Rokuronium

Aminosteroidowy, kompetycyjny lek zwiotczający mięśnie działający obwodowo; należący do grupy leków zwiotczających mięśnie działające obwodowo, innych czwartorzędowych związków amoniowych (kod ATC: M03AC09). Rokuroniowy bromek jest niedepolaryzującym lekiem blokującym przewodnictwo nerwowo-mięśniowe o szybkim początku i średnim czasie działania, posiadającym wszystkie właściwości farmakologiczne charakterystyczne dla grupy pochodnych kuraryny. Mechanizm działania polega na kompetytywnym blokowaniu cholinergicznych receptorów nikotynowych w płytce ruchowej; antagonistami tego działania są inhibitory acetylocholinesterazy, takie jak neostygmina, edrofonium i pirydostygmina. Wartość ED90 (dawka wymagana do 90% zahamowania reakcji skurczowej kciuka na stymulację nerwu łokciowego) podczas znieczulenia zrównoważonego wynosi ok. 0,3 mg/kg mc. Działanie może być znoszone przez sugammadeks lub inhibitory acetylocholinesterazy. Sugammadeks może być podawany jako rutynowe odwrócenie blokady (1–2 w skali stymulacji tężcowej do ponownego pojawienia się T2) lub natychmiastowe odwrócenie blokady (3 minuty po podaniu rokuroniowego bromku); inhibitory acetylocholinesterazy mogą być podawane po ponownym pojawieniu się T2 lub podczas wystąpienia pierwszych objawów ustąpienia zwiotczenia. Główny metabolit, 17-dezacetylorokuronium, wykazuje słabe działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Rokuronium ma minimalny wpływ na układ krążenia i uwalnianie histaminy; duże dawki (powyżej 900 mikrogramów/kg rokuroniowego bromku) wykazują łagodną aktywność wagolityczną.

Środek pomocniczy w znieczuleniu ogólnym u dorosłych oraz dzieci i młodzieży, w tym donoszonych noworodków (0 do <18 lat), ułatwiający intubację dotchawiczą podczas rutynowego wprowadzenia do znieczulenia oraz umożliwiający uzyskanie zwiotczenia mięśni szkieletowych podczas zabiegów chirurgicznych. U dorosłych dodatkowo: ułatwienie intubacji dotchawiczej podczas szybkiego wprowadzenia do znieczulenia oraz zastosowanie uzupełniające w oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM) w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej i mechanicznej wentylacji, do krótkotrwałego stosowania.

Podanie wyłącznie dożylne – w szybkim wstrzyknięciu („bolusie") lub w ciągłej infuzji; przeznaczony wyłącznie do jednorazowego użycia. Dawkowanie ustalane indywidualnie z uwzględnieniem metody znieczulenia, spodziewanego czasu trwania zabiegu chirurgicznego, metody uśpienia oraz spodziewanego czasu trwania wentylacji mechanicznej, możliwych interakcji z innymi produktami leczniczymi podawanymi równocześnie oraz stanu pacjenta; zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w celu oceny stopnia blokady nerwowo-mięśniowej i jej ustępowania. Zabiegi chirurgiczne – intubacja dotchawicza: Dawka standardowa 0,6 mg rokuroniowego bromku na kilogram masy ciała, po jej zastosowaniu, u prawie wszystkich pacjentów w ciągu 60 sekund uzyskuje się odpowiednie warunki do intubacji. W szybkiej indukcji zaleca się dawkę 1,0 mg na kilogram masy ciała, po podaniu której odpowiednie warunki do intubacji występują w ciągu 60 sekund u prawie wszystkich pacjentów. Stosując dawkę 0,6 mg rokuroniowego bromku na kilogram masy ciała podczas szybkiego wprowadzenia do znieczulenia, zaleca się intubację pacjenta po upływie 90 sekund od podania. Większe dawki: dawki początkowe do 2 mg na kilogram masy ciała nie powodowały zwiększonej częstości lub nasilenia działań niepożądanych dotyczących serca i naczyń krwionośnych; stosowanie dużych dawek przyspiesza rozpoczęcie działania produktu leczniczego i wydłuża okres jego działania terapeutycznego. Dawki podtrzymujące: 0,15 mg rokuroniowego bromku na kilogram masy ciała; w przypadku długotrwałego znieczulenia wziewnego zmniejszyć do 0,075-0,1 mg rokuroniowego bromku na kilogram masy ciała. Podawać, gdy reakcja skurczowa na stymulację powraca do 25% wartości kontrolnej lub gdy wystąpią 2 do 3 odpowiedzi na stymulację ciągiem 4 impulsów (TOF). Wlew ciągły: dawka nasycająca 0,6 mg rokuroniowego bromku na kilogram masy ciała, a gdy blokada nerwowo-mięśniowa zacznie ustępować, należy