Podmiot odpowiedzialny: Accord healthcare s.l.u.

Degarelix Accord

Proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań

Degareliks

Opakowania i refundacja

Opakowania są niedostępne dla tego produktu.

Standardowe dawkowanie

Dorośli

Dorośli mężczyźni: dawka początkowa 240 mg podskórnie (dwa wstrzyknięcia po 120 mg), następnie dawka podtrzymująca 80 mg podskórnie raz w miesiącu (pierwsza dawka podtrzymująca miesiąc po dawce początkowej). Wstrzyknięcie wyłącznie w okolicę brzucha.

Charakterystyka Produktu Leczniczego

Dawkowanie

Tabela 1. Dawka początkowa i dawka podtrzymująca leku Degarelix Accord

Dawka początkowa	Dawka podtrzymująca – podawanie raz w miesiącu
240 mg podawane jako dwa następujące po sobie wstrzyknięcia podskórne po 120 mg każde	80 mg podawane jako jedno wstrzyknięcie podskórne

Pierwszą dawkę podtrzymującą należy podać miesiąc po podaniu dawki początkowej.

Degarelix Accord może być stosowany jako terapia neoadjuwantowa lub adiuwantowa w połączeniu z radioterapią w przypadku raka wysokiego ryzyka ograniczonego do gruczołu krokowego lub miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego.

Działanie terapeutyczne degareliksu należy monitorować za pomocą parametrów klinicznych i stężeń antygenu gruczołu krokowego (PSA) w surowicy krwi. Badania kliniczne wykazały, że supresja testosteronu (T) występuje natychmiast po podaniu dawki początkowej. U 96% pacjentów stężenie testosteronu w surowicy krwi odpowiadające poziomowi kastracji (T ≤ 0,5 ng/ml) wystąpiło po trzech dniach, a u 100% pacjentów - po miesiącu. Długotrwałe leczenie dawką podtrzymującą, trwające do 1 roku, wskazuje, że u 97% pacjentów występuje trwała supresja testosteronu (T ≤ 0,5 ng/ml).

Jeśli reakcja kliniczna pacjenta wydaje się nie być optymalna, należy potwierdzić, że stężenia testosteronu w surowicy krwi pozostają na wystarczająco niskim poziomie.

Degareliks nie wywołuje gwałtownego zwiększenia stężenia testosteronu, więc nie ma konieczności podawania antyandrogenu w celu ochrony przed nagłym zwiększeniem stężenia testosteronu na początku leczenia.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku, z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek Nie ma konieczności modyfikacji dawki u osób w podeszłym wieku ani u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby lub nerek (patrz punkt 5.2). Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby lub nerek nie uczestniczyli w badaniach klinicznych i dlatego w tej grupie pacjentów należy zachować ostrożność (patrz punkt 4.4).

Dzieci i młodzież Nie ma odpowiedniego stosowania produktu Degarelix Accord u dzieci i młodzieży w leczeniu dorosłych mężczyzn z zaawansowanym hormonozależnym rakiem gruczołu krokowego.

Sposób podawania

Produkt Degarelix Accord przed podaniem należy rozpuścić. W celu zapoznania się z instrukcją dotyczącą rozpuszczania i podawania, patrz punkt 6.6.

Degarelix Accord przeznaczony jest WYŁĄCZNIE do podawania podskórnego. Nie podawać dożylnie. Podanie domięśniowe nie jest zalecane, ponieważ nie było ono przedmiotem badań.

Degarelix Accord podaje się w postaci wstrzyknięcia podskórnego w okolicy brzucha. Miejsce wstrzyknięcia należy okresowo zmieniać. Wstrzyknięcia należy dokonywać w miejscach, które nie będą narażone na uciskanie, tzn. z dala od miejsca przylegania paska i z dala od żeber.

Wpływ na odstęp QT (QTc)

Długotrwały brak androgenów może spowodować wydłużenie odstępu QT. W badaniu potwierdzającym, porównującym degareliks z leuproreliną, przeprowadzano okresowe (co miesiąc) badania elektrokardiograficzne (EKG); w obu grupach stwierdzono odstęp QT (QTc) większy niż 450 milisekund u około 20% pacjentów, a większy niż 500 milisekund u 1% pacjentów leczonych degareliksem i u 2% pacjentów leczonych leuproreliną (patrz punkt 5.1). Degareliksu nie badano u pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono skorygowany odstęp QT powyżej 450 milisekund, u których stwierdzono w wywiadzie lub występujące aktualnie czynniki ryzyka dotyczące częstoskurczu typu torsades de pointes, ani u pacjentów otrzymujących równocześnie produkty 3 lecznicze, które mogą wydłużać odstęp QT. Dlatego też u tych pacjentów konieczne jest gruntowne oszacowanie stosunku korzyści do ryzyka dla degareliksu (patrz punkt 4.5 i 4.8). Szczegółowe badanie dotyczące odstępu QT wykazało, że degareliks nie miał istotnego wpływu na odstęp QT (QTc) (patrz punkt 4.8).

