Erytromycyna

Antybiotyk makrolidowy. Działanie bakteriostatyczne polega na hamowaniu biosyntezy białek w komórkach bakteryjnych wskutek wiązania się z podjednostką 50S rybosomu. Wiązanie z podjednostką 50S rybosomu jest odwracalne i prowadzi do zablokowania reakcji transpeptydacji lub translokacji, zahamowania syntezy białka, a przez to zahamowania wzrostu komórki. Charakter działania głównie bakteriostatyczny, jednak w dużych stężeniach powoli bakteriobójczy wobec bardziej wrażliwych szczepów. Aktywność zwiększa się w umiarkowanie zasadowym pH (do ok. 8,5), zwłaszcza wobec bakterii Gram-ujemnych, prawdopodobnie wskutek lepszej penetracji komórkowej niezjonizowanej postaci leku. Penetracja: makrolidy łatwo przenikają do krwinek białych i makrofagów, co stwarza możliwość synergizmu z mechanizmami obronnymi gospodarza in vivo. Działanie miejscowe (trądzik): działanie na drobnoustroje mające znaczenie w powstawaniu trądziku, w szczególności na Propionibacterium acnes; ponadto stosowana miejscowo hamuje rozkład lipidów na powierzchni skóry. Oporność: najczęstszym mechanizmem oporności nabytej jest zależna od plazmidu zdolność do metylacji rybosomalnego RNA, skutkująca zmniejszonym wiązaniem leku; może to powodować oporność krzyżową między erytromycyną, innymi makrolidami, linkozamidami i streptograminą B (fenotyp MLSB). Inne postacie oporności wynikają z wytwarzania kodowanej plazmidowo esterazy inaktywującej lek lub ze zmniejszonej jego penetracji; zwiększone usuwanie leku z komórki tłumaczy fenotyp M, w którym drobnoustroje są oporne na makrolidy 14- i 15-węglowe, zachowując wrażliwość na makrolidy 16-węglowe, linkozamidy i streptograminy.

Zakażenia wywołane drobnoustrojami wrażliwymi na erytromycynę. Postać dożylna w ciężkich zakażeniach, gdy konieczne jest szybkie uzyskanie dużego stężenia we krwi lub gdy niemożliwe jest podanie doustne. Górne drogi oddechowe: zapalenie migdałków, ropień okołomigdałkowy, zapalenie gardła, zapalenie krtani, zapalenie zatok, wtórne zakażenia bakteryjne w przebiegu grypy lub przeziębień. Dolne drogi oddechowe: zapalenie tchawicy, ostre zapalenie oskrzeli lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, zapalenie płuc (płatowe, odoskrzelowe, pierwotne atypowe), rozstrzenie oskrzeli, choroba legionistów. Zakażenia ucha środkowego i zewnętrznego. Stomatologia: zapalenie dziąseł, angina Vincenta. Zapalenie powiek. Zakażenia skóry i tkanek miękkich: czyraki, czyraki mnogie, zapalenie tkanki łącznej, róża; także ropnie. Zakażenia przewodu pokarmowego: zapalenie pęcherzyka żółciowego, gronkowcowe zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy; zakażenia wywołane przez Campylobacter spp. Profilaktyka: zakażenia okołooperacyjne, wtórne zakażenia w przebiegu oparzeń, zapalenie wsierdzia u osób poddawanych zabiegom stomatologicznym. Posocznica; zapalenie wsierdzia. Inne: zapalenie szpiku kostnego, zapalenie cewki moczowej, rzeżączka, kiła pierwotna, ziarniniak weneryczny pachwin; płonica. Zakażenia oka: leczenie powierzchownych zakażeń oka wywołanych mikroorganizmami wrażliwymi na erytromycynę; profilaktyka zapalenia gałki ocznej u noworodków wywołanego szczepami N. gonorrhoeae lub C. trachomatis. Miejscowo w dermatologii: wszelkie postaci trądziku zwyczajnego, zwłaszcza postaci zapalne, z grudkami i krostkami.

