicowym), drżenie, pocenie się, nadmierne wydzielanie śliny, osłabienie, zawroty głowy, ból głowy oraz oziębienie kończyn. Ponieważ adrenalina słabo przenika przez barierę krew–mózg, jej działanie ośrodkowe może być w dużej mierze somatyczną reakcją na efekty obwodowe. Przy podaniu miejscowym najczęstsze są objawy związane z drogą podania donosowego: bardzo często (>1 na 10) występują podrażnienie gardła, ból głowy, dyskomfort w nosie oraz uczucie roztrzęsienia. Często obserwuje się drżenie i parestezje, kołatanie serca, wyciek z nosa, obrzęk nosa, ból nosa, niedrożność nosa i świąd nosa, a także podwyższone ciśnienie krwi oraz zwiększoną częstość akcji serca. Niezbyt często stwierdza się: zawroty głowy, dyskomfort w głowie, stan przedomdleniowy, zwiększone łzawienie, ból jamy ustnej i gardła, kichanie, parestezje wewnątrz nosa, dyskomfort w zatokach przynosowych, krwawienie z nosa, suchość błony śluzowej nosa i gardła, przekrwienie błony śluzowej górnych dróg oddechowych, zaburzenia dotyczące błony śluzowej nosa, nudności, parestezje w jamie ustnej, nadmierne wydzielanie śliny, ból zęba, dyskomfort dziąseł, świąd, uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, zwiększoną energię, zmęczenie, uczucie gorąca oraz podwyższoną temperaturę ciała. Dodatkowo, na podstawie innych postaci adrenaliny (w tym dożylnej, domięśniowej i podskórnej), z częstością nieznaną notowano: nerwowość, dezorientację, zaburzenia pamięci, reakcję paniczną, nadpobudliwość psychoruchową, senność, parestezje, dławicę piersiową, arytmie serca, kardiomiopatię stresową, tachyarytmię, tachykardię, ektopię komorową, nadciśnienie tętnicze oraz wazokonstrykcję. Arytmie serca mogą występować po podaniu adrenaliny. Przedawkowanie: może powodować zaburzenia rytmu serca i gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego (niekiedy prowadzący do krwotoku mózgowego i obrzęku płuc); u osób podatnych efekty te mogą wystąpić już przy dawkach standardowych. Powikłania miejscowe i naczyniowe: adrenalina jest silnym środkiem obkurczającym naczynia i po zastosowaniu roztworów znieczulenia miejscowego z adrenaliną w obrębie palców może dojść do zgorzeli. Wynaczynienie adrenaliny podanej pozajelitowo również powoduje silny skurcz naczyń prowadzący do martwicy i złuszczania tkanek. Miejscowe zastosowanie na błony śluzowe wywołuje skurcz naczyń, który może prowadzić do niedotlenienia i wtórnego, kompensacyjnego przekrwienia błony śluzowej. Przypadkowe wstrzyknięcie adrenaliny z autowstrzykiwacza w obręb palca może wywołać ostre niedokrwienie. Przy podaniu wziewnym: notowano ból w nadbrzuszu, przypisywany połknięciu części inhalowanej dawki. Powikłania oczne (krople do oczu): mogą wywoływać silne pieczenie, niewyraźne widzenie i światłowstręt po zakropleniu, a także pozostawiać melaninopodobne złogi w rogówce i spojówce, co prowadziło do niedrożności przewodów nosowo-łzowych. Wielokrotne stosowanie może powodować obrzęk, przekrwienie i zapalenie oczu. Ponadto krople z adrenaliną wiązano z makulopatią, szczególnie w oczach bezsoczewkowych. Zamazanie i zniekształcenie obrazu poprzedzały pogorszenie ostrości wzroku oraz pojawienie się obrzęku, a niekiedy krwotoku, w okolicy plamki; u nielicznych chorych powstawały torbiele w pobliżu dołka. Objawy te pojawiały się w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy od rozpoczęcia leczenia i zwykle były odwracalne.

