Noradrenalina

Bezpośrednio działająca katecholamina sympatykomimetyczna; wyraźnie pobudza receptory alfa-adrenergiczne, słabiej receptory beta-1, praktycznie bez wpływu na receptory beta-2. Główny neuroprzekaźnik zakończeń współczulnych pozazwojowych, magazynowany w ziarnistościach aksonów; obecny również w rdzeniu nadnerczy i uwalniany wraz z adrenaliną. Działanie alfa-adrenergiczne: skurcz naczyń obwodowych ze wzrostem skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego, któremu towarzyszy odruchowe zwolnienie czynności serca. Zwężenie naczyń zmniejsza przepływ krwi przez nerki, wątrobę, skórę i mięśnie gładkie. Naczynia wieńcowe ulegają rozszerzeniu poprzez zwiększenie zużycia tlenu. Miejscowy skurcz naczyń może prowadzić do hemostazy i (lub) martwicy. Działanie beta-adrenergiczne: dodatnie działanie inotropowe na serce, bez istotnego efektu rozszerzającego oskrzela. Początkowo dodatnie działanie chronotropowe. Efektem jest zwiększona siła i – przy braku hamowania przez nerw błędny – częstość skurczów mięśnia sercowego oraz wzrost oporu obwodowego i ciśnienia rozkurczowego i skurczowego. Inne: powoduje skurcz ciężarnej macicy; w dużych dawkach uwalnia glukozę z wątroby i wywiera inne działania hormonalne podobne do adrenaliny. Słabo pobudza OUN. Działanie presyjne ustępuje po 1–2 min od zakończenia infuzji. Może wystąpić tolerancja na działanie noradrenaliny.

Stany nagłe u dorosłych: przywrócenie prawidłowego ciśnienia tętniczego w ostrym niedociśnieniu tętniczym; u osób o masie ciała większej niż 50 kg.

Wyłącznie podanie dożylne. Podawana wyłącznie w infuzji dożylnej, przez cewnik wprowadzony do żyły centralnej, w celu zminimalizowania ryzyka wynaczynienia, które może prowadzić do martwicy tkanek. Jeśli nie jest używany centralny dostęp żylny, zawsze gdy to możliwe podawać w infuzji do dużej żyły, w szczególności do żyły przedłokciowej, aby zminimalizować ryzyko martwicy niedokrwiennej (skóry, kończyn). Infuzję prowadzi się z kontrolowaną prędkością za pomocą pompy infuzyjnej lub strzykawkowej; postać gotowa do użycia nie wymaga rozcieńczania przed podaniem, a produktu nie należy mieszać z innymi lekami. Postać do rozcieńczenia: zalecane stężenie przygotowanego roztworu do infuzji wynosi 80 mg/L noradrenaliny winianu, co odpowiada 40 mg/L noradrenaliny. W przypadku zastosowania innych rozcieńczeń należy dokonać dokładnych przeliczeń przed rozpoczęciem leczenia. Dorośli. Dawka początkowa (wg szybkości infuzji): początkowa szybkość infuzji od 10 mL/godzinę do 20 mL/godzinę (0,16–0,32 mL/min), co stanowi 0,8–1,6 mg/godzinę noradrenaliny winianu (0,4–0,8 mg/godzinę noradrenaliny). Możliwe rozpoczęcie infuzji z mniejszą szybkością 5 mL/godzinę (0,08 mL/min), co stanowi 0,2 mg/godzinę noradrenaliny (0,4 mg/godzinę noradrenaliny winianu). Dawka początkowa (wg masy ciała): zazwyczaj od 0,05 do 0,15 mikrograma/kg mc./min. Dawka podtrzymująca: od 0,05 do 1,5 mikrograma/kg mc./min. Zwiększanie dawki: po rozpoczęciu infuzji stopniowo zwiększać dawkę o 0,05–0,1 mikrograma/kg mc./min, zgodnie z obserwowanym działaniem presyjnym. Istnieje duże zróżnicowanie międzyosobnicze w zakresie dawki niezbędnej do przywrócenia i podtrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego. Cel leczenia: uzyskanie wartości skurczowej ciśnienia krwi na dolnej granicy normy (100–120 mm Hg) lub odpowiedniej wartości średniego ciśnienia tętniczego (powyżej 65–80 mm Hg – w zależności od stanu pacjenta). Nie zaleca się rozpoczynania infuzji od wstrzyknięcia dożylnego w postaci bolusu. Podczas zmiany infuzji zachować ostrożność, aby uniknąć niestabilności hemodynamicznej; zaleca się ciągłą infuzję za pomocą systemu z dwoma pompami podłączonymi do wspólnej linii naczyniowej przez kranik trójdrożny i zestaw przedłużający zmniejszający objętość przestrzeni martwej. Czas trwania i monitorowanie: noradrenalinę podaje się tak długo, aby możliwe było utrzymanie bez leczenia odpowiedniego ciśnienia tętniczego i perfuzji tkanek. W trakcie leczenia dokładnie kontrolować ciśnienie tętnicze, najlepiej metodą monitorowania ciśnienia; przez cały czas podawania ściśle kontrolować stan pacjenta. Powinna być podawana wyłącznie przez wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia, którzy mają doświadczenie w jej stosowaniu i dysponują odpowiednimi urządzeniami do monitorowania stanu pacjenta. Zakończenie leczenia: leczenie stosuje się do momentu ustąpienia wskazań do podawania dużej dawki leku wazoaktywnego, po czym infuzję stopniowo zmniejsza się i stosuje infuzję o mniejszym stężeniu noradrenaliny. Infuzję odstawia się stopniowo, unikając nagłego zakończenia, ponieważ może to wywołać ostre niedociśnienie tętnicze. Pacjenci w podeszłym wieku: dawkę należy ustalać ostrożnie, rozpoczynając od najmniejszej dawki z zakresu, gdyż w tej grupie wiekowej częściej występuje zaburzenie czynności wątroby, nerek lub serca, a także współistniejące choroby i przyjmowanie innych leków. Zaburzenia czynności wątroby lub nerek: brak doświadczenia w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Dzieci i młodzież: nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat; dane nie są dostępne.