Dawka zależy od ciężkości zakażenia, wrażliwości drobnoustroju wywołującego zakażenie, stanu pacjenta, wieku i masy ciała. Czas leczenia zależy od ciężkości i rodzaju zakażenia. Podawanie kontynuuje się jeszcze przez 2 do 3 dni po ustąpieniu objawów klinicznych. Podanie dożylne (we wlewie): po uzyskaniu poprawy stanu klinicznego, jeśli to możliwe, zaleca się przejście na postać doustną. Dorośli – w zakażeniach lekkich i umiarkowanie ciężkich (gdy podanie postaci doustnej jest niemożliwe): 25 mg/kg mc. na dobę; w zakażeniach ciężkich: 50 mg/kg mc. na dobę w infuzji ciągłej (równoważne 4 g na dobę). Dzieci i młodzież: zwykle 12,5 mg/kg mc. 4 razy na dobę, a w ciężkich zakażeniach dawkę można dwukrotnie zwiększyć. Noworodki do 1. miesiąca życia: 10–15 mg/kg mc. 3 razy na dobę. Osoby w podeszłym wieku: modyfikacja dawkowania nie jest konieczna. Sposób podania dożylnego: w infuzji ciągłej lub przerywanej, trwającej 20 do 60 minut, co 6 lub 8 godzin. Optymalne stężenie roztworu wynosi 1 mg/ml (0,1%); w razie potrzeby można je zwiększyć do 5 mg/ml (0,5%). Roztwory o stężeniu 5 mg/ml podaje się przez co najmniej 60 minut. Nie stosuje się roztworów o stężeniu powyżej 5 mg/ml, ponieważ powodują ból rozprzestrzeniający się wzdłuż żyły. Podanie doustne: dorośli – dawka początkowa zwykle 750 mg, następnie 500 mg co 12 godzin; w ciężkich zakażeniach do 2 g na dobę (1 g 2 razy na dobę, co 12 godzin). Dzieci – dawka początkowa zwykle 30 mg/kg mc., następnie 15 mg/kg mc. co 12 godzin. Postać doustna: połykana w całości, popijana dużą ilością wody, najlepiej na czczo, przynajmniej 1 godzinę przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku. Stosowanie miejscowe na skórę (trądzik): na skórę, zwykle dwa razy na dobę, rano i wieczorem, cienką warstwą na obszary skóry ze zmianami chorobowymi. Wyraźną poprawę obserwuje się zwykle w ciągu 4 tygodni; okres stosowania nie powinien przekraczać 4–6 tygodni. Stosowanie miejscowe do oka (maść 0,5%): w powierzchownym zakażeniu oka zwykle raz na dobę lub częściej, w zależności od stopnia ciężkości zakażenia. W profilaktyce zapalenia gałki ocznej u noworodków – podanie jednorazowe. Do worka spojówkowego wprowadza się maść w objętości odpowiadającej ziarnku ryżu.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na inne antybiotyki makrolidowe - ciężka niewydolność wątroby - jednoczesne stosowanie lowastatyny, symwastatyny, astemizolu, terfenadyny, cyzaprydu, pimozydu, domperydonu oraz ergotaminy lub dihydroergotaminy - jednoczesne stosowanie lomitapidu - wydłużenie odstępu QT w wywiadzie (wrodzone lub udokumentowane nabyte) albo częstoskurcz komorowy, w tym torsades de pointes - zaburzenia gospodarki elektrolitowej (hipokaliemia, hipomagnezemia) Ostrożnie: - choroba wieńcowa, ciężka niewydolność serca, zaburzenia przewodzenia lub istotna klinicznie bradykardia - jednoczesne stosowanie innych leków wydłużających odstęp QT - podeszły wiek z większą podatnością na działania związane z odstępem QT - zaburzenia czynności wątroby lub jednoczesne stosowanie leków hepatotoksycznych - ciężka niewydolność nerek z koniecznością dostosowania dawki do klirensu kreatyniny - miastenia z możliwym nasileniem osłabienia mięśni - jednoczesne stosowanie ze statynami u ciężko chorych z ryzykiem rabdomiolizy z zaburzeniami czynności nerek lub bez - niemowlęta, zwłaszcza w pierwszych 14 dniach życia, z ryzykiem przerostowego zwężenia odźwiernika - ryzyko rzekomobłoniastego zapalenia jelit o przebiegu od lekkiego do zagrażającego życiu - ryzyko biegunki związanej z Clostridioides difficile o nasileniu od lekkiego po prowadzące do zgonu zapalenie okrężnicy - ryzyko rzadkich ciężkich reakcji alergicznych, w tym ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP) - ryzyko nadmiernego namnażania się niewrażliwych organizmów, w tym grzybów, przy długotrwałym stosowaniu

