Etomidat

Dożylny środek do znieczulenia ogólnego, stosowany do indukcji znieczulenia. Etomidat jest dożylnym środkiem znieczulającym stosowanym do wprowadzenia do znieczulenia ogólnego. Działanie pojawia się bardzo szybko, a efekt nasenny jest krótki wskutek redystrybucji i degradacji metabolicznej. Nie wykazuje działania przeciwbólowego. Działanie ośrodkowe: wykazuje właściwości przeciwdrgawkowe oraz działa ochronnie na komórki mózgu, zabezpieczając je przed uszkodzeniem związanym z niedotlenieniem. Wpływ na układ sercowo-naczyniowy jest minimalny, a z indukcją wiąże się mniejsza hipotensja niż przy innych powszechnie stosowanych lekach. Nie powoduje uwalniania histaminy ani nie wpływa na czynność wątroby. Ruchy mimowolne: występujące po podaniu mioklonie wiążą się z odhamowaniem fizjologicznych pobudzeń z międzymózgowia i przypominają mioklonie fizjologicznego snu. Wpływ na nadnercza: hamuje czynność wydzielniczą nadnerczy – blokuje produkcję kortyzolu w komórkach nadnerczy na drodze całkowicie odwracalnego zahamowania enzymu syntezy steroidowej 11-beta-hydroksylazy. Zmniejsza stężenie kortyzolu i aldosteronu w osoczu, które pozostają obniżone przez 6-8 godzin i zwykle wracają do wartości wyjściowych w ciągu 24 godzin. Zahamowanie syntezy kortyzolu nie reaguje na podanie ACTH, może utrzymywać się do 8 godzin po pojedynczej dawce 0,3 mg/kg i jest odwracalne oraz zależne od stężenia etomidatu w osoczu.

Wprowadzanie do znieczulenia ogólnego. Stosowany również jako znieczulenie dodatkowe w znieczuleniu miejscowym. Krótkie zabiegi diagnostyczne lub zabiegi w warunkach ambulatoryjnych, w których konieczne jest szybkie wybudzenie pacjenta. Z uwagi na bardzo niewielki wpływ w zalecanych dawkach na wskaźniki hemodynamiczne szczególnie wskazany w kardiochirurgii i u pacjentów z chorobami serca.

Wyłącznie dożylnie, powoli; pojedynczą dawkę podaje się w ciągu ok. 30 sekund, w razie potrzeby dawkę można podzielić na kilka części. Podanie ograniczone do lekarza umiejącego wykonać intubację dotchawiczą i dysponującego sprzętem do resuscytacji. Dorośli: skuteczna dawka wywołująca sen wynosi 0,3 mg/kg masy ciała. Jedna ampułka zwykle wystarcza do wywołania snu trwającego 4-5 minut. Ogólny bezpieczny zakres nasenny: od 0,15 do 0,3 mg etomidat/kg masy ciała. Dawki muszą być dostosowane odpowiednio do indywidualnych reakcji pacjenta i klinicznego efektu działania leku. Podtrzymanie snu: sen może być wydłużany przez podawanie dodatkowych dawek. Nie wolno stosować więcej niż 3 ampułek (30 ml) na zabieg. Dzieci powyżej 6. miesiąca i młodzież do 15. roku życia oraz osoby starsze: pojedyncza dawka od 0,15 do 0,2 mg etomidatu/kg masy ciała. Dokładną dawkę należy dostosować do efektów klinicznych działania leku. Dzieci: u dzieci w wieku poniżej 15 lat może być konieczne zwiększenie dawki w celu uzyskania takiej samej głębokości i czasu snu jak u dorosłych. Niekiedy niezbędna jest dawka uzupełniająca, wynosząca około 30% zwykłej dawki dla dorosłych. Osoby w podeszłym wieku: dawka pojedyncza 0,15-0,2 mg/kg masy ciała, którą następnie należy dostosować w zależności od indywidualnej reakcji pacjenta. Marskość wątroby oraz wcześniejsze leczenie neuroleptykami: dawkę należy zmniejszyć. Stan padaczkowy / seria napadów: należy szybko, tj. w ciągu 10 sekund, wstrzyknąć dawkę 0,3 mg/kg masy ciała. W razie potrzeby dawkę tą można podać kilka razy. U pacjentów z jawną padaczką lub podwyższoną tendencją do drgawek należy wstrzykiwać szybko, tj. w przeciągu kilku sekund, aby uniknąć zbyt wolnej dyfuzji w mózgu. Szybka dystrybucja w mózgu zapobiega występowaniu drgawek. Droga podania i miejsce: należy podawać do większych żył. Należy unikać wstrzyknięć dotętniczych, gdyż istnieje ryzyko spowodowania martwicy. Wstrzykiwanie poza żyłę może spowodować silny ból. Przy wstrzykiwaniu nierozcieńczonego roztworu do małych żył pojawia się łagodny ból, jeśli uprzednio nie podano fentanylu. Brak działania przeciwbólowego: zaleca się podanie opioidu, np. fentanylu dożylnie na 1-2 minuty przed wstrzyknięciem. Premedykacja przeciw mioklonii: zalecane są benzodiazepiny, np. diazepam, wstrzykiwany domięśniowo na około 1 godzinę lub dożylnie na 10 minut przed podaniem.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na soję lub orzeszki ziemne - noworodki i niemowlęta do szóstego miesiąca życia Ostrożnie: - pacjenci w stanie krytycznym, w tym z posocznicą - istniejąca niewydolność kory nadnerczy - marskość wątroby, z koniecznością zmniejszenia dawki - wcześniejsze leczenie neuroleptykiem, opioidem lub lekiem uspokajającym, z koniecznością zmniejszenia dawki - podeszły wiek, ze względu na ryzyko zmniejszenia rzutu serca przy dawkach większych niż zalecane - dziedziczne zaburzenia biosyntezy hemu, z uwagi na potencjał porfirogeniczny wykazany w badaniach na zwierzętach - zaburzenia czynności nerek lub wątroby

