Triamcynolon

Syntetyczny glikokortykosteroid, fluorowana pochodna prednizolonu o silnym działaniu przeciwzapalnym; 4 mg triamcynolonu odpowiada pod względem aktywności przeciwzapalnej ok. 5 mg prednizolonu, a także 4 mg metyloprednizolonu, 0,75 mg deksametazonu, 0,6 mg betametazonu i 20 mg hydrokortyzonu. Wykazuje niewielkie działanie mineralokortykoidowe; wpływ na retencję sodu i wody słabszy niż prednizolonu. Działanie przeciwzapalne: hamuje rozwój objawów zapalenia, nie wpływając na jego przyczynę; ogranicza gromadzenie makrofagów, leukocytów i innych komórek w ognisku zapalnym. Hamuje fagocytozę, uwalnianie enzymów lizosomalnych oraz syntezę i uwalnianie chemicznych mediatorów zapalenia. Zmniejsza rozszerzalność i przepuszczalność naczyń włosowatych, hamuje migrację leukocytów i tworzenie obrzęków. Nasila syntezę lipomoduliny – inhibitora fosfolipazy A2 uwalniającej kwas arachidonowy z błony fosfolipidowej – z jednoczesnym hamowaniem jego syntezy. Działanie immunosupresyjne: mechanizmy nie są w pełni poznane, może hamować komórkowe reakcje immunologiczne oraz swoiste mechanizmy odpowiedzi immunologicznej. Zmniejsza liczbę limfocytów T, monocytów i granulocytów kwasochłonnych; zmniejsza przyłączanie immunoglobulin do receptorów powierzchniowych komórek oraz hamuje syntezę i uwalnianie interleukin przez zmniejszenie blastogenezy limfocytów T i osłabienie wczesnej odpowiedzi immunologicznej. Może hamować przechodzenie kompleksów immunologicznych przez błony podstawne oraz zmniejszać stężenie składników dopełniacza i immunoglobulin. Wpływ na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza: hamuje wydzielanie ACTH przez przysadkę, co zmniejsza wytwarzanie kortykosteroidów i androgenów w korze nadnerczy. Rozwój niewydolności kory nadnerczy i czas powrotu jej funkcji zależą głównie od czasu leczenia, a w mniejszym stopniu od dawki, pory i częstości podawania oraz okresu półtrwania. Wpływ metaboliczny: nasila katabolizm białek i indukuje enzymy metabolizmu aminokwasów; hamuje syntezę i zwiększa degradację białek w tkance limfoidalnej, łącznej, mięśniowej i skórze, a długotrwałe stosowanie może prowadzić do zaniku tych tkanek. Zwiększa dostępność glukozy przez indukcję enzymów glukoneogenezy w wątrobie, pobudzanie katabolizmu białek i zmniejszenie zużycia glukozy w tkankach obwodowych, co prowadzi do gromadzenia glikogenu w wątrobie, zwiększenia glikemii i oporności na insulinę. Nasila lipolizę i mobilizuje kwasy tłuszczowe z tkanki tłuszczowej, zwiększając ich stężenie w osoczu; po długotrwałym leczeniu możliwa nieprawidłowa redystrybucja tłuszczu. Wpływ na kości: upośledza tworzenie kości i nasila ich resorpcję; zmniejsza stężenie wapnia w osoczu, co prowadzi do wtórnej nadczynności przytarczyc z pobudzeniem osteoklastów i zahamowaniem osteoblastów. Działania te, wraz ze zmniejszeniem składników białkowych wtórnie do katabolizmu białek, mogą prowadzić do zahamowania wzrostu kości u dzieci i młodzieży oraz rozwoju osteoporozy w każdym wieku. Nasila działanie endo- i egzogennych amin katecholowych.