Bezwzględne przeciwwskazania: - niedociśnienie tętnicze spowodowane hipowolemią, z wyjątkiem sytuacji nagłych, w celu utrzymania perfuzji tętnic wieńcowych i mózgowych do czasu zakończenia terapii zastępczej objętości krwi - jednoczesne znieczulenie cyklopropanem lub halotanem, gdyż może to spowodować ciężkie zaburzenia rytmu serca, w tym migotanie komór Ostrożnie: - ciężkie zaburzenia czynności lewej komory związane z ostrym niedociśnieniem tętniczym - zakrzepica naczyń wieńcowych, krezkowych i obwodowych, ponieważ noradrenalina może zwiększać niedokrwienie i obszar objęty zawałem - niedociśnienie tętnicze po zawale mięśnia sercowego - dławica piersiowa, w szczególności dławica Prinzmetala - cukrzyca, ponieważ noradrenalina zwiększa stężenie glukozy we krwi - nadciśnienie tętnicze - nadczynność tarczycy, z uwagi na możliwość ciężkiego nadciśnienia tętniczego przy zalecanych dawkach - niewydolność wątroby - ciężkie zaburzenia czynności nerek - choroba niedokrwienna serca - podwyższone ciśnienie śródczaszkowe - jednoczesne stosowanie leków zwiększających wrażliwość mięśnia sercowego, zwłaszcza przy niedotlenieniu lub hiperkapnii, ze względu na ryzyko zaburzeń rytmu serca - jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO lub w ciągu 14 dni od zakończenia takiej terapii, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków adrenergiczno-serotoninergicznych lub linezolidu, ze względu na ryzyko ciężkiego, przedłużonego nadciśnienia tętniczego - podawanie do żył kończyn dolnych u pacjentów w podeszłym wieku lub z chorobami okluzyjnymi naczyń, takimi jak miażdżyca tętnic czy choroba Buergera - podeszły wiek, z uwagi na częstsze zaburzenia czynności wątroby, nerek lub serca - stosowanie u dzieci i młodzieży nie jest zalecane

