Klarytromycyna

Antybiotyk makrolidowy; półsyntetyczna pochodna erytromycyny A, działająca przeciwbakteryjnie przez przyłączanie się do podjednostki 50S rybosomu wrażliwych bakterii i hamowanie syntezy białka. Wiązanie z rybosomem jest odwracalne, co prowadzi do zablokowania reakcji transpeptydacji lub translokacji, zahamowania syntezy białka i wzrostu komórki; działanie jest głównie bakteriostatyczne, a w dużych stężeniach powoli bakteriobójcze wobec wrażliwszych szczepów. MIC klarytromycyny jest około dwa razy mniejsze niż erytromycyny. In vitro jest bardziej aktywna niż erytromycyna wobec wrażliwych paciorkowców i gronkowców, a także wobec Moraxella catarrhalis, Legionella spp., Chlamydia trachomatis i Ureaplasma urealyticum. Wobec niektórych prątków, w tym kompleksu Mycobacterium avium i M. leprae, jest bardziej aktywna niż erytromycyna lub azytromycyna. Wykazuje pewną aktywność in vitro wobec pierwotniaka Toxoplasma gondii. Działa bakteriobójczo na Helicobacter pylori, silniej w środowisku obojętnym niż kwaśnym. Mikrobiologicznie czynnym metabolitem u człowieka jest 14-OH-klarytromycyna; działa ona na większość bakterii z tą samą mocą jak związek macierzysty lub do 2-krotnie słabiej, jedynie na H. influenzae działa 2-krotnie silniej, a oba związki wykazują in vitro i in vivo działanie addycyjne lub synergiczne na H. influenzae, w zależności od szczepu. Mechanizm oporności: nabyta oporność na makrolidy u S. pneumoniae, S. pyogenes i S. aureus powstaje głównie za pośrednictwem jednego z dwóch mechanizmów (erm oraz mef lub msr) – metylacji rybosomu przez enzym (erm), uniemożliwiającej wiązanie leku z rybosomem, lub aktywnego transportu na zewnątrz komórki (mef lub msr), wypompowującego lek z komórki. Mechanizmy oporności na makrolidy są równie skuteczne przeciw makrolidom z 14- i 15-węglowym pierścieniem laktonowym, takim jak erytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna i azytromycyna. Występuje oporność krzyżowa rozwijająca się za pośrednictwem erm między makrolidami a linkozamidami, takimi jak linkomycyna i klindamycyna. Mechanizmy oporności na penicylinę i na makrolidy nie są ze sobą związane.

Antybiotyk stosowany w zakażeniach wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na klarytromycynę; u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat. Zakażenia dróg oddechowych: zakażenia górnych dróg oddechowych – zapalenie gardła wywołane przez paciorkowce, zapalenie zatok; zakażenia dolnych dróg oddechowych – zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc. Ostre zapalenie ucha środkowego. Zakażenia skóry i tkanek miękkich – liszajec zakaźny, zapalenie mieszków włosowych, zapalenie tkanki łącznej, ropnie. Zakażenia zębów i jamy ustnej – ropień okołowierzchołkowy, zapalenie ozębnej. Zakażenia prątkowe: rozsiane lub zlokalizowane zakażenia Mycobacterium avium lub Mycobacterium intracellulare; zlokalizowane zakażenia Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum lub Mycobacterium kansasii. Profilaktyka: u pacjentów zakażonych HIV (liczba limfocytów CD4 ≤ 100/mm3) – zapobieganie rozsianym zakażeniom wywołanym przez kompleks Mycobacterium avium (MAC). Eradykacja Helicobacter pylori: u pacjentów z owrzodzeniem dwunastnicy i potwierdzonym diagnostycznie zakażeniem Helicobacter pylori – w skojarzeniu z lekami hamującymi wydzielanie soku żołądkowego oraz innym antybiotykiem.

