Nalbufina

Opioidowy lek przeciwbólowy, pochodna fenantrenu; o mieszanej aktywności agonistyczno-antagonistycznej wobec receptorów opioidowych. Działa głównie jako agonista receptorów opioidowych κ oraz antagonista lub częściowy agonista receptorów μ. Opioid o właściwościach kappa-agonistycznych i mu antagonistycznych. Poza podstawowym działaniem agonistycznym (znieczulającym) wykazuje działanie antagonistyczne o sile równej jednej czwartej nalorfiny i dziesięciokrotnie silniejsze niż pentazocyny. Aktywność antagonistyczna zbliżona do naloksonu u osób uzależnionych od opioidów. Strukturalnie spokrewniona z naloksonem i oksymorfonem. Silniejszy antagonista receptorów μ niż pentazocyna, rzadziej wywołuje efekty psychotomimetyczne, takie jak halucynacje, i nie powoduje istotnych efektów sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Efekt pułapowy: w odróżnieniu od czystych agonistów μ, takich jak morfina, działanie przeciwbólowe, uspokajające i depresja oddechowa podlegają efektowi pułapowemu i mogą nie wzrastać proporcjonalnie do dawki. Minimalny potencjał uzależniający; brak wpływu na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego i moczowego. W minimalnym stopniu opóźnia opróżnianie żołądka oraz pasaż jelitowy. Nie powoduje trudności w oddawaniu moczu.

Krótkotrwałe leczenie bólu o umiarkowanym lub dużym nasileniu. Znieczulenie przed- i pooperacyjne.

Dawkę ustala się według masy ciała. Dorośli o masie ok. 70 kg: 10–20 mg chlorowodorku nalbufiny, tj. 0,1–0,3 mg/kg mc. Maksymalna dawka dobowa nie może przekraczać 20 mg; w razie potrzeby powtórzenie po 3–6 h, przy maksymalnej całkowitej dawce dobowej 160 mg; dawkę dostosowuje się do nasilenia bólu i stanu pacjenta. Objętościowo: maksymalna pojedyncza dawka 20 mg (2 ml), maksymalna dawka dobowa 160 mg (16 ml). Dzieci i młodzież: 0,1–0,2 mg/kg mc. Pojedyncza dawka maksymalna 0,2 mg/kg mc. Powtórzenie w razie potrzeby po 3–6 h, przy maksymalnej całkowitej dawce dobowej 1,6 mg/kg mc. Objętościowo: maks. dawka pojedyncza 0,2 mg/kg mc. (0,02 ml/kg mc.), maks. dawka dobowa 1,6 mg/kg mc. (0,16 ml/kg mc.). Przy powtarzaniu dawki co 4–6 h maksymalna dawka dobowa wynosi 1,2 mg/kg mc. (maks. objętość 0,12 ml/kg mc.). Brak wystarczających danych dla dzieci poniżej 1,5 roku życia. Osoby w podeszłym wieku: z uwagi na zwiększoną biodostępność i zmniejszony klirens ogólnoustrojowy zaleca się rozpoczynanie od najmniejszej dawki. Zaburzenia czynności nerek: u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek możliwa nieprawidłowa reakcja na dawki standardowe – konieczna ostrożność. Nie nadaje się do leczenia długotrwałego.

Bezwzględne przeciwwskazania: - ciężkie zaburzenia czynności nerek - zaburzenia czynności wątroby - jednoczesne stosowanie agonistów receptorów opioidowych mi, np. morfiny i fentanylu Ostrożnie: - łagodne i umiarkowane zaburzenia czynności nerek - uzależnienie od opioidów, ze względu na ryzyko nasilenia objawów odstawienia - niestabilność emocjonalna lub nadużywanie opioidów w przeszłości - uraz głowy oraz podwyższone ciśnienie śródczaszkowe - jednoczesne stosowanie benzodiazepin lub pokrewnych leków uspokajających, ze względu na ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu - poród, dopuszczalny jedynie ze ścisłych wskazań i gdy korzyść przewyższa ryzyko dla dziecka - zaburzenia oddychania, np. w przebiegu mocznicy, astmy oskrzelowej, ciężkich zakażeń, sinicy lub niedrożności dróg oddechowych - niewydolność serca - porażenna niedrożność jelit - kolka żółciowa - padaczka - niedoczynność tarczycy

Przeciwwskazane skojarzenia: czyści agoniści receptorów µ (m.in. morfina, petydyna, dekstromoramid, dihydrokodeina, dekstropropoksyfen, metadon, lewacetylmetadol) – kompetycyjne blokowanie receptorów osłabia działanie przeciwbólowe. Niezalecane: alkohol nasila działanie uspokajające opioidów pochodnych morfiny; należy unikać napojów alkoholowych oraz produktów zawierających alkohol. Depresja OUN: jednoczesne podanie z lekami uspokajającymi (benzodiazepiny lub leki pokrewne) zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu na skutek sumowania się hamującego działania na OUN; zaleca się ograniczenie dawki i czasu trwania takiego skojarzenia. Ostrożnie także z innymi lekami hamującymi OUN – pochodne morfiny (przeciwbólowe i przeciwkaszlowe), leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, antagoniści receptorów histaminowych H1 o działaniu uspokajającym, barbiturany, benzodiazepiny, anksjolityki inne niż benzodiazepiny, neuroleptyki, klonidyna i substancje pokrewne – z uwagi na zwiększone ryzyko depresji oddechowej, potencjalnie zagrażającej życiu w razie przedawkowania. Interakcje farmakokinetyczne: zaleca się ostrożność przy kojarzeniu z silnymi inhibitorami enzymów oraz z lekami o wąskim indeksie terapeutycznym. Uwaga niezgodności: wykazano niezgodność fizyczną roztworów nalbufiny z nafcyliną sodową, diazepamem, pentobarbitalem sodowym, tietyloperazyny maleinianem oraz ketorolakiem.