Zaburzenia czynności wątroby

Pacjenci ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności wątroby nie byli zakwalifikowani do długoterminowych badań klinicznych degareliksu. Obserwowano lekkie, przemijające zwiększenie aktywności AlAT i AspAT, bez jednoczesnego zwiększenia stężenia bilirubiny i bez objawów klinicznych. U pacjentów ze stwierdzonymi lub podejrzewanymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się kontrolowanie czynności wątroby w trakcie leczenia. Farmakokinetykę degareliksu badano po dożylnym podaniu pojedynczej dawki u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 5.2).

Zaburzenia czynności nerek

Degareliksu nie badano u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek i dlatego należy zachować ostrożność.

Nadwrażliwość

Degareliksu nie badano u pacjentów, u których w wywiadzie stwierdzono występowanie ciężkiej nieleczonej astmy, reakcji anafilaktycznych, ciężkiej pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego.

Zmiany gęstości kości

W piśmiennictwie medycznym istnieją doniesienia o zmniejszeniu gęstości kości u mężczyzn, którzy przebyli zabieg usunięcia jąder i u mężczyzn, którzy byli leczeni agonistą GnRH. Można przewidywać, że długie okresy supresji testosteronu u mężczyzn będą miały wpływ na gęstość kości. Gęstości kości nie mierzono podczas leczenia degareliksem.

Tolerancja glukozy

U mężczyzn, którzy przebyli zabieg usunięcia jąder lub którzy byli leczeni agonistą GnRH stwierdzano zmniejszenie tolerancji glukozy. U pacjentów z cukrzycą, u których stosowana jest blokada androgenowa, może być konieczne częstsze kontrolowanie stężenia glukozy, ze względu na możliwość rozwoju lub nasilenia się cukrzycy. Nie badano wpływu degareliksu na stężenia insuliny i glukozy.

Choroby sercowo-naczyniowe

W literaturze medycznej istnieją doniesienia o chorobach sercowo-naczyniowych, takich jak udar niedokrwienny i zawał mięśnia sercowego, u pacjentów leczonych blokadą androgenową. Dlatego należy brać pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi podczas leczenia degareliksem w badaniu potwierdzającym III fazy (N=409) były działania niepożądane wynikające z oczekiwanych, fizjologicznych skutków supresji testosteronu, takie jak uderzenia gorąca i zwiększenie masy ciała (stwierdzone odpowiednio u 25% i 7% pacjentów leczonych przez 1 rok) lub reakcje w miejscu wstrzyknięcia. Kilka godzin po podaniu obserwowano występowanie przemijających dreszczy, gorączki lub objawów grypopodobnych (odpowiednio u 3%, 2% i 1% pacjentów).

Reakcjami niepożądanymi w miejscu wstrzyknięcia były głównie ból i rumień, stwierdzane odpowiednio u 28% i 17% pacjentów, rzadziej obrzęk (6%), stwardnienie (4%) i guzek (3%). Reakcje te występowały głównie po podaniu dawki początkowej, natomiast w trakcie leczenia podtrzymującego dawką 80 mg na 100 wstrzyknięć wystąpiły: 3 przypadki bólu i < 1 przypadek rumienia, obrzęku, guzka i stwardnienia. Najczęściej reakcje były przemijające, miały nasilenie lekkie lub umiarkowane i tylko w kilku przypadkach doprowadziły do przerwania leczenia (< 1%). Ciężkie działania niepożądane w miejscu wstrzyknięcia, takie jak zakażenie w miejscu wstrzyknięcia, ropień w miejscu wstrzyknięcia lub martwica w miejscu wstrzyknięcia, które wymagałyby leczenia chirurgicznego i (lub) drenażu, zgłaszane były bardzo rzadko.

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

Częstość wymienionych poniżej działań niepożądanych określona jest zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥ 1/10); często (≥ 1/100 do < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000) i bardzo rzadko (< 1/10 000). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem.

Tabela 2. Częstość działań niepożądanych stwierdzanych u 1259 pacjentów leczonych przez łączną liczbę 1781 pacjentolat (badania II i III fazy) oraz w ramach monitorowania bezpieczeństwa farmakoterapii po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Bardzo często	Często	Niezbyt często	Rzadko
Zaburzenia krwi i układu chłonnego		Niedokrwistość*		Gorączka neutropeniczna
Zaburzenia układu immunologicznego			Nadwrażliwość	Reakcje anafilaktyczne
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania		Zwiększenie masy ciała*	Hiperglikemia lub cukrzyca, zwiększenie stężenia cholesterolu, zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie apetytu, zmiany stężenia wapnia we krwi
Zaburzenia psychiczne		Bezsenność	Depresja, zmniejszenie popędu płciowego*
Zaburzenia układu nerwowego		Zawroty głowy, ból głowy	Zaburzenia umysłowe, niedoczulica
Zaburzenia oka			Niewyraźne widzenie
Zaburzenia serca			Zaburzenia rytmu serca (w tym migotanie przedsionków), kołatanie serca, wydłużenie odstępu QT* (patrz punkt 4.4 i 4.5)	Zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca
Zaburzenia naczyniowe	Uderzenia gorąca *		Nadciśnienie, reakcje wazowagalne (w tym niedociśnienie)
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia			Duszność
Zaburzenia żołądka i jelit		Biegunka, nudności	Zaparcie, wymioty, ból brzucha, dolegliwości brzuszne, suchość w ustach
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych		Zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych	Zwiększenie stężenia bilirubiny, zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej		Nadmierne pocenie (w tym pocenie nocne)*, wysypka	Pokrzywka, guzki skórne, łysienie, świąd skóry, rumień
Zaburzenia mięśniowo szkieletowe i tkanki łącznej		Ból mięśniowo kostny i uczucie rozbicia	Osteoporoza lub osteopenia, ból stawów, osłabienie mięśni, skurcze mięśniowe, obrzęk lub sztywność stawów	Rabdomioliza
Zaburzenia nerek i dróg moczowych			Częstomocz, parcie na mocz, bolesne lub trudne oddawanie moczu, nadmierna diureza w nocy, zaburzenie czynności nerek, nietrzymanie moczu
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi		Ginekomastia, zanik jąder, zaburzenia wzwodu*	Ból jąder, ból piersi, ból w obrębie miednicy, podrażnienie narządów płciowych, brak wytrysku
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Reakcje w miejscu podania	Dreszcze, gorączka, uczucie zmęczenia*, objawy grypopodobne	Złe samopoczucie, obrzęki obwodowe

