Nikotyna

Alkaloid roślinny pozyskiwany z suszonych liści tytoniu (Nicotiana tabacum). Występuje w liściach tytoniu w stężeniu 0,5–8%, w połączeniu z jabłczanem lub cytrynianem. Grupa: leki stosowane w uzależnieniu od nikotyny. Mechanizm: główny alkaloid produktów tytoniowych, agonista receptorów nikotynowych w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym, oddziałuje na ośrodkowy układ nerwowy oraz układ sercowo-naczyniowy. Zastosowanie w terapii zastępczej: objawy odstawienne, np. potrzeba zapalenia papierosa, mogą być kontrolowane przez utrzymywanie stałego stężenia nikotyny w organizmie, mniejszego niż stężenie występujące po zapaleniu papierosa. W kontrolowanych badaniach klinicznych podawanie nikotyny łagodziło objawy po odstawieniu tytoniu oraz potrzebę zapalenia papierosa. W porównaniu z placebo (p < 0,05) potrzeba zapalenia papierosa była zmniejszona o co najmniej 35% u palaczy we wszystkich porach dnia podczas pierwszych dwóch tygodni abstynencji. Głód nikotynowy, uznawany za istotny klinicznie objaw, jest ważnym elementem przy rzucaniu palenia. Badania kliniczne wykazały, że nikotynowa terapia zastępcza może ułatwić palaczom powstrzymywanie się od palenia.

Nikotynowa terapia zastępcza: zmniejszenie głodu nikotynowego i objawów odstawienia u osób uzależnionych od nikotyny, niezależnie od sposobu używania tej substancji. Uzależnienie od nikotyny może wynikać z palenia tytoniu, wdychania oparów zawierających nikotynę (waporyzacji) lub wchłaniania nikotyny przez policzek z wyrobów doustnych niezawierających tytoniu, takich jak woreczki nikotynowe lub inne produkty zawierające nikotynę. Wskazania: leczenie uzależnienia od wyrobów tytoniowych u osób zdecydowanych na rzucenie nałogu poprzez złagodzenie głodu nikotynowego i objawów odstawiennych występujących po zaprzestaniu palenia; pomoc w natychmiastowym rzuceniu palenia lub w stopniowym zaprzestaniu używania nikotyny przed całkowitym porzuceniem nałogu oraz umożliwienie tymczasowej abstynencji, np. gdy używanie produktów nikotynowych jest niedozwolone; ograniczenie używania papierosów i innych wyrobów nikotynowych u osób, które nie planują natychmiastowego zerwania z nałogiem. Postać transdermalna: stosowana samodzielnie lub w połączeniu z produktami doustnymi zawierającymi nikotynę o mocy 1,5 mg/2 mg lub 4 mg. W miarę możliwości NTZ należy łączyć z programem wsparcia behawioralnego, co zwiększa szansę powodzenia próby odstawienia nikotyny. Celem terapii jest całkowite zaprzestanie stosowania nikotyny.

Postać transdermalna (plaster) – podanie na skórę raz na dobę. Przed rozpoczęciem i w trakcie terapii wymagane jest całkowite zaprzestanie palenia tytoniu, waporyzacji i używania woreczków nikotynowych. Nie stosować dawek większych niż zalecane. Dorośli (także w podeszłym wieku): Plaster 24-godzinny (monoterapia): jeden raz na dobę, zawsze o tej samej porze i możliwie szybko po przebudzeniu się. Plaster pozostaje na skórze przez 24 godziny. Jednego plastra nie stosować dłużej niż 24 godziny z powodu zmniejszonej dostępności nikotyny po upływie tego czasu. Schemat redukcji dawki: rozpoczęcie zwykle od 21 mg/24 h przez pierwsze 6 tygodni (stopień 1), następnie 14 mg/24 h przez kolejne 2 tygodnie (stopień 2) i 7 mg/24 h przez ostatnie 2 tygodnie (stopień 3). Niższe dawkowanie dotyczy osób palących niewiele papierosów (nie więcej niż 10 papierosów na dobę), użytkowników waporyzatorów stosujących płyny do waporyzacji o stężeniu poniżej 6 mg/ml (0,6%) i użytkowników woreczków nikotynowych. Plaster 16-godzinny (monoterapia): naklejany rano po przebudzeniu i zdejmowany przed pójściem spać. Imituje wahania stężenia nikotyny u palaczy w ciągu dnia i bez przyjmowania nikotyny podczas snu; stosowanie plastra w ciągu dnia nie powoduje zaburzeń snu obserwowanych podczas stosowania nikotyny w czasie snu. U osób o wysokim stopniu