Droga podania: doustna; tabletkę połyka się w całości, popijając wodą, bez rozgryzania i ssania. Zakażenia dróg oddechowych, skóry i tkanek miękkich, ostre zapalenie ucha środkowego. Dorośli: zwykle 250 mg dwa razy na dobę (co 12 godzin); w ciężkich zakażeniach zwiększenie do 500 mg dwa razy na dobę (co 12 godzin). Czas leczenia: zwykle 5–14 dni, z wyjątkiem zapalenia płuc i zapalenia zatok – 6–14 dni. Dzieci i młodzież: powyżej 12 lat – dawkowanie jak u dorosłych; poniżej 12 lat postać tabletek powlekanych nie była badana, zalecana postać zawiesiny doustnej. Niewydolność nerek: przy klirensie kreatyniny poniżej 30 ml/min dawkę zmniejsza się o połowę, tj. 250 mg raz na dobę lub w ciężkich zakażeniach 250 mg dwa razy na dobę; nie dłużej niż 14 dni. Zakażenia zębów i jamy ustnej: 250 mg dwa razy na dobę (co 12 godzin), zwykle przez 5 dni. Zakażenia Mycobacterium (dorośli): 500 mg dwa razy na dobę. Rozsiana postać MAC u pacjentów z AIDS: leczenie kontynuować dopóki utrzymuje się korzystne działanie kliniczne i bakteriologiczne, w skojarzeniu z innymi lekami działającymi na Mycobacterium. Przy innych, niegruźliczych zakażeniach Mycobacterium leczenie należy kontynuować. Zapobieganie zakażeniom MAC (dorośli): 500 mg dwa razy na dobę. Zakażenia Helicobacter pylori: Terapia trójlekowa – 500 mg dwa razy na dobę z lanzoprazolem 30 mg dwa razy na dobę i amoksycyliną 1 g dwa razy na dobę przez 10 dni; albo 500 mg dwa razy na dobę z amoksycyliną 1 g dwa razy na dobę i omeprazolem 20 mg raz na dobę przez 7–10 dni. Terapia dwulekowa – 500 mg trzy razy na dobę z omeprazolem 40 mg na dobę przez 14 dni, następnie omeprazol 20 mg lub 40 mg na dobę przez kolejne 14 dni; albo 500 mg trzy razy na dobę z lanzoprazolem 60 mg na dobę przez 14 dni. Alternatywnie w chorobie wrzodowej żołądka lub dwunastnicy związanej z H. pylori – 500 mg dwa razy na dobę przez 7–14 dni w skojarzeniu z innym odpowiednim leczeniem przeciwbakteryjnym i inhibitorem pompy protonowej, zgodnie z zaleceniami eradykacji.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na inne antybiotyki makrolidowe - jednoczesne stosowanie z astemizolem, cyzaprydem, pimozydem lub terfenadyną (ryzyko wydłużenia QT i groźnych zaburzeń rytmu, w tym torsade de pointes) - jednoczesne stosowanie z domperydonem - jednoczesne stosowanie z tikagrelorem, iwabradyną lub ranolazyną - jednoczesne stosowanie z alkaloidami sporyszu (ergotamina, dihydroergotamina) – ryzyko zatrucia sporyszem - jednoczesne podawanie z doustnymi postaciami midazolamu - wcześniejsze wydłużenie odstępu QT (wrodzone lub udokumentowane nabyte) lub komorowe zaburzenia rytmu, w tym torsade de pointes w wywiadzie - zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia lub hipomagnezemia) - jednoczesne stosowanie z lowastatyną lub symwastatyną (ryzyko miopatii i rabdomiolizy) - jednoczesne stosowanie z kolchicyną - ciężka niewydolność wątroby współistniejąca z niewydolnością nerek - jednoczesne podawanie z lomitapidem Ostrożnie: - ciąża, zwłaszcza w pierwszym trymestrze – tylko po ocenie przewagi korzyści dla matki nad zagrożeniem dla płodu - umiarkowana lub ciężka niewydolność nerek - niewydolność wątroby (eliminacja głównie wątrobowa) - jednoczesne stosowanie z triazolowymi pochodnymi benzodiazepiny (triazolam, midazolam dożylnie) - midazolam podawany na błony śluzowe jamy ustnej - jednoczesne stosowanie z lekami ototoksycznymi, zwłaszcza aminoglikozydami - choroba niedokrwienna serca, ciężka niewydolność serca, zaburzenia przewodnictwa lub klinicznie istotna bradykardia - jednoczesne stosowanie z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT - jednoczesne stosowanie z innymi statynami (notowano rabdomiolizę) - jednoczesne podawanie z lekami indukującymi CYP3A4 - jednoczesne stosowanie z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi (sulfonylomocznik) i (lub) insuliną – ryzyko istotnej hipoglikemii - jednoczesne stosowanie z warfaryną – ryzyko ciężkiego krwotoku i wzrostu INR - jednoczesne stosowanie z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi o działaniu bezpośrednim (dabigatran, rywaroksaban, apiksaban, edoksaban), zwłaszcza przy dużym ryzyku krwawienia