Endokrynologia: pierwotna (choroba Addisona) i wtórna niewydolność kory nadnerczy – jako syntetyczny analog kojarzony z mineralokortykosteroidami; wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy z hiperplazją nadnerczy; hiperkalcemia w chorobie nowotworowej; nieropne zapalenie tarczycy. Choroby reumatyczne (leczenie wspomagające w zaostrzeniach): zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; łuszczycowe zapalenie stawów; reumatoidalne i młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów w przypadkach opornych na inne leczenie; gorączka reumatyczna; ostre i podostre zapalenie kaletki maziowej; pourazowe zapalenie kości i stawów; zapalenie nadkłykcia; nieswoiste ostre zapalenie pochewki ścięgna; ostre dnawe zapalenie stawów; zapalenie błony maziowej w przebiegu zapalenia kości i stawów. Kolagenozy (zaostrzenia lub leczenie podtrzymujące): reumatyczne lub niereumatyczne zapalenie mięśnia sercowego; ostre gośćcowe zapalenie mięśnia sercowego; toczeń rumieniowaty układowy. Choroby skóry i błon śluzowych: złuszczające zapalenie skóry; opryszczkowe pęcherzowe zapalenie skóry; ciężkie łojotokowe zapalenie skóry; ciężki rumień wielopostaciowy (zespół Stevensa-Johnsona); ziarniniak grzybiasty; pęcherzyca; ciężka łuszczyca. Ciężkie choroby alergiczne oporne na inne leczenie: całoroczny lub sezonowy alergiczny nieżyt nosa; kontaktowe i atopowe zapalenie skóry; choroba posurowicza; reakcje nadwrażliwości na leki; astma oskrzelowa. Choroby oka (ciężkie ostre i przewlekłe procesy alergiczne i zapalne): zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego; zapalenie naczyniówki i siatkówki; rozlane zapalenie błony naczyniowej tylnego odcinka oka; zapalenie nerwu wzrokowego; współczulne zapalenie naczyniówki; zapalenie przedniego odcinka oka; alergiczne zapalenie spojówek; zapalenie rogówki niezwiązane z zakażeniem wirusem opryszczki ani grzybiczym; półpasiec oczny; alergiczne owrzodzenie brzeżne rogówki. Choroby układu oddechowego: beryloza; zespół Löfflera; zachłystowe zapalenie płuc; objawowa sarkoidoza; piorunująca lub rozsiana gruźlica płuc – z jednoczesnym leczeniem przeciwprątkowym. Choroby układu krwiotwórczego: nabyta (autoimmunologiczna) niedokrwistość hemolityczna; wrodzona niedokrwistość aplastyczna; erytroblastopenia; wtórna małopłytkowość u dorosłych; idiopatyczna plamica małopłytkowa dorosłych. Choroby nowotworowe (leczenie paliatywne, łącznie z leczeniem przeciwnowotworowym): białaczki i chłoniaki u dorosłych oraz ostra białaczka u dzieci. Zespół nerczycowy: w celu wywołania diurezy lub remisji białkomoczu w zespole nerczycowym bez uremii, typu idiopatycznego lub w przebiegu tocznia rumieniowatego. Choroby przewodu pokarmowego (w zaostrzeniach; leczenie długotrwałe niewskazane): wrzodziejące zapalenie okrężnicy; choroba Crohna. Choroby neurologiczne: stwardnienie rozsiane w okresach zaostrzenia. Inne: gruźlicze zapalenie opon mózgowych z blokiem podpajęczynówkowym lub zagrażającym, w skojarzeniu z właściwym leczeniem przeciwgruźliczym; włośnica z zajęciem układu nerwowego lub mięśnia sercowego.

Dawkę dobiera się indywidualnie, wg rodzaju schorzenia i odpowiedzi na leczenie; zwykle podawany raz na dobę, rano, zgodnie z rytmem dobowym, choć w niektórych przypadkach konieczne bywa częstsze podawanie. Dorośli: zazwyczaj 4–48 mg/dobę. Choroby endokrynne: w niewydolności kory nadnerczy dawka początkowa 4–12 mg/dobę wraz z mineralokortykosteroidem; duża zmienność dawek w schorzeniach endokrynologicznych uniemożliwia podanie szczegółowego zakresu. Choroby reumatyczne: w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ostrym dnawym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, łuszczycowym zapaleniu stawów kręgosłupa, ostrym i podostrym zapaleniu kaletki maziowej oraz nieswoistym ostrym zapaleniu pochewki ścięgna – dawka początkowa 8–16 mg/dobę, u części pacjentów większa. Kolagenozy: w toczniu rumieniowatym układowym początkowo 20–32 mg/dobę, następnie mniejsze dawki podtrzymujące; w ciężkich postaciach ≥48 mg/dobę i większe dawki podtrzymujące. Ostre reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego (z wysiękiem osierdziowym i/lub zastoinową niewydolnością serca): początkowo 20–60 mg/dobę, po poprawie dawkę zmniejsza się; leczenie podtrzymujące trwa co najmniej 6–8 tygodni, rzadko do 3 miesięcy. Choroby skóry i błon śluzowych: w pęcherzycy, opryszczkowym pęcherzowym zapaleniu skóry, ciężkim rumieniu wielopostaciowym, złuszczającym zapaleniu skóry i ziarniniaku grzybiastym – początkowo 8–16 mg/dobę. W ciężkiej łuszczycy początkowo 8–16 mg/dobę. Choroby alergiczne: w całorocznym lub sezonowym alergicznym nieżycie nosa 8–12 mg/dobę, w przypadkach opornych większe dawki początkowe i podtrzymujące. W astmie oskrzelowej 8–16 mg/dobę. W kontaktowym i atopowym zapaleniu skóry leczenie miejscowe można krótkotrwale uzupełnić doustnym podaniem 8–16 mg/dobę. Choroby oka: w alergicznym zapaleniu spojówek, zapaleniu rogówki, zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego, zapaleniu naczyniówki i siatkówki, zapaleniu przedniego odcinka oka, rozlanym zapaleniu błony naczyniowej tylnego odcinka oka, zapaleniu nerwu wzrokowego i współczulnym zapaleniu naczyniówki – dawka początkowa 12–40 mg/dobę zależnie od ciężkości; poprawa zwykle szybka. Choroby układu oddechowego: w objawowej sarkoidozie, zespole Löfflera, berylozie, piorunującej lub rozsianej gruźlicy płuc (z jednoczesnym leczeniem przeciwprątkowym) – początkowo zwykle 16–48 mg/dobę. Choroby układu krwiotwórczego: początkowo 16–60 mg/dobę. Po uzyskaniu odpowiedzi klinicznej dawkę stopniowo zmniejsza się do najmniejszej skutecznej. W sytuacjach stresowych (operacja, zakażenia, uraz) może być konieczne zwiększenie dawki. Choroby nowotworowe (leczenie paliatywne): w ostrej białaczce u dzieci zwykle 1–2 mg/kg mc./dobę, poprawa między 6. a 21. dniem, leczenie 4–6 tygodni. W białaczkach i chłoniakach u dorosłych zwykle 16–40 mg/dobę, w białaczce niekiedy do 100 mg/dobę. Obrzęki (indukcja diurezy lub remisji białkomoczu w zespole nerczycowym idiopatycznym lub w przebiegu tocznia rumieniowatego, bez mocznicy): średnio 16–20 mg/dobę (niekiedy do 48 mg) aż do wystąpienia diurezy, która pojawia się zwykle 14. dnia; po jej wystąpieniu kontynuacja aż do ustąpienia objawów, potem zmniejszanie dawki. W lżejszych przypadkach 4 mg/dobę. Gruźlicze zapalenie opon mózgowych (przy bloku podpajęczynówkowym lub zagrażającym, z leczeniem przeciwprątkowym): zwykle 32–48 mg/dobę w dawce pojedynczej lub podzielonej. Po podawaniu dłuższym niż kilka dni odstawiać stopniowo. Dzieci i młodzież: dawkowanie zależne od rodzaju i ciężkości choroby oraz masy ciała. W niewydolności kory nadnerczy 0,117 mg/kg mc./dobę lub 3,3 mg/m² pc./dobę w dawce jednorazowej lub podzielonej. W innych wskazaniach zwykle 0,416–1,7 mg/kg mc./dobę lub 12,5–50 mg/m² pc./dobę w dawce jednorazowej lub podzielonej. Uwagi ogólne: dawkę dostosowuje się do reakcji pacjenta; brak poprawy po odpowiednio długim leczeniu wskazuje na potrzebę przerwania podawania i zmiany leku. Pominiętą dawkę zażyć jak najszybciej, a gdy zbliża się pora kolejnej – pominąć; nie stosować dawki podwójnej.

Bezwzględne przeciwwskazania: - układowe zakażenia grzybicze - szczepienia, zwłaszcza żywymi szczepionkami wirusowymi Ostrożnie: - czynna gruźlica (dopuszczalny tylko w postaci rozsianej lub piorunującej z leczeniem przeciwprątkowym), gruźlica utajona lub dodatnia próba tuberkulinowa - u osób przybyłych z krajów tropikalnych lub z biegunką o nieznanej przyczynie (ryzyko ujawnienia pełzakowicy) - niedoczynność tarczycy lub marskość wątroby (nasilone działanie) - półpasiec oczny (ryzyko perforacji rogówki) - hipoprotrombinemia przy jednoczesnym leczeniu kwasem acetylosalicylowym - nieswoiste wrzodziejące zapalenie okrężnicy z zagrożeniem perforacją - ropnie lub inne ropne zakażenia - uchyłkowatość jelit - świeże zespolenia jelitowe - czynny lub utajony wrzód trawienny - niewydolność nerek - nadciśnienie tętnicze - osteoporoza - miastenia (osłabienie mięśni) - cukrzyca - zaburzenia czynności wątroby - jaskra - zakażenia grzybicze lub wirusowe - hiperlipidemia - hipoalbuminemia - ostre psychozy - padaczka - niemowlęta i dzieci leczone długotrwale (ryzyko zaburzeń wzrostu i rozwoju) - osoby nieodporne narażone na ospę wietrzną, półpasiec lub odrę (ryzyko ciężkiego przebiegu) - jednoczesne stosowanie inhibitorów CYP3A, w tym kobicystatu (zwiększone ryzyko działań ogólnoustrojowych)