Znane fizjologiczne następstwa supresji testosteronu

Opis wybranych działań niepożądanych

Zmiany w wynikach badań laboratoryjnych Zmiany wartości wyników badań parametrów laboratoryjnych, stwierdzane podczas leczenia przez rok w badaniu potwierdzającym III fazy (N=409), były tego samego rzędu po zastosowaniu degareliksu i agonisty GnRH (leuprorelina) użytego jako lek porównawczy. Wyraźnie nieprawidłowe (> 3*GGN) aktywności aminotransferaz wątrobowych (AlAT, AspAT i GGT) obserwowano po leczeniu obu produktami leczniczymi u 2-6% pacjentów mających prawidłowe wartości przed leczeniem. Wyraźne zmniejszenie wartości parametrów hematologicznych, hematokrytu (≤ 0,37) i hemoglobiny (≤ 115 g/l) obserwowano po leczeniu obu produktami leczniczymi odpowiednio u 40% i 13-15% pacjentów mających prawidłowe wartości przed leczeniem. Nie wiadomo w jakim stopniu to zmniejszenie wartości parametrów hematologicznych spowodowane było przez raka gruczołu krokowego jako chorobę podstawową, a w jakim stopniu stanowiło konsekwencję blokady androgenowej. Wyraźnie nieprawidłowe wartości stężeń potasu (≥ 5,8 mmol/l), kreatyniny (≥ 177 μmol/l) i BUN (≥ 10,7 mmol/l), u pacjentów mających prawidłowe wartości przed leczeniem, obserwowano odpowiednio u 6%, 2% i 15% pacjentów leczonych degareliksem i u 3%, 2% i 14 % pacjentów leczonych leuproreliną.

Zmiany w EKG Zmiany w EKG stwierdzane podczas leczenia przez rok w badaniu potwierdzającym III fazy (N=409) były tego samego rzędu po zastosowaniu degareliksu i agonisty GnRH (leuprorelina) użytego jako lek porównawczy. U trzech (< 1%) z 409 pacjentów w grupie leczonej degareliksem i czterech (2%) z 201 pacjentów w grupie leczonej leuproreliną w dawce 7,5 mg stwierdzono QTcF ≥ 500 milisekund. Mediana zmiany QTcF od poziomu początkowego do końca badania wynosiła 12,0 milisekund dla degareliksu i 16,7 milisekund dla leuproreliny. Brak istotnego wpływu degareliksu na repolaryzację serca (QTcF), częstość rytmu serca, przewodnictwo AV, depolaryzację serca, morfologie załamka T lub U został potwierdzony w szczegółowym badaniu zdrowych ochotników (N=80) otrzymujących dożylną infuzję degareliksu przez 60 minut, u których średnie Cmax wynosiło 222 ng/ml i było około 3-4 razy większe niż Cmax uzyskiwane podczas leczenia raka gruczołu krokowego.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V*.

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: leki stosowane w terapii hormonalnej, inni antagoniści hormonów i leki o podobnej strukturze, kod ATC: L02BX02

Mechanizm działania

Degareliks jest wybiórczym antagonistą hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH), kompetycyjnie i odwracalnie wiążącym się z receptorami GnRH przysadki mózgowej, tym samym zmniejszając szybko uwalnianie gonadotropin, hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH), zmniejszając przez to wydzielanie testosteronu (T) przez jądra. Rak gruczołu krokowego jest wrażliwy na androgeny i reaguje na leczenie, które eliminuje źródło androgenów. W przeciwieństwie do agonistów GnRH, antagoniści GnRH nie powodują gwałtownego zwiększenia stężenia LH z występującym następnie gwałtownym zwiększeniem stężenia testosteronu (pobudzeniem guza) i możliwym zaostrzeniem objawów po rozpoczęciu leczenia.

