Lewobupiwakaina

Długo działający środek znieczulający miejscowo z grupy amidów (kod ATC N01BB10); S-enancjomer bupiwakainy. Blokuje przewodzenie impulsów w nerwach czuciowych i ruchowych, głównie poprzez oddziaływanie z napięciowo-zależnymi kanałami sodowymi błony komórkowej, a także blokowanie kanałów potasowych i wapniowych. Wpływa również na przewodzenie w innych tkankach – klinicznie najistotniejszy jest wpływ na układ krążenia i ośrodkowy układ nerwowy, odpowiedzialny za działania niepożądane.

Dorośli i młodzież (≥12 lat). Znieczulenie do zabiegów chirurgicznych: blokada dużych pni nerwowych – znieczulenie zewnątrzoponowe (w tym do cięcia cesarskiego), znieczulenie dooponowe, blokada nerwów obwodowych; blokada mniejszych nerwów – miejscowe znieczulenie nasiękowe, blok okołogałkowy do zabiegów okulistycznych. Leczenie bólu: ciągła infuzja lub pojedyncze/wielokrotne wstrzyknięcia w bolusie do przestrzeni zewnątrzoponowej – zwłaszcza ból pooperacyjny oraz zniesienie bólu porodowego. Dzieci: analgezja – blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego.