uzależnienia rozpoczęcie od Kroku 1, tj. plastra 25 mg/16 h stosowanego raz na dobę przez osiem tygodni. Następnie stopniowe odstawianie: 15 mg/16 h raz na dobę przez dwa tygodnie, a potem 10 mg/16 h raz na dobę przez kolejne dwa tygodnie. U osób o niskim stopniu uzależnienia rozpoczęcie od Kroku 2, tj. plastra 15 mg/16 h raz na dobę przez osiem tygodni, następnie kontynuacja plastrem 10 mg/16 h (Krok 3) przez kolejne 4 tygodnie. Nie zaleca się stosowania plastrów dłużej niż przez sześć miesięcy, choć niektórzy byli palacze mogą wymagać dłuższego okresu leczenia, aby nie wrócić do nałogu. Miejsce podania: na nieowłosioną, czystą i suchą skórę górnej części tułowia lub górnej zewnętrznej części ramienia. Nie stosować na skórę uszkodzoną, zaczerwienioną czy podrażnioną. Dopuszczalne okolice to również pośladki, górna część ramienia lub klatka piersiowa. Po 24 godzinach plaster zdjąć i przykleić nowy w innym miejscu; na miejsce po zużytym plastrze nowego nie naklejać przed upływem co najmniej tygodnia. Nie stosować dwóch plastrów jednocześnie. Terapia skojarzona (plaster + doustne postacie nikotyny): wskazana u osób palących o wysokim stopniu uzależnienia, mających trudności w opanowaniu chęci zapalenia papierosa lub które powróciły do nałogu pomimo stosowania monoterapii NTZ. Należy przestrzegać dawkowania zalecanego w monoterapii dla plastra i wybranej postaci doustnej, stosując w ciągu doby wraz z plastrem tylko jedną postać do stosowania w jamie ustnej. Schemat skojarzony z plastrem 24-godzinnym: etap 1 (6 tygodni) – plaster 21 mg/24 h + przeciętnie 5 do 6 sztuk postaci doustnej/24 h; etap 2 (2 tygodnie) – plaster 14 mg/24 h z kontynuacją postaci doustnych w razie potrzeby; etap 3 (2 tygodnie) – plaster 7 mg/24 h z kontynuacją postaci doustnych w razie potrzeby; po 8–10 tygodniach zaprzestanie plastra i stopniowe zmniejszanie postaci doustnych, z przerwaniem leczenia przy przyjmowaniu 1 do 2 postaci doustnych na dobę. Osoby wypalające więcej niż 20 papierosów na dobę, używające płynów do waporyzacji o stężeniu >12 mg/ml (1,2%) lub woreczków nikotynowych o mocy >10 mg przez pierwsze 6 tygodni powinny stosować dawkę doustną 4 mg, a następnie ją zmniejszać. Maksymalna dawka dobowa postaci doustnych: 10 sztuk dla mocy 4 mg oraz 15 sztuk dla mocy 1,5 mg/2 mg. Stosowanie postaci doustnych zwykle trwa 2–3 miesiące ze stopniowym zmniejszaniem; leczenie przerwać przy przyjmowaniu 1 do 2 postaci doustnych na dobę. Schemat skojarzony z plastrem 16-godzinnym: postacie doustne dopuszczone do skojarzenia to guma do żucia 2 mg, tabletka do ssania 2 mg lub aerozol do stosowania w jamie ustnej 1 mg/dawkę. Plaster naklejany rano po przebudzeniu i zdejmowany po 16 godzinach przed snem, wg schematu zalecanego w monoterapii. Gumę 2 mg lub tabletkę do ssania 2 mg stosuje się ad libitum przy silnej chęci zapalenia, nie przekraczając maksymalnej dawki dobowej 15 gum lub tabletek. Zalecana dawka to 5–6 gum/dobę lub 5–6 tabletek/dobę. Guma stosowana ad libitum przez 12 tygodni, następnie stopniowo ograniczana; maksymalny czas stosowania wynosi 12 miesięcy. Tabletka do ssania ad libitum przez 6 tygodni, następnie stopniowo ograniczana; maksymalny czas stosowania wynosi 9 miesięcy. Aerozol 1 mg/dawkę stosowany ad libitum, nie przekraczając jednorazowo 2 dawek oraz 64 dawek na dobę (4 dawki na godzinę przez 16 godzin); zwykle nie zaleca się regularnego używania dłużej niż przez 6 miesięcy. Zalecana dawka aerozolu to 1–2 dawki co 30 min do 1 godz., z rozpoczęciem zmniejszania liczby dawek od 7. tygodnia. Dzieci i młodzież: bez zalecenia lekarza nie należy stosować u osób poniżej 18 lat. Przedawkowanie/tolerancja: przy objawach przyjęcia zbyt dużej dawki nikotyny należy tymczasowo przerwać jej podawanie, a jeśli objawy nie ustąpią – ograniczyć dawkowanie, zmniejszając częstotliwość stosowania lub podawaną dawkę.

