Joheksol

Niejonowy, monomeryczny, jodowy radiologiczny środek kontrastujący. Zawiera ok. 46,4% jodu. Niejonowe jodowe środki kontrastujące mają zbliżony profil działań niepożądanych i środków ostrożności do środków jonowych, jednak działania te są zwykle mniej nasilone, a ich częstość na ogół mniejsza. Po dożylnym podaniu zdrowym ochotnikom nie obserwowano istotnych odchyleń od wartości wyjściowych w zakresie parametrów hemodynamicznych, klinicznych, chemicznych oraz w układzie krzepnięcia.

Środek kontrastujący do zastosowań wyłącznie diagnostycznych. Radiologiczny środek cieniujący u dorosłych i dzieci w: kardioangiografii, arteriografii, urografii, flebografii oraz tomografii komputerowej. Po podaniu podpajęczynówkowym – mielografia lędźwiowa, piersiowa i szyjna oraz tomografia komputerowa zbiorników podstawy mózgu. Ponadto w artrografii, wstecznej endoskopowej pankreatografii (ERP), wstecznej endoskopowej cholangiopankreatografii (ERCP), herniografii, histerosalpingografii, sialografii oraz w badaniach przewodu pokarmowego. Mammografia ze wzmocnieniem kontrastowym (CEM): u dorosłych – do oceny i wykrywania stwierdzonych lub podejrzewanych zmian w piersiach, jako uzupełnienie mammografii (z USG lub bez) albo jako badanie alternatywne dla rezonansu magnetycznego (MRI), gdy istnieją przeciwwskazania do MRI lub jego wykonanie nie jest możliwe.

Dawkowanie zależne od rodzaju badania, wieku, masy ciała, pojemności minutowej serca oraz stanu ogólnego i techniki podania; zwykle takie same stężenia i objętości jodu jak w przypadku innych jodowych środków kontrastujących w powszechnym użyciu. Zaleca się właściwe nawodnienie przed podaniem i po jego zakończeniu. Podanie dożylne. Urografia – dorośli: 300 lub 350 mg I/ml w objętości 40–80 ml; dzieci: 240 lub 300 mg I/ml, 4 ml/kg mc.; dzieci >7 kg: 240 lub 300 mg I/ml, 3 ml/kg mc. W pojedynczych przypadkach można przekroczyć objętość 80 ml; u dzieci maksymalnie 40 ml. Flebografia kończyny dolnej – 240 lub 300 mg I/ml, 20–100 ml na kończynę. Angiografia subtrakcyjna – 300 lub 350 mg I/ml, 20–60 ml na wstrzyknięcie. Mammografia ze wzmocnieniem kontrastowym (CEM) – 300 lub 350 mg I/ml, 1,3–1,5 ml/kg mc. Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym – dorośli: 240, 300 lub 350 mg I/ml, 100–250 ml; dzieci: 240 lub 300 mg I/ml, 1–3 ml/kg mc. do 40 ml; całkowita dawka jodu zwykle 30–60 g, w pojedynczych przypadkach można podać do 100 ml. Podanie dotętnicze. Arteriografia – łuk aorty 300 mg I/ml, 30–40 ml/wstrzyknięcie; selektywna mózgowa 300 mg I/ml, 5–10 ml/wstrzyknięcie; aortografia 350 mg I/ml, 40–60 ml/wstrzyknięcie; udowa i inne 300 lub 350 mg I/ml, 30–50 ml/wstrzyknięcie w zależności od rodzaju badania; wstrzykiwana objętość zależy od miejsca podania. Kardioangiografie – dorośli, lewa komora oraz wstrzyknięcie do pnia aorty: 350 mg I/ml, 30–60 