Opipramol

Trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny z grupy dibenzazepin; klasyfikowany jako nieselektywny inhibitor wychwytu zwrotnego monoamin. Wykazuje duże powinowactwo do receptorów sigma (typ 1 i typ 2) oraz działa antagonistycznie na receptory histaminowe typu 1. Słabiej wiąże się z receptorami serotoninowymi typu 2A, dopaminowymi typu 2 oraz alfa-adrenergicznymi. W odróżnieniu od strukturalnie zbliżonych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych cechuje się małą aktywnością przeciwcholinergiczną i nie hamuje wychwytu zwrotnego serotoniny ani noradrenaliny. Za pośrednictwem receptorów sigma moduluje układ NMDA. W badaniach na zwierzętach wykazano zapobieganie utracie neuronów spowodowanej niedokrwieniem regionu hipokampa. Obrót metaboliczny dopaminy jest zwiększony. Analogiczne właściwości modulujące opisano dla ligandów sigma w układzie serotoninergicznym i noradrenergicznym. Podobnie jak inne bardziej selektywne ligandy sigma, jest aktywny w farmakologicznych modelach behawioralnych, co wskazuje na działanie anksjolityczne, przy czym wykazuje porównywalnie mniejszą aktywność w teście pływania u szczurów, stosowanym jako metoda przesiewowa dla potencjalnych leków przeciwdepresyjnych. Klinicznie działa uspokajająco, przeciwlękowo i łagodnie poprawia nastrój.

Zaburzenia lękowe uogólnione oraz zaburzenia występujące pod postacią somatyczną.

Leczenie zawsze pod nadzorem lekarza. Dorośli: zwykle 50 mg dichlorowodorku opipramolu rano i w południe oraz 100 mg wieczorem. W zależności od skuteczności i tolerancji dawkę można zmniejszyć do 50 mg lub 100 mg raz na dobę, na noc, albo zwiększyć do 100 mg podawanych do trzech razy na dobę. Dzieci: powyżej 6 lat 3 mg dichlorowodorku opipramolu na kilogram masy ciała, maksymalnie 100 mg na dobę. Ze względu na niewielkie doświadczenie u dzieci zalecenie należy traktować jedynie orientacyjnie. Wg innych danych nie zaleca się stosowania u dzieci i młodzieży do 18 lat z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności. Sposób podania: doustnie, podczas posiłku lub bezpośrednio po posiłku, popijając wodą. Czas leczenia: działanie nie pojawia się natychmiast, zmiany nastroju następują stopniowo, dlatego stosowanie musi być systematyczne przez co najmniej 2 tygodnie. Zalecany średni czas leczenia 1–2 miesiące.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne - ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, przeciwbólowymi lub psychotropowymi - ostre zatrzymanie moczu - ostre delirium - nieleczona jaskra z wąskim kątem przesączania - rozrost gruczołu krokowego z zaleganiem moczu - porażenna niedrożność jelit - wcześniej istniejący blok przedsionkowo-komorowy wyższego stopnia lub rozproszone nadkomorowe i komorowe zaburzenia przewodzenia - jednoczesne stosowanie z inhibitorami MAO Ostrożnie: - rozrost gruczołu krokowego bez zalegania moczu - ujawniona choroba wątroby i nerek - zwiększona skłonność do drgawek, m.in. w uszkodzeniu mózgu różnego pochodzenia, padaczce, alkoholizmie - niewydolność naczyń mózgowych - wcześniej istniejące uszkodzenie serca, zwłaszcza z zaburzeniami przewodzenia - blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia lub inne zaburzenia przewodzenia (konieczne częste badanie EKG) - ryzyko zmian w obrazie krwi (neutropenia, agranulocytoza), zwłaszcza przy gorączce, infekcjach grypopodobnych lub anginie – kontrola morfologii - nadczynność tarczycy lub jednoczesne przyjmowanie leków na tarczycę - dzieci i młodzież poniżej 18 lat (nie zaleca się stosowania) - ryzyko samobójstwa w zaburzeniach depresyjnych, mogące utrzymywać się do znacznej remisji choroby - skłonność do reakcji nadwrażliwości, w tym reakcji opóźnionych - długotrwałe leczenie (zalecana kontrola czynności wątroby)

Terapia skojarzona z neuroleptykami, lekami nasennymi i uspokajającymi (m.in. benzodiazepinami) jest dopuszczalna, jednak podczas jednoczesnego leczenia może nasilić się kilka swoistych efektów, zwłaszcza ośrodkowe działania hamujące; dotyczy to również sedacji po znieczuleniu ogólnym. Działanie ośrodkowo hamujące – działanie szczególnie silnych leków przeciwcholinergicznych, takich jak leki stosowane w chorobie Parkinsona oraz fenotiazyny, może ulec nasileniu. Leki serotoninergiczne – jednoczesne stosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny może prowadzić do addytywnego wpływu na układ serotoninergiczny. Fluoksetyna i fluwoksamina mogą zwiększać stężenie w osoczu trójpierścieniowych leków psychotropowych i nasilać ich działania niepożądane – w razie potrzeby konieczne zmniejszenie dawki opipramolu. Inhibitory MAO – przed rozpoczęciem leczenia opipramolem należy je odstawić co najmniej 14 dni wcześniej, a opipramol trzeba odstawić przed włączeniem inhibitora MAO. Leki wpływające na stężenie w osoczu – beta-adrenolityki (np. propranolol), leki przeciwarytmiczne klasy Ic, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz leki wpływające na mikrosomalny układ enzymów wątrobowych (monooksygenazy) mogą zmieniać stężenie w osoczu zarówno tych leków, jak i opipramolu. Barbiturany i leki przeciwdrgawkowe mogą zmniejszać stężenie opipramolu w osoczu, a tym samym osłabiać jego działanie terapeutyczne. Neuroleptyki (np. haloperydol, rysperydon) mogą zwiększać stężenie opipramolu w osoczu – w razie potrzeby wymagana odpowiednia modyfikacja dawki. Leki przeciwarytmiczne typu chinidyny – nie należy kojarzyć trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z substancjami przeciwarytmicznymi typu chinidyny. Cymetydyna – może zwiększać stężenie leków trójpierścieniowych w osoczu, dlatego w czasie jednoczesnego stosowania należy zmniejszyć ich dawkę.

