Ropiwakaina

Długo działający środek znieczulający miejscowo z grupy amidów. Wykazuje działanie znieczulające i przeciwbólowe. Mechanizm: odwracalne zmniejszenie przepuszczalności błony włókna nerwowego dla jonów sodowych, co prowadzi do zmniejszenia szybkości depolaryzacji oraz podwyższenia progu pobudliwości i w konsekwencji do miejscowej blokady przewodnictwa impulsów nerwowych. Zależność dawki: przy dużych dawkach działanie znieczulające w zabiegach operacyjnych, przy mniejszych dawkach blokada czuciowa z ograniczoną i niepogłębiającą się blokadą motoryczną. Wykazuje różnicujący wpływ blokujący na włókna nerwowe – przy najniższych stężeniach dobre zróżnicowanie blokady czuciowej i ruchowej; blokada motoryczna zwykle wolniej się rozpoczyna, jest krótsza i mniej intensywna. Charakterystyka działania: najbardziej charakterystyczna cecha to długi czas działania; początek i czas skutecznego działania zależą od miejsca podania oraz dawki, natomiast jednoczesne podanie leku obkurczającego naczynia (np. adrenaliny) nie wpływa na te parametry.

Znieczulenie miejscowe. Znieczulenie do zabiegów operacyjnych u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat: znieczulenie zewnątrzoponowe do zabiegów chirurgicznych, w tym do cięć cesarskich; blokady dużych nerwów; blokady regionalne. W większych stężeniach – znieczulenie zewnątrzoponowe do zabiegów chirurgicznych u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat. Leczenie ostrego bólu u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat: ciągła infuzja lub powtarzane wstrzyknięcia do przestrzeni zewnątrzoponowej w bólu pooperacyjnym lub porodowym; blokady regionalne; ciągła infuzja lub powtarzane wstrzyknięcia do ciągłej blokady nerwów obwodowych, np. w bólu pooperacyjnym. Populacja pediatryczna (w trakcie i po zabiegu operacyjnym): u dzieci po ukończeniu 1 roku i dzieci w wieku do 12 lat włącznie – pojedyncza i ciągła blokada nerwów obwodowych; u noworodków, niemowląt i dzieci w wieku do 12 lat włącznie – blokada zewnątrzoponowa krzyżowa oraz ciągła infuzja zewnątrzoponowa.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na inne leki miejscowo znieczulające z grupy amidów (nadwrażliwość krzyżowa) - odcinkowe znieczulenie dożylne - znieczulenie okołoszyjkowe w położnictwie - hipowolemia - ogólne przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego Ostrożnie: - jednoczesne leczenie lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron) – konieczna kontrola i monitorowanie EKG - podeszły wiek oraz współistniejąca choroba serca (ryzyko zatrzymania czynności serca) - częściowy lub całkowity blok przewodzenia w sercu - ciężka choroba wątroby (redukcja powtarzanych dawek) - przewlekła niewydolność nerek z kwasicą i zmniejszonym stężeniem białka osocza - ostra porfiria - okolice objęte stanem zapalnym - wstrzyknięcia w obrębie głowy i szyi (częstsze ciężkie działania niepożądane) - znieczulenie zewnątrzoponowe i blokada splotu ramiennego (większe ryzyko drgawek) - blokady dużych nerwów obwodowych (ryzyko wysokiego stężenia w osoczu) - przedłużone podawanie u pacjentów otrzymujących silne inhibitory CYP1A2 (enoksacyna, fluwoksamina) - noworodki (niedojrzałość szlaków metabolicznych, większe ryzyko toksyczności ogólnoustrojowej) - blokada regionalna u dzieci do 12 roku życia włącznie (nieustalone bezpieczeństwo i skuteczność) - blokada nerwów obwodowych u niemowląt poniżej 1 roku (nieustalone bezpieczeństwo i skuteczność) - ciągłe dostawowe infuzje (ryzyko chondrolizy, głównie stawu barkowego, niezarejestrowane wskazanie)

Leki miejscowo znieczulające oraz substancje o budowie zbliżonej do anestetyków amidowych, w tym niektóre leki przeciwarytmiczne – lidokaina i meksyletyna – nasilają działanie toksyczne przy jednoczesnym stosowaniu. Równoczesne podawanie z lekami ogólnie znieczulającymi lub opioidowymi lekami przeciwbólowymi może powodować wzajemne nasilenie działań niepożądanych. Leki przeciwarytmiczne klasy III: brak szczegółowych badań interakcji z amiodaronem – wymaga zachowania ostrożności. Metabolizm i CYP: metabolizm do głównego metabolitu 3-hydroksyropiwakainy zachodzi z udziałem CYP1A2. W badaniach in vivo silny selektywny inhibitor CYP1A2 fluwoksamina zmniejszał klirens ropiwakainy o 77%. Silne inhibitory CYP1A2, takie jak fluwoksamina i enoksacyna, wymagają szczególnej uwagi przy jednoczesnym przedłużonym stosowaniu; należy unikać przedłużonego podawania u pacjentów leczonych jednocześnie silnymi inhibitorami CYP1A2. CYP3A4: ketokonazol, silny selektywny inhibitor CYP3A4, zmniejszał klirens ropiwakainy o 15%, jednak zahamowanie tego enzymu nie wydaje się mieć znaczenia klinicznego. In vitro ropiwakaina konkurencyjnie hamuje CYP2D6, co przy stężeniach osiąganych w osoczu nie ma znaczenia klinicznego.