ml/wstrzyknięcie. Selektywna arteriografia naczyń wieńcowych – 350 mg I/ml, 4–8 ml/wstrzyknięcie; u dzieci 300 lub 350 mg I/ml w zależności od wieku, masy ciała i patologii, maksymalnie 8 ml/kg mc. Angiografia subtrakcyjna – 240 lub 300 mg I/ml, 1–15 ml/wstrzyknięcie, czasami większa objętość – do 30 ml. Podanie podpajęczynówkowe (dorośli). Mielografia lędźwiowa i piersiowa z dojścia lędźwiowego: 240 mg I/ml, 8–12 ml; mielografia szyjna z dojścia lędźwiowego: 240 lub 300 mg I/ml, 7–12 ml; mielografia szyjna z dojścia szyjnego bocznego: 240 lub 300 mg I/ml, 6–10 ml; cysternografia CT z dojścia lędźwiowego: 240 mg I/ml, 4–12 ml. W celu zminimalizowania ryzyka działań niepożądanych nie należy przekraczać całkowitej dawki jodu 3 g. Badanie jam ciała. Artrografia – 240, 300 lub 350 mg I/ml, 5–20 ml. ERP/ERCP – 240 mg I/ml, 20–50 ml. Herniografia – 240 mg I/ml, 50 ml, dawka zależna od rozmiarów przepukliny. Histerosalpingografia – 240 lub 300 mg I/ml, 15–50 ml. Sialografia – 240 lub 300 mg I/ml, 0,5–2 ml. Badanie przewodu pokarmowego. Podanie doustne – dorośli: 350 mg I/ml, dawkowanie indywidualne; dzieci (przełyk, wcześniaki): 300 lub 350 mg I/ml, 2–4 ml/kg mc., maksymalna dawka 50 ml. Podanie doodbytnicze u dzieci – 140 mg I/ml lub roztwór rozcieńczony wodą do stężenia 100–150 mg I/ml, 5–10 ml/kg mc. Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym – doustnie roztwór rozcieńczony wodą kranową do stężenia ok. 6 mg I/ml; u dorosłych 800–2000 ml, u dzieci 15–20 ml/kg mc. otrzymanego roztworu; doodbytniczo u dzieci dawkowanie indywidualne.

Bezwzględne przeciwwskazania: - jawna tyreotoksykoza z objawami klinicznymi Ostrożnie: - alergia w wywiadzie, astma oraz wcześniejsze niepożądane reakcje na jodowe środki kontrastujące - astma oskrzelowa (zwiększone ryzyko skurczu oskrzeli) - jednoczesne leczenie lekami blokującymi receptory β-adrenergiczne, zwłaszcza u chorych na astmę - homocystynuria (ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych) - dysproteinemia i paraproteinemia, w tym szpiczak mnogi, hiperurykemia oraz zły stan ogólny - poważne choroby serca, schorzenia sercowo-naczyniowe oraz nadciśnienie płucne - niewydolność serca, poważna choroba wieńcowa, niestabilna dusznica bolesna, choroba zastawek, przebyty zawał mięśnia sercowego oraz stan po pomostowaniu aortalno-wieńcowym - ostre patologie mózgowe, guzy lub padaczka w wywiadzie (zwiększone ryzyko drgawek) - uzależnienie od alkoholu lub narkotyków (zwiększone ryzyko reakcji neurologicznych i drgawek) - ostry udar mózgu lub ostre krwawienie wewnątrzczaszkowe, zaburzenia bariery krew-mózg, obrzęk mózgu, ostra choroba demielinizacyjna oraz zaawansowana miażdżyca naczyń mózgowych (przy podaniu donaczyniowym) - objawowe choroby naczyń mózgowych, przebyte udary oraz częste przemijające napady niedokrwienne (przy wstrzyknięciu