Klonidyna

Imidazolinowy lek przeciwnadciśnieniowy; agonista receptorów α2‑adrenergicznych oraz ośrodkowych receptorów imidazolinowych, choć nie jest ustalone, które receptory pośredniczą w poszczególnych efektach. Działa głównie ośrodkowo, zmniejszając napięcie układu współczulnego, co prowadzi do obniżenia ciśnienia skurczowego i rozkurczowego oraz zwolnienia częstości rytmu serca. Mechanizm presynaptyczny: jako agonista presynaptycznego receptora α2‑adrenergicznego hamuje uwalnianie noradrenaliny z zakończeń nerwowych obwodowych i ośrodkowych, co prowadzi do rozkurczu naczyń i obniżenia ciśnienia tętniczego. Komponenta obwodowa: obwodowa aktywność substancji może odpowiadać za przejściowy wzrost ciśnienia obserwowany podczas szybkiego wstrzyknięcia dożylnego, a także współuczestniczy w efekcie hipotensyjnym przy stosowaniu przewlekłym. W większych stężeniach możliwe jest pobudzenie receptorów α1‑adrenergicznych z przejściowym wzrostem ciśnienia. Podczas leczenia ciągłego opór obwodowy ulega zmniejszeniu; odruchy sercowo‑naczyniowe pozostają zachowane, dlatego hipotonia ortostatyczna występuje rzadko. Dodatkowe właściwości farmakologiczne: działanie przeciwbólowe wynika z bezpośredniego pobudzenia receptorów α2‑adrenergicznych w rdzeniu kręgowym. W jelicie może pobudzać receptory α2‑adrenergiczne enterocytów, nasilając wchłanianie płynów i elektrolitów oraz hamując wydzielanie anionów, a także modyfikować motorykę jelit lub napięcie zwieracza odbytu. Działając ośrodkowo, hamuje uwalnianie katecholamin. Na krążenie nerkowe wpływa niewielko – praktycznie nie zmniejsza przepływu nerkowego.

Nadciśnienie tętnicze pierwotne oraz wtórne, niezależnie od stopnia ciężkości.

Dawka początkowa 75 µg 2 razy na dobę. W razie potrzeby dawkę zwiększa się stopniowo, co drugi lub co trzeci dzień, do dawki optymalnej dla danego pacjenta – zwykle 300–1200 µg na dobę. U części pacjentów mogą być konieczne dawki większe, np. 1800 µg lub jeszcze wyższe. Może być włączana do wcześniej stosowanego leczenia innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi; wówczas konieczne bywa stopniowe zmniejszanie dawek leków dotychczasowych. Może być stosowana w okresie okołoznieczuleniowym oraz w trakcie znieczulenia ogólnego u pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu. Pacjenci w podeszłym wieku: bez potrzeby korygowania dawkowania w stosunku do zwykle stosowanego. Dzieci i młodzież: z uwagi na brak wystarczających danych nie zaleca się stosowania poniżej 18. rż.

Bezwzględne przeciwwskazania: - ciężka bradyarytmia w przebiegu zespołu chorego węzła - blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia - wiek poniżej 18 lat z uwagi na niewystarczające dane o skuteczności i bezpieczeństwie Ostrożnie: - choroba Raynauda oraz inne choroby naczyń obwodowych - niewydolność naczyń mózgowych lub wieńcowych - łagodna lub umiarkowana bradyarytmia, np. wolny rytm zatokowy - polineuropatia - zaparcia - dodatni wywiad w kierunku depresji, z uwagi na ryzyko epizodów depresyjnych podczas długotrwałego leczenia - niewydolność mięśnia sercowego wymagająca szczególnie uważnego monitorowania - niewydolność nerek, ze zróżnicowaną podatnością na działanie i koniecznością skrupulatnego dostosowania dawki - ryzyko nadciśnienia z odbicia przy nagłym odstawieniu, zwłaszcza po dużych dawkach

Działanie hipotensyjne klonidyny nasilają inne leki obniżające ciśnienie: diuretyki, leki rozszerzające naczynia, β-adrenolityki, antagoniści wapnia i inhibitory ACE; a także leki wywołujące hipotensję. Wpływ α-adrenolityków jest trudny do przewidzenia. Osłabienie efektu przeciwnadciśnieniowego: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz neuroleptyki blokujące receptory α-adrenergiczne mogą osłabiać lub znosić przeciwnadciśnieniowe działanie klonidyny oraz wywoływać lub nasilać niedociśnienie ortostatyczne. Leki blokujące receptory α2-adrenergiczne mogą osłabiać działanie klonidyny zależnie od dawki. Leki podwyższające ciśnienie krwi lub powodujące zatrzymanie sodu i wody, np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, mogą osłabiać jej działanie hipotensyjne. Współistnienie z β-adrenolitykami wymaga szczególnej uwagi: β-adrenolityki mogą nasilać nadciśnienie z odbicia po odstawieniu klonidyny. Jeśli oba leki są stosowane łącznie, klonidyny nie należy odstawiać wcześniej niż kilka dni po zaprzestaniu podawania β-adrenolityku. Ryzyko zaburzeń rytmu: łączne stosowanie leków o ujemnym działaniu chronotropowym lub dromotropowym, takich jak β-adrenolityki lub glikozydy naparstnicy, zwiększa ryzyko bradyarytmii. Nie można wykluczyć, że jednoczesne podawanie β-adrenolityków z klonidyną może wywoływać lub nasilać choroby naczyń obwodowych. Działanie sedatywne: nasilane przez leki hamujące ośrodkowy układ nerwowy, w tym alkohol. Inne: dożylne wstrzyknięcia należy podawać powoli, by uniknąć przemijającego efektu presyjnego, zwłaszcza u pacjentów już przyjmujących inne leki przeciwnadciśnieniowe, takie jak guanetydyna lub rezerpina. Ostra, ciężka hipotensja wystąpiła u pobudzonych pacjentów z nadciśnieniem po zastosowaniu klonidyny z chlorpromazyną lub haloperidolem; obaj mieli niedomykalność zastawki mitralnej. Opisano hamowanie działania terapeutycznego lewodopy przez klonidynę oraz zwiększanie przez klonidynę stężenia cyklosporyny we krwi pełnej.