Pojedyncza dawka 240 mg degareliksu, po której stosowana jest co miesiąc dawka podtrzymująca 80 mg, szybko doprowadza do zmniejszenia stężenia LH, FSH, a następnie testosteronu. Stężenie dihydrotestosteronu (DHT) w surowicy zmniejsza się w podobny sposób jak stężenie testosteronu.

Degareliks jest skuteczny w uzyskiwaniu i utrzymywaniu supresji testosteronu znacznie poniżej poziomu kastracyjnego wynoszącego 0,5 ng/ml. Miesięczna dawka podtrzymująca wynosząca 80 mg zapewniała trwałą supresję testosteronu u 97% pacjentów przez co najmniej rok. Podczas leczenia degareliksem nie obserwowano gwałtownych zwiększeń stężenia testosteronu po ponownym wstrzyknięciu. Mediana stężeń testosteronu po roku leczenia wynosiła 0,087 ng/ml (przedział międzykwartylowy 0,06-0,15) N=167.

Wyniki badania potwierdzającego III fazy

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania degareliksu były oceniane w otwartym, wieloośrodkowym, randomizowanym, badaniu klinicznym z kontrolą aktywną, z grupami równoległymi. Badano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania degareliksu w dwóch różnych schematach dawkowania: podawanie raz w miesiącu, z dawką początkową 240 mg (40 mg/ml) i następującymi po niej co miesiąc, podawanymi podskórnie dawkami 160 mg (40 mg/ml) lub 80 mg (20 mg/ml), w porównaniu z podawaną raz w miesiącu domięśniowo leuproreliną w dawce 7,5 mg, u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego, u których konieczne było zastosowanie blokady androgenowej. Ogółem do jednej z trzech grup objętych leczeniem przydzielono losowo 620 pacjentów, z czego 504 (81%) pacjentów ukończyło badanie. W grupie leczonej degareliksem w schemacie 240/80 mg badanie przerwało 14 (20%) pacjentów, w porównaniu do 32 (16%) pacjentów w grupie leczonej leuproreliną.

Wśród 610 leczonych pacjentów · 31% miało zlokalizowaną postać raka gruczołu krokowego · 29% miało lokalnie zaawansowaną postać raka gruczołu krokowego · 20% miało raka gruczołu krokowego z przerzutami · 7% miało nieznaną sytuację dotyczącą przerzutów · 13% było wcześniej leczonych chirurgicznie lub radioterapią i miało rosnące stężenie PSA.

Dane demograficzne na początku badania były podobne w każdej z grup. Mediana wieku wynosiła 74 lata (zakres od 47 do 98 lat). Zasadniczym celem było wykazanie, że degareliks jest skuteczny w uzyskiwaniu i utrzymywaniu supresji testosteronu na poziomie poniżej 0,5 ng/ml w ciągu 12 miesięcy leczenia. Wybrano najmniejszą skuteczną podtrzymującą dawkę degareliksu wynoszącą 80 mg.

Uzyskanie stężenia testosteronu (T) w surowicy ≤ 0,5 ng/ml

Degareliks jest skuteczny w uzyskiwaniu szybkiej supresji testosteronu, patrz Tabela 3.

Tabela 3. Odsetek pacjentów uzyskujących T ≤ 0,5 ng/ml po rozpoczęciu leczenia.

Czas Degareliks 240/80 mg Leuprorelina 7,5 mg

Dzień 1. 52% 0%

Dzień 3. 96% 0%

Dzień 7. 99% 1%

Dzień 14. 100% 18%

Dzień 28. 100% 100%

Unikanie gwałtownego zwiększenia stężenia testosteronu

Gwałtowne zwiększenie stężenia definiowano jako zwiększenie stężenia testosteronu o ≥ 15% w stosunku do wartości początkowej w ciągu pierwszych 2 tygodni. U żadnego z pacjentów leczonych degareliksem nie wystąpił gwałtowny wzrost stężenia testosteronu; w 3. dniu stężenie testosteronu ulegało zmniejszeniu średnio o 94%. U większości pacjentów leczonych leuproreliną wystąpiło gwałtowne zwiększenie stężenia testosteronu; w 3. dniu stężenie testosteronu zwiększało się średnio o 65%. Ta różnica była statystycznie istotna (p < 0,001).

Wykres 1. Procentowa zmiana stężenia testosteronu w stosunku do wartości początkowej w badanych grupach do 28. dnia leczenia (mediana z przedziałami międzykwartylowymi).

Pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu była ocena stopnia supresji testosteronu po roku leczenia degareliksem lub leuproreliną. W początkowej fazie leczenia nie wykazano klinicznej korzyści leczenia degareliksem w porównaniu do leczenia leuproreliną z antyandrogenem.

Odwracalność stężeń testosteronu

W badaniu obejmującym pacjentów ze zwiększającym się stężeniem PSA po leczeniu miejscowym (głównie radykalnej prostatektomii i radioterapii) podawano przez siedem miesięcy degareliks, po czym następował siedmiomiesięczny okres monitorowania. Mediana czasu do powrotu stężenia testosteronu (>0,5 ng/ml, powyżej poziomu kastracyjnego) po zaprzestaniu leczenia wynosiła 112 dni, (licząc od początku okresu monitorowania, czyli od 28. dnia po ostatnim wstrzyknięciu). Mediana czasu do powrotu stężenia testosteronu do >1,5 ng/ml (powyżej dolnej granicy wartości prawidłowych) wynosiła 168 dni.

