Podmiot odpowiedzialny: Zakłady farmaceutyczne polpharma s.a.

Elliade

Tabletki powlekane

Opakowania i refundacja

Dawka 3 mg, 2 mg + 2 mg, 2 mg + 3 mg, 1 mg

DCPdoustna

Opakowania i refundacja — dawka 3 mg, 2 mg + 2 mg, 2 mg + 3 mg, 1 mg
Opakowanie
28 tabl.	Pełna odpłatność
168 tabl.	Pełna odpłatność
84 tabl.	Pełna odpłatność

Standardowe dawkowanie

Przyjmować codziennie o tej samej porze dnia, w kolejności wskazanej na opakowaniu.

Dorośli

Dorośli: jedna tabletka doustnie raz na dobę, o tej samej porze, przez 28 kolejnych dni (tabletki przyjmowane bez przerwy). Kolejne opakowanie rozpoczyna się następnego dnia po przyjęciu ostatniej tabletki z poprzedniego blistra.

Charakterystyka Produktu Leczniczego

Dawkowanie

Jak stosować produkt leczniczy Elliade Tabletki należy przyjmować w kolejności wskazanej na opakowaniu, codziennie, mniej więcej o tej samej porze dnia, popijając w razie potrzeby niewielką ilością płynu. Tabletki przyjmuje się bez przerwy. Należy przyjmować jedną tabletkę na dobę przez 28 kolejnych dni. Każde kolejne opakowanie należy rozpocząć następnego dnia po przyjęciu ostatniej tabletki z poprzedniego blistra. Krwawienie z odstawienia rozpoczyna się zwykle podczas przyjmowania ostatnich tabletek z blistra i może nie zakończyć się do czasu rozpoczęcia kolejnego blistra. U niektórych kobiet, krwawienie rozpoczyna się po przyjęciu pierwszych tabletek z nowego blistra.

Jak rozpocząć stosowanie produktu leczniczego Elliade

Pacjentka nie stosowała żadnych hormonalnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych (w ostatnim miesiącu) Przyjmowanie tabletek należy rozpocząć w 1. dniu naturalnego cyklu kobiety (tj. w pierwszym dniu krwawienia miesiączkowego).
Zmiana z innego złożonego hormonalnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego (złożony doustny antykoncepcyjny produkt leczniczy, system terapeutyczny dopochwowy lub system transdermalny) Kobieta powinna rozpocząć przyjmowanie produktu leczniczego Elliade następnego dnia po przyjęciu ostatniej tabletki zawierającej substancje czynne poprzedniego złożonego doustnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego. W przypadku stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego lub systemu transdermalnego, przyjmowanie produktu leczniczego Elliade należy rozpocząć w dniu usunięcia systemu.
Zmiana z produktu leczniczego zawierającego wyłącznie progestagen (tabletka z progestagenem, wstrzyknięcie, implant) lub systemu terapeutycznego domacicznego uwalniającego progestagen (ang. intrauterine system, IUS) Kobieta stosująca tabletkę z progestagenem może w dowolnym dniu przerwać jej stosowanie i rozpocząć przyjmowanie produktu leczniczego Elliade (w przypadku implantu lub IUS w dniu ich usunięcia, w przypadku produktu leczniczego stosowanego we wstrzyknięciach - w chwili, gdy powinno zostać wykonane następne wstrzyknięcie). W każdym z tych przypadków zaleca się stosowanie dodatkowo mechanicznej antykoncepcji przez pierwszych 9 dni przyjmowania tabletek produktu leczniczego Elliade.
Po poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży Kobieta może od razu rozpocząć stosowanie produktu leczniczego. Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych metod antykoncepcyjnych.
Po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży Kobiety karmiące piersią, patrz punkt 4.6.