NLPZ oraz alkohol: zwiększone ryzyko powstania wrzodu trawiennego i krwawienia z przewodu pokarmowego. Leki przeciwzakrzepowe – pochodne kumaryny lub indandionu, heparyna, streptokinaza, urokinaza: zwiększone ryzyko wrzodu trawiennego i krwawienia z przewodu pokarmowego oraz zmniejszenie, a u niektórych pacjentów zwiększenie skuteczności ich działania. Amfoterycyna B lub inhibitory anhydrazy węglanowej: ryzyko hipokaliemii, przerostu mięśnia sercowego, zastoinowej niewydolności krążenia. Leki moczopędne: nasilenie ich działania oraz pogłębienie obniżenia stężenia jonów potasowych we krwi (hipokaliemia). Glikozydy naparstnicy: zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca i toksyczności glikozydów nasercowych. Steroidy anaboliczne i androgeny: obrzęki, trądzik. Leki cholinolityczne, zwłaszcza atropina: możliwe zwiększenie ciśnienia śródgałkowego. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: nasilenie zaburzeń psychicznych związanych ze stosowaniem triamcynolonu. Insulina i doustne leki przeciwcukrzycowe: osłabienie działania przeciwcukrzycowego. Leki stosowane w nadczynności tarczycy oraz hormony tarczycy: możliwa zmiana ich wpływu na czynność tarczycy, co może wymagać zmiany dawki lub odstawienia leku przeciwtarczycowego lub hormonu tarczycy. Doustne środki antykoncepcyjne z estrogenami: zwolnienie metabolizmu triamcynolonu i zmiana jego wiązania z białkami, co prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania i nasilenia jego działania. Izoniazyd: zmniejszenie jego stężenia w osoczu. Meksyletyna: przyspieszenie metabolizmu i zmniejszenie stężenia w osoczu. Leki immunosupresyjne: zwiększone ryzyko zakażeń oraz rozwoju chłoniaków i innych chorób limfoproliferacyjnych. Szczepionki zawierające żywe wirusy przy immunosupresyjnych dawkach glikokortykosteroidów: możliwy rozwój chorób wirusowych i zmniejszona skuteczność szczepionki. Inne szczepionki: zwiększone ryzyko powikłań neurologicznych oraz zmniejszenie wytwarzania przeciwciał. Ponadto: zwiększone zapotrzebowanie organizmu na kwas foliowy; nasilone gromadzenie sodu z obrzękami i wzrostem ciśnienia tętniczego, co może wymagać ograniczenia sodu w diecie.

