Ergotamina

Alkaloid sporyszu, o wyraźnym działaniu naczynioskurczowym oraz częściowym agonizmie wobec receptorów serotoninowych (5-HT); wykazuje też silne działanie oksytocynowe na macicę, choć słabsze niż ergometryna. Efekt naczyniowy zależy od oporu naczyniowego – przy małym oporze wywołuje skurcz naczyń i wzrost ciśnienia tętniczego, przy dużym oporze reakcję odwrotną, czyli rozkurcz naczyń. Za działanie kurczące odpowiada prawdopodobnie bezpośrednie pobudzanie receptorów serotoninergicznych. W migrenowych bólach głowy wywołuje przypuszczalnie selektywny skurcz tętnic czaszkowych oraz ośrodkowo hamuje neurony serotoninergiczne uczestniczące w przewodzeniu i regulacji bodźców bólowych. Względem naczyniowych receptorów alfa-adrenergicznych działa jako częściowy agonista i antagonista.

Zapobieganie i zwalczanie naczyniowych bólów głowy, w tym bólów migrenowych oraz klasterowych.

Dorośli: doustnie zwykle 2–4 tabletki drażowane na dobę, co odpowiada 2–4 mg winianu ergotaminy na dobę. Dawka jednorazowa nie powinna przekraczać 2 tabletek drażowanych, dobowa 4 tabletek drażowanych, a tygodniowa 8 tabletek drażowanych. Przeznaczenie doraźne; długotrwałe stosowanie dotyczy wyłącznie bólów klasterowych i wymaga kontroli lekarza. Dzieci i młodzież: nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności. Sposób podania: doustnie, przed posiłkiem, a przy dolegliwościach żołądkowo-jelitowych – w trakcie posiłku.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na inne alkaloidy sporyszu - niekontrolowane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze - choroby naczyń obwodowych (objaw Raynauda, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, zakrzepowe zapalenie żył, zaawansowana miażdżyca tętnic) - choroba niedokrwienna serca - stan po zabiegach chirurgicznych na naczyniach oraz niedawno przebyta lub planowana angioplastyka - ciąża - okres karmienia piersią - niedożywienie - ciężki świąd - zaburzenia czynności nerek i wątroby - posocznica - jaskra - dzieci (skuteczność i bezpieczeństwo nie ustalone) Ostrożnie: - zaburzenia rytmu serca - możliwość wystąpienia obwodowych zaburzeń naczyniowych nawet po pojedynczej dawce - mrowienie palców rąk lub stóp jako sygnał do odstawienia - niewskazany w terapii długotrwałej ani w profilaktyce migreny - ryzyko bólu głowy zależnego od ciągłego stosowania leków przeciwbólowych