Bezwzględnie przeciwwskazane skojarzenia (ryzyko ciężkich reakcji): Cyzapryd, pimozyd, astemizol, terfenadyna – hamowanie CYP3A przez klarytromycynę zwiększa stężenia tych substratów, co może powodować wydłużenie odstępu QT oraz zaburzenia rytmu serca takie jak częstoskurcz komorowy, migotanie komór i torsade de pointes. W badaniu z udziałem 14 zdrowych ochotników jednoczesne podawanie klarytromycyny i terfenadyny spowodowało 2- do 3 krotne zwiększenie stężenia kwaśnego metabolitu terfenadyny w surowicy oraz wydłużenie odstępu QT. Domperydon – również przeciwwskazany jako substrat CYP3A z powodu ryzyka wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu serca, w tym tachykardii komorowej, migotania komór i torsade de pointes. Alkaloidy sporyszu (ergotamina, dihydroergotamina) – jednoczesne podawanie z klarytromycyną powodowało ostre zatrucie alkaloidami sporyszu, charakteryzujące się skurczem naczyń oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym także ośrodkowego układu nerwowego. Statyny (lowastatyna, symwastatyna) – przeciwwskazane, ponieważ statyny te są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4, a jednoczesne stosowanie zwiększa ich stężenia w osoczu, co zwiększa ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. Notowano występowanie rabdomiolizy; jeśli stosowanie klarytromycyny jest konieczne, w tym czasie należy zaprzestać stosowania lowastatyny lub symwastatyny. Przy koniecznym skojarzeniu ze statyną zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej dawki oraz można rozważyć statynę niemetabolizowaną przez CYP3A (np. fluwastatynę). Lomitapid – skojarzenie przeciwwskazane ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia aktywności aminotransferaz. Przeciwwskazane jest także skojarzenie z doustnym midazolamem, kolchicyną, tikagrelorem, iwabradyną i ranolazyną. Wpływ innych leków na klarytromycynę: Induktory CYP3A (ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, dziurawiec zwyczajny) – mogą indukować metabolizm klarytromycyny, zmniejszając jej stężenie poniżej terapeutycznego i osłabiając jej skuteczność. Silne induktory cytochromu P-450 (efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna, ryfapentyna) – przyspieszają metabolizm klarytromycyny, zmniejszają jej stężenie w osoczu oraz zwiększają stężenie mikrobiologicznie czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny, co może osłabiać zamierzone działanie lecznicze. Ryfabutyna – skojarzenie zwiększa stężenie ryfabutyny i zmniejsza stężenie klarytromycyny oraz zwiększa ryzyko zapalenia błony naczyniowej oka. Etrawiryna – zmniejsza całkowity wpływ klarytromycyny, jednak zwiększa stężenie 14-OH-klarytromycyny, która wykazuje słabsze działanie na kompleks Mycobacterium avium (MAC), dlatego w leczeniu zakażenia MAC należy rozważyć zastosowanie innego leku. Flukonazol – zwiększa Cmin i AUC klarytromycyny odpowiednio o 33% i 18%, jednak modyfikacja dawki klarytromycyny nie jest konieczna. Rytonawir – hamuje metabolizm klarytromycyny (Cmax wzrasta o 31%, Cmin o 182%, AUC o 77%) oraz niemal całkowicie hamuje powstawanie 