Trandolapryl

Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE); lek działający na układ renina-angiotensyna, kod ATC C09AA10. Niepeptydowy inhibitor konwertazy angiotensyny, zawierający grupę karboksylową, pozbawiony grupy sulfhydrylowej. Proleku; po szybkim wchłonięciu ulega w wątrobie biotransformacji (nieswoista hydroliza) do silnie i długo działającego czynnego metabolitu – trandolaprylatu. Trandolaprylat jest diacydowym, aktywnym metabolitem. Trandolaprylat wiąże się silnie z konwertazą angiotensyny, wysycając miejsca wiązania. Skutki farmakodynamiczne: zmniejszenie stężenia angiotensyny II, aldosteronu i przedsionkowego czynnika natriuretycznego oraz zwiększenie aktywności reniny i stężenia angiotensyny I w osoczu. Hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron, regulującego objętość krwi i ciśnienie tętnicze, prowadzi do działania hipotensyjnego. Dodatkowo obserwowane skutki działania leczniczego: regresja przerostu mięśnia sercowego z poprawą czynności rozkurczowej i zwiększenie podatności tętnic; u zwierząt wykazano zmniejszenie przerostu naczyń krwionośnych.

Nadciśnienie tętnicze łagodne do umiarkowanego. Dysfunkcja lewej komory po zawale mięśnia sercowego. Objawowa niewydolność serca.

Podanie doustne, raz na dobę. Nadciśnienie tętnicze: u dorosłych nieprzyjmujących leków moczopędnych, bez zastoinowej niewydolności serca oraz bez niewydolności nerek lub wątroby, dawka początkowa wynosi od 0,5 mg do 2 mg raz na dobę. Odpowiedź terapeutyczną na dawkę 0,5 mg obserwuje się jedynie u niewielkiej liczby pacjentów. U osób rasy czarnej dawka początkowa zwykle 2 mg; dawkę podwaja się stopniowo, co jeden do czterech tygodni, do maksymalnej dawki od 4 mg/dobę do 8 mg/dobę. Dawka podtrzymująca zazwyczaj od 1 mg do 4 mg raz na dobę. Przy niezadowalającej reakcji na dawkę od 4 mg do 8 mg/dobę rozważa się skojarzenie z lekami moczopędnymi i (lub) antagonistami wapnia. Zaburzenia czynności lewej komory po zawale mięśnia sercowego: podawanie można rozpocząć już trzeciego dnia po zawale, w dawce od 0,5 mg do 1 mg raz na dobę, stopniowo zwiększając do maksymalnie 4 mg raz na dobę. W razie objawowego niedociśnienia można czasowo zaprzestać zwiększania dawki. Przy niedociśnieniu należy w miarę możliwości zmniejszyć dawki jednocześnie stosowanych leków rozszerzających naczynia krwionośne (w tym azotanów) i leków moczopędnych. Dawkę można zmniejszyć dopiero, gdy takie postępowanie okaże się nieskuteczne lub niemożliwe. Pacjenci w podeszłym wieku: nie jest konieczna zmiana dawkowania; przy prawidłowej czynności nerek i wątroby nie ma potrzeby zmniejszania dawki. Ostrożnie u osób w podeszłym wieku leczonych równocześnie diuretykami, z zastoinową niewydolnością serca lub niewydolnością nerek lub wątroby. Pacjenci stosujący leki moczopędne: przy zagrożeniu pobudzenia układu renina-angiotensyna (np. odwodnienie, niedobór sodu) na 2–3 dni przed rozpoczęciem podawania dawki 0,5 mg należy odstawić lek moczopędny, aby zmniejszyć ryzyko objawowego niedociśnienia; w razie konieczności można go później wznowić. Współistniejące nadciśnienie i zastoinowa niewydolność serca: z powodu ryzyka objawowego niedociśnienia leczenie należy rozpocząć od dawki 0,5 mg do 1 mg raz na dobę, pod ścisłą kontrolą lekarza. Zaburzenia czynności nerek: przy klirensie kreatyniny od 30 do 70 ml/min zaleca się dawki jak dla dorosłych i osób w podeszłym wieku. Przy klirensie poniżej 30 ml/min zmniejszona dawka początkowa 0,5 mg, następnie stopniowe zwiększanie do uzyskania skuteczności, pod ścisłą kontrolą lekarza. Przy klirensie powyżej 30 ml/min nie ma konieczności zmniejszania dawki początkowej. Dializoterapia: nie jest pewne, czy trandolapryl i trandolaprylat są usuwane podczas dializy; możliwe usunięcie trandolaprylatu z krwiobiegu z utratą kontroli ciśnienia, dlatego należy dokładnie monitorować ciśnienie tętnicze i w razie potrzeby dostosować dawkę. Ciężka niewydolność wątroby: zmniejszony klirens metaboliczny powoduje duże zwiększenie stężenia trandolaprylu w osoczu i w mniejszym stopniu trandolaprylatu, dlatego leczenie należy rozpocząć od dawki 0,5 mg raz na dobę pod ścisłą kontrolą lekarską. Dzieci: nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności u dzieci.