Lansoprazol

Inhibitor pompy protonowej. Hamuje ostatni etap wytwarzania kwasu solnego w żołądku przez inhibicję aktywności ATP-azy H+/K+ w komórkach okładzinowych żołądka. Gromadzi się w komórkach okładzinowych żołądka, uaktywnia się w środowisku kwaśnym i łączy z grupą sulfhydrylową ATP-azy H+/K+, prowadząc do zahamowania aktywności tego enzymu. Działanie swoiste dla pompy protonowej komórek okładzinowych; odwracalne, zależne od dawki, obejmujące zarówno podstawowe, jak i stymulowane wydzielanie kwasu solnego. Wpływ na wydzielanie: pojedyncza dawka doustna 30 mg zmniejsza wydzielanie kwasu solnego po stymulacji pentagastryną o ok. 80%, a po 7 dniach codziennego stosowania o ok. 90%. Wydzielanie podstawowe po pojedynczej dawce 30 mg zmniejsza się o ok. 70%, co łagodzi dolegliwości już po pierwszej dawce; po ośmiu dniach stosowania spadek o ok. 85%. Zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego umożliwia skuteczne działanie wybranych antybiotyków przeciwko H. pylori. Wpływ na markery: w trakcie leczenia przeciwwydzielniczego zwiększa się stężenie gastryny w surowicy w odpowiedzi na zmniejszone wydzielanie kwasu, a także stężenie CgA wskutek zmniejszonej kwaśności wewnątrzżołądkowej. Zwiększone stężenie CgA może zakłócać badania wykrywające guzy neuroendokrynne – leczenie inhibitorem pompy protonowej należy przerwać na 5 dni do 2 tygodni przed pomiarem CgA, aby umożliwić powrót mylnie zwiększonego stężenia do zakresu referencyjnego. Metabolizm: metabolizowany głównie w wątrobie, przede wszystkim przez izoenzym CYP2C19 do 5-hydroksylanzoprazolu oraz przez CYP3A4 do sulfonu lanzoprazolu. Osoby z deficytem CYP2C19 są wolnymi metabolizerami lanzoprazolu.

Choroba wrzodowa dwunastnicy i żołądka potwierdzona endoskopowo lub radiologicznie. Eradykacja Helicobacter pylori w chorobie wrzodowej wywołanej tym zakażeniem – w skojarzeniu z antybiotykoterapią. Refluksowe zapalenie przełyku – leczenie i zapobieganie. Objawowa choroba refluksowa przełyku. Łagodne owrzodzenia żołądka i dwunastnicy towarzyszące leczeniu niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) u pacjentów wymagających stałego stosowania NLPZ. Profilaktyka owrzodzeń żołądka i dwunastnicy związanych z NLPZ u osób z grupy ryzyka wymagających stałego leczenia. Zespół Zollingera-Ellisona. Stosowany u dorosłych.

Doustnie; postać kapsułek dojelitowych. Optymalne działanie uzyskuje się przyjmując raz na dobę, rano, co najmniej 30 minut przed posiłkiem; kapsułki połyka się w całości, popijając płynem. Alternatywnie raz na dobę rano lub wieczorem, na czczo. Wyjątkiem jest eradykacja H. pylori, w której dawkowanie stosuje się dwa razy na dobę, rano i wieczorem. Choroba wrzodowa dwunastnicy: 30 mg raz na dobę przez 2 tygodnie; przy braku wyleczenia kurację kontynuuje się tą samą dawką przez kolejne 2 tygodnie. Choroba wrzodowa żołądka: 30 mg raz na dobę przez 4 tygodnie; owrzodzenia zwykle goją się w tym czasie, a przy braku wyleczenia można kontynuować tą samą dawką przez kolejne 4 tygodnie. Refluksowe zapalenie przełyku: 30 mg raz na dobę przez 4 tygodnie; przy braku wyleczenia leczenie można kontynuować tą samą dawką przez kolejne 4 tygodnie. Zapobieganie refluksowemu zapaleniu przełyku (leczenie podtrzymujące): 15 mg raz na dobę, z możliwością zwiększenia do 30 mg na dobę w razie konieczności. Objawowa choroba refluksowa przełyku: 15 mg lub 30 mg na dobę, z indywidualnym doborem dawkowania. Przy braku złagodzenia objawów po czterech tygodniach leczenia dawką 30 mg raz na dobę wskazane są dodatkowe badania diagnostyczne. Eradykacja Helicobacter pylori: 30 mg dwa razy na dobę przez 7 dni w skojarzeniu z jednym ze schematów: klarytromycyna 250–500 mg dwa razy na dobę + amoksycylina 1 g dwa razy na dobę, lub klarytromycyna 250 mg dwa razy na dobę + metronidazol 400–500 mg dwa razy na dobę. Terapię najczęściej prowadzi się przez 7 dni, niekiedy wydłużając ją do 14 dni, z uwzględnieniem oporności bakterii i dawek leków przeciwbakteryjnych. Schemat alternatywny: 30 mg dwa razy na dobę + amoksycylina 1 g dwa razy na dobę + metronidazol 400–500 mg dwa razy na dobę; daje mniejsze wskaźniki eradykacji niż schematy z klarytromycyną, przydatny przy przeciwwskazaniach do klarytromycyny w populacjach o niewielkiej oporności na metronidazol. Leczenie łagodnych owrzodzeń żołądka i dwunastnicy przy stałym leczeniu NLPZ: 30 mg raz na dobę przez 4 tygodnie; przy braku całkowitego wyleczenia kurację można kontynuować przez kolejne 4 tygodnie. W przypadku owrzodzeń trudnych do wyleczenia lub ryzyka takich owrzodzeń leczenie prawdopodobnie należy kontynuować dłużej i (lub) większymi dawkami. Profilaktyka owrzodzeń żołądka i dwunastnicy towarzyszących leczeniu NLPZ u pacjentów z grupy ryzyka (np. wiek >65 lat lub choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie), wymagających stałego leczenia NLPZ: 15 mg raz na dobę; jeżeli leczenie jest nieskuteczne – 30 mg raz na dobę. Zespół Zollingera-Ellisona: dawka początkowa 60 mg raz na dobę, dobierana indywidualnie, z kontynuacją tak długo, jak to konieczne; stosowano dawki do 180 mg na dobę. Dawki dobowe większe niż 120 mg podaje się w dwóch dawkach podzielonych. Zaburzenia czynności nerek: nie ma konieczności modyfikacji dawki. Zaburzenia czynności wątroby: w umiarkowanej lub ciężkiej chorobie wątroby zaleca się regularne kontrole oraz zmniejszenie dawki dobowej o 50%. Podeszły wiek: wskutek zmniejszonego klirensu może być konieczny indywidualny dobór dawkowania; o ile nie ma istotnych wskazań klinicznych, nie należy przekraczać 30 mg na dobę. Dzieci i młodzież: nie zaleca się stosowania u dzieci, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały potwierdzone w tej grupie wiekowej. Należy unikać podawania małym dzieciom w wieku poniżej 1 roku, ponieważ dostępne dane nie wykazują korzyści w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Trudności z połykaniem: kapsułkę można otworzyć, a peletki wymieszać z niewielką ilością wody, soku jabłkowego lub pomidorowego bądź posypać nimi niewielką ilość miękkiego jedzenia (np. jogurt, mus jabłkowy); można je też zmieszać z 40 ml soku jabłkowego i podać przez sondę do żołądka. Mikrogranulek nie należy żuć ani kruszyć.