14-OH-klarytromycyny; u pacjentów z prawidłową czynnością nerek modyfikacja nie jest konieczna, natomiast przy niewydolności nerek dawkę zmniejsza się o 50% (klirens kreatyniny 30–60 ml/min) lub o 75% (<30 ml/min), a dawki większej niż 1 g/dobę nie należy podawać z rytonawirem. Itrakonazol – dwukierunkowa interakcja (obie substancje są substratami i inhibitorami CYP3A); wzajemnie zwiększają swoje stężenia w osoczu, dlatego należy obserwować objawy nasilenia lub wydłużenia działania farmakologicznego. Wpływ klarytromycyny na inne leki (mechanizm CYP3A): skojarzenie klarytromycyny z lekiem metabolizowanym głównie przez CYP3A może zwiększać jego stężenie oraz nasilać lub wydłużać zarówno działanie lecznicze, jak i niepożądane. Do substratów CYP3A wymagających ostrożności należą m.in. alprazolam, karbamazepina, cylostazol, cyklosporyna, dyzopiramid, metyloprednizolon, omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, rywaroksaban, apiksaban), atypowe leki przeciwpsychotyczne (kwetiapina), chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, syrolimus, takrolimus, triazolam i winblastyna, a przy udziale innych izoenzymów – fenytoina, teofilina i walproinian. Leki przeciwarytmiczne (chinidyna, dyzopiramid) – notowano torsade de pointes; należy kontrolować odstęp QT w zapisie EKG oraz stężenia tych leków w surowicy. Dodatkowo obserwowano hipoglikemię przy jednoczesnym stosowaniu z dyzopiramidem, dlatego należy kontrolować stężenie glukozy. Doustne leki przeciwcukrzycowe (nateglinid, repaglinid) – hamowanie CYP3A przez klarytromycynę może prowadzić do hipoglikemii; zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy. Omeprazol – klarytromycyna zwiększa stężenie omeprazolu w stanie stacjonarnym (Cmax, AUC0-24 i t1/2 rosną odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Inhibitory fosfodiesterazy (syldenafil, tadalafil, wardenafil) – metabolizowane przynajmniej częściowo przez CYP3A; skojarzenie prawdopodobnie zwiększa narażenie na inhibitor fosfodiesterazy, dlatego należy rozważyć zmniejszenie ich dawek. Teofilina, karbamazepina – obserwowano niewielkie, ale istotne statystycznie zwiększenie stężenia we krwi; może być konieczne zmniejszenie dawki. Fenytoina i walproinian – notowano zwiększone stężenia w surowicy, dlatego zaleca się ich oznaczanie. Tolterodyna – u osób bez ekspresji CYP2D6 metabolizm zależy od CYP3A, którego zahamowanie znacznie zwiększa stężenie tolterodyny w surowicy, co może wymagać zmniejszenia jej dawki. Triazolobenzodiazepiny – midazolam z klarytromycyną: AUC midazolamu wzrasta 2,7-krotnie po podaniu dożylnym i 7-krotnie po podaniu doustnym. Należy unikać doustnego skojarzenia, a przy dożylnym midazolamie konieczne jest dokładne monitorowanie w celu ewentualnej modyfikacji dawki. Te same środki ostrożności dotyczą triazolamu i alprazolamu, natomiast dla benzodiazepin niezależnych od CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam) istotna klinicznie interakcja jest mało prawdopodobna. Przy skojarzeniu z triazolamem notowano wpływ na OUN (senność, zaburzenia świadomości); wskazane jest kontrolowanie nasilonego działania na OUN. Doustne antykoagulanty bezpośrednie (DOAC) – dabigatran i edoksaban są substratami P-gp, a rywaroksaban i apiksaban są metabolizowane przez CYP3A4 i również stanowią substraty P-gp; wymaga ostrożności, zwłaszcza u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia. Aminoglikozydy i inne leki ototoksyczne – ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu ze względu na ryzyko sumowania działania ototoksycznego. Hydroksychlorochina i chlorochina – ostrożność, gdyż leki te wydłużają odstęp