Bezwzględne przeciwwskazania: - dzieci poniżej 12 lat - osoby niepalące, palące okazjonalnie lub nieużywające waporyzatorów ani woreczków nikotynowych Ostrożnie: - choroby sercowo-naczyniowe: niestabilna dławica piersiowa, dławica Prinzmetala, niewydolność serca, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ciężka arytmia - niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego lub udar niedokrwienny mózgu - choroby przebiegające ze skurczem naczyń - ciężka choroba naczyń obwodowych - zaburzenia krążenia mózgowego - atopowe zapalenie skóry lub egzema - umiarkowana do ciężkiej niewydolność wątroby oraz ciężkie zaburzenia czynności nerek - czynny wrzód żołądka lub dwunastnicy oraz zapalenie przełyku - niewyrównana nadczynność tarczycy - guz chromochłonny nadnerczy - cukrzyca (konieczna kontrola stężenia glukozy we krwi) - padaczka w wywiadzie lub jednoczesne przyjmowanie leków przeciwdrgawkowych - czynne zapalenie jamy ustnej i gardła, zapalenie żołądka oraz owrzodzenie trawienne - pacjenci hospitalizowani i niestabilni hemodynamicznie po zawale mięśnia sercowego, ciężkich zaburzeniach rytmu serca lub incydentach naczyniowo-mózgowych – rozpoczęcie leczenia tylko pod kontrolą lekarską

Nie wykazano jednoznacznie istotnych klinicznie interakcji nikotynowej terapii zastępczej z innymi produktami leczniczymi. Nikotyna może jednak zwiększać działanie hemodynamiczne adenozyny – wzrost ciśnienia tętniczego i częstości rytmu serca – a także nasilać wrażliwość na ból (ból w klatce piersiowej związany z dławicą piersiową) wskutek podawania adenozyny. Ponadto samo rzucenie palenia może wymagać modyfikacji niektórych terapii, gdyż metabolizm określonych leków zmienia się wskutek zaprzestania palenia.

Najczęstsze są miejscowe reakcje skórne w okolicy przyklejenia plastra; u około 20% pacjentów w pierwszych tygodniach leczenia występują łagodne, miejscowe reakcje skórne. Reakcje w miejscu aplikacji plastra występują bardzo często. Najczęstsze reakcje skórne w miejscu zastosowania plastra to: przemijająca wysypka, świąd, uczucie pieczenia i palenia, uczucie drętwienia, obrzęk, ból i pokrzywka; wzmożona potliwość występuje często, a alergiczne zapalenie skóry, kontaktowe zapalenie skóry oraz nadwrażliwość na światło słoneczne – bardzo rzadko. Większość reakcji skórnych ma łagodny przebieg i ustępuje szybko po usunięciu plastra; może pojawić się ból lub uczucie ciężkości w kończynach lub innym miejscu, gdzie zastosowano plaster (np. w klatce piersiowej). W obrazie z badań z plastrami odnotowano też rumień i obrzęk naczynioruchowy o częstości nieznanej. Część objawów wynika z farmakologicznego działania nikotyny lub z zespołu odstawiennego po zaprzestaniu palenia. Zespół odstawienny może objawiać się depresją, rozdrażnieniem, nerwowością, niepokojem, zmiennością nastroju, lękiem, sennością, zaburzeniami koncentracji, bezsennością i zaburzeniami snu. U osób, które zaprzestały palenia, mogą wystąpić: osłabienie, bóle głowy, zawroty głowy, kaszel lub objawy grypopodobne. Zaburzenia psychiczne: bardzo często zaburzenia snu, w tym koszmary senne i bezsenność; często nerwowość; niezbyt często niezwykłe sny. Zaburzenia układu nerwowego: bardzo często ból głowy i zawroty głowy; często drżenie; częstość nieznana – drgawki. Drgawki dotyczyły osób przyjmujących leczenie przeciwdrgawkowe lub z padaczką w wywiadzie. Zaburzenia serca i naczyniowe: bardzo często kołatanie serca; niezbyt często tachykardia; niezbyt często zaczerwienienie twarzy i nadciśnienie. Zaburzenia układu oddechowego: często duszność, zapalenie gardła, kaszel. Zaburzenia żołądka i jelit: bardzo często nudności i wymioty; często niestrawność, ból w nadbrzuszu, biegunka, suchość błon śluzowych jamy ustnej, zaparcia. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe: często ból stawów i ból mięśni; ból kończyn o częstości nieznanej. Zaburzenia ogólne: często ból w klatce piersiowej, ból kończyn, ból, osłabienie, zmęczenie/złe samopoczucie; niezbyt często objawy grypopodobne. Reakcje nadwrażliwości: niezbyt często nadwrażliwość, a bardzo rzadko reakcje anafilaktyczne. Rzadko mogą pojawić się reakcje alergiczne, w tym objawy anafilaksji. Większość działań niepożądanych zgłaszanych przez pacjentów występuje w ciągu pierwszych tygodni po rozpoczęciu leczenia i zależy głównie od dawki nikotyny.

Palenie tytoniu jako źródło nikotyny wywiera wyraźnie szkodliwy wpływ na ciężarną i płód – małą masę urodzeniową, zwiększone ryzyko poronienia i zwiększoną śmiertelność okołoporodową; w innym ujęciu opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego, przedwczesny poród lub poród martwego płodu. Nikotyna przenika do płodu – wpływa na ruchy oddechowe i wykazuje zależny od dawki wpływ na krążenie łożyskowe/płodowe. Zaprzestanie palenia jest najskuteczniejszą pojedynczą interwencją na rzecz poprawy zdrowia zarówno palącej kobiety w ciąży, jak i jej dziecka; im wcześniej abstynencja zostanie osiągnięta, tym lepiej. W warunkach idealnych rzucenie palenia w ciąży powinno nastąpić bez NTZ; natomiast u kobiet, które nie są w stanie samodzielnie rzucić palenia, NTZ może być zalecona przez fachowy personel medyczny, aby wspomóc próbę wyjścia z nałogu. Uzasadnienie: dla płodu ryzyko stosowania NTZ jest niższe niż ryzyko przewidywane w przypadku palenia tytoniu, ze względu na niższe maksymalne stężenie nikotyny w osoczu i brak dodatkowej ekspozycji na policykliczne węglowodory aromatyczne i tlenek węgla. Decyzję o zastosowaniu NTZ należy podjąć w jak najwcześniejszym etapie ciąży, a stosowanie zakładać tylko przez okres 2–3 miesięcy. Co do postaci: preferowane mogą być produkty o przerywanym sposobie dawkowania, ponieważ zazwyczaj zapewniają mniejszą dawkę dobową nikotyny niż plastry, natomiast plastry mogą być odpowiednie, jeśli kobieta ma nudności w czasie ciąży. Ze względu na brak swoistych badań terapia skojarzona plastrami i postaciami doustnymi nie jest zalecana w czasie ciąży, chyba że fachowy personel medyczny uzna to za konieczne dla zapewnienia abstynencji. Rozpoczęcie leczenia w postaci plastra u ciężarnej – wyłącznie po konsultacji z lekarzem. Laktacja: ograniczone – nikotyna pochodząca z palenia i z NTZ przenika do mleka matki; przy stosowaniu NTZ ilość nikotyny, na jaką narażone jest niemowlę, jest stosunkowo mała i mniej niebezpieczna niż palenie bierne, na które byłoby ono narażone w przeciwnym razie. Idealnie rzucenie palenia w laktacji powinno nastąpić bez NTZ; u kobiet niezdolnych do samodzielnego rzucenia palenia NTZ może być zalecona przez fachowy personel medyczny. Postaci o przerywanym dawkowaniu mogą minimalizować ilość nikotyny w mleku, bo odstęp między przyjęciem a karmieniem można maksymalnie wydłużyć; karmić należy tuż przed przyjęciem dawki. Terapia łączona plastrami i postaciami