Bezwzględne przeciwwskazania: - jednoczesne stosowanie z atazanawirem Ostrożnie: - choroba wrzodowa żołądka wymagająca wcześniejszego wykluczenia nowotworu złośliwego, którego objawy mogą być maskowane - jednoczesne podawanie inhibitorów proteazy HIV, których wchłanianie zależy od pH żołądkowego (np. nelfinawir) - umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności wątroby - długotrwałe leczenie u osób ze zmniejszonymi rezerwami witaminy B12 lub czynnikami ryzyka jej zmniejszonego wchłaniania - terapia trwająca co najmniej trzy miesiące ze względu na ryzyko ciężkiej hipomagnezemii - jednoczesne stosowanie z digoksyną lub lekami wywołującymi hipomagnezemię, np. diuretykami - zwiększone ryzyko zakażeń żołądkowo-jelitowych bakteriami Salmonella, Campylobacter i C. difficile - leczenie podtrzymujące dłuższe niż 1 rok - wystąpienie ciężkiej lub uporczywej biegunki, mogącej wskazywać na zapalenie okrężnicy - profilaktyka owrzodzeń u pacjentów długotrwale przyjmujących NLPZ z grup ryzyka (krwawienie, perforacja lub owrzodzenie w wywiadzie, zaawansowany wiek, jednoczesne kortykosteroidy lub leki przeciwzakrzepowe) - zwiększone ryzyko złamań kości biodrowej, nadgarstka i kręgosłupa, zwłaszcza w podeszłym wieku, przy dużych dawkach i długotrwałym stosowaniu - ryzyko ciężkich skórnych reakcji niepożądanych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona, toksycznej martwicy naskórka i reakcji DRESS - wystąpienie zmian skórnych z bólem stawów, mogących wskazywać na podostrą postać skórną tocznia rumieniowatego - ryzyko ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek mogącego prowadzić do niewydolności nerek - dziedziczna nietolerancja fruktozy, zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedobór sacharazy-izomaltazy (zawartość sacharozy)

Wpływ lanzoprazolu na inne leki: może zaburzać wchłanianie leków, których dostępność biologiczna zależy od pH soku żołądkowego. Dotyczy to inhibitorów proteazy HIV – jednoczesne stosowanie z atazanawirem powodowało znaczące zmniejszenie ogólnoustrojowej ekspozycji na atazanawir (spadek AUC i Cmax o około 90%), dlatego skojarzenie to jest przeciwwskazane. Podobnie nie zaleca się jednoczesnego podawania z inhibitorami proteazy HIV, takimi jak atazanawir i nelfinawir, z powodu znaczącego zmniejszenia ich dostępności biologicznej. W przypadku leków przeciwgrzybiczych wchłanianie ketokonazolu i itrakonazolu zwiększa się w obecności kwasu solnego, a zahamowanie wydzielania kwasu może obniżać ich stężenia poniżej wartości terapeutycznych, dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania. Metotreksat: jednoczesne stosowanie z metotreksatem w dużych dawkach może zwiększać jego stężenie w surowicy i wydłużać działanie metotreksatu i (lub) jego metabolitu, co grozi zatruciem metotreksatem; u pacjentów przyjmujących duże dawki może być konieczne okresowe odstawienie lanzoprazolu. Warfaryna: podanie warfaryny z lanzoprazolem w dawce 60 mg nie wpływało na farmakokinetykę warfaryny ani na wartości INR. Jednak zgłaszano zwiększenie INR i czasu protrombinowego u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitory pompy protonowej i warfarynę, co może prowadzić do nieprawidłowego krwawienia, a nawet zgonu; wskazana bywa kontrola INR i czasu protrombinowego, zwłaszcza na początku i po zakończeniu leczenia skojarzonego. Digoksyna: jednoczesne podawanie może zwiększać stężenie digoksyny w osoczu, dlatego należy monitorować jej stężenie i w razie potrzeby dostosować dawkę na początku i pod koniec leczenia lanzoprazolem. Leki metabolizowane przez CYP3A4: lanzoprazol może zwiększać ich osoczowe stężenie, dlatego zaleca się ostrożność przy łącznym stosowaniu z lekami o wąskim indeksie terapeutycznym metabolizowanymi przez ten