Monoazotan izosorbidu

Organiczny azotan; lek rozszerzający naczynia, stosowany w chorobach serca. Czynny metabolit izosorbidu diazotanu. Mechanizm: w toku metabolizmu azotanów powstaje tlenek azotu (NO), działający bezpośrednio na mięśnie gładkie naczyń, wywołujący ich rozkurcz przez przyspieszenie uwalniania jonów wapnia z komórek mięśni gładkich ściany naczyniowej. Cząsteczka jest wychwytywana przez komórki mięśni gładkich naczyń, a grupa azotanowa ulega rozszczepieniu do nieorganicznego azotynu, a następnie do tlenku azotu. Efekty hemodynamiczne: rozszerzenie naczyń żylnych, zmniejszenie powrotu żylnego do serca i redukcja obciążenia wstępnego. Duże naczynia tętnicze rozszerza słabiej; tętniczki przedwłośniczkowe (arteriole) pełniące rolę naczyń oporowych ulegają umiarkowanemu rozszerzeniu. Rozszerzenie tętnic i arterioli zmniejsza obciążenie następcze serca. Zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego obniża zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

Długotrwałe leczenie dławicy piersiowej oraz zapobieganie jej napadom.

Dawkowanie ustalane indywidualnie; leczenie rozpoczyna się od małych dawek, stopniowo zwiększanych aż do uzyskania pożądanego działania leczniczego, dążąc do najmniejszej skutecznej dawki. Postać o niemodyfikowanym uwalnianiu: zwykle jedna tabletka dwa lub trzy razy na dobę. Maksymalna dawka dobowa 120 mg. W celu ograniczenia rozwoju tolerancji: przy dawkowaniu dwa razy na dobę drugą dawkę przyjmuje się 8 godzin po pierwszej, a przy dawkowaniu trzy razy na dobę – co 6 godzin. Utrzymuje to działanie przez 16–18 godzin na dobę, a małe stężenie w pozostałych 6–8 godzinach ogranicza rozwój tolerancji. Postać o przedłużonym uwalnianiu (retard): przeznaczona do długotrwałego stosowania u pacjentów otrzymujących takie same dawki podtrzymujące izosorbidu monoazotanu; zalecana dawka 1 tabletka raz na dobę, rano. Nie należy nagle przerywać leczenia – dawkę i częstość podawania zmniejsza się stopniowo. Pacjenci w podeszłym wieku: nie ma konieczności dostosowania dawkowania. Ostrożnie u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hipotonii, ciężkiej niewydolności wątroby lub nerek. Dzieci i młodzież: nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności u dzieci. Sposób podania: doustnie, po posiłku, bez rozgryzania, popijając niewielką ilością płynu.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na inne azotany - ostra niewydolność krążenia (wstrząs, zapaść naczyniowa) - wstrząs kardiogenny, gdy kontrapulsacja wewnątrzaortalna lub leki inotropowo dodatnie nie zapewniają odpowiedniego ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze - kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory - zaciskające zapalenie osierdzia - tamponada serca - jednoczesne stosowanie inhibitorów 5-fosfodiesterazy (syldenafil, wardenafil, tadalafil) - znaczne niedociśnienie (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg) - ciężka hipowolemia - jednoczesne stosowanie z riociguatem (stymulator rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej) - ciężka niedokrwistość (hemoglobina 6,5–7,9 g/dl) Ostrożnie: - niskie ciśnienie napełniania komór, np. w świeżym zawale mięśnia sercowego lub upośledzonej czynności lewej komory (unikać obniżenia ciśnienia skurczowego poniżej 90 mm Hg) - zwężenie zastawki aortalnej i (lub) mitralnej - skłonność do ortostatycznych zaburzeń krążenia - stany z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym - ciężkie zaburzenia czynności wątroby (ryzyko methemoglobinemii) - jaskra (ryzyko nadciśnienia wewnątrzgałkowego) - nadczynność tarczycy - niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) (ryzyko niedokrwistości hemolitycznej) - dzieci i młodzież (nie potwierdzono skuteczności ani bezpieczeństwa) - choroby płuc lub choroba niedokrwienna serca (ryzyko hipoksemii wskutek przepływu krwi przez niedostatecznie wentylowane obszary płuc)