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na inne inhibitory konwertazy angiotensyny - obrzęk naczynioruchowy po wcześniejszym zastosowaniu inhibitora ACE w wywiadzie - dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy - drugi i trzeci trymestr ciąży - jednoczesne stosowanie aliskirenu u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR<60 ml/min/1,73 m2) - jednoczesne przyjmowanie produktu złożonego zawierającego sakubitryl i walsartan, w tym rozpoczynanie leczenia wcześniej niż po upływie 36 godzin od ostatniej dawki tego produktu - zwężenie tętnicy głównej lub zwężenie drogi odpływu Ostrożnie: - niewydolność wątroby, ponieważ trandolapryl jest prolekiem metabolizowanym w wątrobie do czynnego metabolitu - skłonność do objawowego niedociśnienia, zwłaszcza przy hipowolemii i niedoborze sodu wskutek leków moczopędnych, diety ubogosodowej, dializy, biegunki lub wymiotów - choroba niedokrwienna serca lub zaburzenia naczyniowo-mózgowe, gdzie nadmierny spadek ciśnienia grozi zawałem serca lub incydentem mózgowo-naczyniowym - kolagenozy, np. toczeń rumieniowaty i twardzina układowa, zwłaszcza z towarzyszącą niewydolnością nerek oraz przy jednoczesnym stosowaniu glikokortykosteroidów i antymetabolitów, z uwagi na ryzyko neutropenii - jednoczesne stosowanie racekadotrylu, inhibitorów mTOR (syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyny ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego - nadciśnienie naczyniowo-nerkowe oraz jednostronne lub obustronne zwężenie tętnicy nerkowej ze względu na ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek - klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min, gdyż może być konieczne zmniejszenie dawki i monitorowanie czynności nerek - zastoinowa niewydolność serca, zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki oraz stan po przeszczepieniu nerki, z ryzykiem nasilenia zaburzeń czynności nerek - stany usposabiające do hiperkaliemii: niewydolność nerek, cukrzyca, hipoaldosteronizm, zaburzenia czynności lewej komory po zawale serca oraz jednoczesne stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas, trimetoprimu lub kotrimoksazolu, antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny II - podwójna blokada układu RAA przez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu - nefropatia cukrzycowa przy jednoczesnym stosowaniu antagonistów receptora angiotensyny II - leczenie odczulające na jady zwierzęce z uwagi na ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznych, w niektórych przypadkach zagrażających życiu - afereza lipoprotein o małej gęstości (LDL) ze względu na zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne - zabiegi chirurgiczne i znieczulenie środkami obniżającymi ciśnienie tętnicze - stosowanie u dzieci, u których nie badano bezpieczeństwa i skuteczności - karmienie piersią, zwłaszcza noworodka lub wcześniaka - dziedziczna nietolerancja galaktozy, brak laktazy lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy

Sakubitryl z walsartanem: jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z produktem złożonym zawierającym sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leki nasilające ryzyko obrzęku naczynioruchowego: jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Leki zwiększające stężenie potasu: mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w zakresie wartości prawidłowych, u niektórych pacjentów leczonych trandolaprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Ostrożność również z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprim i kotrimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem), ponieważ wiadomo, że trimetoprim działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Leczenia skojarzonego nie zaleca się; jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest wskazane, należy je podawać z zachowaniem ostrożności i często kontrolować stężenie potasu w surowicy. Cyklosporyna, heparyna: podczas jednoczesnego stosowania z inhibitorami ACE może wystąpić hiperkaliemia; zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Leki przeciwcukrzycowe: podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwcukrzycowych (insulina lub doustne leki przeciwcukrzycowe) może nasilać się działanie obniżające stężenie glukozy we krwi, stwarzając większe zagrożenie hipoglikemią. Lit: trandolapryl może zmniejszać wydalanie litu; należy kontrolować stężenie litu w surowicy. Podwójna blokada RAA: jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistą receptora angiotensyny II lub aliskirenem jest związane z większą częstością występowania działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia i pogorszenie czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek), w porównaniu do stosowania pojedynczego produktu działającego na układ RAA. Błony dializacyjne i afereza LDL: u leczonych inhibitorami ACE informowano o reakcjach rzekomoanafilaktycznych na stosowane podczas hemodializy błony dializacyjne (z poliakrylonitrylu) o wysokim współczynniku ultrafiltracji oraz aferezy LDL z siarczanem dekstranu; należy unikać przepisywania inhibitorów konwertazy angiotensyny dializowanym i poddawanym aferezie LDL pacjentom. NLPZ: niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ (w tym kwas acetylosalicylowy stosowany w większych dawkach jako lek przeciwzapalny) mogą osłabiać działanie przeciwnadciśnieniowe trandolaprylu. Należy częściej kontrolować ciśnienie tętnicze, jeśli rozpoczyna się lub kończy podawanie NLPZ pacjentowi leczonemu trandolaprylem. Inhibitory konwertazy angiotensyny i niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą w sposób addytywny powodować zwiększenie stężenia potasu w surowicy oraz pogarszać czynność nerek. U pacjentów z niewydolnością serca należy unikać stosowania NLPZ, w tym kwasu acetylosalicylowego, o ile nie jest to kwas acetylosalicylowy stosowany w mniejszych dawkach jako inhibitor agregacji płytek. Leki znieczulające: inhibitory konwertazy angiotensyny mogą nasilać działanie niektórych leków znieczulających obniżające ciśnienie tętnicze. Leki zwiększające ryzyko leukopenii: stosowanie inhibitorów ACE jednocześnie z allopurynolem, cytostatykami, lekami immunosupresyjnymi, glikokortykosteroidami o działaniu ogólnym lub prokainamidem może zwiększać ryzyko leukopenii. Leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego: mogą powodować zmniejszenie biodostępności inhibitorów konwertazy angiotensyny. Sympatykomimetyki: mogą zmniejszać działanie hipotensyjne inhibitorów konwertazy angiotensyny; pacjenci powinni pozostawać pod stałą kontrolą lekarza. Neuroleptyki, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: stosowanie w skojarzeniu z lekiem neuroleptycznym lub trójpierścieniowym lekiem przeciwdepresyjnym zwiększa ryzyko niedociśnienia ortostatycznego. Sole złota: u pacjentów leczonych preparatami złota w postaci iniekcji (sodu aurotiojabłczan) i jednocześnie otrzymujących inhibitory ACE rzadko informowano o reakcjach przypominających objawy jak po podaniu azotanów (zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze). Brak istotnych klinicznie interakcji: u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory po zawale mięśnia sercowego nie stwierdzono interakcji klinicznych, gdy trandolapryl podawano w skojarzeniu z lekami trombolitycznymi, kwasem acetylosalicylowym, lekami β-adrenolitycznymi, antagonistami wapnia, azotanami, lekami przeciwzakrzepowymi lub digoksyną. Nie stwierdzono istotnych pod względem klinicznym interakcji trandolaprylatu z cymetydyną.