rozpocząć infuzję dożylną. Szybkość infuzji ustalić tak, aby wartość reakcji skurczowej na bodziec wynosiła 10% wartości kontrolnej lub, aby utrzymać 1 do 2 odpowiedzi na stymulację ciągiem 4 impulsów (TOF). U dorosłych podczas znieczulenia dożylnego szybkość infuzji wynosi od 0,3 do 0,6 mg/kg mc./godzinę; w przypadku znieczulenia wziewnego od 0,3 do 0,4 mg/kg mc./godzinę. Znieczulenie wziewne: wziewne znieczulające produkty nasilają działanie blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe rokuroniowego bromku – nasilenie to nabiera znaczenia klinicznego wraz z trwaniem znieczulenia, gdy anestetyki wziewne osiągną graniczne stężenia w tkankach; podczas długotrwałych znieczuleń (dłuższych niż 1 godzina) należy podawać mniejsze dawki podtrzymujące w dłuższych odstępach czasowych lub zmniejszyć szybkość infuzji. Dzieci i młodzież: u noworodków (0-27 dni), niemowląt (28 dni do 2 miesięcy), małych dzieci (3 miesiące do 23 miesięcy), dzieci (2-11 lat) i młodzieży (12-17 lat) zalecana dawka intubacyjna podczas standardowego znieczulenia oraz dawka podtrzymująca są podobne do dawek stosowanych u dorosłych. Czas działania pojedynczej dawki intubacyjnej jest dłuższy u noworodków i niemowląt niż u dzieci. Szybkość infuzji ciągłej – z wyjątkiem dzieci w wieku 2-11 lat – jest taka sama jak u dorosłych; u dzieci 2-11 lat może być konieczne jej zwiększenie, dlatego stosuje się początkowo szybkość jak u dorosłych, a następnie modyfikuje dawkę w celu utrzymania reakcji skurczowej na poziomie 10% wartości kontrolnej lub utrzymania 1 do 2 odpowiedzi na stymulację ciągiem 4 impulsów. Ze względu na ograniczone doświadczenie rokuronium nie jest zalecany u dzieci i młodzieży w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej podczas szybkiej indukcji znieczulenia. Cesarskie cięcie: zaleca się stosowanie wyłącznie w dawce 0,6 mg na kilogram masy ciała, ponieważ w tej grupie pacjentek nie prowadzono badań dla dawki 1,0 mg/kg mc. Odwrócenie blokady może być zahamowane lub niezadowalające u pacjentek otrzymujących sole magnezu podczas leczenia zatrucia ciążowego, ponieważ sole magnezu nasilają blokadę nerwowo-mięśniową; dawkę należy zmniejszyć i podawać produkt leczniczy stopniowo, aż do uzyskania odpowiedzi w postaci reakcji skurczowej. Dawki 0,6 mg/kg mc. rokuroniowego bromku nie mają wpływu na wynik punktacji w skali Apgar, napięcie mięśni płodu ani adaptację krążeniowo-oddechową; w próbkach krwi pępowinowej wykazano, że tylko ograniczone ilości rokuroniowego bromku przenikają przez łożysko, co nie prowadzi do klinicznych działań niepożądanych u noworodka. Pacjenci w podeszłym wieku oraz z chorobami wątroby i (lub) dróg żółciowych i (lub) niewydolnością nerek: standardowa dawka intubacyjna u tych pacjentów podczas rutynowego znieczulenia wynosi 0,6 mg rokuroniowego bromku na kilogram masy ciała. U pacjentów z przewidywanym przedłużonym działaniem należy rozważyć dawkę 0,6 mg na kilogram masy ciała do szybkiej indukcji, jednak warunki odpowiednie do intubacji mogą nie być osiągnięte w ciągu 90 sekund. Niezależnie od metody znieczulenia zalecana dawka podtrzymująca to 0,075-0,1 mg rokuroniowego bromku na kilogram masy ciała, a szybkość infuzji 0,3-0,4 mg/kg mc./godzinę. Nadwaga i otyłość: u pacjentów, u których masa ciała jest o 30% lub więcej większa od należnej masy ciała, dawki należy zmniejszyć uwzględniając idealną masę ciała. Intensywna opieka medyczna: Intubacja dotchawicza – te same dawki, jak opisano powyżej podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych. Ułatwienie wentylacji mechanicznej: dawka początkowa 0,6 mg/kg mc. bromku rokuronium, a gdy wartość reakcji skurczowej na bodziec powróci do 10% wartości początkowej lub wystąpią 1 do 2 odpowiedzi na ciąg czterech impulsów, należy rozpocząć ciągły wlew. Zalecana początkowa szybkość wlewu dla utrzymania bloku na poziomie 80 do 90% (1 do 2 odpowiedzi na ciąg czterech impulsów) u dorosłych wynosi od 0,3 do 0,6 mg/kg mc./h w pierwszej godzinie podawania; w ciągu następnych 6 do 12 godzin szybkość zmniejszać zgodnie z indywidualnym zapotrzebowaniem, które później pozostaje względnie stałe. Średnia