Sumatryptan

Selektywny agonista receptora serotoninowego 5-HT1, zaliczany do leków przeciwmigrenowych (tryptanów). Swoisty i selektywny agonista receptora 5-hydroksytryptaminy 5HT1D, nieoddziałujący na inne podtypy receptorów 5-hydroksytryptaminy (5HT2–5HT7). Działa na receptory 5-HT1 i powoduje zwężenie naczyń czaszkowych; główny efekt wiąże się z pobudzaniem podtypów 5-HT1B i 5-HT1D. Efekt naczyniowy: naczyniowe receptory 5HT1D występują głównie w naczyniach czaszkowych i pośredniczą w ich zwężaniu. W badaniach na zwierzętach wybiórczo zwęża naczynia w obszarze ukrwienia tętnicy szyjnej, bez wpływu na przepływ mózgowy; tętnica szyjna zaopatruje w krew tkanki zewnątrz- i wewnątrzczaszkowe, m.in. opony mózgowe. Rozszerzenie i (lub) powstawanie obrzęków tych naczyń uważa się za przyczynę migreny. Mechanizm neuronalny: dane z badań na zwierzętach wskazują na hamowanie czynności nerwu trójdzielnego. Oba mechanizmy – zwężenie naczyń czaszkowych i hamowanie czynności nerwu trójdzielnego – przyczyniają się do przeciwmigrenowego działania.

Doraźne leczenie napadów migreny z aurą lub bez aury u osób dorosłych.

Doraźne leczenie napadu migreny; nie stosuje się zapobiegawczo; zalecany w monoterapii, bez skojarzenia z ergotaminą lub jej pochodnymi (w tym metyzergidem). Droga podania: doustnie, w całości, popijając wodą. Optymalnie przyjąć możliwie jak najwcześniej po wystąpieniu bólu migrenowego, choć skuteczność jest podobna także przy zastosowaniu w późniejszym okresie trwania napadu. Dorośli: zalecana pojedyncza dawka 50 mg; u niektórych pacjentów może być konieczne 100 mg. Przy braku reakcji na pierwszą dawkę nie podaje się kolejnej w trakcie tego samego napadu. W takiej sytuacji napad można leczyć paracetamolem, kwasem acetylosalicylowym lub NLPZ; sumatryptan może zostać wykorzystany do leczenia następnych napadów. Nawrót objawów po ustąpieniu: w ciągu kolejnych 24 h można przyjąć 1 lub 2 dodatkowe dawki, z zachowaniem odstępu co najmniej 2 h między dawkami; nie przekraczać łącznie 300 mg/24 h. Zaburzenia czynności wątroby: w niewydolności łagodnej i umiarkowanej należy rozważyć małe dawki 25–50 mg. Dzieci i młodzież: nie ustalono skuteczności ani bezpieczeństwa w postaci tabletek u dzieci w wieku poniżej 10 lat – brak danych klinicznych. U dzieci w wieku od 10 do 17 lat nie wykazano skuteczności ani bezpieczeństwa w badaniach klinicznych i stosowanie tabletek nie jest zalecane. Osoby w podeszłym wieku: doświadczenie u pacjentów w wieku powyżej 65 lat jest ograniczone; farmakokinetyka nie różni się znacząco od młodszej populacji, jednak stosowania w tej grupie nie zaleca się.

Bezwzględne przeciwwskazania: - przebyty zawał mięśnia sercowego, choroba niedokrwienna serca, dławica Prinzmetala (skurcz tętnicy wieńcowej), choroba naczyń obwodowych oraz podmiotowe lub przedmiotowe objawy choroby niedokrwiennej serca - udar naczyniowy mózgu (CVA) lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA) w wywiadzie - umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze oraz łagodne, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze - ciężkie zaburzenia czynności wątroby - jednoczesne stosowanie ergotaminy lub jej pochodnych (w tym metyzergidu) oraz innych tryptanów/agonistów receptora 5-HT1 - jednoczesne stosowanie odwracalnych (moklobemid) lub nieodwracalnych (selegilina) inhibitorów MAO - okres do dwóch tygodni od zakończenia leczenia inhibitorami MAO Ostrożnie: - czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca, w tym cukrzyca, nałogowe palenie tytoniu i nikotynowa terapia zastępcza, bez uprzedniej oceny układu sercowo-naczyniowego - kobiety po menopauzie i mężczyźni powyżej 40 lat z obecnymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego - jednoczesne stosowanie z lekami z grupy SSRI lub SNRI (ryzyko zespołu serotoninowego) - łagodne do umiarkowanego zaburzenia czynności wątroby (stopień A lub B wg Childa-Pugha) lub zaburzenia czynności nerek - napady drgawkowe w wywiadzie lub inne czynniki obniżające próg drgawkowy - potwierdzona nadwrażliwość na sulfonamidy (możliwa reakcja alergiczna, od nadwrażliwości skórnej do anafilaksji) - jednoczesne stosowanie z preparatami zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego - kontrolowane łagodne nadciśnienie tętnicze - ryzyko bólu głowy z nadużywania leków przeciwbólowych przy ich długotrwałym lub codziennym stosowaniu

Ergotamina i pochodne (w tym metysergid): jednoczesne stosowanie z ergotaminą lub pokrewnymi związkami (w tym metysergidem) jest niewskazane z powodu zwiększonego ryzyka reakcji skurczowych naczyń. Dane dotyczące łącznego stosowania z produktami zawierającymi ergotaminę są ograniczone; ze względu na teoretyczną możliwość zwiększenia ryzyka wystąpienia skurczu naczyń wieńcowych, jednoczesne stosowanie tych produktów jest przeciwwskazane. Działania tych leków mogą się sumować; zaleca się podanie sumatryptanu nie wcześniej niż po upływie 24 godzin od zastosowania produktu zawierającego ergotaminę lub inny tryptan/agonistę receptora 5-HT1. Odwrotnie, zaleca się odczekanie co najmniej sześciu godzin po podaniu sumatryptanu przed zastosowaniem produktu leczniczego zawierającego ergotaminę i co najmniej 24 godziny przed podaniem innego tryptanu/agonisty receptora 5-HT1. Opisano ostry zawał mięśnia sercowego u kobiety przed menopauzą z kontrolowanym nadciśnieniem i bez znanej choroby wieńcowej po podskórnym podaniu sumatryptanu w kilka godzin po doustnym przyjęciu metysergidu. Inne tryptany/agoniści 5-HT1: nie należy stosować równocześnie dwóch agonistów receptora serotoninowego (5-HT1). Inhibitory MAO: ze względu na możliwość wystąpienia interakcji pomiędzy sumatryptanem a inhibitorami monoaminooksydazy, ich jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane. Sumatryptanu nie należy stosować podczas leczenia inhibitorem MAO ani przez 2 tygodnie po jego odstawieniu; jest bowiem w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie, przeważnie przez monoaminooksydazę typu A. SSRI i SNRI: istnieją rzadkie doniesienia po wprowadzeniu do obrotu opisujące pacjentów z zespołem serotoninowym (w tym zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomicznego układu nerwowego oraz zaburzenia nerwowo-mięśniowe) po zastosowaniu leków z grupy SSRI i sumatryptanu; zespół serotoninowy odnotowano także po jednoczesnym podaniu tryptanów i SNRI. Lit: ryzyko wystąpienia zespołu serotoninergicznego może istnieć również w przypadku jednoczesnego stosowania sumatryptanu i litu. Ziele dziurawca: po stosowaniu dziurawca z tryptanami zgłaszano nasilenie efektów serotoninergicznych ze zwiększoną częstością działań niepożądanych. Wpływ na wchłanianie innych leków: doustny sumatryptan wydawał się opóźniać opróżnianie żołądka i mógł wpływać na wchłanianie innych leków, o czym świadczy jego opóźniający wpływ na wchłanianie paracetamolu u pacjentów z migreną. Brak istotnych interakcji: brak dowodów na interakcje z propranololem, flunaryzyną, pizotyfenem czy alkoholem.

Często: dzwonienie w uszach, zawroty głowy, senność oraz zaburzenia czucia, w tym parestezje i niedoczulica. Ze strony układu naczyniowego często przejściowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, występujące wkrótce po podaniu, oraz nagłe zaczerwienienie twarzy. Często również duszność; nudności i wymioty u niektórych pacjentów, choć nie jest jasne, czy są zależne od sumatryptanu, czy od choroby podstawowej. Ze strony układu mięśniowo-szkieletowego często uczucie ciężkości (zwykle przejściowe, może być nasilone i może dotyczyć dowolnej części ciała, w tym klatki piersiowej i gardła) oraz bóle mięśniowe. Jako objawy ogólne często ból, uczucie gorąca lub zimna, ucisk lub zaciskanie (zwykle przejściowe, mogą być nasilone i mogą dotyczyć dowolnej części ciała, w tym klatki piersiowej i gardła); uczucie osłabienia i zmęczenie (oba objawy zwykle łagodne lub umiarkowane i przemijające). Rzadko: ból piersi. Bardzo rzadko: w pojedynczych przypadkach niewielkie zaburzenia wyników badań czynnościowych wątroby. Częstość nieznana: ze strony układu immunologicznego reakcje nadwrażliwości, począwszy od nadwrażliwości skórnej (takiej jak pokrzywka) do wstrząsu anafilaktycznego; z zaburzeń psychicznych lęk. Ze strony układu nerwowego drgawki, choć niektóre z nich występowały u pacjentów z drgawkami w wywiadzie lub stanami predysponującymi do drgawek, przy czym istnieją również doniesienia u pacjentów, u których nie występują takie czynniki predysponujące; oczopląs, mroczki, drżenie, dystonia. Ze strony oka migotanie, podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia; utrata wzroku, w tym zgłoszenia trwałego uszkodzenia, przy czym zaburzenia widzenia mogą również wystąpić niezależnie podczas napadu migreny. Ze strony serca bradykardia, tachykardia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, przejściowe zmiany niedokrwienne w EKG, skurcz naczyń wieńcowych serca, dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego. Ze strony naczyń niedociśnienie, zespół Raynauda. Ze strony żołądka i jelit niedokrwienne zapalenie jelita grubego, biegunka, dysfagia. Ze strony skóry nadmierne pocenie się; ze strony układu mięśniowo-szkieletowego sztywność karku, bóle stawów; jako objawy ogólne ból wywoływany urazem, ból wywoływany zapaleniem. Charakter i mechanizm działań kardiologicznych: objawy takie jak ból lub uczucie ciężkości, gorąca, zimna, ucisku bądź zaciskania mogą wynikać ze skurczu naczyń, co w rzadkich przypadkach prowadziło do ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zaburzeń rytmu, niedokrwienia lub zawału mięśnia sercowego. Po podaniu podskórnym często występuje przemijający ból w miejscu wstrzyknięcia; opisywano również szczypanie, pieczenie, rumień, powstawanie zasinień i krwawienie. Po podaniu donosowym opisywano podrażnienie błony śluzowej nosa i gardła oraz krwawienie z nosa.