Erytromycyna jest inhibitorem wątrobowych izoenzymów cytochromu P450, zwłaszcza CYP1A2 i CYP3A4; hamuje metabolizm lekowy prowadzony przez mikrosomalne cytochromy poprzez inhibicję kompetycyjną i tworzenie nieaktywnych kompleksów. Powstające metabolity nitrozoalkanowe tworzą stabilne, nieaktywne kompleksy z żelazem cytochromu P450, w wyniku czego dochodzi do zmniejszenia oksydacyjnego metabolizmu innych leków. W efekcie hamowanie aktywności enzymów może wpływać na metabolizm zarówno erytromycyny, jak i leków stosowanych jednocześnie. Do substratów, których stężenie może wzrastać, należą m.in.: acenokumarol, alfentanyl, astemizol, bromokryptyna, karbamazepina, cylostazol, cyklosporyna, digoksyna, dihydroergotamina, dyzopiramid, ergotamina, heksobarbital, metyloprednizolon, midazolam, omeprazol, fenytoina, chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, takrolimus, terfenadyna, teofilina, triazolam, kwas walproinowy, winblastyna, leki przeciwgrzybicze (flukonazol, ketokonazol, itrakonazol) oraz zopiklon. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy rozważyć monitorowanie ich stężenia we krwi i, w razie potrzeby, dostosowanie dawki. Ryzyko sercowe: szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania z lekami mogącymi wydłużać odstęp QT w EKG; dotyczy to m.in. hydroksychlorochiny i chlorochiny – erytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki wydłużające odstęp QT, ze względu na możliwość wywoływania zaburzeń rytmu serca i poważnych sercowo-naczyniowych zdarzeń niepożądanych. Sama erytromycyna również rzadko może wydłużać odstęp QT i powinna być stosowana ostrożnie z innymi lekami o takim działaniu. Przeciwwskazane skojarzenia: stosowanie erytromycyny jest przeciwwskazane u pacjentów przyjmujących inhibitory reduktazy HMG-CoA – lowastatynę i symwastatynę; erytromycyna zwiększa stężenie tych leków, a opisano rzadkie przypadki rabdomiolizy przy ich jednoczesnym stosowaniu. Przeciwwskazane jest również jednoczesne podawanie z lomitapidem ze względu na możliwość znaczącego zwiększenia aktywności aminotransferaz. Skojarzenie z antagonistami receptora histaminowego H1 (terfenadyna, astemizol, mizolastyna) wymaga ostrożności – erytromycyna może zmieniać ich metabolizm, a obserwowano rzadkie, mogące prowadzić do śmierci zaburzenia serca, w tym zatrzymanie pracy serca, torsade de pointes i inne arytmie komorowe. Poważne działania niepożądane, w tym komorowe zaburzenia rytmu, dotyczą astemizolu, cyzaprydu i terfenadyny. Alkaloidy sporyszu: jednoczesne podawanie z ergotaminą lub dihydroergotaminą powodowało ostre zatrucie alkaloidami sporyszu, charakteryzujące się skurczem naczyń oraz niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego, kończyn i innych tkanek. Cyzapryd: u pacjentów leczonych równocześnie erytromycyną i cyzaprydem wykazano wzrost stężenia cyzaprydu, co może powodować wydłużenie odstępu QT oraz zaburzenia rytmu serca, takie jak częstoskurcz komorowy, migotanie komór i torsade de pointes. Teofilina: jednoczesne stosowanie zwiększa stężenie teofiliny w surowicy i nasila jej toksyczność, dlatego w razie wzrostu stężenia lub objawów toksyczności