QT i mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca oraz ciężkie zdarzenia niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego. Kolchicyna – substrat CYP3A i P-gp; klarytromycyna jako inhibitor obu może zwiększać ogólny wpływ kolchicyny na organizm. Digoksyna – substrat P-gp; klarytromycyna hamuje P-gp i może zwiększać narażenie na digoksynę. Stwierdzano zwiększone stężenia digoksyny w surowicy, a u niektórych pacjentów objawy zatrucia digoksyną, w tym zaburzenia rytmu serca mogące zagrażać życiu; należy monitorować stężenie digoksyny w surowicy. Zydowudyna – doustne skojarzenie z tabletkami klarytromycyny może zmniejszać stężenie zydowudyny w stanie stacjonarnym poprzez wpływ na jej wchłanianie; interakcji można w znacznym stopniu uniknąć zachowując 4-godzinny odstęp między lekami. Interakcja nie występuje u dzieci przyjmujących klarytromycynę w postaci zawiesiny oraz jest mało prawdopodobna przy podaniu klarytromycyny w infuzji dożylnej. Atazanawir – dwukierunkowa interakcja; skojarzenie 2-krotnie zwiększa narażenie na klarytromycynę, zmniejsza narażenie na 14-OH-klarytromycynę o 70% oraz zwiększa AUC atazanawiru o 28%. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek zmniejszanie dawki nie jest konieczne, natomiast dawkę klarytromycyny zmniejsza się o 50% przy klirensie 30–60 ml/min i o 75% przy <30 ml/min, a w skojarzeniu z inhibitorami proteazy nie podaje się dawek większych niż 1 g/dobę. Antagoniści wapnia metabolizowani przez CYP3A4 (werapamil, amlodypina, diltiazem) – ostrożność ze względu na ryzyko niedociśnienia oraz wzajemny wzrost stężeń klarytromycyny i antagonisty wapnia. U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano niedociśnienie, bradyarytmię i kwasicę mleczanową. Sakwinawir – dwukierunkowa interakcja; przy stosowaniu kapsułek miękkich AUC i Cmax sakwinawiru wzrosły o 177% i 187%, a klarytromycyny o ok. 40%. Przy stosowaniu przez ograniczony czas modyfikacja dawki nie jest konieczna, natomiast przy skojarzeniu z rytonawirem należy uwzględnić jego możliwy wpływ na klarytromycynę. Kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo lub wziewnie metabolizowane głównie przez CYP3A – ostrożność ze względu na możliwość zwiększonego ogólnoustrojowego narażenia na kortykosteroidy; pacjenta należy ściśle monitorować pod kątem ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Zmienne dane z badań na zwierzętach oraz doświadczenie ze stosowania u ludzi wskazują, że nie można wykluczyć niepożądanego wpływu na rozwój zarodka i płodu. W niektórych badaniach obserwacyjnych oceniających narażenie podczas pierwszego i drugiego trymestru stwierdzono zwiększone ryzyko poronienia w porównaniu do niestosowania antybiotyków lub stosowania innych antybiotyków w tym samym okresie. Badania epidemiologiczne dotyczące ryzyka poważnych wad wrodzonych podczas stosowania makrolidów w okresie ciąży dają sprzeczne wyniki. Nie zaleca się stosowania w ciąży bez wnikliwej oceny stosunku korzyści do ryzyka. Laktacja: ograniczone – nie ustalono bezpieczeństwa stosowania podczas karmienia piersią. Przenika w małych ilościach do mleka ludzkiego; szacuje się, że niemowlę karmione wyłącznie piersią otrzymałoby około 1,7% dawki dostosowanej do masy ciała matki. Płodność: w badaniach nad płodnością u szczurów nie wykazano szkodliwego działania.

Brak danych dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Przed przystąpieniem do tych czynności należy uwzględnić możliwość wystąpienia zawrotów głowy, w tym pochodzenia błędnikowego, splątania i dezorientacji; możliwe także zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego i obwodowego.