Podawana wyłącznie przez odpowiednio wyszkolonego i doświadczonego lekarza lub pod jego nadzorem. Zasady ogólne: w analgezji (np. podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej w leczeniu bólu) zaleca się podawanie mniejszych stężeń i dawek. Gdy konieczne jest głębsze lub dłuższe znieczulenie z gęstą blokadą motoryczną (np. znieczulenie zewnątrzoponowe lub okołogałkowe), można zastosować większe stężenia. Dawki maksymalne (dorośli): maksymalna zalecana dawka pojedyncza wynosi 150 mg; gdy trzeba utrzymać blok motoryczny i czuciowy z powodu przedłużającego się zabiegu, konieczne może być podanie dodatkowych dawek. Maksymalna zalecana dawka w ciągu 24 godzin wynosi 400 mg; w leczeniu bólu pooperacyjnego nie należy podawać dawki większej niż 18,75 mg na godzinę. Dawkę maksymalną dostosowuje się do rozmiaru, budowy ciała i stanu fizycznego pacjenta, a także stężenia leku znieczulającego oraz okolicy i drogi podania. Znieczulenie do zabiegu chirurgicznego (dorośli i młodzież ≥12 lat): znieczulenie zewnątrzoponowe w powolnym bolusie – stężenie 5,0–7,5 mg/ml, 10–20 ml (50–150 mg), blok motoryczny umiarkowany do całkowitego; znieczulenie dooponowe – 5,0 mg/ml, 3 ml (15 mg); blok nerwów obwodowych – 2,5–5,0 mg/ml, 1–40 ml (2,5–150 mg maks.). Blok okołogałkowy w zabiegach okulistycznych – 7,5 mg/ml, 5–15 ml (37,5–112,5 mg); miejscowe znieczulenie nasiękowe – 2,5 mg/ml, 1–60 ml (2,5–150 mg maks.). Bolus zewnątrzoponowy do zabiegu podaje się na przestrzeni 5 minut. Leczenie bólu: zniesienie bólu podczas porodu (podanie zewnątrzoponowe w bolusie) – 2,5 mg/ml, 6–10 ml (15–25 mg), blok motoryczny minimalny do umiarkowanego; zniesienie bólu podczas porodu (podanie zewnątrzoponowe w infuzji) – 4–10 ml/h (5–12,5 mg/h), blok minimalny do umiarkowanego. Ból pooperacyjny – 10–15 ml/h oraz 5–7,5 ml/h (12,5–18,75 mg/h). Minimalna zalecana przerwa pomiędzy kolejnymi wstrzyknięciami wynosi 15 minut. Przy łączeniu z innymi lekami, np. opioidami w leczeniu bólu, dawkę należy zmniejszyć i preferowane jest mniejsze stężenie (np. 1,25 mg/ml). Położnictwo: w cięciu cesarskim nie stosuje się stężenia większego niż 5,0 mg/ml. Maksymalna zalecana dawka wynosi 150 mg; w znieczuleniu porodowym za pomocą wlewu zewnątrzoponowego dawka nie powinna przekraczać 12,5 mg na godzinę. Znieczulenie zewnątrzoponowe do cięcia cesarskiego – 5,0 mg/ml, 15–30 ml (75–150 mg), blok umiarkowany do całkowitego. Dzieci i młodzież: w analgezji (blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego) maksymalna zalecana dawka wynosi 1,25 mg/kg mc. na stronę ciała. Blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego u dzieci: 0,25–0,5 ml/kg mc. na stronę ciała (1,25 mg/kg mc. na stronę ciała). Dawkę maksymalną dostosowuje się do rozmiaru, budowy ciała i stanu fizycznego leczonego dziecka. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w innych wskazaniach u dzieci. Szczególne grupy: pacjentom osłabionym, w podeszłym wieku lub z ostrymi stanami chorobowymi podaje się zmniejszone dawki, stosownie do ich stanu fizycznego. W leczeniu bólu pooperacyjnego uwzględnia się dawkę otrzymaną w czasie zabiegu. Postaci i stężenia: roztwór do wstrzykiwań/do infuzji dostępny w stężeniach 2,5 i 5,0 mg/ml; dla innych produktów zawierających lewobupiwakainę może być dostępne stężenie 7,5 mg/ml. Parametry działania: występuje zmienność osobnicza początku i czasu trwania bloku; początek bloku czuciowego odpowiedni do zabiegu występuje po 10–15 minutach od podania zewnątrzoponowego, a czas do ustąpienia działania wynosi 6–9 godzin. Sposób podawania: zaleca się uważne wykonanie aspiracji przed wstrzyknięciem i podczas wstrzykiwania, aby zapobiec wstrzyknięciu donaczyniowemu. Aspirację powtarza się przed podaniem i podczas podawania bolusa, który wstrzykuje się powoli w dawkach wzrastających z szybkością 7,5–30 mg/minutę, obserwując parametry życiowe i utrzymując kontakt werbalny. W razie wystąpienia objawów toksyczności należy natychmiast przerwać wstrzykiwanie. Ograniczone jest doświadczenie dotyczące stosowania dłużej niż 24 godziny; aby zminimalizować ryzyko ciężkich powikłań neurologicznych, należy uważnie monitorować pacjenta i kontrolować czas podawania.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na leki miejscowo znieczulające z grupy amidów - regionalne znieczulenie dożylne (blok Biera) - ciężkie niedociśnienie tętnicze, np. wstrząs kardiogenny lub hipowolemiczny - blok okołoszyjkowy w położnictwie Ostrożnie: - zaburzenia układu krążenia, w tym ciężkie zaburzenia rytmu serca - istniejące zaburzenia OUN przy podaniu dooponowym lub nadtwardówkowym - infuzja zewnątrzoponowa przez okres dłuższy niż 24 godziny, dopuszczalna jedynie gdy korzyść przewyższa ryzyko - jednoczesne stosowanie innych leków miejscowo znieczulających lub leków o budowie zbliżonej do amidowych ze względu na sumujące się działanie toksyczne - małe dawki podawane w regionie głowy i szyi, w tym znieczulenie okołogałkowe, dentystyczne i blokada splotu gwieździstego - znieczulenie pozagałkowe w zabiegach okulistycznych z uwagi na ryzyko zatrzymania oddychania

Izoenzymy CYP3A4 i CYP1A2 pośredniczą w metabolizmie lewobupiwakainy. Na metabolizm mogą wpływać inhibitory CYP3A4, np. ketokonazol, oraz inhibitory CYP1A2, np. metyloksantyny. Ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków przeciwarytmicznych o miejscowym działaniu znieczulającym, np. meksyletyny, lub leków przeciwarytmicznych klasy III, ze względu na potencjalnie sumujące się działania toksyczne.