Wynik długoterminowy

Pomyślną reakcję na leczenie w badaniu definiowano jako uzyskanie stężenia testosteronu odpowiadającego poziomowi kastracji w 28. dniu i utrzymanie na tym poziomie do 364. dnia bez wystąpienia pojedynczego stężenia testosteronu powyżej 0,5 ng/ml.

Tabela 4. Skumulowane prawdopodobieństwo stężenia testosteronu ≤ 0,5 ng/ml od dnia 28. do dnia 364.

	Degareliks 240/80 mg N=207	Leuprorelina 7,5 mg N=201
Liczba reakcji	202	194
Procentowy wskaźnik reakcji (przedziały ufności)*	97,2% (93,5; 98,8%)	96,4% (92,5; 98,2%)

Szacunki według metody Kaplana-Meiera w obrębie grup

Uzyskanie zmniejszenia stężenia antygenu gruczołu krokowego (PSA)

W programie badania klinicznego wielkość guza nie była mierzona wprost, ale pośrednio stwierdzono korzystną reakcję guza na degareliks, na co wskazuje zmniejszenie o 95% mediany stężenia PSA po 12 miesiącach.

Wartość początkowa mediany stężenia PSA w badaniu wynosiła: · w grupie leczonej degareliksem w schemacie 240/80 mg - 19,8 ng/ml (przedział międzykwartylowy: P25 9,4 ng/ml, P75 46,4 ng/ml) · w grupie leczonej leuproreliną w dawce 7,5 mg - 17,4 ng/ml (przedział międzykwartylowy: P25 8,4 ng/ml, P75 56,5 ng/ml)

Wykres 2. Procentowa zmiana stężenia PSA w badanych grupach od poziomu początkowego do 56. dnia leczenia (mediana z przedziałami międzykwartylowymi).

Ta różnica była statystycznie istotna (p < 0,001) dla założonej a priori analizy w dniu 14. i dniu 28.

Stężenia antygenu gruczołu krokowego (PSA) ulegały zmniejszeniu o 64% po dwóch tygodniach podawania degareliksu, o 85% po miesiącu, o 95% po trzech miesiącach i pozostawało zmniejszone (o około 97%) w ciągu całego roku leczenia. Od 56. do 364. dnia nie było istotnych różnic pomiędzy degareliksem i lekiem porównawczym, dotyczących procentowej zmiany stężenia w stosunku do wartości początkowych.

Wpływ na wielkość gruczołu krokowego, śmiertelność związaną z chorobą i wydłużony czas przeżycia wolny od choroby

Wykazano, że neoadiuwantowa terapia deprywacji androgenów przed radioterapią wpływa na zmniejszenie wielkości gruczołu krokowego, zmniejszenie śmiertelności związanej z chorobą i wydłużenie czasu przeżycia wolnego od choroby u pacjentów z rakiem wysokiego ryzyka ograniczonego do gruczołu krokowego lub hormonozależnym miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego (RTOG 86-10, TROG 96-01, RTOG 92-02 oraz Mason M. i wsp. Clinical Oncology 2013). W randomizowanym, równoległym badaniu z aktywną kontrolą, prowadzonym metodą otwartej próby, przeprowadzonym z udziałem 244 mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego UICC (ang. Union of International Cancer Control) w kategorii TNM T2 (b lub c) /T3/T4, N0, M0, punktacją Gleasona > 7 lub swoistym antygenem gruczołu krokowego > 10 ng/ml i całkowitą objętością gruczołu krokowego > 30 ml, u pacjentów, u których konieczne było leczenie hormonalne przed radioterapią i u pacjentów kwalifikujących się do kastracji farmakologicznej leczenie degareliksem przez 3 miesiące (schemat dawkowania 240/80 mg) prowadziło do zmniejszenia o 37% objętości gruczołu krokowego mierzonej ultrasonograficznym badaniem przezodbytniczym (TRUS). Zmniejszenie wielkości gruczołu krokowego było podobne do uzyskiwanego leczeniem gosereliną w połączeniu z antyandrogenem (Mason M. i wsp. Clinical Oncology 2013).

Jednoczesne stosowanie z radioterapią

Działanie degareliksu w połączeniu z radioterapią opiera się na pośrednim porównaniu z danymi dotyczącymi skuteczności agonistów LHRH z użyciem zastępczych punktów końcowych skuteczności klinicznej; supresja testosteronu i redukcja PSA wykazują równoważność (non-inferiority) z agonistami LHRH i pośrednio potwierdzają skuteczność.

U pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego kilka randomizowanych długoterminowych badań klinicznych wykazuje korzyść terapii deprywacji androgenów (ang. androgen deprivation therapy - ADT) w połączeniu z radioterapią w porównaniu z samą radioterapią (RTOG 85-31, RTOG 86-10, EORTC 22863).