Należy poinformować kobietę, że przyjmowanie tabletek trzeba rozpocząć pomiędzy 21. a 28. dniem po porodzie lub poronieniu w drugim trymestrze ciąży. Jeżeli stosowanie tabletek rozpocznie się później, należy poinformować kobietę o konieczności dodatkowego zastosowania antykoncepcji mechanicznej przez 9 pierwszych dni przyjmowania tabletek. Przed rozpoczęciem przyjmowania złożonego doustnego produktu leczniczego antykoncepcyjnego należy wykluczyć ciążę lub odczekać do wystąpienia pierwszego krwawienia miesiączkowego, jeśli doszło do stosunku.

Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek Pominięcie tabletek placebo (białych) można zignorować. Należy jednak je wyrzucić, aby niezamierzenie nie wydłużyć okresu pomiędzy przyjmowaniem tabletek zawierających substancje czynne.

Poniższe zalecenia dotyczą pominięcia tabletek zawierających substancje czynne:

Jeżeli od ustalonej pory przyjmowania tabletki upłynęło mniej niż 12 godzin, nie zmniejsza się skuteczność ochrony antykoncepcyjnej. Kobieta powinna jak najszybciej przyjąć pominiętą tabletkę, a następnie kolejną o ustalonej porze.

Jeżeli od ustalonej pory przyjmowania tabletki upłynęło więcej niż 12 godzin, skuteczność ochrony antykoncepcyjnej może się zmniejszyć. Kobieta powinna jak najszybciej przyjąć pominiętą tabletkę, nawet jeżeli jest to równoznaczne z jednoczesnym przyjęciem dwóch tabletek. Następne tabletki należy przyjmować o ustalonej porze.

W zależności od dnia cyklu, w którym doszło do pominięcia tabletki (szczegóły w poniższej tabeli) należy stosować dodatkowe zabezpieczenia antykoncepcyjne (np. metodę mechaniczną, taką jak prezerwatywa), zgodnie z następującymi zasadami:

DZIEŃ	Kolor Zawartość estradiolu walerianianu (EV)/dienogestu (DNG)	Zasady postępowania, jeżeli pominięto jedną tabletkę i minęło ponad 12 godzin:
1-2	Ciemnożółte tabletki (3,0 mg EV)	- Należy natychmiast zażyć pominiętą tabletkę a następną tabletkę o ustalonej porze (nawet jeżeli jest to równoznaczne z przyjęciem dwóch tabletek tego samego dnia). - Następne tabletki przyjmować tak jak zwykle. - Stosować dodatkową antykoncepcję przez 9 kolejnych dni.
3-7	Różowe tabletki (2,0 mg EV + 2,0 mg DNG)
8-17	Jasnożółte tabletki (2,0 mg EV + 3,0 mg DNG)
18-24	Jasnożółte tabletki (2,0 mg EV + 3,0 mg DNG)	- Przerwać przyjmowanie tabletek z bieżącego blistra i natychmiast przyjąć pierwszą tabletkę z nowego blistra. - Następne tabletki przyjmować tak jak zwykle. - Stosować dodatkową antykoncepcję przez 9 kolejnych dni.
25-26	Brązowe tabletki (1,0 mg EV)	- Należy natychmiast zażyć pominiętą tabletkę, a następną tabletkę o ustalonej porze (nawet jeżeli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek tego samego dnia). - Nie ma potrzeby stosowania dodatkowej antykoncepcji.
27-28	Białe tabletki (placebo)	- Wyrzucić pominiętą tabletkę, a następne przyjmować tak jak zwykle. - Nie ma potrzeby stosowania dodatkowej antykoncepcji.

Nie należy przyjmować więcej niż dwie tabletki jednego dnia.

Jeżeli kobieta zapomniała rozpocząć przyjmowanie tabletek z nowego blistra lub jeżeli pominęła jedną lub więcej tabletek w dniach od 3. do 9., może to oznaczać, że jest w ciąży (jeżeli w przeciągu 7 dni przed pominiętą dawką odbyła stosunek). Im więcej tabletek (spośród zawierających dwie substancje czynne w dniach od 3. do 24.) zostało pominiętych oraz jeżeli wydarzyło się to bliżej fazy przyjmowania tabletek placebo, tym większe jest ryzyko zajścia w ciążę.