Ze strony krwi i układu chłonnego rzadko zmiany morfologii krwi, szczególnie leukopenia, a bardzo rzadko agranulocytoza. Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: niezbyt często zwiększenie masy ciała, odczucie pragnienia. Ze strony układu nerwowego, szczególnie na początku leczenia często zmęczenie; niezbyt często zawroty głowy, senność, drżenie. Rzadko stany pobudzenia, bóle głowy, parestezje, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku stany splątania i delirium, szczególnie związane z nagłym odstawieniem lub długotrwałym stosowaniem dużych dawek opipramolu, pobudzenie, pocenie się, zaburzenia snu. Bardzo rzadko mózgowe napady drgawkowe, zaburzenia motoryczne (akatyzja, dyskinezy), ataksja, polineuropatie, nagła jaskra, stany niepokoju (stany lękowe). Ze strony oka niezbyt często zaburzenia akomodacji. Ze strony serca, szczególnie na początku leczenia często niedociśnienie tętnicze i ortostatyczne spadki ciśnienia; niezbyt często tachykardia, palpitacje. Rzadko stany zapaści, zaburzenia przewodzenia, nasilenie istniejącej niewydolności serca. Ze strony układu oddechowego często uczucie zatkanego nosa. Ze strony przewodu pokarmowego często suchość błony śluzowej jamy ustnej; niezbyt często zaparcia. Rzadko zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia smaku, niedrożność jelit porażenna, szczególnie w przypadku nagłego odstawienia opipramolu lub długotrwałego leczenia dużymi dawkami, nudności, wymioty. Ze strony wątroby i dróg żółciowych często okresowo zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, a rzadko ciężkie zaburzenia czynności wątroby, po długotrwałym leczeniu żółtaczka i przewlekłe uszkodzenie wątroby. Ze strony skóry i tkanki podskórnej często skórne reakcje alergiczne (wysypka, pokrzywka); niezbyt często obrzęki; rzadko wypadanie włosów. Ze strony nerek i dróg moczowych często zaburzenia oddawania moczu, a niezbyt często zatrzymanie moczu. Ze strony układu rozrodczego często zaburzenia ejakulacji, zaburzenia erekcji, a niezbyt często mlekotok. Ponadto badania epidemiologiczne, które zostały przeprowadzone głównie u pacjentów w wieku 50 lat i powyżej, wykazują zwiększone ryzyko złamań kości u pacjentów przyjmujących leki z grup SSRI i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych; mechanizm, który powoduje to ryzyko, jest nieznany.

Brak danych dotyczących działania opipramolu u kobiet w ciąży. W badaniach na zwierzętach nie można wyciągnąć wniosków co do szkodliwego wpływu na rozwój embrionalny lub płodność. Dopuszczalny w ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, tylko gdy bezwzględnie konieczne. Laktacja: przeciwwskazany w okresie karmienia piersią, gdyż substancja czynna w niewielkich ilościach przenika do mleka ludzkiego. Przy bezwzględnym wskazaniu do stosowania należy zaprzestać karmienia piersią.

Nawet podczas prawidłowego stosowania może zmieniać szybkość reakcji, tak że zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn może być zaburzona, zwłaszcza w połączeniu z alkoholem. Szczególne znaczenie ma początkowa faza leczenia oraz podawanie w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu ośrodkowym – przeciwbólowymi, nasennymi, psychotropowymi – i alkoholem.

Wchłanianie: po podaniu doustnym wchłania się szybko i całkowicie. Dystrybucja: wiązanie z białkami osocza ok. 91%; objętość dystrybucji ok. 10 l/kg mc.; okres półtrwania w fazie eliminacji ok. 11 godz. Metabolizm: częściowo metabolizowany do dehydroksyetyloopipramolu podczas pierwszego przejścia przez wątrobę; główny szlak z udziałem CYP2D6. U wolno metabolizujących z niedoborem CYP2D6 maks. stężenie w osoczu nawet 2,5-krotnie większe niż u osób z prawidłowym metabolizmem; mimo to przy długotrwałym stosowaniu okres półtrwania nie ulega wydłużeniu, więc nawet u wolno metabolizujących nie należy spodziewać się kumulacji. Eliminacja: w ponad 70% wydalany przez nerki, w tym do ok. 10% w postaci niezmienionej; pozostała część z kałem. Zaburzenia czynności nerek: możliwa konieczność zmniejszenia dawki, ponieważ wraz ze wzrostem nasilenia choroby eliminacja jest spowolniona.