Dane z badania klinicznego III fazy (EORTC 22961) z udziałem 970 pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego (głównie pacjenci z grupy o stopniu zaawansowania T2c-T4 oraz niewielu T1c do T2b z patologicznym zajęciem regionalnych węzłów chłonnych) wykazały, że radioterapia, po której następowała długotrwała terapia (3 lata) jest bardziej preferowana niż terapia krótkotrwała (6 miesięcy). Ogólna śmiertelność całkowita po 5 latach w grupach krótkoterminowego leczenia hormonalnego i długoterminowego leczenia hormonalnego wynosiła odpowiednio 19,0% i 15,2%, przy względnym ryzyku 1,42 (jednostronny górny przedział ufności CI 95,71% = 1,79; lub dwustronny przedział ufności 95,71% CI = [1,09; 1,85], p = 0,65 dla równoważności leczenia) i p = 0,0082 dla testu post-hoc różnicy między grupami terapeutycznymi). Śmiertelność 5-letnia wyraźnie związana z rakiem gruczołu krokowego w grupach krótkotrwałego i długotrwałego leczenia hormonalnego wyniosła odpowiednio 4,78% i 3,2%, przy ryzyku względnym 1,71 (95% CI [1,14 do 2,57], p = 0,002).

W wytycznych medycznych zalecany czas trwania terapii deprywacji androgenów u pacjentów o stopniu zaawansowania T3-T4 otrzymujących radioterapię wynosi od 2 do 3 lat.

Dowody dla wskazania do stosowania u pacjentów z rakiem wysokiego ryzyka ograniczonym do gruczołu krokowego opierają się na wielu opublikowanych badaniach dotyczących stosowania radioterapii w połączeniu z analogami GnRH. Przeanalizowano dane kliniczne z pięciu opublikowanych badań (EORTC 22863, RTOG 85-31, RTOG 92-02, RTOG 86-10 i D'Amico i wsp., JAMA 2004), z których wszystkie wykazują korzyści z jednoczesnego stosowania analogu GnRH i radioterapii.

W opublikowanych badaniach niemożliwe było jednoznaczne zróżnicowanie poszczególnych populacji dla wskazań do stosowania w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego i raka wysokiego ryzyka ograniczonego do gruczołu krokowego.

Wpływ na odstęp QT/QTc

W badaniu potwierdzającym, porównującym degareliks z leuproreliną, przeprowadzano okresowe badania elektrokardiograficzne. W obu grupach u około 20% pacjentów stwierdzono odstęp QT/QTc większy niż 450 milisekund. Mediana zmiany od wartości początkowych do końca badania wynosiła 12,0 milisekund w przypadku produktu degareliksu i 16,7 milisekund w przypadku leuproreliny.

Przeciwciała przeciw degareliksowi

Rozwój przeciwciał przeciwko degareliksowi stwierdzono u 10% pacjentów po leczeniu degareliksem przez jeden rok i u 29% pacjentów po leczeniu degareliksem przez okres do 5,5 lat. Nie ma przesłanek wskazujących na to, że przeciwciała powstające po leczeniu trwającym przez okres do 5,5 lat wpływają na skuteczność lub bezpieczeństwo leczenia degareliksem.

Dzieci i młodzież

Europejska Agencja Leków uchyliła obowiązek przedstawiania wyników badań referencyjnego produktu leczniczego zawierającego degareliks w odniesieniu do wszystkich podgrup populacji pediatrycznej (informacje o stosowaniu u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).

5.2 Farmakokinetyka

Wchłanianie

Po podskórnym podaniu 240 mg degareliksu o stężeniu 40 mg/ml pacjentom z rakiem gruczołu krokowego w kluczowym badaniu CS21, AUC wynosiło 635 (602-668) dzień*ng/ml, C wynosiło 0-28 max 66,0 (61,0-71,0) ng/ml i występowało przy tmax wynoszącym 40 (37-42) godziny. Średnie najniższych wartości wynosiły około 11-12 ng/ml po dawce początkowej i 11-16 ng/ml po dawce podtrzymującej 80 mg o stężeniu 20 mg/ml. Cmax stężenie degareliksu w surowicy zmniejsza się w sposób dwufazowy ze średnim końcowym okresem półtrwania (t½) wynoszącym 29 dni dla dawki podtrzymującej. Długi okres półtrwania po podaniu podskórnym jest konsekwencją bardzo powolnego uwalniania degareliksu z dawki zmagazynowanej w miejscu(ach) wstrzyknięcia. Stężenie substancji czynnej w roztworze do wstrzykiwań ma wpływ na właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego. A zatem Cmax i biodostępność mają tendencję do zmniejszania się wraz ze zwiększającym się stężeniem dawki, podczas gdy okres półtrwania jest zwiększony. Z tego powodu nie należy stosować innych stężeń dawki niż zalecane.

Dystrybucja

Objętość dystrybucji u zdrowych dorosłych mężczyzn wynosi około 1 l/kg. Wiązanie z białkami osocza szacowane jest na około 90%.

Metabolizm

Degareliks podlega procesowi zwykłej degradacji białkowej podczas przejścia przez układ wątrobowo żółciowy i jest wydalany głównie w postaci fragmentów peptydów z kałem. Po podaniu podskórnym nie wykryto w próbkach osocza żadnych istotnych metabolitów. Badania in vitro wykazały, że degareliks nie jest substratem układu enzymatycznego CYP450.