Działanie naczynioskurczowe nasilają sympatykomimetyki, m.in. adrenalina; dopamina i dobutamina stosowane jednocześnie z ergotaminą mogą powodować obwodowe niedokrwienie i niedotlenienie prowadzące do martwicy dłoni i stóp, dlatego nie należy ich stosować jednocześnie z alkaloidami sporyszu. Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne: zwiększone ryzyko obwodowego skurczu naczyń. Podobnie w trakcie terapii lekami hamującymi receptory alfa-adrenergiczne (tolazoliną, prazosyną) oraz receptory beta-adrenergiczne (atenololem, nadololem, oksprenololem, propranololem, timololem) może wystąpić działanie zwężające naczynia obwodowe połączone z bólem i sinicą. Metabolizm zależny od CYP3A4 – nie stosować z silnymi inhibitorami tego izoenzymu; stężenia ergotaminy wystarczające do wywołania ergotyzmu mogą wystąpić z azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, makrolidami, takimi jak erytromycyna i klarytromycyna, oraz inhibitorami proteazy HIV, w tym indynawirem i rytonawirem. Jednoczesne podawanie antybiotyków z grupy makrolidów (klarytromycyny, roksytromycyny, erytromycyny) może zaburzyć metabolizm ergotaminy przez zahamowanie cytochromu P-450 i spowodować nasilenie toksyczności alkaloidu. Ryzyko ergotyzmu zwiększa też tetracyklina – połączenia należy unikać. Delawirdyna, indynawir, rytonawir i nelfinawir stosowane jednocześnie z ergotaminą zwiększają ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Ergotamina może hamować metabolizm takrolimusu przez izoenzymy cytochromu P450. Agoniści receptora serotoninowego 5-HT1: sumatryptan nie powinien być łączony z lekami zawierającymi ergotaminę ze względu na możliwość sumowania działania spastycznego na naczynia. Nie należy stosować ergotaminy przez 6 godzin po zażyciu sumatryptanu; nie należy stosować sumatryptanu przez 24 godziny po zastosowaniu ergotaminy. Odstęp przed podaniem ergotaminy wynosi co najmniej 6 godzin dla almotryptanu, rizatryptanu, sumatryptanu i zolmitryptanu oraz co najmniej 24 godziny dla eletryptanu i frowatryptanu. Inne alkaloidy sporyszu i leki przeciwmigrenowe: ergotamina nie powinna być stosowana w trakcie terapii dihydroergotaminą, bromokryptyną, kabergoliną, metyzergidem ze względu na możliwość wystąpienia nadciśnienia i zawału mięśnia sercowego. Leki przeciwdepresyjne: fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna i sertralina w połączeniu z ergotaminą mogą spowodować wystąpienie zespołu serotoninowego (którego objawami są m.in. zaburzenia koordynacji ruchowej, osłabienie ogólne i osłabienie odruchów, sztywność, hipertermia). Azotany: nitrogliceryna zwiększa dostępność biologiczną po podaniu doustnym i stężenia w osoczu dihydroergotaminy u pacjentów z hipotonią ortostatyczną.

Działania niepożądane wynikają z wpływu na OUN oraz ze skurczu naczyń i możliwego tworzenia zakrzepów. Działania niepożądane ergotaminy można przypisać jej wpływowi na OUN albo skurczowi naczyń krwionośnych i możliwemu powstawaniu zakrzepów. OUN i układ nerwowy: parestezje obwodowych części ciała, osłabienie kończyn, bóle głowy, stany dezorientacji, drażliwość, zawroty głowy, senność lub bezsenność. Ponadto splątanie i drgawki. Zgłaszano zawroty głowy i uczucie lęku. Przewód pokarmowy: po dawkach terapeutycznych często występują nudności i wymioty w następstwie bezpośredniego działania wymiotnego ergotaminy; u niektórych chorych może pojawić się także ból brzucha. Opisywano również zaparcia, przerost dziąseł oraz niedokrwienie, podrażnienie, krwawienie i owrzodzenie odbytu, spowodowane skurczem naczyń krwionośnych. Owrzodzenie okołoodbytnicze, prowadzące niekiedy do martwicy odbytnicy i zwężenia lub przetoki odbytniczo-pochwowej, opisywano po nadmiernym stosowaniu czopków zawierających ergotaminę. Układ mięśniowo-szkieletowy i kończyny: osłabienie i bóle mięśni w kończynach oraz drętwienie i mrowienie palców rąk i stóp. Ergotamina może wywoływać zaburzenia napięcia mięśni poprzedzone parestezjami, skurczami i bólami kończyn dolnych. Serce i naczynia: zaburzenia rytmu serca, zwłóknienie mięśnia sercowego, zastawek, naczyń wieńcowych i aorty oraz podwyższenie lub obniżenie ciśnienia tętniczego. Opisano przypadki niedotlenienia mięśnia sercowego, a także przypadki zawału mięśnia sercowego podczas leczenia nawet małymi dawkami ergotaminy (2 mg/tydzień). Ból dławicowy, tachykardia lub bradykardia oraz nadciśnienie bądź niedociśnienie były zgłaszane, a zawał mięśnia sercowego występował rzadko. Zwłóknienia: zwłóknienie opłucnej i otrzewnej może wystąpić przy nadmiernym stosowaniu, opisano też rzadkie przypadki zwłóknienia zastawek serca. W przypadku długotrwałego stosowania może wystąpić zwłóknienie pozaotrzewnowe obejmujące włóknienie opłucnej, osierdzia, zapalenie osierdzia i zwłóknienie zastawek serca. Skóra i reakcje nadwrażliwości: niekiedy miejscowy obrzęk i świąd u pacjentów nadwrażliwych. Mogą wystąpić zmiany skórne, takie jak rumień, obrzęk, wybroczyny, martwica naskórka i trądzik; powikłania te rzadko pojawiają się podczas terapii krótkotrwałej. Wątroba i nerki: podczas długotrwałego stosowania może dojść do uszkodzenia wątroby oraz nerek. Ergotyzm i skurcz naczyń: długotrwałe stosowanie ergotaminy, szczególnie w wyższych dawkach, może prowadzić do ergotyzmu, objawiającego się początkowo drętwieniem oraz oziębieniem rąk i stóp, a następnie zaburzeniem krążenia w kończynach, długotrwałym skurczem naczyń kończyn i w konsekwencji martwicą kończyn. W przewlekłym zatruciu mogą rozwinąć się ciężkie zaburzenia krążenia; kończyny, zwłaszcza stopy i nogi, stają się zdrętwiałe, zimne, mrowiące i blade lub sine, z bólem mięśni, tętno w zajętej kończynie może być niewyczuwalne, a ostatecznie rozwija się zgorzel palców stóp, niekiedy również rąk. Rzadko dochodzi do skurczu naczyń mózgu, oka, jelit i nerek. Ból głowy z odbicia i uzależnienie: przewlekły, oporny na leczenie ból głowy (ból z odbicia) może wystąpić i jest także głównym objawem odstawiennym po rozwoju uzależnienia od ergotaminy. Podczas stosowania winianu ergotaminy istnieje potencjalne ryzyko uzależnienia i rozwoju tolerancji.