dotętniczym) - istniejąca niewydolność nerek i cukrzyca (ryzyko nefropatii kontrastowej) - wiek powyżej 60 lat, odwodnienie, zaawansowana miażdżyca, niewyrównana niewydolność serca, poważne przewlekłe nadciśnienie - cukrzyca leczona metforminą, zwłaszcza z współistniejącym zaburzeniem czynności nerek (ryzyko kwasicy mleczanowej) - jednoczesne ciężkie zaburzenie czynności nerek i wątroby (znacznie wydłużony klirens) - miastenia (możliwe zaostrzenie objawów) - guz chromochłonny nadnerczy lub jego podejrzenie (ryzyko przełomu nadciśnieniowego) - niezdiagnozowana czynna nadczynność tarczycy, utajona nadczynność z wolem guzowatym oraz autonomia czynnościowa tarczycy - homozygotyczny genotyp anemii sierpowatej (sprzyjanie sierpowaceniu krwinek) - choroby autoimmunologiczne (ryzyko ciężkiego zapalenia naczyń i objawów typu zespołu Stevensa-Johnsona) - dzieci poniżej 3 lat, zwłaszcza noworodki i wcześniaki (ryzyko niedoczynności tarczycy)

Metformina: jodowe środki kontrastujące mogą wywoływać przemijające upośledzenie czynności nerek, co u chorych na cukrzycę leczonych metforminą grozi kwasicą mleczanową. Podanie jodowych środków kontrastujących może powodować przemijające zaburzenia czynności nerek, które mogą doprowadzić do wystąpienia kwasicy mleczanowej u pacjentów chorych na cukrzycę, przyjmujących metforminę. Interleukina-2 i interferon: u pacjentów, którzy przyjmowali interleukinę-2 oraz interferon na mniej niż 2 tygodnie przed badaniem istnieje zwiększone ryzyko powstania opóźnionych reakcji, takich jak rumień, reakcje skórne oraz objawy przypominające grypę. Neuroleptyki i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: jednoczesne przyjmowanie pewnych neuroleptyków oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych może obniżać próg drgawkowy, a zatem zwiększać ryzyko wystąpienia drgawek wywołanych przez środek kontrastujący. Leki blokujące receptory β-adrenergiczne: mogą obniżać próg reakcji nadwrażliwości oraz wymagać użycia większych dawek β-agonistów w przypadku leczenia zaistniałych reakcji nadwrażliwości. Ponadto produkty lecznicze blokujące receptory β-adrenergiczne, substancje wazoaktywne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę oraz antagoniści receptora angiotensyny mogą obniżać skuteczność sercowo-naczyniowych mechanizmów wyrównawczych w odpowiedzi na zmianę ciśnienia tętniczego krwi. Wpływ na badania diagnostyczne: wszystkie jodowe środki kontrastujące zaburzają testy czynnościowe tarczycy; zdolność wiązania jodu przez tarczycę może być zmniejszona do kilku tygodni po badaniu. Duże stężenia środków kontrastujących w surowicy i moczu mogą wpływać na wyniki badań laboratoryjnych, w tym oznaczeń bilirubiny, białek oraz związków nieorganicznych, takich jak żelazo, miedź, wapń i fosforany. Nie należy oznaczać stężenia tych substancji w dniu badania radiologicznego.

