Immunoglobulina ludzka anty-D

Immunoglobulina anty-D(Rh); surowice odpornościowe i immunoglobuliny swoiste. Zawiera swoiste przeciwciała (IgG) skierowane przeciwko antygenowi Rh(D) ludzkich erytrocytów. Może również zawierać przeciwciała przeciw innym antygenom Rh, np. anty-Rh C. Podstawy patofizjologiczne: w okresie ciąży, a szczególnie podczas porodu, krwinki czerwone płodu mogą przedostać się do krwiobiegu matki; gdy kobieta jest Rh(D) ujemna, a płód Rh(D) dodatni, może dojść do immunizacji matki antygenem Rh(D) i produkcji przeciwciał anty-Rh(D), które przechodzą przez łożysko i mogą wywołać chorobę hemolityczną płodu/noworodka. Efekt: bierna immunizacja immunoglobuliną anty-D zapobiega immunizacji antygenem Rh(D) w ponad 99% przypadków, pod warunkiem podania wystarczającej dawki odpowiednio wcześnie po ekspozycji na Rh(D) dodatnie krwinki czerwone płodu. Mechanizm supresji: nieznany; może być związany z usunięciem krwinek czerwonych z krwiobiegu, zanim dostaną się do miejsc immunokompetentnych, lub ze złożonym mechanizmem polegającym na rozpoznaniu obcego antygenu i jego prezentacji przez odpowiednie komórki w odpowiednich miejscach, w obecności lub przy braku przeciwciała. Eliminacja erytrocytów Rh(D) dodatnich zależna od drogi podania: po podaniu dożylnym eliminacja rozpoczyna się natychmiast, natomiast po podaniu domięśniowym początek usuwania jest opóźniony o czas wchłaniania immunoglobuliny anty-D z miejsca wstrzyknięcia. Średnio 70% wstrzykniętych Rh(D) dodatnich erytrocytów usuwane jest w ciągu 2 godzin po podaniu dożylnym, a po podaniu domięśniowym podobny poziom usunięcia odnotowano po 12 godzinach.

Zapobieganie izoimmunizacji Rh(D) u kobiet Rh(D)-ujemnych. Zapobieganie immunizacji czynnikiem Rh(D) u kobiet Rh(D)-ujemnych – w ciąży oraz po porodzie dziecka Rh(D)-dodatniego. Profilaktyka przedporodowa: planowana profilaktyka przedporodowa oraz profilaktyka związana z komplikacjami ciąży, takimi jak poronienie lub poronienie zagrażające, ciąża pozamaciczna, zaśniad groniasty, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, krwotok przezłożyskowy wynikający z krwotoku przedporodowego, a także po zabiegach amniopunkcji diagnostycznej, biopsji kosmówki lub innych manipulacyjnych zabiegach położniczych, takich jak obrót zewnętrzny, zabiegi inwazyjne, kordocenteza, tępy uraz jamy brzusznej lub interwencja terapeutyczna w celu leczenia płodu. Profilaktyka poporodowa: po porodzie dziecka Rh(D)-dodatniego (antygen D, D słaby, D częściowy). Leczenie po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi: u osób dorosłych, dzieci i młodzieży (0–18 lat) Rh(D)-ujemnych po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi Rh(D)-dodatniej lub innych produktów zawierających krwinki czerwone, np. koncentratu płytek krwi.