Eliminacja

U zdrowych mężczyzn około 20-30% pojedynczej, podanej dożylnie dawki wydalane jest z moczem, co wskazuje, że 70-80% jest wydalane przez układ wątrobowo-żółciowy. Klirens degareliksu, podawanego dożylnie w pojedynczych dawkach (0,864-49,4 μg/kg mc.) zdrowym dorosłym mężczyznom, wynosił 35-50 ml/h/kg.

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Nie przeprowadzano badań farmakokinetycznych u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Tylko około 20-30% podanej dawki degareliksu jest wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Analiza populacyjna danych farmakokinetycznych z badania potwierdzającego III fazy wykazała, że klirens degareliksu u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek jest zmniejszony o około 23% i dlatego u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie zaleca się modyfikacji dawki. Dane dotyczące pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek są niewystarczające i dlatego należy zachować ostrożność w tej grupie pacjentów.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby Przeprowadzono badanie farmakokinetyki degareliksu u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Nie stwierdzono oznak zwiększonego narażenia pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie ma konieczności modyfikacji dawki u pacjentów z lekkimi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby nie byli badani i dlatego należy zachować ostrożność w tej grupie pacjentów.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Badania na zwierzętach dotyczące wpływu na reprodukcję wykazały, że degareliks wywołuje niepłodność u samców. Jest to spowodowane działaniem farmakologicznym i działanie to jest odwracalne.

Badania dotyczące toksycznego wpływu na reprodukcję u samic wykazały spodziewany wpływ degareliksu, wynikający z jego właściwości farmakologicznych. Powodował on zależne od dawki wydłużenie czasu do krycia i zajścia w ciążę, zmniejszoną liczbę ciałek żółtych oraz zwiększoną liczbę zarodków utraconych przed implantacją i po, poronień, wcześnie obumarłych płodów, przedwczesnych porodów, a także wydłużenie czasu trwania porodu.

Badania niekliniczne dotyczące bezpieczeństwa stosowania, toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności i potencjalnego działania rakotwórczego, nie ujawniają występowania szczególnych zagrożeń dla człowieka. Badania in vitro i in vivo nie ujawniły oznak wydłużenia odcinka QT.

W badaniach dotyczących ostrej, podostrej i przewlekłej toksyczności u szczurów i małp nie stwierdzono występowania toksyczności narządowej po podskórnym podaniu degareliksu. Związane z lekiem miejscowe podrażnienie było odnotowywane u zwierząt, gdy degareliks podawany był podskórnie w dużych dawkach.

6.1 Substancje pomocnicze

Proszek Mannitol (E421)

Rozpuszczalnik Woda do wstrzykiwań

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Ponieważ nie wykonywano badań dotyczących zgodności, produktu leczniczego nie wolno mieszać z innymi lekami.

6.3 Okres ważności

2 lata.

Po rozpuszczeniu

Wykazano, że chemiczna i fizyczna stabilność w trakcie używania wynosi 4 godziny w temperaturze 25°C. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt należy użyć natychmiast, jeśli sposób rozpuszczania nie zapobiega ryzyku zanieczyszczenia bakteryjnego. Jeśli produkt nie jest użyty natychmiast, to odpowiedzialność za czas i warunki przechowywania w trakcie używania spoczywa na użytkowniku.

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C.

W celu zapoznania się z warunkami przechowywania produktu leczniczego po rozpuszczeniu, patrz punkt 6.3.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Degarelix Accord 80 mg proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań

Fiolka ze szkła typu I z korkiem z gumy bromobutylowej i aluminiowo-plastikowym kapslem, zawierająca 80 mg proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań. Korpus ampułkostrzykawki ze szkła typu I z końcówką typu Luer i osłoną końcówki, tłoczkiem z gumy bromobutylowej i powłoką fluoropolimerową, zawierający 4,2 ml rozpuszczalnika. Blokada. Trzon tłoczka. Nasadka na fiolkę. Sterylna igła do wstrzyknięć podskórnych (do jednorazowego użytku (25 G 0,50 × 25 mm).

Degarelix Accord 120 mg proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań

Fiolka z neutralnego szkła borokrzemowego z korkiem z gumy bromobutylowej i aluminiowo plastikowym kapslem, zawierająca 120 mg proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań. Korpus ampułkostrzykawki ze szkła typu I z końcówką typu Luer i osłoną końcówki, tłoczkiem z gumy bromobutylowej i powłoką fluoropolimerową, zawierający 3 ml rozpuszczalnika. Trzon tłoczka. Nasadka na fiolkę. Sterylna igła do wstrzyknięć podskórnych (do jednorazowego użytku (25 G 0,50 × 25 mm).

Wielkości opakowań

Degarelix Accord 80 mg proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań

Opakowanie z 1 zestawem zawierające 1 fiolkę (z proszkiem), 1 ampułkostrzykawkę (z rozpuszczalnikiem), 1 trzon tłoczka, 1 nasadkę na fiolkę i 1 igłę. Opakowanie z 3 zestawami zawierające 3 fiolki (z proszkiem), 3 ampułkostrzykawki (z rozpuszczalnikiem), 3 trzony tłoczka, 3 nasadki na fiolkę i 3 igły).