Nudności i wymioty występują rzadziej niż po innych opioidach. Może pojawić się ból głowy. Omamy i inne efekty psychozomimetyczne są rzadkie i zgłaszane rzadziej niż po pentazocynie. Układ nerwowy – bardzo często: uspokojenie polekowe; często: pocenie, ospałość, zawroty głowy, suchość błony śluzowej jamy ustnej, ból głowy; rzadko: uczucie lekkiego drętwienia głowy, nerwowość, drżenie, objawy odstawienne, parestezje; bardzo rzadko: euforia. Zaburzenia psychiczne – często: dysforia; bardzo rzadko: omamy, splątanie, zaburzenia osobowości. Przewód pokarmowy – często: wymioty, nudności. Układ oddechowy – rzadko: trudności w oddychaniu. Serce – bardzo rzadko: bradykardia, tachykardia, obrzęk płuc. Naczynia – bardzo rzadko: niedociśnienie, nadciśnienie. Narząd wzroku – bardzo rzadko: łzawienie, zamazane widzenie. Układ immunologiczny – bardzo rzadko: reakcje alergiczne. Skóra – bardzo rzadko: pokrzywka. Miejsce podania – bardzo rzadko: ból w miejscu wkłucia, zaczerwienienie. Ciąża, połóg i okres okołoporodowy – bardzo rzadko: depresja oddechowa u noworodków, depresja krążeniowa u noworodków. Podanie w czasie porodu może wywołać depresję oddechową i (lub) depresję krążeniową u noworodków, ze szkodliwymi konsekwencjami. Opisywano również bradykardię i depresję oddechową u noworodków, których matki otrzymywały nalbufinę w czasie porodu. Może wywołać objawy odstawienia, jeżeli jest stosowana u pacjentów przyjmujących opioidy w nadmiernych ilościach. Depresja oddechowa: nalbufina wywołuje depresję oddechową podobną do morfiny przy dawkach równoważnych analgetycznie, jednak wykazuje efekt pułapowy i – w odróżnieniu od morfiny – depresja oddechowa nie nasila się istotnie przy większych dawkach.

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję; potencjalne ryzyko u ludzi pozostaje nieznane. Zastosowanie w ciąży dopuszczalne wyłącznie, gdy oczekiwana korzyść dla matki przewyższa możliwe ryzyko dla płodu. Długotrwałe stosowanie przez matkę, zwłaszcza w końcowym okresie ciąży, może wywołać u noworodka zespół odstawienny, niezależnie od dawki – podobnie jak w przypadku innych opioidów. Skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w czasie porodu przedwczesnego nie zbadano. Po podaniu matce bezpośrednio przed porodem lub w jego trakcie należy monitorować noworodka pod kątem depresji oddechowej, bezdechu, bradykardii oraz zaburzeń rytmu serca. Laktacja: ograniczone – nalbufina przenika do mleka kobiecego. Karmienie piersią należy przerwać na 24 godziny po zakończeniu leczenia.

Osłabia zdolność reakcji, przez co znacząco wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Czynności te należy odłożyć do ustąpienia działania nalbufiny.

Wchłanianie i początek działania zależny od drogi podania: u dorosłych działanie po podaniu dożylnym występuje po 2–3 minutach, a po podaniu domięśniowym lub podskórnym po mniej niż 15 minutach; czas działania 3–6 godzin. U dzieci osiemnastomiesięcznych i starszych działanie po podaniu dożylnym występuje po 2–3 minutach, a po podaniu domięśniowym lub podskórnym po 20–30 minutach; czas działania 3–4 godziny. Po podaniu domięśniowym maksymalne stężenie w osoczu osiągane po 30 minutach. Po podaniu doustnym znaczny efekt pierwszego przejścia. Okres półtrwania: 2,93 ± 0,795 godziny. Wiązanie z białkami: umiarkowane, około 50%. Metabolizm i wydalanie: metabolizowana w wątrobie. Wyizolowano siedem metabolitów; głównym jest N-(hydroksyketocyklobutyl)-metylnornalbufina, pozostałe to jej izomery odpowiadające hydroksylowanej nalbufinie; żaden z metabolitów nie wydaje się mieć szczególnego znaczenia. Brak informacji o enzymach katalizujących powstawanie metabolitów. Wydalanie z moczem w postaci metabolitów glikozydu kwasu glukuronowego; ponadto wydalanie z moczem i kałem w postaci leku niezmienionego oraz sprzężonej. Przenikanie: przenika przez łożysko, a w niewielkich ilościach do mleka kobiecego. Zaburzenia czynności nerek i wątroby: dawkę należy zmniejszyć w niewydolności wątroby lub nerek; nie przeprowadzono badań u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby.