Sugammadeks

Grupa: pozostałe środki lecznicze, odtrutki (selektywny środek wiążący leki zwiotczające); kod ATC: V03AB35. Zmodyfikowana gamma-cyklodekstryna wybiórczo wiążąca leki zwiotczające. Tworzy w osoczu kompleksy z rokuronium lub wekuronium – lekami blokującymi przewodnictwo nerwowo-mięśniowe – i zmniejsza ilość leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, który jest dostępny do związania z receptorami nikotynowymi w płytce nerwowo-mięśniowej. Prowadzi to do zniesienia bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanego przez rokuronium lub wekuronium.

Odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej wywołanej rokuronium lub wekuronium u dorosłych. U dzieci i młodzieży (od urodzenia do 17. rż.) – wyłącznie rutynowe odwracanie blokady wywołanej rokuronium.

Podawany wyłącznie przez anestezjologa lub pod jego nadzorem; powinien być podawany wyłącznie przez lekarza anestezjologa lub pod jego nadzorem. Zaleca się monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w celu monitorowania przebiegu odwrócenia blokady. Dawka zależy od poziomu blokady przeznaczonej do zniesienia i nie zależy od schematu znieczulenia. Znosi blokadę wywołaną przez rokuronium lub wekuronium. Dorośli: Rutynowe odwrócenie: po bloku wywołanym przez rokuronium lub wekuronium, jeżeli zniesienie bloku osiągnęło co najmniej 1–2 w skali stymulacji tężcowej (PTC), 4 mg/kg mc.; średni czas do powrotu stosunku T4/T1 do 0,9 ok. 3 minuty. Przy spontanicznym zniesieniu bloku co najmniej do ponownego pojawienia się T2 – 2 mg/kg mc.; średni czas do powrotu T4/T1 do 0,9 ok. 2 minuty. Czasy powrotu są nieco krótsze dla blokady wywołanej rokuronium niż wekuronium. Natychmiastowe odwrócenie blokady po rokuronium: 16 mg/kg mc. Po podaniu 16 mg/kg mc. w 3 minuty po bolusie bromku rokuronium 1,2 mg/kg mc. można oczekiwać średniego czasu powrotu T4/T1 do 0,9 ok. 1,5 minuty. Brak danych zalecających stosowanie do natychmiastowego zniesienia blokady wywołanej przez wekuronium. Ponowne podanie: w wyjątkowych przypadkach nawrotu blokady pooperacyjnej, po dawce początkowej 2 mg/kg mc. lub 4 mg/kg mc., zaleca się powtórną dawkę 4 mg/kg mc. Po drugiej dawce należy starannie monitorować pacjenta do pełnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Dzieci i młodzież (od urodzenia do 17 lat): roztwór 100 mg/mL można rozcieńczyć do 10 mg/mL w celu zwiększenia precyzji dawkowania. Rutynowe odwrócenie blokady wywołanej rokuronium – 4 mg/kg mc., jeżeli osiągnięto co najmniej 1–2 w skali PTC. Przy ponownym pojawieniu się T2 – 2 mg/kg mc. Natychmiastowego odwrócenia blokady nie badano u dzieci i młodzieży. Szczególne grupy: Zaburzenia czynności nerek: nie zaleca się stosowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, w tym wymagających dializy. Podeszły wiek: po ponownym wystąpieniu T2 po blokadzie wywołanej rokuronium średni czas do powrotu T4/T1 do 0,9 wynosi 2,2 minuty u dorosłych (18–64 lata), 2,6 minuty u osób w wieku 65–74 lata i 3,6 minuty u osób powyżej 75 lat. Mimo dłuższych czasów powrotu należy stosować dawkowanie jak u osób dorosłych. Otyłość: u pacjentów otyłych, w tym chorobliwie otyłych (BMI ≥ 40 kg/m²), dawkę ustala się według rzeczywistej masy ciała, zgodnie z zaleceniami dla dorosłych. Zaburzenia czynności wątroby: brak badań u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby; ostrożnie, zwłaszcza gdy towarzyszy koagulopatia. W łagodnych do umiarkowanych zaburzeniach czynności wątroby nie jest konieczne dostosowanie dawki, ponieważ substancja jest wydalana głównie przez nerki. Sposób podania: dożylnie w pojedynczym bolusie, szybko, w ciągu 10 sekund, do istniejącego stałego wkłucia dożylnego. W badaniach klinicznych podawano wyłącznie w postaci pojedynczego bolusa.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na sugammadeks Ostrożnie: - ciężkie zaburzenia czynności nerek, w tym wymagające dializoterapii - ciężkie zaburzenia czynności wątroby - zaburzenia czynności wątroby przebiegające z koagulopatią - wrodzony niedobór czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K - istniejące uprzednio koagulopatie - leczenie pochodnymi kumaryny przy INR powyżej 3,5 - równoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych przy dawce sugammadeksu 16 mg/kg mc. - leczenie przeciwzakrzepowe z powodu wcześniejszej lub współistniejącej choroby - ryzyko nawrotu blokady nerwowo-mięśniowej (0,20%), zwłaszcza po dawkach mniejszych niż zalecane - ryzyko znacznej bradykardii, sporadycznie prowadzącej do zatrzymania krążenia - ryzyko reakcji nadwrażliwości, w tym reakcji anafilaktycznych - stany ze spowolnionym przepływem krwi, np. choroba sercowo-naczyniowa, podeszły wiek lub stany obrzękowe, wydłużające powrót przewodnictwa - ryzyko płytkiego znieczulenia przy znoszeniu blokady w trakcie znieczulenia (poruszanie, kaszel, grymasy twarzy, ssanie rurki intubacyjnej) - brak danych o stosowaniu na oddziałach intensywnej opieki medycznej u pacjentów otrzymujących rokuronium lub wekuronium - nieprzydatny do znoszenia blokady wywołanej niesteroidowymi środkami zwiotczającymi, takimi jak sukcynylocholina lub związki benzyloizochinolinowe - nieprzydatny do znoszenia blokady wywołanej steroidowymi środkami zwiotczającymi innymi niż rokuronium lub wekuronium - niezalecany do znoszenia blokady wywołanej pankuronium

Ogólnie nie oczekuje się klinicznie istotnych interakcji farmakodynamicznych; wyjątek stanowią toremifen, kwas fusydowy oraz hormonalne środki antykoncepcyjne. W przypadku toremifenu i kwasu fusydowego nie można wykluczyć wystąpienia interakcji wyparcia (bez klinicznie istotnych interakcji związanych z wychwytem); w przypadku hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie można wykluczyć klinicznie istotnych interakcji związanych z wychwytem (bez interakcji wyparcia). Interakcje wpływające na skuteczność sugammadeksu (wyparcie): po podaniu niektórych produktów leczniczych po sugammadeksie może teoretycznie wystąpić wyparcie rokuronium lub wekuronium z kompleksu z sugammadeksem, wskutek czego może dojść do nawrotu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W takiej sytuacji konieczna jest wentylacja pacjenta, a w razie infuzji należy przerwać podawanie produktu wywołującego reakcję wyparcia. Przy przewidywanym ryzyku interakcji wyparcia zaleca się staranne monitorowanie pod kątem nawrotu blokady (w przybliżeniu do 15 minut) po pozajelitowym podaniu innego produktu w okresie 7,5 godziny od podania sugammadeksu. Toremifen: z uwagi na stosunkowo duże powinowactwo do sugammadeksu i możliwość osiągnięcia stosunkowo dużego stężenia w osoczu może dojść do wyparcia wekuronium lub rokuronium z kompleksu, przez co czas powrotu stosunku T4/T1 do 0,9 może być wydłużony u pacjentów, którzy otrzymali toremifen w dniu operacji. Kwas fusydowy podany dożylnie: stosowanie przedoperacyjne może nieco wydłużyć czas powrotu stosunku T4/T1 do 0,9; nie oczekuje się nawrotu blokady w fazie pooperacyjnej, ponieważ infuzja trwa kilka godzin, a wyniki badania krwi widoczne są po 2–3 dniach. Interakcje wpływające na skuteczność innych leków (wychwyt): niektóre produkty lecznicze mogą być mniej skuteczne z powodu zmniejszenia ich wolnej frakcji w osoczu; wskazane jest wówczas rozważenie ponownego podania danego produktu, zastosowanie leku o równoważnym działaniu (najlepiej z innej grupy chemicznej) i (lub) interwencji niefarmakologicznej. Hormonalne środki antykoncepcyjne: interakcja sugammadeksu w dawce 4 mg/kg mc. z progestagenem może zmniejszyć ekspozycję na progestagen (o 34% AUC), podobnie jak przyjęcie dobowej dawki 12 godzin później, co może obniżyć skuteczność; dla estrogenów efekt wydaje się mniejszy. Podanie sugammadeksu w bolusie uznaje się za równoważne z ominięciem dobowej dawki doustnych środków antykoncepcyjnych (zarówno złożonych, jak i zawierających tylko progestagen). W przypadku antykoncepcji hormonalnej niestosowanej doustnie należy zastosować dodatkową niehormonalną metodę przez następnych 7 dni. Przedłużone działanie rokuronium lub wekuronium: jeśli w okresie pooperacyjnym stosowane są produkty mogące nasilać blokadę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość jej nawrotu. W razie nawrotu blokady może być konieczna wentylacja mechaniczna i ponowne podanie sugammadeksu. Wpływ na badania laboratoryjne: zazwyczaj sugammadeks nie wpływa na wyniki badań laboratoryjnych, z wyjątkiem oznaczania stężenia progesteronu w surowicy – interferencję obserwuje się przy stężeniu w osoczu 100 mikrogramów/mL (największe stężenie po podaniu 8 mg/kg mc. w bolusie). W badaniu z udziałem ochotników dawki 4 mg/kg mc. i 16 mg/kg mc. powodowały maksymalne średnie wydłużenie aPTT odpowiednio o 17 i 22% oraz PT (INR) odpowiednio o 11 i 22%; wydłużenie to było ograniczone i krótkotrwałe (≤ 30 minut). W badaniach in vitro obserwowano interakcje farmakodynamiczne (wydłużenie aPTT i PT) z antagonistami witaminy K, niefrakcjonowaną heparyną, heparynami drobnocząsteczkowymi, rywaroksabanem oraz dabigatranem. U dzieci i młodzieży: nie przeprowadzono oficjalnych badań dotyczących interakcji – należy uwzględnić powyższe interakcje opisane dla dorosłych.

Ponieważ substancję podaje się w trakcie zabiegów jednocześnie z lekami zwiotczającymi i znieczulającymi, ustalenie związku przyczynowego działań niepożądanych jest utrudnione. Często: kaszel; powikłania oddechowe związane ze znieczuleniem; powikłania związane ze znieczuleniem; niedociśnienie tętnicze krwi związane z zabiegiem oraz powikłania po zabiegu. Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości na substancję. Reakcje te obserwowano również u zdrowych ochotników, a po wprowadzeniu do obrotu częstość ich występowania jest nieznana. Miały różnorodny charakter – od miejscowych reakcji skórnych aż do ciężkich reakcji ogólnoustrojowych (anafilaksja, wstrząs anafilaktyczny) – i występowały u pacjentów nieleczonych wcześniej sugammadeksem. Towarzyszące objawy obejmowały: uderzenia gorąca, pokrzywkę, wysypkę rumieniowatą, (ciężkie) niedociśnienie tętnicze krwi, tachykardię, obrzęk języka, obrzęk gardła, skurcz oskrzeli oraz epizody obturacji płuc. Ciężkie reakcje nadwrażliwości mogą zakończyć się zgonem. W raportach po wprowadzeniu do obrotu obserwowano nadwrażliwość zarówno na sugammadeks, jak i na kompleks sugammadeks–rokuronium. Charakter poszczególnych powikłań okołozabiegowych: powikłania oddechowe związane ze znieczuleniem obejmowały krztuszenie się rurką intubacyjną, kaszel, łagodne krztuszenie się, przebudzenie w trakcie operacji, kaszel podczas znieczulania lub operacji oraz spontaniczny oddech pacjenta. Powikłania związane ze znieczuleniem, wskazujące na powrót czynności nerwowo-mięśniowych, obejmują ruchy kończyn lub ciała albo kaszel podczas znieczulania lub operacji, grymasy twarzy lub ssanie rurki intubacyjnej. Powikłania związane z zabiegiem obejmowały kaszel, tachykardię, bradykardię, poruszanie się oraz przyspieszone bicie serca. Częstość nieznana: sporadycznie, w ciągu kilku minut po podaniu sugammadeksu, obserwowano znaczną bradykardię oraz bradykardię z zatrzymaniem krążenia. Nawrót blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zaobserwowano z częstością 0,20% w badaniach klinicznych u pacjentów leczonych rokuronium lub wekuronium, gdy dawkę dostosowywano do stopnia blokady. U zdrowych ochotników w badaniu z randomizacją i podwójnie ślepą próbą częstość zatwierdzonych przypadków nadwrażliwości w grupach placebo, sugammadeksu 4 mg/kg mc. oraz 16 mg/kg mc. wynosiła odpowiednio 1,3%, 6,6% i 9,5%. Nie zgłoszono anafilaksji po placebo ani po dawce 4 mg/kg mc., natomiast po pierwszej dawce 16 mg/kg mc. wystąpił pojedynczy zatwierdzony przypadek anafilaksji (0,7%). Wielokrotne podawanie nie zwiększało częstości ani nasilenia reakcji nadwrażliwości. Szczególne grupy pacjentów: skurcz oskrzeli zgłaszano jako możliwe zdarzenie związane z leczeniem u pacjentów z powikłaniami płucnymi w wywiadzie – jego możliwość należy uwzględniać u wszystkich pacjentów z takim wywiadem. U dzieci i młodzieży w wieku od urodzenia do 17 lat profil bezpieczeństwa (do 4 mg/kg mc.) był zasadniczo podobny do obserwowanego u dorosłych. U pacjentów chorobliwie otyłych profil bezpieczeństwa był zasadniczo zbliżony do obserwowanego u dorosłych. U pacjentów w klasie ASA 3 lub 4 (ciężka choroba układowa) profil działań niepożądanych był zasadniczo podobny do obserwowanego u dorosłych.

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży; brak jest danych klinicznych dotyczących działania sugammadeksu w przypadku stosowania u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, rozwój zarodka lub płodu, przebieg porodu lub rozwój pourodzeniowy. Należy zachować ostrożność w przypadku podawania sugammadeksu kobietom w ciąży. Laktacja: ograniczone – nie wiadomo, czy sugammadeks przenika do mleka ludzkiego. Badania na zwierzętach potwierdzają przenikanie sugammadeksu do mleka. Zwykle wchłanianie cyklodekstryn po podaniu doustnym jest małe i nie jest spodziewany żaden wpływ na karmione dziecko po podaniu jednorazowej dawki sugammadeksu kobiecie karmiącej piersią. Decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub podawania substancji podejmuje się z uwzględnieniem korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Płodność: nie badano wpływu sugammadeksu na płodność u ludzi. Badania na zwierzętach nie wykazały szkodliwego wpływu na płodność.

Brak znanego wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Wiązanie z białkami: ani sugammadeks, ani kompleks sugammadeksu z rokuronium nie wiąże się z białkami osocza ani z erytrocytami (in vitro). Objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym u dorosłych z prawidłową czynnością nerek ok. 11–14 litrów. Kinetyka liniowa w zakresie dawek 1–16 mg/kg mc. przy podaniu w bolusie dożylnym. Metabolizm: nie stwierdzono żadnych metabolitów; jedyną drogą eliminacji jest wydalanie w postaci niezmienionej przez nerki. Eliminacja: okres półtrwania w fazie eliminacji u dorosłych znieczulonych z prawidłową czynnością nerek ok. 2 godz.; klirens osoczowy ok. 88 mL/min. Ponad 90% dawki wydalane w ciągu 24 godz. 96% dawki wydalane z moczem, z czego co najmniej 95% jako sugammadeks niezmieniony. Wydalanie z kałem lub powietrzem wydychanym <0,02% dawki. Podanie sugammadeksu zwiększa nerkowe wydalanie kompleksu z rokuronium. Zaburzenia czynności nerek: klirens stopniowo się zmniejsza, a okres półtrwania wydłuża wraz z pogarszaniem się czynności nerek. Ekspozycja 2-krotnie większa przy zaburzeniach umiarkowanych i 5-krotnie większa przy ciężkich. W innym badaniu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek ekspozycja całkowita była 17-krotnie większa. Małe stężenia wykrywalne przez co najmniej 48 godz. po podaniu w ciężkich zaburzeniach nerek. Stężenia w osoczu niewykrywalne po 7 dniach u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Szczególne grupy: nie zaobserwowano różnic zależnych od płci. Brak klinicznie istotnych różnic parametrów farmakokinetycznych między rasą kaukaską a pochodzeniem japońskim; ograniczone dane nie wskazują różnic u osób pochodzenia afrykańskiego lub afroamerykańskiego. Populacyjna analiza u dorosłych i osób w podeszłym wieku nie wykazała klinicznie istotnego związku klirensu i objętości dystrybucji z masą ciała. U pacjentów chorobliwie otyłych nie stwierdzono istotnych klinicznie różnic parametrów farmakokinetycznych względem populacji ogólnej.