należy odpowiednio zmniejszyć dawkę teofiliny. Interakcja jest obustronna – doustne podawanie erytromycyny wraz z teofiliną może znacząco zmniejszać stężenie erytromycyny w surowicy, nawet poniżej wartości terapeutycznych. Doustne leki przeciwzakrzepowe: zgłaszano nasilenie działania przeciwzakrzepowego podczas jednoczesnego stosowania z doustnymi antykoagulantami (warfaryna, acenokumarol, rywaroksaban), przy czym efekt ten, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, może znacznie wydłużyć czas protrombinowy i zwiększyć ryzyko krwawienia, w związku z czym konieczna jest regularna kontrola czasu protrombinowego. Benzodiazepiny: erytromycyna zmniejsza klirens triazolamu, midazolamu i innych benzodiazepin, co prowadzi do nasilenia ich działania farmakologicznego. Kolchicyna: jednoczesne podawanie może zwiększać toksyczność kolchicyny. Werapamil i inni antagoniści wapnia: obserwowano zmniejszenie ciśnienia tętniczego, bradyarytmię i kwasicę mleczanową. Zopiklon: erytromycyna może zmniejszać klirens zopiklonu, co może nasilać jego działanie farmakodynamiczne. Kortykosteroidy: podczas jednoczesnego stosowania z kortykosteroidami podawanymi ogólnoustrojowo i wziewnie, metabolizowanymi głównie przez CYP3A, należy zachować ostrożność z uwagi na możliwość nasilenia ogólnego wpływu kortykosteroidów, obserwując pacjenta pod kątem działań niepożądanych typowych dla steroidów układowych. Zwiększone stężenia erytromycyny mogą też wystąpić przy skojarzeniu z innymi inhibitorami izoenzymów CYP3A, takimi jak azolowe leki przeciwgrzybicze, niektóre blokery kanału wapniowego (m.in. diltiazem i werapamil) oraz inhibitory proteazy HIV; podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami proteazy obserwowano zahamowanie rozpadu erytromycyny. Cymetydyna: może hamować metabolizm erytromycyny, prowadząc do zwiększenia jej stężenia; opisano też wystąpienie głuchoty u pacjenta przyjmującego oba leki. Induktory CYP3A4: leki indukujące CYP3A4 (ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, ziele dziurawca) mogą nasilać metabolizm erytromycyny, zmniejszając jej stężenie we krwi i osłabiając działanie. Aktywność zaindukowanych enzymów zmniejsza się stopniowo przez 2 tygodnie po odstawieniu induktora, dlatego erytromycyny nie należy podawać w trakcie leczenia induktorami CYP3A4 i przez 2 tygodnie po ich odstawieniu. Doustne środki antykoncepcyjne: niektóre antybiotyki mogą zmniejszać ich skuteczność, zakłócając bakteryjną hydrolizę koniugatów steroidowych w jelicie i reabsorpcję niesprzężonych steroidów, co może obniżać stężenie aktywnych steroidów; podczas leczenia erytromycyną wskazane jest stosowanie dodatkowych metod antykoncepcji. Skojarzenie z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi zwiększa ponadto ryzyko hepatotoksyczności. Interakcje z lekami przeciwbakteryjnymi: in vitro erytromycyna działa antagonistycznie wobec bakteriobójczych antybiotyków beta-laktamowych (penicyliny, cefalosporyny), a także wobec klindamycyny, linkomycyny, chloramfenikolu, streptomycyny, tetracyklin i kolistyny; antagonizm ten wynika z tego, że z powodu sąsiedztwa miejsc wiązania na rybosomie erytromycyna może kompetycyjnie hamować działanie chloramfenikolu oraz linkozamidów, takich jak klindamycyna czy linkomycyna. Nasilenie ryzyka nagłego zgonu sercowego dotyczy zwłaszcza skojarzeń erytromycyny z inhibitorami CYP3A: u takich pacjentów ryzyko nagłego zgonu sercowego było ponad 5-krotnie większe niż u osób nieprzyjmujących żadnego z tych leków.

Erytromycyna i jej sole oraz estry są na ogół dobrze tolerowane, a poważne działania niepożądane występują rzadko. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak dyskomfort i kurczowy ból brzucha, nudności, wymioty i biegunka, są dość częste zarówno po podaniu doustnym, jak i pozajelitowym, prawdopodobnie z powodu stymulującego działania erytromycyny na przewód pokarmowy. Objawy żołądkowo-jelitowe są zależne od dawki i częstsze u pacjentów młodszych niż starszych. Ze strony przewodu pokarmowego opisywano ponadto – z nasileniem zależnym od dawki – przerostowe zwężenie odźwiernika u niemowląt, jadłowstręt, zapalenie trzustki, ból brzucha, nudności, wymioty, biegunkę (zwłaszcza po podaniu dużych dawek) oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (które może pojawić się w trakcie lub po zakończeniu terapii). Może wystąpić nadkażenie opornymi drobnoustrojami. Reakcje nadwrażliwości występują niezbyt często. Zgłaszano je u około 0,5% pacjentów; obejmują świąd, pokrzywkę i wysypki skórne, a także sporadyczne przypadki anafilaksji. Reakcje nadwrażliwości mają charakter od pokrzywki i lekkich wykwitów skórnych aż do reakcji anafilaktycznych. Ze strony skóry obserwowano wykwity skórne, obrzęk naczynioruchowy, wyprysk, świąd, pokrzywkę, a także rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona i martwicę toksyczno-rozpływną naskórka. Z częstością nieznaną notowano ostrą uogólnioną osutkę krostkową (AGEP). Po podaniu miejscowym erytromycyny może wystąpić nadwrażliwość lub podrażnienie. Za hepatotoksyczność erytromycyny odpowiada prawdopodobnie mechanizm nadwrażliwości. Objawy wskazujące na cholestazę – w tym ból w nadbrzuszu (niekiedy bardzo silny), nudności i wymioty, nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych, zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy i zwykle żółtaczka – mogą być połączone z wysypką, gorączką i eozynofilią. Objawy zwykle występują u pacjentów przyjmujących lek dłużej niż 10 dni, choć u osób wcześniej leczonych mogą pojawić się szybciej. Zaburzenia czynności wątroby wydają się rzadkie u dzieci poniżej 12 lat. Wpływ erytromycyny na wątrobę na ogół ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Odnotowano cholestatyczne lub wątrobowokomórkowe zapalenie wątroby, niewydolność wątroby, zaburzenia czynności wątroby, powiększenie wątroby i żółtaczkę, a także zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Ze strony narządu słuchu opisywano na ogół odwracalną głuchotę czuciowo-nerwową, niekiedy z szumami usznymi. Efekt ten wiąże się ze stężeniem leku w surowicy – jego prawdopodobieństwo rośnie przy dawkach wynoszących 4 g lub więcej na dobę, przy leczeniu dożylnym oraz u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby. Głuchotę i szumy uszne notowano zwłaszcza po dużych dawkach powyżej 4 g na dobę; pojedyncze przypadki przemijającej utraty słuchu dotyczyły szczególnie pacjentów z niewydolnością nerek lub po zastosowaniu dużych dawek. Ze strony serca: wydłużenie odstępu QT, zaburzenia rytmu serca, w tym tachyarytmia komorowa i częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes, oraz kołatanie serca. Z częstością nieznaną – zatrzymanie krążenia i migotanie komór. Wydłużenie odstępu QT i inne zaburzenia rytmu, niekiedy zakończone zgonem, w tym torsade de pointes, opisywano zwłaszcza przy podaniu dożylnym. Ze strony krwi i układu chłonnego: eozynofilia, agranulocytoza. Ze strony układu nerwowego notowano pojedyncze przypadki przemijających zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego, w tym stan splątania, drgawki i zawroty głowy, jednak związek przyczynowy ze stosowaniem erytromycyny nie został ustalony. Wśród zaburzeń psychicznych opisywano omamy. Do innych zgłaszanych działań należą też nasilenie osłabienia mięśni u pacjentów z miastenią. Ze strony nerek: śródmiąższowe zapalenie nerek oraz zaburzenia czynności nerek. Reakcje związane z podaniem pozajelitowym: postacie do podania pozajelitowego działają drażniąco, a podanie dożylne może wywołać zakrzepowe zapalenie żył, szczególnie przy dużych dawkach. Wstrzyknięcia domięśniowe są na ogół unikane, gdyż mogą powodować silny ból. Występują też niedociśnienie oraz ból w klatce piersiowej, gorączka, złe samopoczucie, zaczerwienienie w miejscu podania i podrażnienie skóry. Ze strony zakażeń: nadkażenia niewrażliwymi na lek bakteriami lub grzybami podczas przedłużonego lub powtórnego leczenia.

Dostępne badania epidemiologiczne dotyczące ryzyka ciężkich wad wrodzonych po zastosowaniu makrolidów, w tym erytromycyny, podczas ciąży, dostarczają sprzecznych wyników. W niektórych badaniach obserwacyjnych notowano przypadki wad sercowo-naczyniowych po leczeniu produktami leczniczymi zawierającymi erytromycynę we wczesnym okresie ciąży. Przenika przez barierę łożyska, ale stężenia, jakie osiąga w osoczu płodu, są zwykle małe. Narażenie matki na antybiotyki makrolidowe w okresie 10 tygodni od porodu może się wiązać z większym ryzykiem występowania przerostowego zwężenia odźwiernika u niemowląt (IHPS). Przy podaniu ogólnoustrojowym można podawać kobietom w ciąży jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności. Przy podaniu miejscowym na skórę stosowanie w ciąży jest możliwe, ponieważ erytromycyna stosowana na skórę nie wchłania się do organizmu w ilościach znaczących. Wystąpienie działań niepożądanych dziecka w okresie życia płodowego jest mało prawdopodobne. Przy miejscowym podaniu do oka dane u kobiet w ciąży są ograniczone lub ich brak; badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję. W badaniach na ciężarnych samicach szczurów doustny cykliczny węglan erytromycyny nie wykazywał działania teratogennego ani embriotoksycznego na pierwszą i drugą generację; również u myszy i królików w dawkach wielokrotnie wyższych od stosowanych u ludzi nie wpływał na zapłodnienie, nie powodował uszkodzeń płodu ani nie wpływał na przebieg ciąży. Laktacja: to zależy – erytromycyna przenika do mleka ludzkiego. Przy podaniu ogólnoustrojowym należy zachować ostrożność lub podawać jedynie w przypadku zdecydowanej konieczności. Przy podaniu miejscowym na skórę stosowanie u kobiet karmiących piersią jest możliwe, jednak w celu uniknięcia doustnego przyjęcia erytromycyny przez niemowlę nie można dopuścić do kontaktu ust niemowlęcia z leczoną powierzchnią ciała. Po podaniu ogólnoustrojowym u ludzi przenika do mleka ludzkiego, natomiast po miejscowym podaniu do oka nie wiadomo, czy przenika do mleka ludzkiego.

Postać do podawania układowego: brak danych dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, jednak może wywoływać zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego i obwodowego, stany splątania oraz dezorientację. Postać w maści na skórę: nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Postać w maści do oczu: nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn; przemijające niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia mogą jednak wpływać na te zdolności, a w razie niewyraźnego widzenia po podaniu do oka nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn do momentu odzyskania prawidłowej ostrości wzroku.