godzinna szybkość wlewu wynosi od 0,2 do 0,5 mg/kg mc./h, w zależności od rodzaju i stopnia niewydolności narządu, stosowanych równocześnie produktów leczniczych oraz cech indywidualnych; zalecane jest monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Stosowanie powinno być krótkotrwałe – całkowity czas podawania nie może przekroczyć 7 dni z uwagi na brak wystarczających danych długookresowych. Nie zaleca się stosowania w celu ułatwienia mechanicznej wentylacji u dzieci i młodzieży oraz u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na brak danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na jon bromkowy Ostrożnie: - wcześniejsze reakcje nadwrażliwości na inne leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (wysokie ryzyko alergii krzyżowej; stosowanie tylko w razie absolutnej konieczności) - klinicznie istotne zaburzenia czynności wątroby i (lub) dróg żółciowych - niewydolność nerek - stany ze spowolnionym przepływem krwi, takie jak choroba sercowo-naczyniowa, podeszły wiek lub obrzęki - choroby nerwowo-mięśniowe lub stan po przebytym poliomyelitis - nużliwość mięśni (myasthenia gravis) lub zespół miasteniczny Eatona-Lamberta (silniejsze działanie nawet małych dawek) - hipotermia śródoperacyjna (nasilenie i wydłużenie blokady) - otyłość przy dawkowaniu wg rzeczywistej masy ciała (przedłużone działanie) - oparzenia (rozwój oporności na leki niedepolaryzujące) - rozpoznany lub nierozpoznany guz chromochłonny (ryzyko przełomu nadciśnieniowego) - leczenie solami magnezu z powodu zatrucia ciążowego (nasilenie blokady, konieczność zmniejszenia dawki) - zaburzenia metaboliczne nasilające blokadę: hipokaliemia, hipermagnezemia, hipokalcemia, hipoproteinemia, odwodnienie, kwasica, hiperkapnia, wyniszczenie - podeszły wiek (65 lat lub starsi) z uwagi na zwiększone ryzyko resztkowej blokady - jednoczesne, długotrwałe stosowanie z kortykosteroidami w intensywnej terapii (ryzyko miopatii)

Nasilenie i (lub) wydłużenie blokady nerwowo-mięśniowej: halogenowane anestetyki wziewne nasilają blokadę wywołaną rokuronium – efekt ujawnia się dopiero przy dawkowaniu podtrzymującym; mogą też hamować odwracanie blokady inhibitorami acetylocholinoesterazy. Uprzednia intubacja z użyciem suksametonium wzmaga działanie; nasilają je również duże dawki tiopentalu, metoheksytalu, ketaminy, fentanylu, gammahydroksymaślanu, etomidatu i propofolu oraz inne niedepolaryzujące środki blokujące płytkę nerwowo-mięśniową. Długotrwałe równoczesne stosowanie kortykosteroidów i rokuronium na oddziałach intensywnej terapii może wydłużać blokadę lub prowadzić do miopatii. Wśród innych leków nasilających działanie: antybiotyki aminoglikozydowe, linkozamidowe, polipeptydowe i acyloaminopenicyliny; diuretyki, chinidyna i jej izomer chinina, sole magnezu, leki blokujące kanał wapniowy, sole litu, leki miejscowo znieczulające (lidokaina dożylnie, bupiwakaina nadtwardówkowo) oraz podawane „na ostro” fenytoina lub leki blokujące receptory beta-adrenergiczne. Dodatkowo: tetracykliny, duże dawki metronidazolu, tiamina, inhibitory MAO, protamina i leki blokujące receptory adrenergiczne. Po pooperacyjnym podaniu aminoglikozydów, linkozamidów, antybiotyków polipeptydowych i acyloaminopenicylin, chinidyny, chininy oraz soli magnezu opisywano ponowną kuraryzację. Osłabienie działania: neostygmina, edrofonium, pirydostygmina i pochodne aminopirydyny; wcześniejsze długotrwałe stosowanie kortykosteroidów, fenytoiny lub karbamazepiny; noradrenalina, azatiopryna (jedynie niewielkie i przemijające działanie), teofilina, chlorek wapnia, chlorek potasu; inhibitory proteaz (gabeksat, ulinastatyna). Wpływ zróżnicowany: łączne podanie innych niedepolaryzujących środków zwiotczających z rokuronium może osłabiać lub nasilać blokadę – zależnie od kolejności podania i użytego leku. Suksametonium podane po rokuronium może zwiększać lub zmniejszać jego działanie blokujące płytkę nerwowo-mięśniową. Wpływ na inne leki: skojarzenie z lidokainą może przyspieszać początek jej działania. Nie przeprowadzono formalnych badań interakcji u dzieci i młodzieży – należy uwzględnić interakcje opisane dla dorosłych.