układ. Takrolimus: jednoczesne stosowanie zwiększa stężenie takrolimusu w osoczu (substrat CYP3A i glikoproteiny P), a średnia ogólnoustrojowa ekspozycja rośnie nawet o 81%; zaleca się kontrolę stężenia takrolimusu na początku i po zakończeniu leczenia lanzoprazolem. Teofilina: lanzoprazol może osłabiać jej skuteczność kliniczną, zmniejszając jej stężenie w osoczu, dlatego pacjentów należy uważnie monitorować. Glikoproteina P: in vitro obserwowano hamowanie przez lanzoprazol aktywności glikoproteiny P (P-gp), lecz znaczenie kliniczne tego zjawiska nie jest znane. Wpływ innych leków na lanzoprazol: przy łącznym stosowaniu z fluwoksaminą (inhibitor CYP2C19) można rozważyć zmniejszenie dawki, gdyż stężenie lanzoprazolu w osoczu wzrasta nawet 4-krotnie. Induktory CYP2C19 i CYP3A4, np. ryfampicyna oraz preparaty z zielem dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum), mogą znacznie zmniejszać stężenie lanzoprazolu w osoczu. Sukralfat i leki zobojętniające: mogą zmniejszać dostępność biologiczną lanzoprazolu, dlatego lanzoprazol należy przyjmować co najmniej 1 godzinę po tych lekach. W odniesieniu do NLPZ: nie przeprowadzono formalnych badań interakcji, jednak brak dowodów na istotne klinicznie interakcje lanzoprazolu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Ogólnie inhibitory pompy protonowej są dobrze tolerowane, a działania niepożądane występują stosunkowo rzadko; najczęściej zgłaszano ból głowy, biegunkę i wysypki skórne, niekiedy na tyle nasilone, że wymagały przerwania leczenia. Często: bóle i zawroty głowy; nudności, biegunka, bóle brzucha, zaparcia, wymioty, wzdęcia z oddawaniem wiatrów, suchość w gardle lub jamie ustnej, łagodne polipy dna żołądka; zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych; pokrzywka, świąd, osutka; zmęczenie. Niezbyt często: małopłytkowość, eozynofilia, leukopenia; depresja; obrzęki. W tej kategorii występują również bóle stawów, bóle mięśni oraz złamania kości biodrowej, kości nadgarstka lub kręgosłupa. Rzadko: niedokrwistość; bezsenność, omamy, splątanie; niepokój, zawroty głowy z zaburzeniami równowagi, parestezje, senność, drżenia mięśniowe, ospałość; zaburzenia widzenia; zapalenie języka, kandydoza przełyku, zapalenie trzustki, zaburzenia smaku; zapalenie wątroby, żółtaczka; wybroczyny, plamica, utrata owłosienia, rumień wielopostaciowy, nadwrażliwość na światło, nadmierna potliwość; cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (z możliwością progresji do niewydolności nerek); ginekomastia, mlekotok; gorączka, wzmożona potliwość, obrzęk naczynioruchowy, jadłowstręt, impotencja. Bardzo rzadko: agranulocytoza, pancytopenia; zapalenie okrężnicy, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i czarne zabarwienie języka; zespół Stevensa-Johnsona, toksyczno-rozpływna martwica naskórka; wstrząs anafilaktyczny; zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, hiponatremia. Częstość nieznana: omamy wzrokowe; podostra postać skórna tocznia rumieniowatego; hipomagnezemia. W tej kategorii wymieniano również hipokalcemię i hipokaliemię, które mogą być związane z występowaniem hipomagnezemii, oraz reakcję na lek z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi. Z farmakologii klasy wynika ponadto, że inhibitory pompy protonowej mogą zwiększać ryzyko zakażeń przewodu pokarmowego wskutek hamowania wydzielania kwasu. Opisywano też, że omeprazol może istotnie zmniejszać wchłanianie cyjanokobalaminy (witaminy B12), prawdopodobnie w związku ze wzrostem pH żołądkowego, co wskazuje na potencjalne ryzyko niedoboru witaminy przy długotrwałym leczeniu. W badaniach toksykologicznych u szczurów otrzymujących bardzo duże dawki omeprazolu przez długi czas stwierdzano rakowiakopodobne guzy błony śluzowej żołądka.