Przeciwwskazane skojarzenie: wziewne anestetyki halogenowe – ciężkie komorowe zaburzenia rytmu serca wskutek zwiększenia pobudliwości serca. Jednoczesne stosowanie amin presyjnych z cyklopropanem, halotanem, chloroformem, enfluranem lub innymi halogenowymi środkami znieczulającymi może powodować ciężkie zaburzenia rytmu serca; ze względu na możliwość zwiększenia ryzyka migotania komór szczególna ostrożność dotyczy pacjentów otrzymujących inne leki zwiększające wrażliwość mięśnia sercowego oraz pacjentów ze znacznego stopnia hipoksją lub hiperkapnią. Skojarzenia niezalecane: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (zwłaszcza pochodne imipraminy) – napadowe nadciśnienie tętnicze z ryzykiem zaburzeń rytmu serca wskutek zahamowania przenikania leków sympatykomimetycznych do włókien współczulnych; leki przeciwdepresyjne o działaniu serotoninergicznym i adrenergicznym – napadowe nadciśnienie tętnicze z ryzykiem zaburzeń rytmu serca z tego samego mechanizmu; glikozydy naparstnicy – mogą w niektórych przypadkach powodować zaburzenia rytmu serca; lewodopa – może nasilać działanie noradrenaliny. Chlorowodorek chlorfeniraminy, chlorowodorek tripelennaminy oraz dezypramina znacznie zwiększają toksyczność noradrenaliny. Niektóre leki przeciwhistaminowe mogą blokować wychwyt amin katecholowych przez tkanki obwodowe i nasilać toksyczność wstrzykniętej noradrenaliny. Skojarzenia wymagające ostrożności: nieselektywne inhibitory MAO (lub w ciągu 14 dni od zakończenia leczenia) – zwykle umiarkowane nasilenie działania presyjnego, stosowanie wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarza; selektywne inhibitory MAO-A, linezolid oraz błękit metylenowy – na podstawie podobieństwa do nieselektywnych inhibitorów MAO ryzyko nasilenia działania presyjnego, stosowanie wyłącznie pod ścisłym nadzorem lekarza. Szczególna ostrożność u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO lub w ciągu 14 dni po ich odstawieniu. Ostrożnie z lekami blokującymi receptory alfa i beta, gdyż może to spowodować ciężkie nadciśnienie tętnicze. Beta-adrenolityki – ryzyko ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Agoniści receptorów alfa1 (np. midodryna) – ryzyko silnego nadciśnienia, natomiast prazosyna, terazosyna lub doksazosyna mogą osłabiać działanie noradrenaliny na ciśnienie krwi. Ostrożność przy łączeniu z lekami mogącymi nasilić działanie nasercowe: hormony tarczycy, glikozydy nasercowe, leki przeciwarytmiczne. Alkaloidy sporyszu (mezylany ergoloidu, ergotamina, dihydroergotamina, ergometryna, metyloergometryna, metysergid) oraz oksytocyna mogą nasilać działanie obkurczające i zwężające naczynia krwionośne. Działanie noradrenaliny może być nasilone przez guanetydynę, guanadrel, rezerpinę, metylodopę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, amfetaminę, doksapram, mazyndol i alkaloidy rauwolfii. Lit osłabia działanie noradrenaliny. Desmopresyna i wazopresyna – ich działanie antydiuretyczne ulega zmniejszeniu. Jednoczesne podanie propofolu i noradrenaliny może prowadzić do rozwoju zespołu poinfuzyjnego propofolu (PRIS). Ciężkie nadciśnienie może wystąpić przy podaniu noradrenaliny pacjentom przyjmującym trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, ponieważ blokują one wychwyt noradrenaliny do zakończeń nerwowych. Roztworów do infuzji noradrenaliny nie należy mieszać z innymi lekami, z wyjątkiem wymienionych w odpowiednim punkcie charakterystyki.