Do najczęstszych należą ból lub reakcja w miejscu wstrzyknięcia, zmiany w czynnościach życiowych oraz przedłużony czas trwania blokady nerwowo-mięśniowej. Wśród ciężkich zdarzeń zgłaszanych po wprowadzeniu do obrotu dominują reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne oraz objawy z nimi związane. Zaburzenia układu immunologicznego (bardzo rzadko): nadwrażliwość, reakcja anafilaktyczna, reakcja anafilaktoidalna, wstrząs anafilaktyczny, wstrząs anafilaktoidalny. Opisywano nadwrażliwość na rokuronium, a także na kompleks rokuronium z sugammadeksem. Zaburzenia układu nerwowego (bardzo rzadko): porażenie wiotkie. Zaburzenia oka (częstość nieznana): rozszerzone źrenice, nieruchome źrenice – w kontekście potencjalnego zwiększenia przepuszczalności lub naruszenia integralności bariery krew-mózg. Zaburzenia serca: tachykardia (niezbyt często/rzadko); zespół Kounisa (częstość nieznana). Zaburzenia naczyniowe: niedociśnienie tętnicze (niezbyt często/rzadko); zapaść krążeniowa i wstrząs oraz uderzenia gorąca (bardzo rzadko). Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia (bardzo rzadko): skurcz oskrzeli. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej (bardzo rzadko): obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, wysypka, wysypka rumieniowa. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej (bardzo rzadko): osłabienie mięśni, miopatia steroidowa – po przewlekłym stosowaniu w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: nieskuteczność produktu, zmniejszenie lub zwiększenie działania/odpowiedzi terapeutycznej, ból w miejscu wstrzyknięcia, reakcja w miejscu wstrzyknięcia (niezbyt często/rzadko); obrzęk twarzy (bardzo rzadko). Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: przedłużony blok nerwowo-mięśniowy, opóźnienie wychodzenia ze znieczulenia (niezbyt często/rzadko); powikłania znieczulenia związane z drogami oddechowymi (bardzo rzadko). Reakcje anafilaktyczne: bardzo rzadko donoszono o ciężkich reakcjach anafilaktycznych po zastosowaniu leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, w tym rokuroniowego bromku. Obraz obejmuje skurcz oskrzeli, zaburzenia sercowo-naczyniowe (niedociśnienie tętnicze, tachykardia, zapaść krążeniowa – wstrząs) i zaburzenia skóry (obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka). W niektórych przypadkach reakcje te prowadziły do zgonu. Uwalnianie histaminy: leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe mogą powodować uwalnianie histaminy zarówno miejscowo w miejscu wstrzyknięcia, jak i ogólnoustrojowo. Możliwe są świąd i reakcje rumieniowe w miejscu wstrzyknięcia i (lub) uogólnione reakcje histaminopodobne (anafilaktoidalne). W badaniach klinicznych po podaniu 0,3 do 0,9 mg/kg mc. rokuroniowego bromku w szybkim wstrzyknięciu w bolusie obserwowano jedynie nieznaczne zwiększenie średniego stężenia histaminy w osoczu. Przedłużony blok nerwowo-mięśniowy: najczęściej występującym działaniem niepożądanym leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe jako klasy jest przedłużenie farmakologicznego działania produktu leczniczego poza potrzebny okres. Może to prowadzić do osłabienia mięśni szkieletowych, aż do głębokiego i przedłużonego porażenia mięśni szkieletowych, skutkującego niewydolnością oddechową lub bezdechem. Miopatia: opisywano po zastosowaniu różnych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe w oddziałach intensywnej opieki medycznej w połączeniu z kortykosteroidami. Ból w miejscu wstrzyknięcia: może wystąpić podczas szybkiej indukcji