Profil zbliżony do innych długo działających amidowych leków miejscowo znieczulających; działania ogólnoustrojowe i miejscowe wynikają zwykle z podania zbyt dużych dawek, szybkiego wchłaniania lub przypadkowego podania donaczyniowego. Bardzo często: nudności; hipotensja. Często: parestezje, zawroty głowy, ból głowy; bradykardia, tachykardia; nadciśnienie tętnicze; wymioty; ból pleców; zatrzymanie moczu; podwyższona temperatura, sztywność mięśni, dreszcze. Niezbyt często: niepokój; omdlenie; duszność; hipotermia; objawy toksyczności ze strony OUN (drgawki, drgawki typu grand mal, napady drgawkowe, uczucie pustki w głowie, parestezje okołoustne, drętwienie języka, nadwrażliwość słuchowa, szumy uszne, zaburzenia widzenia, dyzartria, drżenia mięśni, drżenie) oraz niedoczulica – występujące zwykle na skutek przypadkowego podania donaczyniowego, przedawkowania lub szybkiego wchłaniania. Rzadko: reakcje alergiczne (reakcje anafilaktyczne, wstrząs anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy i pokrzywka); zatrzymanie czynności serca, arytmia serca. Częstość nieznana: dyskineza, zespół Hornera. Powikłania neurologiczne: neuropatia oraz dysfunkcja rdzenia kręgowego (m.in. zespół tętnicy rdzeniowej przedniej, zapalenie pajęczynówki, zespół „ogona końskiego”), które w rzadkich przypadkach mogą nie przemijać – związane ze znieczuleniem regionalnym niezależnie od zastosowanego leku miejscowo znieczulającego. Po podaniu zewnątrzoponowym rozprzestrzenienie znieczulenia w obrębie czaszki, zwłaszcza u kobiet w ciąży, może niekiedy powodować zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadanie powieki, anhydroza), ustępujący samoistnie po przerwaniu leczenia. Niezamierzone podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej dawki przeznaczonej zewnątrzoponowo może wywołać całkowitą blokadę rdzeniową. Ostra toksyczność ogólnoustrojowa: obejmuje głównie OUN oraz układ sercowo-naczyniowy; wynika z wysokiego stężenia leku we krwi na skutek przypadkowego wstrzyknięcia donaczyniowego, przedawkowania lub bardzo szybkiego wchłaniania z bogato unaczynionych okolic. Reakcje ze strony OUN są podobne dla całej grupy amidów, natomiast reakcje sercowe w większym stopniu zależą od podanego leku, zarówno ilościowo, jak i jakościowo. Toksyczność OUN: objawy nasilają się stopniowo; początkowo zaburzenia widzenia i słuchu, drętwienie wokół ust, zawroty głowy, uczucie pustki w głowie, mrowienia i parestezje. Poważniejsze: zaburzenia mowy oraz sztywność i skurcze mięśni, mogące poprzedzać uogólnione drgawki; następnie utrata przytomności i drgawki typu grand mal trwające od kilku sekund do kilku minut. W czasie drgawek szybko rozwija się hipoksja i hiperkapnia wskutek zwiększonej aktywności mięśniowej i zaburzeń oddychania; w ciężkich przypadkach może dojść do bezdechu. Kwasica metaboliczna i oddechowa nasila i wydłuża działanie toksyczne. Toksyczność sercowo-naczyniowa: objawy o cięższym przebiegu; wysokie stężenia ogólnoustrojowe mogą prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego, bradykardii, zaburzeń rytmu, a nawet zatrzymania czynności serca. U ochotników dożylna infuzja ropiwakainy powodowała zaburzenia przewodnictwa i kurczliwości mięśnia sercowego. Objawy sercowo-naczyniowe zwykle poprzedzone są objawami toksyczności ze strony OUN, chyba że pacjent otrzymuje leki ogólnie znieczulające lub duże dawki leków sedatywnych (benzodiazepiny, barbiturany). Dzieci: częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych są takie same jak u dorosłych, z wyjątkiem obniżonego ciśnienia krwi, które występuje rzadziej (>1/100 do <1/10). Wczesne objawy toksyczności mogą być u dzieci trudne do wykrycia, gdyż mogą one nie umieć wyrazić ich werbalnie.

Poza znieczuleniem zewnątrzoponowym w położnictwie brak wystarczających danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. W badaniach na zwierzętach nie stwierdzono bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu oraz rozwój pourodzeniowy. Laktacja: brak danych o przenikaniu do mleka kobiecego.

Brak badań oceniających wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zależnie od dawki, leki miejscowo znieczulające mogą wywierać łagodny wpływ na czynności psychiczne i koordynację ruchową – nawet przy braku wyraźnych objawów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego – i mogą czasowo zaburzać czynności psychomotoryczne.