Częstość nieznana (dane głównie ze zgłoszeń spontanicznych): u pacjentów leczonych noradrenaliną częstość działań niepożądanych jest nieznana, gdyż dane pochodzą głównie ze zgłoszeń spontanicznych i nie może być określona na podstawie dostępnych danych. Zaburzenia serca: bradykardia (prawdopodobnie odruchowa na skutek zwiększenia ciśnienia tętniczego); zaburzenia rytmu serca; zmiany w elektrokardiogramie; tachykardia; wstrząs kardiogenny; kardiomiopatia stresowa; kołatanie serca; zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego wynikające z działania beta-adrenergicznego na serce (działanie inotropowe i chronotropowe); ostra niewydolność serca. Zaburzenia naczyniowe: nadciśnienie tętnicze; niedokrwienie obwodowe, w tym zgorzel kończyn; zmniejszenie objętości osocza podczas długotrwałego stosowania; uszkodzenie niedokrwienne spowodowane silnym działaniem zwężającym naczynia, które może powodować chłód i bladość kończyn; niedokrwienie związane z silnym działaniem zwężającym naczynia krwionośne i hipoksją tkankową; sinica. Zaburzenia oka: ostra jaskra (bardzo często u pacjentów z predyspozycjami anatomicznymi w postaci zamykającego się kąta przesączania). Zaburzenia psychiczne: lęk; bezsenność; splątanie; osłabienie; stan psychotyczny. Zaburzenia układu nerwowego: przemijający ból głowy; drżenie. Zaburzenia oddechowe: duszność; niewydolność oddechowa lub trudności w oddychaniu. Zaburzenia żołądka i jelit: nudności; wymioty. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: bladość; bliznowacenie skóry; niebieskawe zabarwienie skóry; uderzenia gorąca lub zaczerwienienie skóry; wysypka skórna, pokrzywka lub swędzenie. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: zatrzymywanie moczu. Zaburzenia w miejscu podania: wynaczynienie oraz martwica w miejscu wkłucia; wynaczynienie może wywołać miejscową martwicę tkanek. Długotrwałe podawanie: długotrwałe podawanie środka wazopresyjnego w celu utrzymania ciśnienia krwi w przypadku braku uzupełnienia objętości krwi może powodować ciężkie zwężenie naczyń obwodowych i trzewnych, zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, zmniejszenie wytwarzania moczu, niedotlenienie oraz zwiększenie stężenia mleczanu w surowicy. Konsekwencją niewyrównania objętości osocza może być nawrót niedociśnienia tętniczego po przerwaniu infuzji lub utrzymanie ciśnienia krwi z ryzykiem silnego skurczu naczyń obwodowych i trzewnych, ze zmniejszeniem przepływu krwi. W przypadku nadwrażliwości lub przedawkowania: częściej mogą wystąpić nadciśnienie tętnicze, światłowstręt, ból zamostkowy, ból gardła, bladość, intensywne pocenie się i wymioty. Ekstrawazacja: wynaczynienie może prowadzić do ciężkiego zapalenia żył i martwicy tkanek.

Ciąża: ze względu na wskazania, może być stosowana w ciąży, jeśli jest to konieczne, z uwzględnieniem właściwości farmakodynamicznych substancji. Może zaburzać przepływ krwi przez łożysko i wywoływać bradykardię u płodu. Wykazuje też działanie skurczowe na ciężarną macicę, co w późniejszym okresie ciąży może prowadzić do niedotlenienia, a nawet obumarcia płodu. Wskazane jest rozważenie stosunku możliwego ryzyka dla płodu do potencjalnych korzyści dla matki. Laktacja: ograniczone – nie wiadomo, czy przenika do mleka kobiecego; brak danych dotyczących stosowania u kobiet karmiących piersią. Zaleca się ostrożność podczas podawania kobiecie karmiącej, ponieważ wiele leków przenika do mleka ludzkiego; generalnie nie zaleca się karmienia piersią podczas stosowania w leczeniu nagłego ostrego niedociśnienia tętniczego. Płodność: nie przeprowadzono badań dotyczących wpływu na płodność.

Brak danych dotyczących wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn; z tego względu nie zaleca się prowadzenia pojazdów ani obsługiwania maszyn.

Katecholamina nieaktywna po podaniu doustnym – szybko dezaktywowana w przewodzie pokarmowym; wchłanianie podskórne słabe. Po podaniu dożylnym okres półtrwania w osoczu wynosi około 1 do 2 minut. Dystrybucja: szybko usuwana z osocza w wyniku komórkowego wychwytu zwrotnego i metabolizmu; nie przenika przez barierę krew-mózg. Metabolizm dwoma szlakami: metylacja przez katecholo-O-metylotransferazę oraz deaminacja przez monoaminooksydazę (MAO); w obu reakcjach metabolitem końcowym jest kwas 4-hydroksy-3-metoksymigdałowy. Metabolitami pośrednimi są normetanefryna i kwas 3,4-dihydroksymigdałowy. Eliminacja głównie nerkowa: wydalana głównie w postaci metabolitów sprzężonych z kwasem glukuronowym lub siarkowym w moczu. Do 16% dawki podanej dożylnie jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem wraz z metylowanymi i deaminowanymi metabolitami w postaci wolnej i sprzężonej. Dzieci i młodzież: brak dostępnych danych z badań farmakokinetycznych.