Działania niepożądane charakterystyczne dla inhibitorów ACE jako klasy. Często: ból głowy, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego; niedociśnienie tętnicze; kaszel; osłabienie. Niezbyt często: zakażenie górnych dróg oddechowych; bezsenność, zmniejszenie libido; senność; zawroty głowy pochodzenia obwodowego; kołatanie serca; nagłe zaczerwienienie skóry z uczuciem gorąca; zapalenie i przekrwienie górnych dróg oddechowych; ze strony przewodu pokarmowego nudności, biegunka, zaparcie, ból żołądka i jelit, zaburzenia żołądka i jelit; wysypka, świąd; kurcze mięśni, ból pleców, ból kończyn; zaburzenia wzwodu; ból w klatce piersiowej, obrzęki obwodowe, złe samopoczucie. Rzadko: zapalenie oskrzeli, zakażenie dróg moczowych, zapalenie gardła; hematologicznie niedokrwistość, leukopenia, zaburzenia dotyczące płytek krwi, zaburzenia dotyczące krwinek białych; nadwrażliwość; metaboliczne – brak łaknienia, zwiększone łaknienie, hiperlipidemia, hipercholesterolemia, hiperglikemia, hiponatremia, hiperurykemia, dna moczanowa, nieprawidłowa aktywność enzymów; psychiczne – depresja, omamy, niepokój, pobudzenie, apatia, zaburzenia snu; neurologiczne – incydent naczyniowo-mózgowy, omdlenie, migrena, migrena bez aury, parestezja, zaburzenia smaku, drgawki kloniczne mięśni; oczne – zaburzenia widzenia, zapalenie powiek, obrzęk spojówek; szum uszny; sercowe – zawał mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego, tachykardia, tachykardia komorowa, bradykardia, niewydolność serca, dusznica bolesna; naczyniowe – niedociśnienie ortostatyczne, nadciśnienie tętnicze, angiopatia, zaburzenia naczyń obwodowych, żylaki; oddechowe – duszność, kaszel z odkrztuszaniem, zapalenie gardła, ból części ustnej gardła, krwawienie z nosa, zaburzenia oddychania; ze strony przewodu pokarmowego – wymioty, niestrawność, zapalenie błony śluzowej żołądka, ból brzucha, suchość błony śluzowej jamy ustnej, krwawe wymioty, wzdęcie z oddawaniem gazów; zapalenie wątroby; skórne – obrzęk naczynioruchowy, nadmierne pocenie się, łuszczyca, wyprysk, trądzik, suchość skóry, zaburzenia skóry; ból stawów, zapalenie kości i stawów, ból kości; ze strony nerek – częstomocz, wielomocz, niewydolność nerek, azotemia; wrodzona wada rozwojowa tętnic, rybia łuska; obrzęk, uczucie zmęczenia; hiperbilirubinemia; uraz. Bardzo rzadko: cholestaza; zapalenie skóry; w badaniach diagnostycznych zwiększenie aktywności γ-glutamylotransferazy we krwi, zwiększenie aktywności lipazy, zwiększenie stężenia immunoglobulin. Częstość nieznana: zapalenie zatok, nieżyt błony śluzowej nosa, zapalenie języka; hematologicznie pancytopenia, agranulocytoza, zmniejszenie liczby płytek krwi, niedokrwistość hemolityczna; hiperkaliemia; stan splątania; neurologiczne – przemijający napad niedokrwienny, krwotok mózgowy, zaburzenia równowagi; niewyraźne widzenie; sercowe – blok przedsionkowo-komorowy, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie czynności serca; skurcz oskrzeli; ze strony przewodu pokarmowego – niedrożność jelit, zapalenie trzustki, obrzęk naczynioruchowy jelit; żółtaczka, nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby; ciężkie reakcje skórne – zespół Stevensa-Johnsona, rumień wielopostaciowy, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, pokrzywka, łysienie; łuszczycopodobne zapalenie skóry; ból mięśni; gorączka; w badaniach diagnostycznych – zmniejszenie liczby płytek krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej, zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej i alaninowej, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie wartości hematokrytu, nieprawidłowy zapis EKG.

Nie zaleca się stosowania w I trymestrze ciąży; w II i III trymestrze przeciwwskazany. Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogennego po ekspozycji w I trymestrze są niejednoznaczne, jednak nie można wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. U kobiet planujących ciążę – poza sytuacją konieczności kontynuacji leczenia inhibitorem ACE – należy wdrożyć alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży; po potwierdzeniu ciąży leczenie trandolaprylem trzeba natychmiast przerwać i w razie wskazań rozpocząć terapię alternatywną. Ekspozycja w II i III trymestrze wywołuje toksyczne działanie na płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz na noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). Po ekspozycji od II trymestru zaleca się badanie ultrasonograficzne czynności nerek i czaszki. Noworodki matek przyjmujących inhibitory ACE wymagają ścisłej obserwacji ze względu na ryzyko niedociśnienia. Laktacja: ograniczone – wobec braku danych o stosowaniu trandolaprylu w okresie karmienia piersią nie zaleca się jego stosowania, zwłaszcza przy karmieniu noworodka lub wcześniaka; wskazane są inne preparaty o ustalonym profilu bezpieczeństwa podczas laktacji.