Nasilenie działania nasennego: leki neuroleptyczne, opioidy, leki o działaniu sedatywnym oraz alkohol mogą zwiększać działanie nasenne etomidatu. Efekt hipnotyczny bywa potęgowany przez inne leki uspokajające; zmniejszenie dawki etomidatu może być konieczne u osób, które otrzymały wcześniej leki przeciwpsychotyczne, uspokajające lub opioidy. Wpływ na ciśnienie tętnicze: indukcji etomidatem może towarzyszyć lekkie i przemijające zmniejszenie oporu obwodowego, co może nasilać działanie innych leków zmniejszających ciśnienie tętnicze krwi. Opioidy – alfentanyl: jednoczesne podanie zmniejsza końcowy okres półtrwania etomidatu do 29 minut; należy zachować ostrożność, gdyż stężenie etomidatu może zmniejszyć się poniżej progu nasennego. Opioidy – fentanyl: przy podaniu dożylnym całkowity klirens osoczowy i objętość dystrybucji etomidatu zmniejsza się 2 do 3 razy bez wpływu na okres półtrwania; może zaistnieć konieczność zmniejszenia dawki, gdy podawany jest jednocześnie z fentanylem dożylnym. Ketamina: jednoczesne podawanie etomidatu i ketaminy nie wywiera istotnego wpływu na stężenie w osoczu lub parametry farmakokinetyczne ketaminy lub jej głównego metabolitu, norketaminy. Blokery nerwowe adrenergiczne i alfa-adrenolityki: łączenie ze środkami do znieczulania ogólnego prowadzi do zwiększenia efektu hipotensyjnego tych substancji. Antagoniści kanału wapniowego (werapamil, diltiazem): łączenie ze środkami do znieczulania ogólnego prowadzi do zwiększenia efektu hipotensyjnego oraz do opóźnienia przedsionkowo-komorowego. Opisano przedłużone znieczulenie i oddech Cheyne'a-Stokesa po podaniu etomidatu u dwóch chorych otrzymujących równocześnie werapamil. Inhibitory monoaminooksydazy (MAOI): z uwagi na niebezpieczeństwo interakcji pomiędzy środkami do znieczulania ogólnego i MAOI, przyjmowania MAOI należy zaprzestać na 2 tygodnie przed zabiegiem.

Po wstrzyknięciu często pojawiają się zjawiska pobudzenia, zwłaszcza mimowolne ruchy miokloniczne mięśni, niekiedy nasilone; można je ograniczyć wcześniejszym podaniem opioidowego leku przeciwbólowego lub krótko działającej benzodiazepiny. Ból w miejscu wstrzyknięcia można zmniejszyć, podając etomidat do dużej żyły ramienia zamiast do żyły dłoni. Zaburzenia endokrynologiczne: bardzo często zmniejszenie stężenia kortyzolu; z częstością nieznaną niedoczynność kory nadnerczy. Etomidat może powodować znaczące obniżenie stężenia kortyzolu w osoczu, niereagujące na stymulację kortykotropiną. Zaburzenia układu nerwowego: bardzo często dyskinezy; często mioklonie; niezbyt często hipertonia, mimowolne skurcze mięśni, oczopląs, dreszcze; z częstością nieznaną drgawki, w tym napady uogólnione. Napady drgawkowe opisywano zwłaszcza u pacjentów z padaczką. Zaburzenia układu immunologicznego: z częstością nieznaną nadwrażliwość (wstrząs anafilaktyczny, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilaktoidalna); obserwowano też przypadki uwalniania histaminy. Zaburzenia serca: niezbyt często bradykardia, dodatkowe skurcze serca, komorowe przyspieszone bicie serca; z częstością nieznaną zatrzymanie akcji serca, całkowity blok przedsionkowo-komorowy. Zaburzenia naczyniowe: często ból żył, obniżenie ciśnienia tętniczego; niezbyt często zapalenie żył, nadciśnienie; z częstością nieznaną wstrząs oraz zakrzepowe zapalenie żył (głębokich i powierzchownych). Etomidat wiąże się z mniejszym niedociśnieniem niż inne leki powszechnie stosowane do indukcji. Zaburzenia układu oddechowego: często bezdech, hipowentylacja, świst krtaniowy; niezbyt często depresja oddechowa, czkawka, kaszel; rzadko skurcz krtani; z częstością nieznaną skurcz oskrzeli, w tym prowadzący do zgonu. Depresja oddechowa i bezdech mogą wystąpić w szczególności po podaniu większych dawek etomidatu w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi. U pacjentów w wieku 55 lat i starszych depresja oddechowa i bezdech mogą pojawić się w szczególności w przypadku dawek większych niż zalecana maksymalna dawka 0,2 mg etomidatu na kg masy ciała. Zaburzenia żołądka i jelit: często wymioty, nudności; niezbyt często nadmierne wydzielanie śliny. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: bardzo często wysypka; często rumień; niezbyt często zespół Stevensa-Johnsona, pokrzywka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe: często sztywność mięśni; niezbyt często szczękościsk. Zaburzenia ogólne i w miejscu podania: często ból w miejscu wstrzyknięcia. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: powikłania związane ze znieczuleniem, wydłużony proces wybudzania się, nieodpowiednie znieczulenie, wymioty.