Jeżeli kobieta pominęła tabletki, a w czasie stosowania tabletek z końca bieżącego i (lub) początku nowego blistra nie występuje krwawienie z odstawienia, należy uwzględnić możliwość zajścia w ciążę.

Zalecenia w przypadku wystąpienia zaburzeń żołądka lub jelit W przypadku ciężkich zaburzeń żołądka lub jelit (np. wymioty, biegunka), wchłanianie może nie być całkowite i należy stosować dodatkowe środki antykoncepcyjne.

Jeżeli wymioty wystąpiły w przeciągu 3 do 4 godzin od przyjęcia tabletki zawierającej substancję czynną, należy jak najszybciej zażyć kolejną tabletkę. Tę dodatkową tabletkę należy w miarę możliwości przyjąć przed upływem 12 godzin od ustalonej pory stosowania. Jeżeli upłynie więcej niż 12 godzin, należy uwzględnić zalecenia dotyczące pominiętych tabletek, przedstawione w punkcie 4.2, podpunkt „Postępowanie w przypadku pominięcia tabletek”. Jeżeli kobieta nie chce zmieniać dotychczasowego schematu przyjmowania tabletek, powinna zażyć odpowiednią tabletkę (odpowiednie tabletki) z innego opakowania.

Szczególne grupy pacjentek

Dzieci i młodzież Brak danych na temat stosowania u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Pacjentki w podeszłym wieku Produkt leczniczy Elliade nie jest wskazany do stosowania po menopauzie.

Pacjentki z zaburzeniami czynności wątroby Produkt leczniczy Elliade jest przeciwwskazany do stosowania u kobiet z ciężką chorobą wątroby. Patrz też punkt 4.3.

Pacjentki z zaburzeniami czynności nerek Elliade nie był badany u pacjentek z zaburzeniami czynności nerek.

Sposób podawania Podanie doustne.

Złożonych hormonalnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych nie należy stosować w następujących przypadkach. Jeżeli którakolwiek z podanych chorób wystąpi po raz pierwszy podczas stosowania złożonego doustnego produktu leczniczego antykoncepcyjnego, należy natychmiast przerwać jego stosowanie.

Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venous thromboembolism, VTE)
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna (leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich (ang. deep venous thrombosis, DVT), zatorowość płucna (ang. pulmonary embolism, PE)
Znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC) (w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S
Rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem (patrz punkt 4.4)
Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka (patrz punkt 4.4).
Występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ang. arterial thromboembolism, ATE)
Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne lub w wywiadzie (np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa)
Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transient ischaemic attack, TIA)
Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy)
Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie
Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka (patrz punkt 4.4) lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak:
cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi
ciężkie nadciśnienie tętnicze
ciężka dyslipoproteinemia
Aktualna lub przebyta ciężka choroba wątroby (do momentu powrotu wyników prób czynnościowych wątroby do prawidłowych wartości).
Aktualne lub przebyte łagodne bądź złośliwe nowotwory wątroby.
Wystąpienie obecnie lub w przeszłości lub podejrzenie wystąpienia nowotworów zależnych od steroidowych hormonów płciowych (np. nowotworów narządów płciowych lub piersi).
Krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii.
Nadwrażliwość na substancje czynne lub którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Ostrzeżenia

Jeśli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynników ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania produktu leczniczy Elliade.

W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania Elliade.

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych bądź tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, powinno się zaprzestać stosowania złożonych hormonalnych produktów leczniczych antykoncepcyjnych. Jeśli pacjentka rozpoczęła terapię przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi, powinna zastosować inną metodę antykoncepcji, ze względu na ryzyko teratogennego działania przeciwzakrzepowych produktów leczniczych (kumaryny).

Następujące ostrzeżenia i środki ostrożności pochodzą głównie z danych klinicznych i epidemiologicznych złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych zawierających etynyloestradiol.