Wchłania się szybko i dobrze z przewodu pokarmowego; dostępność biologiczna wynosi około 50%, a z uwzględnieniem efektu pierwszego przejścia biodostępność związku macierzystego wynosi ok. 55%. Spożycie pokarmu bezpośrednio przed przyjęciem dawki zwiększa biodostępność średnio o 25%, co ma niewielkie znaczenie kliniczne; można podawać z jedzeniem lub na czczo. Maksymalne stężenie w osoczu po podaniu doustnym osiągane jest po 2–3 h. Wiązanie z białkami osocza: wynosi około 70% przy stężeniu 0,45–4,5 µg/ml; zmniejsza się do 41% przy stężeniu 45,0 µg/ml, co wskazuje na wysycenie miejsc wiązania, jednak tylko wtedy, gdy stężenie znacznie przekracza terapeutyczne. Dystrybucja szeroka; stężenia tkankowe przekraczają stężenia w surowicy, częściowo z powodu wychwytu wewnątrzkomórkowego. Najwyższe stężenia w wątrobie i płucach – stosunek tkanka/osocze 10–20. Nie osiąga istotnego stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym – przy prawidłowej barierze krew–płyn mózgowo-rdzeniowy stanowi zaledwie 1–2% stężenia w surowicy. Wykrywana w mleku kobiecym. Aktywny metabolit: 14-hydroksyklarytromycyna, również czynna, może nasilać działanie in vivo, zwłaszcza wobec Haemophilus influenzae; jej MIC są równe lub dwukrotnie wyższe od związku macierzystego, a wobec H. influenzae jest dwukrotnie bardziej aktywna. Metabolizm: metabolizowana w wątrobie. U dorosłych zakażonych HIV, leczonych dawką 500 mg co 12 h, stężenia klarytromycyny i metabolitu w stanie stacjonarnym są podobne do stwierdzanych u osób zdrowych. Farmakokinetyka nieliniowa i zależna od dawki: duże dawki mogą powodować nieproporcjonalny wzrost stężeń maksymalnych związku macierzystego wskutek wysycenia szlaków metabolicznych, jednak nieliniowość jest niewielka przy zalecanych dawkach 250–500 mg co 8–12 h. Po osiągnięciu stanu stacjonarnego zwiększanie dawki nie zwiększa stężenia 14-OH-klarytromycyny, natomiast wydłuża się okres półtrwania związku macierzystego i metabolitu. Parametry w stanie stacjonarnym: po dawce 250 mg 2×/dobę stan stacjonarny osiągany po 2–3 dniach; średnie maksymalne stężenie klarytromycyny ok. 1 µg/ml, 14-OH-klarytromycyny 0,6 µg/ml; okresy półtrwania odpowiednio 3–4 h i 5–6 h. Po dawce 500 mg okres półtrwania klarytromycyny wynosi 4,5–4,8 h, a 14-hydroksymetabolitu 6,9–8,7 h. Eliminacja: wydalanie z kałem z żółcią; z kałem odzyskuje się 5–10% związku macierzystego. Po jednorazowym doustnym podaniu 250 mg lub 1,2 g z moczem wydalane jest odpowiednio 37,9% lub 46% dawki, a z kałem 40,2% lub 29,1%. Niewydolność wątroby: stężenia 14-hydroksymetabolitu w stanie stacjonarnym są znacznie niższe, a zmniejszenie jego powstawania jest częściowo rekompensowane zwiększeniem klirensu nerkowego, dzięki czemu stężenia leku pozostają porównywalne z osobami zdrowymi. Nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z umiarkowaną i ciężką niewydolnością wątroby, ale prawidłową czynnością nerek. Ogólnie ostrożność wymagana u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Niewydolność nerek: stwierdza się zwiększenie stężenia w osoczu, okresu półtrwania, Cmax, Cmin i AUC klarytromycyny oraz jej 14-hydroksymetabolitu, a wartość Kelim i wydalanie z moczem są zmniejszone; różnica koreluje ze stopniem niewydolności nerek – im cięższa, tym bardziej istotna. W ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min) dawkę może być konieczne zmniejszyć o połowę lub podwoić odstęp między dawkami. Okres półtrwania jest wydłużony w niewydolności nerek. Przy jednoczesnym stosowaniu z rytonawirem: dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50% przy klirensie kreatyniny 30–60 ml/min i o 75% przy klirensie poniżej 30 ml/min, a dawka dobowa nie powinna przekraczać 1 g. Wiek podeszły: stężenia leku i metabolitu są większe, a wydalanie wolniejsze niż u osób młodych, jednak różnice zanikają po skorelowaniu klirensu nerkowego z klirensem kreatyniny – zmiany metabolizmu zależą od czynności nerek, a nie od wieku.