Przeciwwskazane skojarzenia: riociguat – stymulator rozpuszczalnej cyklazy guanylanowej (receptora tlenku azotu), którego jednoczesne stosowanie grozi nasileniem działania obniżającego ciśnienie (rozszerzenie naczyń). inhibitory 5-fosfodiesterazy (syldenafil, tadalafil, wardenafil) nasilają działanie hipotensyjne, co może prowadzić do zagrażających życiu powikłań sercowo-naczyniowych – skojarzenie przeciwwskazane. Nasilenie działania hipotensyjnego: jednoczesne stosowanie innych leków rozszerzających naczynia, β-adrenolityków, leków moczopędnych, antagonistów wapnia, inhibitorów konwertazy angiotensyny, neuroleptyków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz spożywanie alkoholu. Alkaloidy sporyszu: z dihydroergotaminą (DHE) – możliwe zwiększenie jej stężenia we krwi i nasilenie działania podwyższającego ciśnienie. ogólnie interakcja farmakodynamiczna między azotanami a alkaloidami sporyszu może dawać działanie antagonistyczne; skojarzenia należy unikać. Sapropteryna: jako kofaktor syntazy tlenku azotu wymaga ostrożności przy łączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia poprzez wpływ na metabolizm lub działanie NO, w tym z klasycznymi donorami NO, do których zalicza się izosorbidu 5-monoazotan.

Bardzo często: ból głowy („ból głowy po przyjęciu azotanów”), który może wystąpić na początku leczenia i zwykle ustępuje po kilku dniach stosowania. Często: odruchowa tachykardia na początku leczenia lub po zwiększeniu dawki. Ze strony OUN na początku leczenia lub po zwiększaniu dawki mogą wystąpić splątanie, zawroty głowy w pozycji stojącej, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego oraz senność. Osłabienie. Ze strony układu naczyniowego na początku leczenia lub po zwiększaniu dawki może wystąpić niedociśnienie i (lub) niedociśnienie tętnicze w pozycji stojącej (może być połączone z dezorientacją, uczuciem słabości) oraz zawroty głowy. Niezbyt często: nasilenie objawów dławicy piersiowej (paradoksalna reakcja na azotany); nudności, wymioty; skórne reakcje alergiczne, napadowe zaczerwienienie twarzy; zapaść (czasami ze zwolnieniem czynności serca i utratą przytomności), ciężkie niedociśnienie tętnicze z nasileniem objawów dławicowych. Bardzo rzadko: zgaga; złuszczające zapalenie skóry. Częstość nieznana: methemoglobinemia oraz niedokrwistość hemolityczna u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD); niedokrwienie mięśnia sercowego; tolerancja oraz tolerancja krzyżowa z innymi azotanami; wysypka, rumień, świąd, pokrzywka; przemijająca hipoksemia; obrzęk naczynioruchowy. Podczas stosowania azotanów organicznych zgłaszano znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego z nudnościami, wymiotami, niepokojem, zblednięciem i nadmierną potliwością.

Ciąża: dane dotyczące stosowania w ciąży są niewystarczające; w badaniach na zwierzętach nie stwierdzono działania teratogennego. Wskazane staranne rozważenie stosunku ryzyka dla płodu do korzyści dla matki. Laktacja: ograniczone – brak wystarczających danych o stosowaniu w okresie karmienia piersią oraz o przenikaniu do mleka kobiecego; decyzję o przerwaniu karmienia lub odstawieniu leczenia podejmuje się z uwzględnieniem korzyści z karmienia dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla matki. Płodność: brak danych.

Może istotnie upośledzać zdolność reagowania, także podczas prawidłowego stosowania, dlatego ogranicza możliwość prowadzenia pojazdów, obsługi maszyn oraz pracy bez stałego podparcia. Ryzyko największe w początkowym okresie leczenia, przy zwiększaniu dawki, po zmianie leku oraz przy jednoczesnym spożyciu alkoholu.

Dobrze i szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym; biodostępność 90–100%, gdyż nie podlega efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę. Po podaniu doustnym tabletek konwencjonalnych maksymalne stężenie w osoczu osiągane w ciągu 30 min do 1 godz.; początek działania w ciągu 20 min, utrzymuje się ok. 8–10 godz. Wiązanie z białkami osocza ok. 4%; względna objętość dystrybucji ok. 0,62 l/kg mc., przy czym wykazuje szeroką dystrybucję z dużą pozorną objętością dystrybucji. Mechanizm biotransformacji: wychwytywany przez komórki mięśni gładkich naczyń, grupa azotanowa rozszczepiana do azotynu nieorganicznego, a następnie do tlenku azotu. Metabolizowany do nieaktywnych metabolitów, w tym izosorbidu oraz glukuronidu izosorbidu. Okres półtrwania w fazie eliminacji ok. 4–5 godz. Eliminacja nerkowa i z kałem: lek i metabolity wydalane przez nerki, 1% z kałem, 2% w moczu w postaci niezmienionej.