Degarelix Accord 120 mg proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań

Opakowanie z 2 zestawami zawierające 2 fiolki (z proszkiem), 2 ampułkostrzykawki (z rozpuszczalnikiem), 2 trzony tłoczka, 2 nasadki na fiolkę i 2 igły.

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

Należy ściśle przestrzegać instrukcji dotyczącej rozpuszczania.

Podawanie innych stężeń nie jest zalecane, ponieważ stężenie ma wpływ na tworzenie się postaci żelu o przedłużonym uwalnianiu. Otrzymany roztwór powinien być klarownym płynem bez nierozpuszczonych cząstek.

UWAGA: NIE NALEŻY POTRZĄSAĆ FIOLKAMI

Opakowanie zawiera jedną fiolkę z proszkiem i jedną ampułkostrzykawkę z rozpuszczalnikiem, z których należy przygotować roztwór do wstrzyknięcia podskórnego.

	1. Usunąć osłonę z opakowania nasadki na fiolkę. Zamocować nasadkę na fiolce z proszkiem poprzez wciśnięcie nasadki w dół aż do momentu, gdy kolec nasadki przebije gumowy korek i nasadka zatrzaśnie się na miejscu.
2. Przygotować ampułkostrzykawkę poprzez przytwierdzenie trzonu tłoczka.
	3. Zdjąć osłonkę z końcówki ampułkostrzykawki. Przyłączyć strzykawkę do fiolki z proszkiem poprzez wkręcenie jej w nasadkę. Wstrzyknąć całość rozpuszczalnika do fiolki z proszkiem.
	4. Nie odłączając strzykawki od fiolki, delikatnie obracać, aż płyn stanie się klarowny bez zawartości nierozpuszczonego proszku i cząstek. Jeśli proszek przywiera do ścianki fiolki nad powierzchnią płynu, można nieco przechylić fiolkę. Unikać potrząsania, aby nie dopuścić do tworzenia się piany. Pierścień małych pęcherzyków powietrza na powierzchni płynu jest dopuszczalny. Procedura rozpuszczania zajmuje zwykle kilka minut, ale w niektórych przypadkach może zająć do 15 minut.
	5. Obrócić fiolkę do góry dnem i pobrać roztwór do wysokości linii oznaczonej na strzykawce do wstrzykiwań. Zawsze należy się upewnić, że pobiera się dokładną objętość i pozbywa się pęcherzyków powietrza. Degarelix Accord 80 mg proszek i rozpuszczalnik
	do sporządzania roztworu do wstrzykiwań: pobrać
	do kreski wskazującej 4 ml. Degarelix Accord 120 mg proszek i rozpuszczalnik
	do sporządzania roztworu do wstrzykiwań: pobrać
	do kreski wskazującej 3 ml.
6. Odłączyć strzykawkę od nasadki fiolki i zamocować na strzykawce igłę do głębokiego wstrzyknięcia podskórnego.
	7. Wykonać głębokie wstrzyknięcie podskórne. Aby to zrobić, należy uchwycić skórę brzucha, unieść tkankę podskórną i wkłuć igłę głęboko pod kątem nie mniejszym niż 45 stopni. Degarelix Accord 80 mg proszek i rozpuszczalnik
	do sporządzania roztworu do wstrzykiwań:
	Wstrzyknąć powoli 4 ml produktu Degarelix Accord 80 mg, natychmiast po rozpuszczeniu. Degarelix Accord 120 mg proszek i rozpuszczalnik
	do sporządzania roztworu do wstrzykiwań:
	Wstrzyknąć powoli 3 ml produktu Degarelix Accord 120 mg, natychmiast po rozpuszczeniu.
8. Nie należy dokonywać wstrzyknięć w miejscach, które będą narażone na uciskanie, np. w okolicy miejsca przylegania paska lub w pobliżu żeber. Nie wstrzykiwać bezpośrednio do żyły. Pociągnąć lekko tłok strzykawki, aby sprawdzić, czy nie aspiruje się krwi. Jeśli w strzykawce pojawia się krew, produktu leczniczego nie należy już używać. Należy przerwać procedurę i wyrzucić strzykawkę z igłą (należy przygotować dla pacjenta nową dawkę).
9. Degarelix Accord 120 mg proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do
wstrzykiwań Powtórzyć procedurę rozpuszczania dla drugiej dawki. Wybrać inne miejsce wstrzyknięcia i wstrzyknąć 3 ml.

Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami

Dokumenty

Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL)

Opakowania i refundacja

Standardowe dawkowanie

Charakterystyka Produktu Leczniczego

2 Skład jakościowy i ilościowy

3 Postać farmaceutyczna

4.1 Wskazania do stosowania

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

4.3 Przeciwwskazania

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi

4.6 Płodność, ciąża i laktacja

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

4.8 Działania niepożądane

4.9 Przedawkowanie

5 Właściwości farmakologiczne

6 Dane farmaceutyczne

7–10 Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu

Dokumenty