Z uwagi na właściwości farmakologiczne trandolaprylu nie jest spodziewany szczególny wpływ na sprawność psychofizyczną. U niektórych osób inhibitory konwertazy angiotensyny mogą jednak wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia, w sytuacji zamiany dotychczas stosowanego leku na inny oraz w przypadku równoczesnego spożycia alkoholu. Nie jest wskazane prowadzenie pojazdów ani obsługiwanie maszyn w ciągu kilku godzin po przyjęciu pierwszej dawki lub po zwiększeniu dawki.

Prolek; działanie zależy od czynnego metabolitu – trandolaprylatu, powstającego w wyniku hydrolizy trandolaprylu. Po podaniu doustnym trandolapryl jest bardzo szybko wchłaniany; w ciągu około 1 godziny po podaniu stężenie w osoczu osiąga wartość maksymalną. Bezwzględna biodostępność trandolaprylu wynosi około 10%, a bezwzględna biodostępność trandolaprylatu po podaniu dawki trandolaprylu wynosi około 13%. Pokarm nie wpływa na Cmax ani na AUC trandolaprylatu. Cmax trandolaprylatu: medianę wartości maksymalnego stężenia w osoczu obserwuje się po 3 do 8 godzin. Metabolizm wątrobowy: trandolapryl jest metabolizowany w wątrobie do trandolaprylatu oraz do nieaktywnych metabolitów. Wiązanie z białkami: trandolapryl wiąże się z białkami osocza w około 80% i stopień wiązania nie zależy od stężenia. Wiązanie trandolaprylatu zależy od stężenia i wynosi od 65% dla stężenia 1000 ng/ml do 94% dla stężenia 0,1 ng/ml, co wskazuje na wysycanie miejsc wiązania; objętość dystrybucji trandolaprylu wynosi około 18 l. Okres półtrwania: trandolapryl jest szybko usuwany z osocza, a średni okres półtrwania wynosi mniej niż godzinę. Stan stacjonarny trandolaprylatu osiągany jest średnio po czterech dniach. W stanie stacjonarnym efektywny okres półtrwania trandolaprylatu wynosi od 15 do 23 godzin, uwzględniając niewielki ułamek dawki pozostający związany z osoczową i tkankową konwertazą angiotensyny. Działanie hemodynamiczne widoczne około 1 godziny po dawce doustnej, maksymalne po 8–12 godzinach, utrzymuje się przez co najmniej 24 godziny, co umożliwia dawkowanie raz na dobę. Eliminacja: po podaniu doustnym 33% radioaktywności oznaczono w moczu, a 66% w kale. Około 9 do 14% dawki wydalane jest z moczem w postaci trandolaprylatu; śladowe ilości trandolaprylu w moczu w postaci niezmienionej (<0,5%). Całkowity klirens osoczowy po podaniu dożylnym dawek około 2 mg wynosi odpowiednio 52 l/h dla trandolaprylu i 7 l/h dla trandolaprylatu; klirens nerkowy trandolaprylatu, w zależności od dawki, od 0,5 do 4 l/h. Dializa: trandolaprylat jest usuwany podczas hemodializy. Niewydolność nerek: u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 30 ml/min oraz leczonych hemodializami stężenia trandolaprylu i trandolaprylatu w osoczu są około dwukrotnie większe, a klirens nerkowy zmniejszony o około 85% w porównaniu do osób zdrowych. Zaburzenie czynności nerek zmniejsza wydalanie trandolaprylatu. Zalecane dostosowanie dawki. Dawka początkowa nie powinna przekraczać 500 mikrogramów na dobę; maksymalna dawka podtrzymująca 2 mg na dobę u pacjentów z klirensem kreatyniny poniżej 10 ml/min. Niewydolność wątroby: po podaniu doustnym w łagodnej do umiarkowanej poalkoholowej marskości wątroby stężenia trandolaprylu i trandolaprylatu były odpowiednio dziewięć razy i dwa razy większe niż u osób zdrowych, ale hamowanie konwertazy angiotensyny było niezmienione. Zalecane rozważenie mniejszych dawek. Populacje szczególne: nie badano farmakokinetyki u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. Stężenie trandolaprylu w osoczu jest zwiększone u osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym, ale stężenie trandolaprylatu i hamowanie konwertazy angiotensyny są podobne jak u młodszych. Parametry farmakokinetyczne i hamowanie konwertazy angiotensyny podobne u mężczyzn i kobiet w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym. Nie badano różnic zależnych od rasy.