Dane kliniczne dotyczące stosowania w ciąży są ograniczone. Badania na zwierzętach nie wykazują bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka/płodu, przebieg porodu lub rozwój pourodzeniowy. Jako środek ostrożności zaleca się unikanie stosowania w czasie ciąży. Laktacja: ograniczone – nie wiadomo, czy przenika do mleka karmiących matek; w badaniach na zwierzętach wykazano przenikanie do mleka. Decyzja o kontynuowaniu lub przerwaniu karmienia piersią bądź kontynuowaniu lub przerwaniu leczenia wymaga rozważenia korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania leku dla matki. Płodność: brak danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi. Badania na szczurach i samicach szczurów nie wykazały wpływu na płodność.

Możliwe zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zaburzenia widzenia oraz senność; w takich sytuacjach zdolność reagowania może ulec pogorszeniu.

Wchłanianie i dystrybucja: po podaniu doustnym szybko wchłaniany, ze szczytowym stężeniem w osoczu po około 1,5–2 godz. Dostępność biologiczna po pojedynczej dawce duża (80–90%). Ze względu na nietrwałość w kwaśnym pH konieczna postać dojelitowa (enteric-coated). Pokarm spowalnia tempo wchłaniania i zmniejsza dostępność biologiczną o ok. 50%. Wiązanie z białkami osocza 97%. Metabolizm i eliminacja: intensywnie metabolizowany w wątrobie, produkty przemiany wydalane przez wątrobę i nerki. Główny szlak: izoenzym CYP2C19 (powstaje 5-hydroksy-lanzoprazol) oraz CYP3A4 (powstaje sulfon lanzoprazolu). W osoczu obecne sulfon, siarczek oraz pochodne 5-hydroksylowe; metabolity te wykazują śladowe lub żadne działanie przeciwwydzielnicze. Metabolity wydalane głównie z kałem przez żółć; jedynie ok. 15–30% dawki w moczu. W badaniu z lanzoprazolem znakowanym 14C ok. 1/3 dawki radioaktywnej wydalana w moczu, a 2/3 w kale. Okres półtrwania w fazie eliminacji z osocza ok. 1–2 godz., natomiast czas działania znacznie dłuższy. Brak dowodów na kumulację przy podawaniu wielokrotnym u osób zdrowych. Podeszły wiek: klirens ulega zmniejszeniu, okres półtrwania w fazie eliminacji wydłuża się o ok. 50–100%, natomiast maksymalne stężenie w osoczu nie zwiększa się. Dzieci i młodzież: u dzieci i młodzieży w wieku 1–17 lat dawki 15 mg (masa <30 kg) i 30 mg (masa >30 kg) dają ekspozycję ogólnoustrojową podobną jak u dorosłych. Dawki 17 mg/m2 pc. lub 1 mg/kg mc. powodowały podobną jak u dorosłych ekspozycję u dzieci w wieku od 2–3 miesięcy do 1 roku. U niemowląt <2–3 miesięcy po pojedynczej dawce 1,0 mg/kg mc. lub 0,5 mg/kg mc. ekspozycja większa niż u dorosłych. Niewydolność wątroby: ekspozycja ogólnoustrojowa wzrasta dwukrotnie przy lekkich zaburzeniach czynności wątroby i znacznie wyraźniej przy umiarkowanej lub ciężkiej niewydolności. U chorych z umiarkowaną do ciężkiej chorobą wątroby zalecany nadzór oraz zmniejszenie dawki dobowej o 50%. Polimorfizm CYP2C19: część populacji (2–6%) słabo metabolizującej (poor metabolisers) to homozygoty ze zmutowanym allelem CYP2C19 z niedoborem aktywnego enzymu i wolnym tempem metabolizmu. Ekspozycja na lanzoprazol w tej grupie kilkakrotnie większa niż u osób intensywnie metabolizujących (extensive metabolisers).