znieczulenia, szczególnie zanim pacjent utraci świadomość, a zwłaszcza gdy jako środek wprowadzający zastosowano propofol. W badaniach klinicznych ból w miejscu wstrzyknięcia obserwowano u 16% pacjentów poddawanych szybkiej indukcji znieczulenia z zastosowaniem propofolu oraz u mniej niż 0,5% pacjentów poddawanych szybkiej indukcji znieczulenia z użyciem fentanylu i tiopentalu. Dzieci i młodzież: metaanaliza 11 badań klinicznych u dzieci i młodzieży (n=704) z zastosowaniem rokuroniowego bromku (do 1 mg/kg mc.) wykazała, że tachykardia jako działanie niepożądane występowała z częstością 1,4%. Ponadto opisywano reakcje histaminoidalne przy indukcji znieczulenia u pacjentów, którym podano rokuronium. Silny, przemijający, piekący ból związany z wstrzyknięciem rokuronium uznano za przyczynę spontanicznych ruchów obserwowanych niekiedy w ramieniu lub nadgarstku, do którego podawano lek.

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. Brak danych klinicznych dotyczących stosowania rokuroniowego bromku u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój zarodka/płodu, przebieg porodu lub rozwój pourodzeniowy. Zaleca się zachowanie ostrożności w ciąży. Należy zachować ostrożność podczas stosowania rokuroniowego bromku u kobiet w okresie ciąży. Cesarskie cięcie: u pacjentek poddawanych cięciu cesarskiemu można stosować jako element szybkiego wprowadzenia do znieczulenia, pod warunkiem, że nie przewiduje się trudności w intubacji i została zastosowana wystarczająca dawka znieczulającego produktu leczniczego lub po wcześniejszej intubacji z zastosowaniem suksametonium. Wykazano, że można bezpiecznie stosować w dawkach 0,6 mg/kg mc. u pacjentek poddawanych cięciu cesarskiemu. Nie wpływa na wynik w skali Apgar, napięcie mięśniowe ani przystosowanie układu krążenia i oddechowego płodu. Na podstawie próbek krwi z pępowiny wykazano, że przenika przez barierę łożyskową jedynie w niewielkim stopniu, nie prowadząc do wystąpienia działań niepożądanych mających znaczenie kliniczne u noworodka. Dawki 1,0 mg/kg mc. badano podczas szybkiej indukcji znieczulenia, ale nie u pacjentek poddawanych cięciu cesarskiemu; dlatego w tej grupie zaleca się stosowanie wyłącznie dawki 0,6 mg/kg mc. Sole magnezu: odwrócenie blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej produktami leczniczymi blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe może być zahamowane lub zachodzić w niewystarczającym stopniu u pacjentek otrzymujących sole magnezu z powodu zatrucia ciążowego, ponieważ zwiększają one blokadę nerwowo-mięśniową. Zatem u tych pacjentek dawki należy zmniejszyć i dostosować w zależności od reakcji skurczowej. Laktacja: ograniczone – nie wiadomo, czy rokuroniowy bromek przenika do mleka ludzkiego. Inne leki z tej klasy wykazują ograniczone przenikanie do mleka ludzkiego, a także niskie wchłanianie przez niemowlę. Badania na zwierzętach wykazały nieznaczne stężenie w mleku matki. Można podawać kobietom karmiącym piersią jedynie wówczas, gdy lekarz uzna, że potencjalne korzyści przeważają nad możliwymi zagrożeniami. Po podaniu dawki pojedynczej zaleca się powstrzymanie od karmienia piersią przez czas odpowiadający 5 okresom półtrwania w fazie eliminacji rokuronium, tzn. przez około 6 godzin. Płodność: brak dostępnych danych dotyczących wpływu na płodność. Nie przeprowadzano badań na zwierzętach mających na celu ocenę zaburzeń płodności.

Jako produkt wspomagający znieczulenie ogólne wymaga u pacjentów ambulatoryjnych zwyczajnych środków ostrożności stosowanych po znieczuleniu ogólnym.