Zasada ogólna: dawkę ustala się na podstawie stopnia ekspozycji na krwinki czerwone Rh(D)-dodatnie, przyjmując, że ok. 10 mikrogramów (50 j.m.) immunoglobuliny anty-D neutralizuje 0,5 ml koncentratu krwinek czerwonych Rh(D)-dodatnich lub 1 ml krwi Rh(D)-dodatniej. Zapobieganie izoimmunizacji Rh(D) u kobiet Rh(D)-ujemnych: Profilaktyka przedporodowa (ogólnie): stosowane dawki mieszczą się w zakresie 50–330 mikrogramów (250–1650 j.m.). Planowa profilaktyka przedporodowa: pojedyncza dawka 300 mikrogramów w 28.–30. tygodniu ciąży; alternatywnie pojedyncza dawka (np. 250 µg lub 1250 j.m.) między 28. a 30. tygodniem ciąży lub dwie dawki w 28. i 34. tygodniu. Innym schematem jest podanie 2 dawek (300 μg) jednorazowo w 28. tygodniu ciąży kobietom Rh-ujemnym, u których nie wykrywa się przeciwciał anty-D testem papainowym i antyglobulinowym. Gdy potrzeba profilaktyki wykracza poza 30. tydzień, nie należy jej wstrzymywać, lecz podać jak najszybciej. Profilaktyka przedporodowa po powikłaniach ciąży: pojedyncza dawka 300 mikrogramów podana najszybciej jak to możliwe, w ciągu 72 godzin. Wg schematu zależnego od wieku ciąży: 125 µg (625 j.m.) przed 12. tygodniem ciąży lub 250 µg (1250 j.m.) po 12. tygodniu ciąży, podane jak najszybciej w ciągu 72 godzin, w razie potrzeby powtarzane co 6–12 tygodni przez okres trwania ciąży; wg innej charakterystyki 150 µg (750 j.m.) przed 12. tygodniem ciąży lub 300 µg (1500 j.m.) po 12. tygodniu ciąży. Po upływie 72 godzin nie należy rezygnować z podania, lecz podać jak najszybciej; w razie potrzeby dawkę można powtarzać przez cały okres ciąży w odstępach 6–12 tygodni. Po amniopunkcji i biopsji kosmówki: pojedyncza dawka (np. 250 µg lub 1250 j.m.) lub 300 µg (1500 j.m.). Po amniopunkcji diagnostycznej powyżej 12. tygodnia ciąży – 1 dawka (150 μg). Profilaktyka poporodowa: dawki mieszczą się w zakresie 100–300 mikrogramów (500–1500 j.m.). Zalecana pojedyncza dawka 300 mikrogramów (1500 j.m.) dożylnie lub domięśniowo. Minimalna dawka 200 mikrogramów dożylnie może wystarczyć, jeśli wykluczono duży krwotok przezłożyskowy. Przy podaniu dawki mniejszej (100 mikrogramów lub 500 j.m.) należy określić wielkość krwawienia płodowo-matczynego. Dawka standardowa: 1250 j.m. (250 µg) lub 1500 j.m. (300 µg). Podać matce jak najszybciej w ciągu 72 godzin od urodzenia dziecka Rh-dodatniego (D, D-słaby, D-częściowy); po upływie 72 godzin nie rezygnować z podania, lecz podać jak najszybciej. Dawkę poporodową podaje się nawet wówczas, gdy zastosowano profilaktykę przedporodową i w surowicy matki widać jej działanie rezydualne. Dawkowanie zależne od rodzaju porodu (droga domięśniowa, w ciągu 48 h, najpóźniej 72 h): 1 dawka (150 μg) po porodzie fizjologicznym, po usunięciu płodu powyżej 12. tygodnia ciąży, w zagrażającym porodzie niewczesnym lub przedwczesnym; 2 dawki (300 μg) po porodzie patologicznym (cięcie cesarskie, ręczne wydobycie łożyska, urodzenie martwego płodu); 2–3 dawki (300–450 μg) po skrwawieniu płodu do krwioobiegu matki (wskazane ustalenie wielkości przecieku przezłożyskowego i dobranie dawki); po porodzie mnogim – tyle dawek, ile dzieci. Rozległy krwotok płodowo-matczyny: przy podejrzeniu krwawienia płodu >4 ml krwi Rh(D)-dodatniej (np. niedokrwistość płodu/noworodka, obumarcie wewnątrzmaciczne) zakres ocenia się testem Kleihauer-Betke (wykrycie HbF) lub cytometrią przepływową wykrywającą krwinki Rh(D)-dodatnie. Podaje się dawkę podstawową 300 mikrogramów plus dodatkowo 10 mikrogramów (50 j.m.) na 0,5 ml Rh(D)-dodatnich krwinek płodu lub na 1 ml Rh(D)-dodatniej krwi płodu. Może być konieczne zwiększenie dawki przy ekspozycji na >15 ml Rh(D)-dodatnich krwinek płodu – wówczas postępuje się jak przy rozległym krwotoku płodowo-matczynym. Transfuzja niezgodnej krwi Rh(D)-dodatniej u pacjentów Rh(D)-ujemnych: 20 mikrogramów (100 j.m.) na 2 ml przetoczonej krwi Rh(D)-dodatniej lub na 1 ml Rh(D)-dodatniego koncentratu krwinek czerwonych. Dawkę ustala się po konsultacji ze specjalistą transfuzjologii. Kontrolę obecności krwinek Rh(D)-dodatnich wykonuje się co 48 godzin, kontynuując podawanie aż do ich wyeliminowania z krążenia. Dawka maksymalna 3000 mikrogramów (15000 j.m.) wystarcza nawet przy objętości >300 ml Rh(D)-dodatniej krwi lub 150 ml koncentratu; ze względu na ryzyko hemolizy nie należy przekraczać 3000 mikrogramów. Dzieci i młodzież: w transfuzji niezgodnej grupowo dawka u dzieci i młodzieży (0–18 lat) nie różni się od dawki dla dorosłych, ale powinna być ustalona po konsultacji ze specjalistą transfuzjologii. Wg innej charakterystyki nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności u dzieci. Osoby w podeszłym wieku: zalecana dawka u pacjentów ≥65 lat nie różni się od dawki dla dorosłych, powinna być określona po konsultacji ze specjalistą transfuzjologii. Otyłość: u pacjentów z BMI ≥30 należy rozważyć podanie dożylne. Sposób podania: podawana dożylnie lub domięśniowo, powolnym wstrzyknięciem. Podanie dożylne pozwala natychmiast osiągnąć odpowiedni poziom w osoczu. Przy iniekcji domięśniowej większą objętość podaje się przez kilka dni. Przy dużych objętościach (>2 ml u dzieci lub >5 ml u dorosłych) i wyborze drogi domięśniowej zaleca się podanie w dawkach podzielonych w różne miejsca. W razie przeciwwskazania do podania domięśniowego (zaburzenia krzepnięcia) podaje się dożylnie; alternatywnie, gdy postać dożylna niedostępna, można podać podskórnie, zabezpieczając miejsce wstrzyknięcia delikatnym uciskiem tamponu. Po podaniu pacjentów obserwuje się przez co najmniej 20 minut.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na immunoglobuliny ludzkie - nadwrażliwość na ludzkie immunoglobuliny, zwłaszcza u pacjentów z przeciwciałami przeciwko IgA - osoby Rh(D) dodatnie lub uprzednio immunizowane antygenem Rh(D) - podawanie noworodkowi - podanie domięśniowe u osób z ciężką małopłytkowością lub innymi zaburzeniami hemostazy Ostrożnie: - pacjenci z niedoborem IgA (ryzyko wytworzenia przeciwciał przeciw IgA i reakcji anafilaktycznej po podaniu składników krwi zawierających IgA) - możliwość reakcji alergicznych na immunoglobulinę anty-D nawet u dobrze tolerujących wcześniejsze podania - pacjenci po przetoczeniu krwi niezgodnej grupowo otrzymujący duże dawki (ryzyko reakcji hemolitycznej – konieczne monitorowanie kliniczne i laboratoryjne) - otyłość z BMI ≥ 30 (wzrost ryzyka braku skuteczności podania domięśniowego – należy rozważyć podanie dożylne) - istniejące czynniki ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, jak nadciśnienie, cukrzyca, choroba naczyń lub zdarzenia zakrzepowe w wywiadzie, nabyta lub dziedziczna skłonność do zakrzepicy, długotrwałe unieruchomienie, ciężka hipowolemia i choroby zwiększające lepkość krwi, zwłaszcza przy większych dawkach

