Pipekuronium

Obwodowo działający lek zwiotczający mięśnie prążkowane; niedepolaryzujący środek blokujący przewodzenie nerwowo-mięśniowe o długim czasie działania. Blokada powstaje przez kompetycyjne – w stosunku do acetylocholiny – wiązanie z receptorem nikotynowym płytki motorycznej mięśnia poprzecznie prążkowanego, co przerywa transmisję między zakończeniem nerwu ruchowego a mięśniem. W odróżnieniu od leków depolaryzujących, takich jak sukcynylocholina, nie wywołuje drgań pęczkowych mięśni. Profil farmakologiczny: brak działania hormonalnego; brak działania blokującego zwoje nerwowe, wagolitycznego i sympatomimetycznego nawet przy dawkach kilkakrotnie przewyższających ED90.

Intubacja dotchawicza oraz zwiotczenie mięśni szkieletowych podczas znieczulenia ogólnego. Zabiegi operacyjne wymagające zwiotczenia mięśni utrzymującego się dłużej niż 20–30 minut. Element sztucznej wentylacji płuc.

Dawkowanie indywidualnie dostosowane dla każdego pacjenta. Uwzględnia się sposób znieczulenia, przewidywany czas trwania zabiegu, możliwe interakcje z innymi lekami podawanymi przed i w trakcie znieczulenia, choroby towarzyszące oraz aktualny stan chorego. W celu monitorowania blokady nerwowo-mięśniowej zaleca się stosowanie stymulatora nerwów obwodowych. Droga podania: dożylnie, jako początkowe szybkie wstrzyknięcie, po którym następuje frakcyjna iniekcja odpowiednich dawek w celu utrzymania zwiotczenia mięśni. Nie może być mieszany z innymi roztworami ani lekami w tej samej strzykawce lub worku. Można używać tylko świeżo przygotowanych roztworów. Dawkowanie stanowi ogólną wskazówkę dla dawki początkowej i dawek podtrzymujących zapewniających zwiotczenie mięśni podczas zabiegów chirurgicznych o średnim i długim okresie trwania w znieczuleniu ogólnym, z podaniem lub bez dla ułatwienia intubacji dotchawiczej (anestezja zbilansowana). Dorośli: Dawka początkowa umożliwiająca intubację i rozpoczęcie zabiegu: 0,06–0,10 mg/kg mc., w zależności od czasu trwania operacji, zastosowanego środka znieczulającego oraz charakterystyki pacjenta. Doskonałe warunki do intubacji uzyskuje się w ciągu 150–180 sekund, a zwiotczenie mięśni trwa ok. 60–90 minut. Dawka początkowa po intubacji przeprowadzonej po sukcynylocholinie: 0,05 mg/kg mc.; zwiotczenie mięśni utrzymuje się przez 30–60 minut. Dawki podtrzymujące: 0,01–0,02 mg/kg mc., zapewniające zwiotczenie odpowiednie do operacji trwającej ok. 30–60 minut. Zaburzenia czynności nerek: nie zaleca się przekraczania dawki 0,04 mg/kg mc. ze względu na przedłużenie działania zwiotczającego. Odwracanie blokady: blokada nerwowo-mięśniowa zwykle ustępuje spontanicznie. W razie potrzeby działanie zwiotczające można odwrócić, podając dożylnie leki antycholinergiczne: 0,5–2 mg metylosiarczanu neostygminy oraz 0,6–1,20 mg siarczanu atropiny (w oddzielnych strzykawkach). Powrót siły mięśniowej ocenia się za pomocą stymulatora nerwów obwodowych lub obserwacji klinicznych objawów ustępowania blokady motorycznej. W razie potrzeby leki odwracające można podać ponownie. Podanie wyłącznie przez doświadczonych klinicystów lub pod ich nadzorem, przy użyciu odpowiednich dostępnych urządzeń do sztucznej wentylacji płuc.

Bezwzględne przeciwwskazania: - miastenia Ostrożnie: - wpływ na mięśnie oddechowe – podawanie wyłącznie w obecności osoby wyspecjalizowanej w sztucznym oddychaniu i w warunkach umożliwiających jego przeprowadzenie - ryzyko reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych typowych dla środków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – podawanie tylko tam, gdzie możliwe jest ich natychmiastowe leczenie - niewydolność nerek, gdzie czas działania jest wydłużony i konieczne jest zmniejszenie dawki - zaburzenia nerwowo-mięśniowe inne niż miastenia, mogące nasilać lub osłabiać zwiotczenie oraz sprzyjające blokowi przewodnictwa - marskość wątroby z możliwym wydłużeniem początku działania oraz cholestaza pozawątrobowa wydłużająca okres półtrwania w fazie eliminacji - niewydolność układu krążenia z możliwym opóźnieniem początku działania i intubacji - obniżona temperatura ciała, mogąca wydłużać działanie - hipokaliemia, hipermagnezemia, hipokalcemia, hipoproteinemia, odwodnienie, kwasica, hiperkapnia i kacheksja, mogące nasilać lub wydłużać działanie - stosowanie siarczanu magnezu w zatruciu ciążowym, gdyż odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego może być niezadowalające - zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej wymagające korekcji przed znieczuleniem