Profil działań niepożądanych odpowiada całej klasie amidowych leków miejscowo znieczulających. Reakcje niepożądane amidowych anestetyków miejscowych występują rzadko, lecz mogą pojawić się wskutek przedawkowania lub niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego i mieć ciężki przebieg. Do najczęściej zgłaszanych należą: niedociśnienie tętnicze, nudności, niedokrwistość, wymioty, zawroty głowy, ból głowy, gorączka, ból towarzyszący zabiegowi, ból pleców oraz stan zagrożenia płodu w przypadku stosowania w położnictwie. Krew i układ chłonny: bardzo często niedokrwistość. Układ immunologiczny: z częstością nieznaną reakcje alergiczne (w ciężkich przypadkach wstrząs anafilaktyczny) oraz nadwrażliwość. Zgłaszano przypadki nadwrażliwości krzyżowej między lekami z grupy amidowych anestetyków miejscowo znieczulających. Układ nerwowy: często zawroty głowy i bóle głowy; z częstością nieznaną drgawki, utrata przytomności, senność, omdlenie, parestezje, paraplegia i paraliż. Przypadkowe wstrzyknięcie dooponowe może prowadzić do bardzo silnego znieczulenia rdzeniowego. Oko: z częstością nieznaną niewyraźne widzenie, ptoza, mioza i enoftalmia. Serce: z częstością nieznaną blok przedsionkowo-komorowy, zatrzymanie akcji serca, częstoskurcz komorowy, tachykardia i bradykardia. Wpływ na układ krążenia wiąże się z zahamowaniem układu przewodzenia serca oraz zmniejszeniem pobudliwości i kurczliwości mięśnia sercowego. Zwykle poprzedzają go istotne objawy działania toksycznego ze strony OUN, tj. drgawki, choć w rzadkich przypadkach zatrzymanie akcji serca może wystąpić bez prodromalnych objawów ze strony OUN. Naczynia: bardzo często niedociśnienie tętnicze; z częstością nieznaną zaczerwienienie twarzy. Układ oddechowy: z częstością nieznaną zatrzymanie oddechu, obrzęk krtani, bezdech i kichanie. Żołądek i jelita: bardzo często nudności, często wymioty; z częstością nieznaną niedoczulica okolicy ust oraz utrata kontroli zwieracza. Skóra i tkanka podskórna: z częstością nieznaną obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, świąd, nadmierna potliwość, anhydroza i rumień. Mięśnie i tkanka łączna: często ból pleców; z częstością nieznaną skurcze mięśni i osłabienie mięśni. Nerki i drogi moczowe: z częstością nieznaną zaburzenia czynności pęcherza moczowego. Ciąża, połóg i okres okołoporodowy: często stan zagrożenia życia płodu. Układ rozrodczy: z częstością nieznaną priapizm. Zaburzenia ogólne: często gorączka. Urazy i powikłania pozabiegowe: często ból towarzyszący zabiegowi. Badania diagnostyczne: z częstością nieznaną zmniejszony rzut serca oraz zmiany w elektrokardiogramie. Uszkodzenia neurologiczne: rzadkie, lecz dobrze rozpoznane następstwo znieczulenia regionalnego, a w szczególności zewnątrzoponowego i rdzeniowego. Mogą wynikać z bezpośredniego uszkodzenia rdzenia kręgowego lub nerwów rdzeniowych, zespołu tętnicy rdzeniowej przedniej, wstrzyknięcia substancji o działaniu drażniącym lub roztworu niejałowego; w rzadkich przypadkach mają charakter trwały. Zgłaszano przedłużające się osłabienie lub zaburzenia czucia, które niekiedy miały charakter trwały. Zespół ogona końskiego: opisywano jego wystąpienie wraz z przedmiotowymi i podmiotowymi objawami potencjalnego uszkodzenia podstawy rdzenia kręgowego lub korzeni nerwów rdzeniowych – parestezje kończyn dolnych, osłabienie lub porażenie, utrata kontroli jelit i (lub) pęcherza moczowego oraz priapizm. Zdarzenia te miały cięższy przebieg i w niektórych przypadkach nie ustąpiły, jeżeli substancję podawano przez okres dłuższy niż 24 godziny. Przemijający zespół Hornera: zgłaszany w związku ze znieczuleniem regionalnym (ptoza, mioza, enoftalmia, jednostronna potliwość i (lub) zaczerwienienie twarzy); przemija po przerwaniu leczenia.