Reakcje nadwrażliwości, w tym ciężkie reakcje alergiczne: wysypka, pokrzywka, świąd, trudności z oddychaniem, ucisk w klatce piersiowej, obrzęk twarzy, warg i języka (częstość nieznana). Zaburzenia endokrynologiczne (częstość nieznana): nieregularne miesiączkowanie, zaburzenia miesiączkowania, zespół Cushinga, zahamowanie wzrostu u dzieci, wtórna niedoczynność kory nadnerczy i przysadki, szczególnie w sytuacjach stresowych, jak choroba, uraz, zabieg operacyjny; ujawniona cukrzyca i zwiększone zapotrzebowanie na insulinę i leki przeciwcukrzycowe u pacjentów z jawną cukrzycą, hirsutyzm. Zaburzenia metaboliczne (częstość nieznana): ujemny bilans azotowy, zwiększenie stężenia glukozy we krwi i moczu, zwiększenie masy ciała. Zaburzenia psychiczne (częstość nieznana): euforia, nagłe zmiany nastroju, zaburzenia osobowości, ciężka depresja, objawy psychozy. Zaburzenia układu nerwowego (częstość nieznana): drgawki, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego z tarczą zastoinową, zawroty i bóle głowy. Zaburzenia oka (częstość nieznana): nieostre widzenie; zaćma, wzrost ciśnienia śródgałkowego, jaskra z możliwością uszkodzenia nerwów wzrokowych, wytrzeszcz, zaburzenia widzenia. Zaburzenia serca (częstość nieznana): przyspieszone lub nieregularne bicie serca, zastoinowa niewydolność krążenia, nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia naczyniowe (częstość nieznana): zespoły zakrzepowo-zatorowe, obrzęk stóp lub nóg. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (częstość nieznana): wrzód trawienny z możliwością perforacji i (lub) krwawienia, perforacje jelita grubego lub cienkiego, szczególnie u pacjentów ze stanem zapalnym w obrębie jelit, czarne smoliste stolce, fusowate wymioty, zapalenie trzustki, wzdęcia, wrzodziejące zapalenie przełyku, zaburzenia trawienia, nudności, wymioty, zwiększone łaknienie. Zaburzenia skóry (częstość nieznana): rozstępy skórne, trądzik, utrudnione gojenie ran, ścieńczenie skóry, sińce, wybroczyny i wylewy krwawe, rumień, alergiczne zapalenie skóry, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe (częstość nieznana): osłabienie siły działania mięśni, miopatia posteroidowa, utrata masy mięśniowej, osteoporoza, złamania kompresyjne kręgów, aseptyczna martwica głowy kości udowej i ramieniowej, patologiczne złamania kości długich. Duże dawki triamcynolonu mogą mieć większą skłonność do wywoływania miopatii proksymalnej. Zaburzenia ogólne i w miejscu podania (częstość nieznana): złe samopoczucie, wtórne zakażenia grzybicze lub wirusowe, zwiększenie lub zmniejszenie ruchliwości i liczby plemników, zaburzenia wodno-elektrolitowe (zatrzymanie sodu i płynów, utrata potasu, zasadowica z niedoboru potasu, zwiększone wydalanie wapnia), zaburzenia snu, przedłużający się ból gardła, przeziębienie lub gorączka. Wpływ na retencję sodu i wody jest mniejszy niż w przypadku prednizolonu. Wchłanianie kortykosteroidu w ilościach wystarczających do wystąpienia działań ogólnoustrojowych może nastąpić przy podaniu miejscowym, zwłaszcza na duże powierzchnie, gdy skóra jest uszkodzona lub pod opatrunkiem okluzyjnym, a także po podaniu donosowym. Odnotowano ponadto reakcje wstrząsu anafilaktycznego po wstrzyknięciu dostawowym lub domięśniowym acetonidu triamcynolonu.

Brak wystarczających, kontrolowanych badań u ludzi. W badaniach na zwierzętach kortykosteroidy zwiększały częstość rozszczepów podniebienia, poronień, niewydolności łożyska oraz zahamowania rozwoju płodu. Choć teratogennego działania u człowieka nie potwierdzono, istnieją dane wskazujące na zwiększone ryzyko niewydolności łożyska, małej masy urodzeniowej i śmierci płodu u kobiet otrzymujących glikokortykosteroidy w ciąży. Dopuszczalny w ciąży jedynie, gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Noworodki matek leczonych dużymi dawkami kortykosteroidów w ciąży wymagają obserwacji ze względu na ryzyko niewydolności kory nadnerczy. Laktacja: przeciwwskazany – triamcynolon przenika do mleka kobiecego w niewielkich ilościach. Stosowany zwłaszcza długotrwale lub w dużych dawkach może wywołać u dziecka zahamowanie wzrostu lub zahamowanie wydzielania endogennych hormonów kory nadnerczy. Karmienie piersią w trakcie leczenia jest przeciwwskazane.

Zwykle bez wpływu na sprawność psychoruchową; możliwe jednak zawroty i bóle głowy, a niekiedy zaburzenia psychiczne.

Wchłanianie z miejsc wstrzyknięcia estrów triamcynolonu – acetonidu, diacetatu i heksacetonidu – jest bardzo powolne. Działanie występuje po 1–2 godzinach i utrzymuje się około 6 do 8 godzin; czas działania wynosi ok. 2,25 dnia. Pokarm zwalnia wchłanianie w początkowej fazie, jednak nie wpływa na całkowitą biodostępność. Okres półtrwania w osoczu wynosi od 2 do powyżej 5 godzin, w tkankach od 18 do 36 godzin. Wiązanie z białkami osocza ok. 40%; głównie z globulinami – duże powinowactwo, mała pojemność wiązania, z albuminami odwrotnie; wiązanie z albuminami osocza w znacznie mniejszym stopniu niż hydrokortyzon. Objętość dystrybucji wolnej frakcji 0,6–2 l/kg mc. Metabolizm wątrobowy, w mniejszym stopniu nerkowy. Eliminacja głównie z moczem w postaci nieaktywnych metabolitów. Przechodzi przez barierę łożyskową oraz do mleka kobiecego.