Działania wspólne dla jodowych środków kontrastujących: reakcje nadwrażliwości mogą wystąpić niezależnie od dawki i sposobu podania, przy czym łagodne objawy mogą być pierwszym sygnałem wystąpienia ciężkich reakcji anafilaktoidalnych i (lub) wstrząsu. Po podaniu jodowych środków kontrastujących obserwuje się przemijające zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu; ponadto może wystąpić nefropatia kontrastowa (CIN). Bardzo rzadkim powikłaniem jest zatrucie jodem (tzw. „świnka jodowa”); jego objawami są obrzęk i wzmożone napięcie ślinianek, utrzymujące się do 10 dni po badaniu. Zaburzenia układu immunologicznego – rzadko: nadwrażliwość (może być zagrażająca życiu lub śmiertelna), w tym duszność, wysypka, rumień, pokrzywka, świąd, reakcje skórne, zapalenie spojówek, kaszel, katar, kichanie, zapalenie naczyń, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk krtani, skurcz krtani, skurcz oskrzeli, niekardiogenny obrzęk płuc. Reakcje skórne związane z nadwrażliwością mogą pojawić się do kilku dni po iniekcji. Bardzo rzadko: reakcja anafilaktyczna i (lub) anafilaktoidalna (może być zagrażająca życiu lub śmiertelna). Częstość nieznana: wstrząs anafilaktyczny i (lub) anafilaktoidalny (może być zagrażający życiu lub śmiertelny). Zaburzenia układu nerwowego (ogólne) – niezbyt często: ból głowy; bardzo rzadko: zaburzenia smaku (przemijające uczucie metalicznego posmaku), omdlenie wazowagalne. Zaburzenia serca – rzadko: bradykardia. Zaburzenia naczyniowe – bardzo rzadko: nadciśnienie, niedociśnienie. Zaburzenia żołądka i jelit – niezbyt często: nudności; rzadko: wymioty, ból brzucha; bardzo rzadko: biegunka; częstość nieznana: powiększenie gruczołów ślinowych. Zaburzenia ogólne – często: odczucie gorąca; niezbyt często: nadmierne pocenie się, uczucie zimna, reakcje wazowagalne; rzadko: gorączka; bardzo rzadko: dreszcze. Podanie donaczyniowe (dożylne lub dotętnicze): działania niepożądane, zwłaszcza po podaniu dotętniczym, zależą od miejsca podania środka i podanej dawki. Zaburzenia krwi i limfy – częstość nieznana: trombocytopenia. Zaburzenia endokrynologiczne – częstość nieznana: nadczynność tarczycy, przemijająca niedoczynność tarczycy. Zaburzenia psychiczne – częstość nieznana: uczucie splątania, pobudzenie, nerwowość, niepokój, dezorientacja. Zaburzenia układu nerwowego – rzadko: zawroty głowy, niedowład, paraliż; bardzo rzadko: napady padaczkowe, zaburzenia świadomości, udar naczyniowy mózgu, otępienie, zaburzenia sensoryczne (w tym niedoczulica), parestezje, drżenie; częstość nieznana: amnezja, przemijające zaburzenia motoryczne (w tym zaburzenia mowy, afazja, dyzartria), encefalopatia po podaniu środka kontrastującego. Zaburzenia oka – rzadko: zaburzenia widzenia (w tym diplopia, niewyraźne widzenie), światłowstręt; częstość nieznana: przemijająca ślepota korowa. Zaburzenia ucha – częstość nieznana: przemijająca utrata słuchu. Zaburzenia serca – rzadko: arytmia (w tym bradykardia i tachykardia); bardzo rzadko: depresja układu krążenia lub niedokrwienie, zakrzepica lub zator po badaniu flebograficznym, zawał mięśnia sercowego, ból w klatce piersiowej; częstość nieznana: ciężkie powikłania kardiologiczne (zatrzymanie akcji serca, zatrzymanie krążenia i oddechu), niewydolność serca, skurcz tętnicy wieńcowej, sinica. Po podaniu środka do tętnic wieńcowych, mózgowych lub nerkowych może dojść do skurczu tętnic i w rezultacie do przemijającego niedokrwienia. Zaburzenia naczyniowe – bardzo rzadko: uderzenia gorąca; częstość nieznana: wstrząs, skurcz tętnicy, zakrzepowe zapalenie żył, zakrzepica żylna. Zaburzenia układu oddechowego – często: przemijające zmiany częstości oddychania, niewydolność oddechowa; rzadko: kaszel, zatrzymanie oddychania; bardzo rzadko: duszność; częstość nieznana: ciężkie objawy podmiotowe i przedmiotowe infekcji dróg oddechowych, obrzęk płuc, zespół ostrej niewydolności oddechowej, skurcz oskrzeli, skurcz krtani, bezdech, przyspieszenie i spłycenie oddechu, atak astmy. Zaburzenia skóry – rzadko: wysypka, świąd, pokrzywka; częstość nieznana: pęcherzowe zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, ostra uogólniona osutka krostkowa, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi, nawrót łuszczycy, rumień, wykwity polekowe, złuszczanie skóry. Zaburzenia żołądka i jelit – rzadko: biegunka; częstość nieznana: nasilenie się zapalenia trzustki. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe – bardzo rzadko: bóle stawowe, osłabienie mięśni, skurcz mięśni szkieletowych, ból pleców. Zaburzenia nerek – niezbyt często: ostre uszkodzenie nerek; częstość nieznana: zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi. Zaburzenia ogólne – często: ból w części dystalnej (podczas obwodowej arteriografii); niezbyt często: ból i uczucie dyskomfortu; rzadko: osłabienie (w tym złe samopoczucie, zmęczenie); częstość nieznana: reakcje w miejscu podania. Urazy i powikłania po zabiegach – częstość nieznana: jodzica. Podanie podpajęczynówkowe: objawy mogą wystąpić z opóźnieniem, jak również pojawić się po kilku godzinach lub nawet dniach od zabiegu. Ból głowy, nudności, wymioty lub zawroty głowy w dużej mierze należy przypisać spadkowi ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej, będącemu następstwem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego w miejscu wkłucia. Zaburzenia psychiczne – częstość nieznana: uczucie splątania, pobudzenie, niepokój, dezorientacja. Zaburzenia układu nerwowego – bardzo często: bóle głowy (mogą być poważne i długotrwałe); niezbyt często: jałowe zapalenie opon mózgowych (w tym chemiczne zapalenie opon mózgowych); rzadko: drgawki, zawroty głowy; częstość nieznana: odczyn oponowy, stan padaczkowy, encefalopatia po podaniu środka kontrastującego, zaburzenia ruchowe (w tym zaburzenia mowy, afazja, dyzartria), parestezje, niedoczulica i zaburzenia czucia. Zaburzenia oka – częstość nieznana: przemijająca ślepota korowa, światłowstręt. Zaburzenia ucha – częstość nieznana: przemijająca utrata słuchu. Zaburzenia żołądka i jelit – często: nudności, wymioty. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe – rzadko: bóle szyi, bóle pleców; częstość nieznana: skurcz mięśni. Zaburzenia ogólne – rzadko: ból kończyn; częstość nieznana: stany w miejscu podania. Podanie do jam ciała: w ERCP – często: zapalenie trzustki, wzrost aktywności amylazy we krwi. Podanie doustne – bardzo często: biegunka; często: nudności, wymioty; niezbyt często: ból jamy brzusznej. W histerosalpingografii – bardzo często: ból podbrzusza. W artrografii – częstość nieznana: zapalenie stawów; bardzo często: ból. Po herniografii – częstość nieznana: ból po herniografii. Wybrane działania: odnotowano powikłania zakrzepowo-zatorowe u pacjentów poddanych kontrastowej angiografii tętnic wieńcowych, mózgowych, nerkowych i peryferyjnych; podanie środka kontrastującego mogło przyczynić się do wystąpienia tych powikłań. Odnotowano również powikłania sercowe, w tym ostry zawał serca u pacjentów w trakcie lub po zakończeniu kontrastowej angiografii tętnic wieńcowych; podwyższone ryzyko dotyczy pacjentów w podeszłym wieku lub z ciężką chorobą wieńcową, niestabilną dławicą piersiową i dysfunkcją lewej komory serca. Bardzo rzadko środek może przekraczać barierę krew–mózg, powodując wychwyt przez korę mózgową i mogąc prowadzić do encefalopatii po podaniu środka kontrastującego. Objawy encefalopatii to m.in. ból głowy, zaburzenia widzenia, ślepota korowa, drgawki, splątanie, dezorientacja, senność, utrata przytomności, śpiączka, utrata koordynacji, niedowład połowiczy, zaburzenia mowy, afazja, amnezja i obrzęk