doustnymi nie jest zalecana w okresie laktacji, chyba że fachowy personel medyczny uzna to za konieczne dla zapewnienia abstynencji. W ujęciu dotyczącym postaci plastra: nikotyna swobodnie przenika do mleka matki w ilościach mogących oddziaływać na dziecko, nawet w dawkach terapeutycznych, dlatego należy unikać stosowania w okresie karmienia piersią, a przy nieskutecznym zaprzestaniu palenia rozpoczęcie leczenia u karmiącej wyłącznie po konsultacji z lekarzem. Płodność: u kobiet palenie opóźnia czas zapłodnienia, zmniejsza wskaźnik udanych prób zapłodnienia in vitro i istotnie zwiększa ryzyko bezpłodności; u mężczyzn palenie zmniejsza produkcję nasienia, zwiększa stres oksydacyjny i uszkodzenie DNA, a plemniki palących wykazują zmniejszoną zdolność zapładniania, przy czym nie wiadomo, w jakim stopniu przyczynia się do tego sama nikotyna. W badaniach na samcach szczurów nikotyna może obniżać masę jąder, powodować odwracalny spadek liczby komórek Sertoliego z zaburzeniem spermatogenezy oraz różne zmiany w najądrzu i nasieniowodzie; podobnych skutków nie opisano u ludzi.

Nikotyna w postaci przezskórnych plastrów nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Wchłanianie transdermalne: po podaniu na skórę nikotyna szybko przenika przez skórę; stałe stężenie osoczowe osiągane po 2–4 h i utrzymywane przez 24 h lub do usunięcia plastra. Do krążenia ogólnego trafia ok. 68% nikotyny uwolnionej z plastra, reszta ulega utracie przez parowanie. Zależność stężenie–dawka liniowa; Tmax po podaniu transdermalnym ok. 9 h. Nie występuje szybki pik stężenia obserwowany po zapaleniu papierosa. Dystrybucja: objętość dystrybucji ok. 2–3 l/kg mc; brak selektywnego wychwytu przez którykolwiek narząd. Wiązanie z białkami osocza <5%, dlatego zmiany białek osocza lub jednoczesne stosowanie innych leków nie wpływają istotnie na kinetykę nikotyny. Metabolizm: głównym narządem eliminującym jest wątroba, nikotynę metabolizują też nerki i płuca; klirens osoczowy ok. 70 l/h (ok. 1,2 l/min). Zidentyfikowano ponad 20 metabolitów, wszystkie mniej aktywne niż nikotyna. Głównymi metabolitami są kotynina i trans-3-hydroksykotynina. Kotynina osiąga stężenia ok. 10-krotnie większe niż nikotyna, jej okres półtrwania wynosi 15–20 h. Okres półtrwania: nikotyny 1–2 h; po usunięciu plastra stężenie maleje z t½ ok. 3 h (wobec 2 h po podaniu dożylnym, co wiąże się z przedłużonym wchłanianiem ze skóry), a niewykrywalne staje się w ciągu 10–12 h. Eliminacja: nikotyna i metabolity wydalane przez nerki, ok. 10% w postaci niezmienionej w moczu; do 30% przy maksymalnym przepływie i maksymalnym zakwaszeniu moczu (pH ≤ 5). W moczu głównie kotynina (12% dawki) i trans-3-hydroksykotynina (37% dawki). Niewydolność nerek: postępująca ciężka niewydolność nerek zmniejsza całkowity klirens nikotyny; u palących pacjentów poddawanych hemodializie obserwowano zwiększenie stężenia. Niewydolność wątroby: farmakokinetyka niezmieniona w łagodnej marskości (5 wg Childa), zmniejszony klirens w umiarkowanej marskości (7 wg Childa). Podeszły wiek: u zdrowych osób w podeszłym wieku niewielkie zmniejszenie całkowitego klirensu, niewymagające zmiany dawkowania. Inne: płeć nie wpływa na kinetykę; u otyłych mężczyzn mniejsze AUC i Cmax, AUC maleje liniowo ze wzrostem masy ciała. Kinetyka podobna dla wszystkich miejsc aplikacji na górnej części tułowia i zewnętrznej górnej części ramienia.