Brak oceny bezpieczeństwa stosowania w ciąży. W badaniach na zwierzętach wykazano szkodliwy wpływ na reprodukcję; po podaniu dawek toksycznych samicom szczurów stwierdzono spadek wskaźnika przeżywalności. Stosowanie w ciąży dopuszczalne tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko dla płodu. Podczas znieczulenia kobiet w ciąży etomidat przenika przez łożysko. Ocena noworodków, których matki otrzymywały etomidat, w skali Apgar była porównywalna z oceną noworodków po innych lekach nasennych. U noworodka, którego matka otrzymywała etomidat, wystąpiło przemijające, trwające około 6 godzin zmniejszenie stężenia kortyzolu, przy czym zmniejszone wartości pozostawały w granicach prawidłowych. Laktacja: ograniczone – etomidat przenika do mleka ludzkiego. Wpływ etomidatu na organizm noworodków jest nieznany. Zaleca się ostrożność u matek karmiących; w razie konieczności podania w okresie laktacji karmienie piersią należy przerwać na co najmniej 24 godziny od podania etomidatu, a uzyskane w tym czasie mleko odrzucić. Płodność: badania rozrodczości u zwierząt nie wykazały wpływu na płodność przy stosowaniu w zalecanych dawkach.

Znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Przez pierwsze 24 h po podaniu odradza się prowadzenie pojazdów i obsługiwanie potencjalnie niebezpiecznych maszyn. Czas powrotu prawidłowej czujności zależny od czasu trwania zabiegu, łącznej dawki oraz leków stosowanych jednocześnie. Decyzję o dopuszczeniu do prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn podejmuje lekarz anestezjolog, oceniający stan pacjenta po ustąpieniu znieczulenia.

Po podaniu dożylnym biodostępność 100%. Szybka dystrybucja do mózgu i innych tkanek; całkowita objętość dystrybucji ok. 4,5 l/kg. Wiązanie z białkami osocza ok. 76%, głównie z albuminami; obniżone w niewydolności nerek oraz przewlekłym uszkodzeniu wątroby. Bardzo szybki spadek stężenia w osoczu przez pierwsze 30 min po pojedynczej dawce, następnie faza wolniejsza. Metabolizm: szybka przemiana w wątrobie i w osoczu. Pierwszy etap to hydroliza estru etylowego w wątrobie; niewielka część ulega oksydatywnej N-dealkilacji. Metabolity nieaktywne farmakologicznie. Główny metabolit moczowy (ok. 80%) to produkt hydrolizy – kwas R-(+)-1-(α-metylobenzylo)-5-imidazolokarboksylowy. Eliminacja: głównie z moczem, częściowo z żółcią. W ciągu 24 h ok. 75% dawki wydalane z moczem, głównie w postaci metabolitów; tylko 2% w postaci niezmienionej. Mimo wysokiego wskaźnika ekstrakcji wątrobowej końcowy okres półtrwania jest względnie długi – 2–5 godzin (wg innych danych 3–5 godzin, co odzwierciedla powolną redystrybucję z głębokiego kompartmentu obwodowego). Bez kumulacji. Niewydolność wątroby: dawkę należy zmniejszyć w marskości wątroby. Opisywano wydłużenie okresu półtrwania u pacjentów z marskością otrzymujących etomidat w skojarzeniu z fentanylem – w tej grupie należy rozważyć zmniejszenie szybkości wlewu. Podeszły wiek: zmniejszony klirens u osób >65 lat w porównaniu z młodszymi; większe początkowe stężenia w osoczu wskutek mniejszej początkowej objętości dystrybucji – konieczne może być zmniejszenie dawki. Dzieci: początkowa objętość dystrybucji skorygowana o masę ciała ok. 2,4-krotnie większa niż u dorosłych (0,66 wobec 0,27 l/kg), a klirens o ok. 58% większy – stąd konieczność stosowania większych dawek niż u dorosłych. Przenika przez łożysko i do mleka kobiecego. Minimalne stężenie w osoczu wywołujące działanie nasenne ok. 0,3 µg/ml.