Szczepionki z żywymi wirusami atenuowanymi: czynne uodpornienie szczepionkami zawierającymi żywe wirusy (odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna) należy odłożyć o 3 miesiące od ostatniego podania immunoglobuliny anty-D, gdyż może dojść do osłabienia ich skuteczności. Podanie immunoglobuliny anty-D w ciągu 2–4 tygodni po takim szczepieniu również może zmniejszać jego skuteczność. Wpływ na badania serologiczne: po wstrzyknięciu może wystąpić przejściowy wzrost stężenia różnych biernie przeniesionych przeciwciał, prowadzący do fałszywie dodatnich wyników testów serologicznych. bierne przeniesienie przeciwciał przeciw antygenom erytrocytarnym (np. grup krwi A, B, Rh(C), Rh(D)) może zakłócać testy wykrywające przeciwciała przeciw krwinkom czerwonym, np. test antyglobulinowy Coombsa – zwłaszcza u Rh(D)-dodatnich noworodków matek objętych profilaktyką przedporodową.

Ciąża: substancja przeznaczona do stosowania w ciąży. W żadnych badaniach nie stwierdzono działań niepożądanych u dzieci urodzonych przez 432 kobiety, które otrzymały 300 µg w okresie przedporodowym. Laktacja: dozwolony – dopuszczona podczas karmienia piersią; immunoglobuliny przenikają do mleka matki. Nie stwierdzono szkodliwych działań niepożądanych u dzieci urodzonych przez 256 kobiet, które otrzymały 300 µg, ani u dzieci urodzonych przez 139 kobiet, które otrzymały 200 µg w okresie poporodowym. W kolejnej obserwacji nie stwierdzono szkodliwych działań niepożądanych u dzieci urodzonych przez ponad 450 kobiet, które otrzymały lek w okresie poporodowym. Płodność: brak badań klinicznych nad płodnością zwierząt. Doświadczenie kliniczne z ludzką immunoglobuliną anty-D nie wskazuje na szkodliwy wpływ na płodność.

Brak wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn; wpływ nieistotny lub żaden.

Po podaniu dożylnym biodostępność jest całkowita i natychmiastowa; IgG szybko rozmieszcza się między osoczem a płynem pozanaczyniowym. Wchłanianie po podaniu domięśniowym: powolne wchłanianie do krążenia ze szczytowym stężeniem osiąganym z opóźnieniem 2–3 dni. Wykrywalne miano przeciwciał pojawia się po około 4 godzinach, a maksymalne zwykle po 5 dniach. Okres półtrwania: około 3–4 tygodni, z możliwą zmiennością osobniczą. U biorcy z prawidłowym stężeniem IgG okres półtrwania wynosi 2 tygodnie. Eliminacja: IgG oraz kompleksy IgG ulegają rozkładowi w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego.