Ketorolak

Niesteroidowy lek przeciwzapalny, pochodna kwasu pirolizynokarboksylowego, strukturalnie zbliżona do indometacyny; stosowany głównie jako lek przeciwbólowy. Wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Mechanizm klasowy: hamowanie aktywności cyklooksygenazy, enzymu istotnego dla biosyntezy prostaglandyn. Po miejscowym podaniu do oka zmniejsza stężenie prostaglandyn w cieczy wodnistej oka. Podany układowo nie powoduje zwężenia źrenicy; nie wywiera znaczącego wpływu na ciśnienie śródgałkowe.

Profilaktyka i leczenie stanu zapalnego po operacjach chirurgicznego usunięcia zaćmy. Stosowany u osób dorosłych.

Podanie miejscowe do oka. Podanie do oka. Stan zapalny po operacji zaćmy: jedną kroplę zakroplić do oka trzy razy na dobę, rozpoczynając 24 godziny przed planowanym zabiegiem operacyjnym i kontynuować przez trzy do czterech tygodni. Jedną kroplę roztworu zakroplić do worka spojówkowego leczonego oka, jednocześnie delikatnie odciągając do dołu dolną powiekę i patrząc ku górze. Dzieci i młodzież: nie ma uzasadnionego zastosowania we wskazaniu profilaktyki i leczenia zapalenia w obrębie gałki ocznej występującego po operacjach chirurgicznego usunięcia zaćmy. Pacjenci w podeszłym wieku: nie obserwowano zasadniczych różnic w bezpieczeństwie i skuteczności u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów młodszych. Przy jednoczesnym miejscowym podaniu innych leków do oka: należy odczekać co najmniej 5 minut między podaniem każdego leku.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ, z ryzykiem reakcji krzyżowej Ostrożnie: - skłonność do krwawień lub jednoczesne stosowanie leków wydłużających czas krwawienia - możliwość maskowania typowych objawów zakażenia - opóźnione gojenie, zwłaszcza przy jednoczesnym stosowaniu miejscowych kortykosteroidów - jednoczesne podawanie z miejscowymi kortykosteroidami u osób podatnych na uszkodzenia nabłonka rogówki - ryzyko zapalenia rogówki oraz przy długotrwałym stosowaniu zniszczenia nabłonka, ścieńczenia, nadżerki, owrzodzenia lub perforacji rogówki - powikłania po operacjach okulistycznych, odnerwiona rogówka, ubytki nabłonka rogówki, cukrzyca, choroby powierzchni oka, zespół suchego oka, reumatoidalne zapalenie stawów oraz powtarzane w krótkim czasie zabiegi chirurgiczne oka - stosowanie dłużej niż 24 godziny przed operacją lub ponad 14 dni po operacji, ze względu na ryzyko ciężkich działań niepożądanych ze strony rogówki - astma w wywiadzie oraz nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ, ze względu na ryzyko skurczu oskrzeli lub zaostrzenia astmy

Antykoagulanty: nie należy podawać ketorolaku pacjentom już otrzymującym leki przeciwzakrzepowe ani tym, którzy będą wymagać profilaktycznego leczenia przeciwzakrzepowego, w tym heparyny w małej dawce. Inne NLPZ, kwas acetylosalicylowy, pentoksyfilina: ryzyko krwawienia związanego z ketorolakiem zwiększają inne NLPZ lub aspiryna oraz pentoksyfilina – należy unikać ich jednoczesnego stosowania. Probenecyd: zwiększa okres półtrwania i stężenia ketorolaku w osoczu; obu leków nie należy podawać razem. Parasympatykomimetyki: opisywano, że acetylocholina i karbachol bywały nieskuteczne u pacjentów leczonych miejscowymi (okulistycznymi) NLPZ. Postać oczna – wpływ na gojenie: stosowany miejscowo (podobnie jak kortykosteroidy podawane miejscowo) może spowalniać lub opóźniać proces gojenia. Jednoczesne podawanie miejscowych NLPZ oraz miejscowych kortykosteroidów może zwiększać problemy z gojeniem ran. Przy równoczesnym stosowaniu z innymi lekami podawanymi miejscowo do oka należy zachować odstęp co najmniej 5 minut między podaniem poszczególnych leków. Potwierdzono natomiast bezpieczeństwo jednoczesnego podawania z lekami działającymi ogólnie i miejscowo, takimi jak antybiotyki, środki uspokajające, leki blokujące receptory β-adrenergiczne, inhibitory anhydrazy węglanowej, środki zwężające i rozszerzające źrenicę oraz leki porażające akomodację (cykloplegiki).

Stosowanie ogólnoustrojowe (doustne, domięśniowe, dożylne): najczęstsze są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym krwawienie z przewodu pokarmowego (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku), perforacja i choroba wrzodowa. Reakcje nadwrażliwości: anafilaksja, wysypka, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani i niedociśnienie. Ponadto opisywano senność, zawroty głowy, ból głowy, zmiany psychiczne i czuciowe, reakcje psychotyczne, pocenie się, suchość w jamie ustnej, pragnienie, gorączkę, drgawki, bóle mięśni, jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, nadciśnienie, duszność, obrzęk płuc, bradykardię, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, zatrzymanie płynów, zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, ostrą niewydolność nerek, obrzęki, hiponatremię, hiperkaliemię, częstomocz lub zatrzymanie moczu, zespół nerczycowy, ból w okolicy lędźwiowej z krwiomoczem lub bez, plamicę, małopłytkowość, krwawienie z nosa, zahamowanie agregacji płytek, wydłużenie czasu krwawienia, krwotok z rany pooperacyjnej, krwiak, zaczerwienienie lub bladość skóry oraz zapalenie trzustki. Ciężkie reakcje skórne: zespół Stevensa-Johnsona i zespół Lyella. Mogą wystąpić zmiany czynności wątroby; opisywano zapalenie wątroby i niewydolność wątroby. Miejscowo może pojawić się ból w miejscu wstrzyknięcia. Stosowanie miejscowe do oka: żadne z typowych działań niepożądanych zgłaszanych przy ogólnoustrojowym stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie występowało w dawkach stosowanych miejscowo. Często: nadwrażliwość, w tym miejscowe reakcje alergiczne; ból głowy; a także zmiany oczne – powierzchowne (punktowe) zapalenie rogówki, obrzęk oka i/lub powiek, świąd oka, przekrwienie spojówek, zakażenie oka, zapalenie oka, zapalenie rogówki, osad rogówki, krwotok siatkówkowy, torbielowaty obrzęk plamki, uraz oka, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, niewyraźne i/lub osłabione widzenie. Bardzo często: podrażnienie oka (w tym uczucie pieczenia), ból oka (w tym uczucie kłucia). Niezbyt często: owrzodzenie rogówki, nacieki w obrębie rogówki, suchość oka, łzawienie (epiphora). Częstość nieznana: uszkodzenie rogówki, np. ścieńczenie, nadżerka, rozpad nabłonka i perforacja rogówki, wrzodziejące zapalenie rogówki, obrzęk oka, przekrwienie gałki ocznej, obrzęk twarzy; ponadto skurcz oskrzeli lub zaostrzenie astmy. Przypadki uszkodzenia rogówki dotyczyły głównie pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami podawanymi miejscowo i/lub predysponowanych do współistniejących chorób rogówki. Skurcz oskrzeli lub zaostrzenie astmy zgłaszano u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz z astmą w wywiadzie.

Brak wystarczających danych o stosowaniu kropli do oczu zawierających ketorolak u kobiet w okresie ciąży; w badaniach na zwierzętach wykazano szkodliwy wpływ na reprodukcję. Hamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpływać na przebieg ciąży, rozwój zarodka/płodu oraz rozwój noworodka. Mimo bardzo niskiej spodziewanej ekspozycji układowej po podaniu miejscowym do oka stosowanie w okresie ciąży nie jest zalecane. Laktacja: przeciwwskazany w okresie karmienia piersią; po podaniu ogólnoustrojowym przenika do mleka matki. Płodność: brak wystarczających danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi.

Po zakropleniu do oka możliwe przemijające niewyraźne widzenie. Do czasu powrotu ostrości wzroku nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać niebezpiecznych maszyn.

Wchłania się po podaniu domięśniowym i doustnym; stężenie maksymalne w osoczu osiągane w ciągu ok. 30–60 min, przy czym wchłanianie po iniekcji domięśniowej może być u niektórych osób wolniejsze niż po podaniu doustnym. Wiązanie z białkami osocza >99%; słabo przenika przez barierę krew–mózg. Przenika przez łożysko, a niewielkie ilości przechodzą do mleka kobiecego. Eliminacja: końcowy okres półtrwania w osoczu ok. 4–6 h, ok. 6–7 h u osób w podeszłym wieku i 9–10 h w zaburzeniach czynności nerek. Główny szlak metaboliczny to sprzęganie z kwasem glukuronowym; w niewielkim stopniu zachodzi parahydroksylacja. Ok. 90% dawki wydalane z moczem w postaci niezmienionej oraz jako metabolity sprzężone i hydroksylowane, pozostała część z kałem. Nerki: przeciwwskazany w umiarkowanych i ciężkich zaburzeniach czynności nerek; w łagodnych zaburzeniach czynności nerek zaleca się zmniejszenie dawki i ścisłe monitorowanie czynności nerek. Całkowitą dawkę dobową należy zmniejszyć u osób w podeszłym wieku i o masie ciała <50 kg. Wątroba: ostrożnie w niewydolności wątroby; należy odstawić w razie wystąpienia klinicznych objawów hepatotoksyczności. Podanie do oka: stężenia w cieczy wodnistej po wkropleniu 0,1% roztworu były przy dolnej granicy wykrywalności (40 ng/mL) lub poniżej niej, a po 0,5% roztworze wynosiły średnio 95 ng/mL. Wysokie stężenia w cieczy wodnistej i bardzo niskie lub niewykrywalne w osoczu po podaniu do oka wskazują na bardzo małe wchłanianie układowe tą drogą.