Przeciwwskazana w ciąży. Działania teratogennego w dawkach terapeutycznych jednoznacznie nie wykazano, podejrzewa się jednak możliwe działanie embriotoksyczne. Przewlekłe stosowanie zagraża płodowi; wskutek działania oksytocynowego może wywołać poronienie. Przeciwwskazana w okresie karmienia piersią. Przenika do mleka kobiecego i może powodować różnorodne zaburzenia u karmionego dziecka. Duże dawki lub długotrwałe stosowanie mogą hamować laktację.

Dla alkaloidów sporyszu i ich pochodnych piśmiennictwo nie zawiera danych wskazujących na ograniczenie zdolności prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Wchłanianie z przewodu pokarmowego słabe, dodatkowo zmniejszane przez zastój żołądkowy w napadzie migreny. Biodostępność ograniczana także przez nasilony efekt pierwszego przejścia w wątrobie; niezależnie od drogi podania wykazuje znaczne zróżnicowanie osobnicze, a biodostępność nie przekracza 5% po podaniu doustnym lub doodbytniczym. Wchłanianie po podaniu podjęzykowym bardzo słabe. Wiązanie z białkami osocza ok. 93–98%. Metabolizm intensywny, wątrobowy, z udziałem izoenzymu CYP3A4 cytochromu P450; większość metabolitów wydalana z żółcią. Część metabolitów wykazuje aktywność farmakologiczną. Po podaniu doustnym osobom z prawidłową czynnością nerek ok. 4% dawki wydala się z moczem w ciągu 96 h, pozostała część z kałem. Eliminacja dwufazowa; okresy półtrwania obu faz wynoszą ok. 2 h oraz ok. 21 h. Ergotaminę lub jej metabolity wykrywano w mleku kobiecym. Interakcje metaboliczne: jako substrat CYP3A4 nie powinna być kojarzona z silnymi inhibitorami tego izoenzymu – stężenia mogące wywołać ergotyzm występują z azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, makrolidami (erytromycyna, klarytromycyna) oraz inhibitorami proteazy HIV (indynawir, rytonawir). Może hamować metabolizm takrolimusu przez izoenzymy cytochromu P450. Niewydolność wątroby i nerek – stan zwiększonego ryzyka: u podatnych pacjentów, zwłaszcza z chorobą wątroby lub nerek, objawy ostrego lub przewlekłego zatrucia mogą wystąpić przy dawkach terapeutycznych.