Na początku leczenia często pojawiają się senność, suchość w jamie ustnej, zawroty głowy i ból głowy. Częstym objawem jest również zaparcie, przy czym stanowi ono stosunkowo częste działanie niepożądane, z podawaną częstością ok. 10%. Do innych zgłaszanych objawów należą depresja, lęk, znużenie, nudności, jadłowstręt, ból ślinianki przyusznej, zaburzenia snu, żywe marzenia senne, impotencja i utrata libido, zatrzymanie lub nietrzymanie moczu, hipotonia ortostatyczna oraz suchość, świąd lub uczucie pieczenia w oku. Może wystąpić przemijające zatrzymanie płynów, które niekiedy odpowiada za osłabienie działania hipotensyjnego w trakcie kontynuowania leczenia. Substancja może wywoływać wysypki i świąd, częstsze przy podaniu przezskórnym w systemach transdermalnych. Reakcje skórne opisywano nawet u 50% pacjentów stosujących plastry transdermalne; miejscowy rumień i podrażnienie we wczesnej fazie są zwykle łagodne, ale może rozwinąć się alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Rzadziej opisywano bradykardię, w tym bradykardię zatokową z blokiem przedsionkowo-komorowym, inne zaburzenia w EKG, niewydolność serca, omamy, kurcze, zespół Raynauda, ginekomastię oraz przemijające nieprawidłowości w wynikach prób czynnościowych wątroby. Duże dawki wiązano z początkowym wzrostem ciśnienia tętniczego i przemijającą hiperglikemią, które nie utrzymują się podczas kontynuacji leczenia. Ze strony przewodu pokarmowego zgłaszano niedrożność jelit lub rzekomą niedrożność jelit; po odstawieniu klonidyny czynność jelit wracała do normy. Nagłe odstawienie substancji może wywołać nawrotowe nadciśnienie, niekiedy ciężkie, a także objawy zwiększonego uwalniania katecholamin, takie jak pobudzenie, poty, tachykardia, ból głowy i nudności.

Dopuszczalna w ciąży tylko w przypadkach, gdy w opinii lekarza jest to bezwzględnie konieczne; zaleca się staranne monitorowanie matki i dziecka. Klonidyna przechodzi przez łożysko i może powodować zmniejszenie częstości akcji serca u płodu. Nie można wykluczyć poporodowego przejściowego wzrostu ciśnienia krwi u noworodka. W niektórych badaniach na zwierzętach powodowała zwiększoną częstość resorpcji płodów. Laktacja: przeciwwskazany – niezalecana w okresie karmienia piersią z uwagi na brak odpowiednich danych. Klonidyna przenika do mleka kobiecego; stężenie w mleku jest prawie dwukrotnie wyższe niż w osoczu.

Możliwość wystąpienia senności, zawrotów głowy oraz zaburzeń widzenia o nasileniu ograniczającym zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn; przy wystąpieniu tych objawów należy powstrzymać się od kierowania pojazdami i obsługiwania maszyn. Działanie uspokajające może ulec nasileniu w razie równoczesnego przyjmowania leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy.

Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego; maksymalne stężenie w osoczu po ok. 3–5 h od podania doustnego. Wiązanie z białkami osocza ok. 20–40%. Metabolizm wątrobowy dotyczy ok. 50% dawki. Eliminacja głównie nerkowa – wydala się w ok. 65% z moczem, częściowo w postaci niezmienionej; 40–60% dawki doustnej wydalane w moczu w postaci niezmienionej w ciągu 24 h; ok. 20% dawki wydalane z kałem, prawdopodobnie w mechanizmie krążenia jelitowo-wątrobowego. Okres półtrwania ok. 12–13 h. W niewydolności nerek okres półtrwania może się znacznie wydłużyć, nawet do 41 h. Ostrożnie w niewydolności nerek. Wchłanianie przezskórne: wchłania się przez skórę, przy czym wchłanianie z klatki piersiowej lub ramienia jest lepsze niż z uda. Stężenia terapeutyczne w osoczu osiągane 2–3 dni po naklejeniu systemu transdermalnego, w przybliżeniu odpowiadające stężeniom minimalnym po podaniu doustnym; utrzymują się ok. 8 h po usunięciu systemu, a następnie powoli maleją w ciągu kilku dni. Przenika przez łożysko i do mleka kobiecego: przenika przez łożysko i przechodzi do mleka.