Dane z ograniczonej liczby (300–1000 kobiet w ciąży) zastosowań w okresie ciąży nie wskazują, że adrenalina wywołuje wady rozwojowe ani działa szkodliwie na płód/noworodka. Choć jest to substancja endogenna, a jej stężenie we krwi mieści się w prawidłowym zakresie fizjologicznym, adrenalina zwiększa ciśnienie krwi i częstość akcji serca, co może wpływać na płód. Badania na zwierzętach nie wykazują szkodliwego wpływu na reprodukcję. Stosowanie w okresie ciąży można rozważyć, jeśli to konieczne. Laktacja: brak danych dotyczących działania adrenaliny u kobiet karmiących piersią; niemniej można ją stosować w tym okresie. Nie wiadomo, czy adrenalina/metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/dzieci, jednak ze względu na niewielką biodostępność po podaniu doustnym i krótki okres półtrwania narażenie niemowląt karmionych piersią najprawdopodobniej jest bardzo małe. Płodność: adrenalina jest substancją endogenną o stężeniu we krwi mieszczącym się w prawidłowym zakresie fizjologicznym, dlatego jest mało prawdopodobne, aby miała jakikolwiek szkodliwy wpływ na płodność.

Niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, wynikający z możliwych działań niepożądanych po podaniu; osoby po przebytej reakcji anafilaktycznej nie powinny prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn, ponieważ objawy tej reakcji mogą wpływać na ich stan.

Po podaniu doustnym praktycznie nieaktywna wskutek rozkładu enzymatycznego w przewodzie pokarmowym oraz metabolizmu pierwszego przejścia w wątrobie. Wchłanianie układowe może zachodzić po podaniu miejscowym, np. kropli do oczu. Po podaniu domięśniowym i podskórnym działa szybko, przy czym droga podskórna bywa uważana za wolniejszą i przez to mniej pewną w stanach nagłych. Wchłanianie jest spowalniane przez miejscowy skurcz naczyń, można je natomiast przyspieszyć poprzez masowanie miejsca wstrzyknięcia. Wchłanianie donosowe: po podaniu donosowym zdrowym ochotnikom wchłania się szybko zarówno po dawce jednorazowej, jak i wielokrotnej, z czasem do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu wynoszącym 20–30 minut. U osób z nieżytem nosa (niedrożnością i obrzękiem nosa) wchłanianie jest szybsze, a maksymalne stężenie osiągane jest w ciągu około 10 minut. Metabolizm i eliminacja: substancja wstrzyknięta lub uwolniona do krążenia z rdzenia nadnerczy jest bardzo szybko inaktywowana w procesach obejmujących wychwyt do neuronów adrenergicznych, dyfuzję oraz rozkład enzymatyczny w wątrobie i tkankach. Za chemiczną inaktywację odpowiadają dwa enzymy: katecholo-O-metylotransferaza (COMT) i monoaminooksydaza (MAO); ogólnie adrenalina jest metylowana przez COMT do metanefryny, a następnie dezaminowana oksydacyjnie przez MAO i przekształcana ostatecznie w kwas 4-hydroksy-3-metoksymigdałowy (dawniej kwas wanilinomigdałowy, VMA), lub najpierw dezaminowana oksydacyjnie przez MAO do kwasu 3,4-dihydroksymigdałowego, który następnie jest metylowany przez COMT – również do kwasu 4-hydroksy-3-metoksymigdałowego; metabolity wydalane są z moczem głównie w postaci sprzężeń glukuronidowych i siarczanowych. Eliminacja zachodzi głównie w wyniku metabolizmu w wątrobie i w zakończeniach nerwów współczulnych, a niewielka ilość jest wydalana z moczem w postaci niezmienionej. Znaczna część dawki wydalana jest w postaci metabolitów z moczem. Okres półtrwania: okres półtrwania krążącej adrenaliny wynosi tylko około 1 minuty. Po podaniu donosowym okres półtrwania w osoczu wynosi około 2–3 minut. Ciąża: przenika przez łożysko do krążenia płodowego.