Wchłanianie zależne od postaci: zasada erytromycyny nietrwała w kwaśnym środowisku żołądka, stąd absorpcja zmienna i nieprzewidywalna; z tego względu zasadę podaje się w postaciach powlekanych lub dojelitowych albo stosuje trwalsze w kwasie sole lub estry. Pokarm może zmniejszać wchłanianie zasady lub stearynianu, choć zależy to od postaci; estry wchłaniają się szybciej i pełniej, a pokarm wpływa na nie w niewielkim stopniu. Stężenia w surowicy: stężenia szczytowe zwykle po 1–4 h; ok. 0,3–1,0 µg/ml po 250 mg zasady i 0,3–1,9 µg/ml po 500 mg. Podobne wartości po równoważnych dawkach stearynianu; nieco wyższe przy podawaniu 4 razy na dobę. Po dożylnym podaniu 500 mg stężenie w surowicy po 1 h wynosi 5–10 mg/l. Po dożylnym podaniu 200 mg glukoheptonianu lub laktobionianu osiągane są wartości 3–4 µg/ml. Dystrybucja: dobre przenikanie do większości tkanek i narządów; w uchu środkowym i migdałkach podniebiennych stężenia zbliżone do surowiczych; wysokie stężenia terapeutyczne w płynie opłucnowym i otrzewnowym. Szeroka dystrybucja w tkankach i płynach ustrojowych, ale słabe przenikanie przez barierę krew–mózg i niskie stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym; do płynu mózgowo-rdzeniowego przenika tylko w stanach zapalnych. Względnie wysokie stężenia w wątrobie i śledzionie; wychwyt do leukocytów wielojądrzastych i makrofagów. Wiązanie z białkami: ok. 70–75% dla zasady, natomiast po podaniu estolanu ester propionylowy wiąże się w ok. 95%. Przenika przez łożysko i do mleka kobiecego; stężenia w osoczu płodu 5–20% wartości u matki. Postać miejscowa: działanie miejscowe, wchłanianie układowe nieznaczne lub praktycznie nieistotne. Po zastosowaniu w postaci maści erytromycyna nie przenika przez skórę w znaczących ilościach, a nawet po wielotygodniowym stosowaniu na dużych powierzchniach nie stwierdzano jej w surowicy. Metabolizm: indukuje aktywność enzymów mikrosomalnych, wpływając m.in. na własny metabolizm. Częściowo metabolizowana w wątrobie przez izoenzym CYP3A4 w drodze N-demetylacji do nieaktywnych, niezidentyfikowanych metabolitów. Eliminacja: wydzielana w dużych stężeniach z żółcią i podlega wchłanianiu jelitowemu. Wydalana w postaci niezmienionej głównie z żółcią i kałem, a jedynie ok. 2,5% z moczem; po podaniu dożylnym w moczu w postaci niezmienionej może być wydalane nawet 12–15% dawki. Okres półtrwania: 1–2 h, stężenie terapeutyczne utrzymuje się ok. 6 h. Zwykle 1,5–2,5 h; może być nieco dłuższy w niewydolności nerek, a w ciężkim jej stopniu wynosi 4–7 h. U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek wydłuża się do 4–8 h. Niewydolność nerek: laktobionian należy stosować ostrożnie w ciężkiej niewydolności nerek; może być konieczne zmniejszenie dawki, zwłaszcza u pacjentów z objawami toksyczności. Zmniejszenie dawki estolanu również zalecane w ciężkiej niewydolności nerek. W ciężkiej niewydolności nerek sugerowana maksymalna dawka dla dorosłych to 1,5 g na dobę. Niewydolność wątroby: wszystkie postacie należy stosować ostrożnie w istniejącej chorobie wątroby lub jej niewydolności, przy czym estolanu najlepiej w takich przypadkach unikać; należy monitorować czynność wątroby. Powtarzane kursy estolanu lub stosowanie dłużej niż 10 dni zwiększa ryzyko hepatotoksyczności. Dializa: nie jest usuwana z organizmu podczas dializy otrzewnowej ani hemodializy.