Nasilenie i/lub wydłużenie bloku nerwowo-mięśniowego: anestetyki wziewne (halotan, metoksyfluran, eter dietylowy, enfluran, izofluran, cyklopropan); anestetyki dożylne (ketamina, fentanyl, propanidid, barbiturany, etomidat, gammahydroksymaślan); duże dawki anestetyków miejscowych; inne niedepolaryzujące leki zwiotczające podane przed sukcynylocholiną; niektóre antybiotyki i chemioterapeutyki (aminoglikozydy i antybiotyki polipeptydowe, pochodne imidazolu, metronidazol); leki moczopędne, β-adrenolityki, tiamina, inhibitory MAO, guanidyna, protamina, fenytoina, α-adrenolityki, antagoniści wapnia, sole magnezu. Większość leków przeciwarytmicznych, w tym chinidyna oraz lidokaina podana dożylnie, nasila blok wywołany niedepolaryzującymi środkami zwiotczającymi. Osłabienie działania: długotrwałe wcześniejsze podawanie kortykosteroidów, neostygminy, edrofonium, pirydostygminy, noradrenaliny, azatiopryny, teofiliny, KCl, NaCl i CaCl₂. Zwiększenie lub zmniejszenie działania – po wcześniejszym podaniu depolaryzujących środków zwiotczających (zależnie od dawki, czasu podania i indywidualnej wrażliwości). Gentamycyna i ampicylina podane śródoperacyjnie nie wpływają na działanie substancji i mogą być stosowane równocześnie. Podobnie jak inne środki zwiotczające, może skracać czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny.

Zaburzenia serca: migotanie przedsionków, niedokrwienie mięśnia sercowego, dodatkowe skurcze komorowe; bradykardia. Zaburzenia naczyń: nadciśnienie tętnicze, zakrzepica; hipotensja. Zaburzenia układu oddechowego: atelektazja, duszności, skurcz krtani. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: wysypka, pokrzywka. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe: atrofia mięśniowa. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: bezmocz. Reakcje anafilaktyczne zazwyczaj występują po zastosowaniu niedepolaryzujących leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Zgłoszono tylko kilka przypadków reakcji anafilaktycznej po zastosowaniu pipekuronium. Możliwa alergia krzyżowa pomiędzy lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, co wymaga szczególnej ostrożności przy wcześniej znanych reakcjach anafilaktycznych na tę grupę. Uwalnianie histaminy: w dawce do 100 µg/kg pipekuronium nie uwalnia histaminy. Wpływ na układ sercowo-naczyniowy nieznaczny; mogą wystąpić niewielkie, klinicznie nieistotne zmiany (zwykle spadek) tętna, skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi oraz rzutu serca, prawdopodobnie związane z działaniem innych leków (fentanyl, tiopental, halotan) stosowanych jednocześnie przy wprowadzaniu znieczulenia. Substancja nie blokuje zwojów nerwowych oraz nie wykazuje działania wagolitycznego ani sympatomimetycznego.

Brak wystarczających danych dotyczących stosowania w czasie ciąży u ludzi, które pozwoliłyby ocenić potencjalne zagrożenia dla płodu; stosowanie u ciężarnej dopuszczalne tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. W kontekście cięcia cesarskiego: jako uzupełnienie znieczulenia ogólnego nie wpływa na wartości Apgar, napięcie mięśniowe ani adaptację sercowo-naczyniową płodu. Nie obserwowano innych działań niepożądanych u noworodków. Farmakokinetycznie bardzo małe ilości bromku pipekuronium przenikają przez barierę łożyskową i dostają się do krwi pępowinowej. Laktacja: brak dostępnych danych dotyczących stosowania w okresie karmienia piersią.

Ze względu na działanie zwiotczające mięśnie w ciągu 24 godzin od ustąpienia działania nie zaleca się prowadzenia pojazdów ani obsługi niebezpiecznych maszyn. Powrót do prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn wymaga zgody anestezjologa lub chirurga.

Eliminacja głównie nerkowa; w ciągu pierwszych 24 h wydalane 56% dawki, z czego 75% w postaci niezmienionej, reszta jako metabolit 3-deacetylopipekuronium. Wydalanie z żółcią znikome. Farmakokinetyka zależna od rodzaju znieczulenia. Dystrybucja: początkowa objętość dystrybucji (Vdc) 67 ± 30,2 ml/kg mc., objętość w stanie stacjonarnym (Vdss) 309 ± 103 ml/kg mc., okres półtrwania w fazie dystrybucji 16,3 ± 10,1 min (znieczulenie halotanem); przy znieczuleniu neuroleptykami Vdss 353 ± 83 ml/kg mc., okres półtrwania fazy dystrybucji 7,6 min. Eliminacja: klirens osocza 2,4 ± 0,5 ml/min/kg mc., okres półtrwania w fazie eliminacji (t1/2b) 137 ± 68 min, średni czas resztkowy (MRT) 140 ± 63 min (halotan); przy znieczuleniu neuroleptykami klirens 1,8 ± 0,4 ml/min/kg mc., t1/2b 161 min. Kumulacja: efekt kumulacji powtarzanych dawek podtrzymujących znikomy lub nieobecny, gdy podawane w chwili 25% powrotu kontrolnej amplitudy drgań i wynoszą 0,01–0,02 mg/kg mc.