mózgu; pojawiają się zwykle w ciągu kilku minut do 24 godzin po podaniu, a w większości przypadków reakcja trwała od kilku godzin do 72 godzin. Reakcje anafilaktoidalne oraz wstrząs anafilaktoidalny mogą prowadzić do znacznego niedociśnienia tętniczego oraz związanych z nim objawów, takich jak hipoksyjna encefalopatia, niewydolność nerek i wątroby. Wynaczynienie środka powodowało miejscowy ból i obrzęk, które zazwyczaj ustępowały bez następstw klinicznych; odnotowano też stany zapalne, przypadki martwicy tkanek i zespołu ciasnoty przedziałów międzypowięziowych. Dzieci i młodzież: u przedwcześnie urodzonych niemowląt, noworodków i innych dzieci odnotowano przypadki przemijającej niedoczynności tarczycy po podaniu środka kontrastującego; przedwcześnie urodzone niemowlęta są szczególnie wrażliwe na działanie jodu. Odnotowano również przemijającą niedoczynność tarczycy u niemowląt karmionych piersią przez kobiety, którym wielokrotnie podawano johexol. Dodatkowe działania neurologiczne przy mielografii: obejmują silny ból głowy, ból pleców, sztywność karku, zawroty głowy oraz ból nóg lub o charakterze rwy kulszowej. Sporadycznie mogą wystąpić drgawki, jałowe zapalenie opon mózgowych oraz łagodne i przemijające zaburzenia percepcji, takie jak zaburzenia widzenia i mowy oraz splątanie; rzadko dochodziło do cięższych zaburzeń psychicznych. Zgłaszano także zatrzymanie moczu.

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania joheksolu u kobiet w czasie ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazują bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na reprodukcję, rozwój zarodka i (lub) płodu, przebieg ciąży lub rozwój około i pourodzeniowy. Ze względu na konieczność unikania u kobiet w ciąży ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie należy rozważyć, czy korzyści związane z badaniem radiologicznym, z podaniem środka kontrastującego lub bez niego, przewyższają ryzyko. Stosowanie w ciąży tylko wówczas, gdy korzyści przewyższają ryzyko, a lekarz uzna badanie za niezbędne. Poza koniecznością unikania ekspozycji płodu na promieniowanie, podczas rozważania korzyści oraz ryzyka należy wziąć pod uwagę wrażliwość gruczołu tarczowego płodu na jod. U noworodków, które były narażone na jodowe środki kontrastowe in utero, zaleca się monitorowanie czynności tarczycy. Laktacja: dozwolony – środek kontrastujący w niewielkich ilościach przenika do mleka kobiecego oraz w niewielkich ilościach jest wchłaniany przez jelita. Karmienie piersią może być kontynuowane w momencie, gdy środek kontrastujący podawany jest matce. Ilość joheksolu, która przeniknęła do mleka kobiecego po 24 godzinach od momentu podania, wyniosła 0,5% podanej dawki skorygowanej względem masy ciała; ilość joheksolu przyjętego przez dziecko w pierwszych 24 godzinach od momentu podania we wstrzyknięciu wynosi 0,2% dawki stosowanej u dzieci.

Istotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Nie zaleca się prowadzenia pojazdów ani obsługi maszyn przez 1 godzinę od ostatniego wstrzyknięcia oraz przez 24 godziny po podaniu podpajęczynówkowym. W razie utrzymywania się objawów po badaniu mielograficznym wskazana indywidualna ocena pacjenta.

Eliminacja niemal wyłącznie nerkowa – u pacjentów z prawidłową czynnością nerek blisko 100% dawki podanej dożylnie wydalane w ciągu 24 h przez nerki w postaci niezmienionej. Maksymalne stężenie w moczu ok. 1 h po podaniu. Okres półtrwania w fazie eliminacji u osób z prawidłową czynnością nerek ok. 2 h. Nie wykryto metabolitów. Wiązanie z białkami osocza znikome – poniżej 2%, bez znaczenia klinicznego. Środek kontrastowy wykryto w jelitach bliźniąt urodzonych 17 h po podaniu joheksolu matce do angiografii, co wskazuje na przezłożyskowe przenikanie. Przenika do mleka kobiecego w bardzo małych ilościach.