Dane z okresu po wprowadzeniu do obrotu obejmują ponad 1000 kobiet stosujących sumatryptan w pierwszym trymestrze ciąży; choć są niewystarczające do wyciągnięcia ostatecznych wniosków, nie wskazują na zwiększone ryzyko wad wrodzonych. Doświadczenie dotyczące drugiego i trzeciego trymestru ciąży jest ograniczone. W badaniach na zwierzętach nie wykazano bezpośredniego działania teratogennego ani szkodliwego wpływu na rozwój około- i poporodowy; jednak u królika obserwowano zmniejszenie przeżywalności embrionów i płodów. Podanie należy rozważać jedynie, gdy oczekiwane korzyści dla matki przewyższają możliwe ryzyko dla płodu. Laktacja: ograniczone – sumatryptan przenika do mleka matki, a średnia względna dawka przyjmowana przez niemowlę po pojedynczej dawce matczynej wynosi < 4% dawki matki. Ekspozycję dziecka można ograniczyć, unikając karmienia piersią przez 12 godzin od przyjęcia; mleko wytworzone w tym czasie należy odrzucić. U kobiet karmiących zgłaszano ból piersi i (lub) ból brodawek sutkowych, zwykle przejściowy, ustępujący w ciągu 3 do 12 godzin.

Zarówno sama migrena, jak i jej leczenie sumatryptanem mogą wywoływać senność, co może zaburzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn.

Wchłanianie po podaniu doustnym szybkie, choć niepełne; 70% maksymalnego stężenia osiągane po 45 minutach, a stężenia szczytowe po dawkach doustnych po około 2 godzinach. Maksymalne stężenie w osoczu po dawce 100 mg wynosi 54 ng/mL. Biodostępność doustna niska, średnio 14%, częściowo z powodu metabolizmu przedukładowego, a częściowo ze względu na niecałkowite wchłanianie. Znacznie wyższa po podaniu podskórnym: około 96%, ze stężeniami szczytowymi w ciągu 25 minut. Po podaniu donosowym biodostępność wynosi 16% względem podskórnej, ze stężeniami szczytowymi po około 1,5 godziny. Dystrybucja: wiązanie z białkami osocza niewielkie (14–21%), średnia objętość dystrybucji około 170 litrów. Eliminacja: okres półtrwania w fazie eliminacji około 2 godzin. Średni klirens całkowity około 1160 mL/min, klirens nerkowy około 260 mL/min; klirens pozanerkowy stanowi około 80% klirensu całkowitego. Eliminowany głównie w drodze metabolizmu utleniającego z udziałem oksydazy monoaminowej (typu A). Główny metabolit, analog kwasu 3-indolilooctowego, wydalany jest przede wszystkim z moczem w postaci wolnego kwasu i sprzężonej z glukuronidem, i nie wykazuje aktywności wobec receptorów 5-HT1 ani 5-HT2. Sumatryptan i jego metabolity pojawiają się także w kale. Napady migreny nie wpływają istotnie na farmakokinetykę sumatryptanu podawanego doustnie. Zaburzenia czynności wątroby: po dawce doustnej całkowita ekspozycja w osoczu (AUC i Cmax) prawie się podwaja (o około 80%) u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu z osobami z prawidłową czynnością wątroby, natomiast po podaniu podskórnym nie stwierdzono różnic; wskazuje to na zmniejszenie klirensu ogólnoustrojowego oraz zwiększenie biodostępności i ekspozycji przy zaburzeniach łagodnych do umiarkowanych. Nie badano farmakokinetyki u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Zalecana ostrożność; dopuszczalna dawka doustna do 50 mg, natomiast nie należy stosować u chorych z ciężkimi zaburzeniami. Stosowany ostrożnie także w niewydolności nerek, a przy ciężkim upośledzeniu czynności wątroby lub nerek na ogół należy go unikać. Podeszły wiek: w badaniu pilotażowym nie wykazano znaczących różnic w parametrach farmakokinetycznych u osób w podeszłym wieku w porównaniu z młodymi zdrowymi ochotnikami.