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania lewobupiwakainy w pierwszym trymestrze ciąży. W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono działania teratogennego, wykazano jednak toksyczny wpływ na zarodek i płód przy ekspozycji ogólnoustrojowej w zakresie stężeń stosowanych klinicznie. Potencjalne ryzyko u ludzi pozostaje nieznane, dlatego we wczesnym stadium ciąży stosowanie jest wskazane tylko w razie wyraźnej konieczności. Blok okołoszyjkowy w położnictwie: stosowanie roztworów lewobupiwakainy w bloku okołoszyjkowym w położnictwie jest przeciwwskazane. Z doświadczenia z bupiwakainą wynika, że po bloku okołoszyjkowym może wystąpić bradykardia u płodu. Laktacja: dozwolony – przenikanie lewobupiwakainy do mleka kobiecego nie jest znane, jednak – analogicznie do bupiwakainy – prawdopodobnie następuje w niewielkim stopniu. Karmienie piersią po znieczuleniu miejscowym jest możliwe. Płodność: brak dostępnych danych.

Może istotnie upośledzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Powrót do tych czynności dopiero po całkowitym ustąpieniu skutków znieczulenia oraz bezpośrednich następstw zabiegu.

Wiązanie z białkami osocza >97% w co najmniej 97% w zakresie stężeń od 0,1 do 1,0 µg/ml. Kinetyka dystrybucji po podaniu dożylnym zasadniczo taka sama jak bupiwakainy. Stężenie w osoczu po dawkach terapeutycznych zależne od dawki i drogi podania – na wchłanianie z miejsca podania wpływa unaczynienie tkanek. Parametry po podaniu dożylnym: całkowity klirens osoczowy 39 l/h, końcowy okres półtrwania 1,3 godz., objętość dystrybucji 67 l. Po podaniu dożylnym średni okres półtrwania wynosi ok. 80 minut. Po dożylnym podaniu 40 mg: średni okres półtrwania ok. 80 ± 22 min, Cmax 1,4 ± 0,2 µg/ml, AUC 70 ± 27 µg·min/ml. Ekspozycja proporcjonalna do dawki: Cmax i AUC (0–24 h) mniej więcej proporcjonalne do dawki po podaniu zewnątrzoponowym 75 mg (0,5%) i 112,5 mg (0,75%) oraz po dawkach 1 mg/kg mc. (0,25%) i 2 mg/kg mc. (0,5%) do blokady splotu ramiennego; po podaniu zewnątrzoponowym 112,5 mg (0,75%) średnie Cmax i AUC wynosiły odpowiednio 0,58 µg/ml i 3,56 µg·h/ml. Metabolizm i eliminacja: intensywnie metabolizowana, wydalana w postaci metabolitów głównie z moczem, w mniejszym stopniu z kałem. Nie jest wydalana z moczem w postaci niezmienionej – nie wykryto jej w niezmienionej formie w moczu ani w kale. Po podaniu dożylnym w ciągu 48 godzin odzyskano średnio 95% leku w moczu (71%) i w kale (24%). Głównym metabolitem jest 3-hydroksy-lewobupiwakaina, wydalana z moczem w postaci koniugatów kwasu glukuronowego i estru siarczanowego. Izoformy CYP3A4 i CYP1A2 pośredniczą w metabolizmie odpowiednio do debutylo-lewobupiwakainy oraz 3-hydroksy-lewobupiwakainy. Metabolizm lewobupiwakainy i bupiwakainy jest podobny. Brak dowodów na racemizację w warunkach in vivo. Zaburzenia narządowe: brak odpowiednich danych u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Brak danych u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.