Zaburzenia krążenia

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, w porównaniu do sytuacji, gdy leczenie nie jest stosowane. Stosowanie produktów leczniczych zawierających lewonorgestrel, norgestymat lub noretysteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ograniczone dane wskazują, że stosowanie estradiolu walerianianu z dienogestem/estradiolu walerianianu w postaci tabletek powlekanych związane jest z ryzykiem wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w takim samym zakresie. Decyzja o zastosowaniu produktu leczniczego spoza grupy produktów leczniczych znanych z najniższego ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej takiego jak estradiolu walerianian z dienogestem/estradiol walerianian w postaci tabletek powlekanych powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu upewnienia się, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane ze złożonymi hormonalnymi antykoncepcyjnymi produktami leczniczymi, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące o tym, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu równej 4 tygodnie lub więcej.

U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki (patrz poniżej).

Badania epidemiologiczne w grupie kobiet, które stosują złożone hormonalne produkty lecznicze antykoncepcyjne (<50 μg etynyloestradiolu) wykazały, że w okresie roku, u około 6 do 12 kobiet na 10 000 rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Szacuje się, że spośród 10 000 kobiet, które stosują złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze zawierające lewonorgestrel, u około 61 kobiet w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

Ograniczone dane epidemiologiczne wskazują, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w związku ze stosowaniem estradiolu walerianianu z dienogestem/estradiolu walerianianu w postaci tabletek powlekanych może być na takim samym poziomie jak w przypadku innych złożonych hormonalnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych, w tym zawierających lewonorgestrel.

Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na okres roku u kobiet stosujących małe dawki złożonych hormonalnych produktów leczniczych antykoncepcyjnych jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.

U pacjentek stosujących złożone hormonalne produkty lecznicze antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne produkty lecznicze antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).

Stosowanie Elliade jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych produktów leczniczych antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).

1 Punkt środkowy z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o relatywne ryzyko wynoszące około 2,3

do 3,6 dla złożonych hormonalnych produktów leczniczych antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.

Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Czynnik ryzyka	Uwagi
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 30 kg/m2)	Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka.
Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem >4 godzin może również stanowić czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka.	W powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania tabletek (na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym) i nie wznawianie stosowania produktu leczniczego przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w ciążę. Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania Elliade nie przerwano odpowiednio wcześnie.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rokiem życia).	Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
Inne schorzenia związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową	Nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
Wiek	Szczególnie wiek powyżej 35 lat.

Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Wpływ na płodność, ciążę i laktację” - patrz punkt 4.6).

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej)

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze.

Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deep vein thrombosis, DVT) mogą obejmować:

obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;
ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;
zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra nogi.

Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonary embolism, PE) mogą obejmować:

nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;
nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;
ostry ból w klatce piersiowej;
ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy;
przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego).

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn.

Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo zatorowych mogą być śmiertelne.

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz tabela). Stosowanie Elliade jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników - w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych (patrz punkt 4.3).

Tabela: Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Czynniki ryzyka	Uwagi
Wiek	Szczególnie wiek powyżej 35 lat.
Palenie	Należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji.
Nadciśnienie tętnicze
Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 30 kg/m2)	Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka.
Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rokiem życia)	Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
Migrena	Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania.
Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń	Cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy.

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;
nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;
nagła dezorientacja, trudności z mówieniem lub rozumieniem;
nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach;
nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;
utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.

Przejściowe objawy sugerujące, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. transient ischaemic attack, TIA).

Objawy zawału serca (ang. myocardial infarction, MI) mogą być następujące:

ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka;
uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;
uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;
pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;
skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;
przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

Nowotwory

Wyniki niektórych badań epidemiologicznych wskazują, że długotrwałe stosowanie złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych (powyżej 5 lat) może zwiększać ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy. Tym niemniej trwają spory dotyczące znaczenia czynników dodatkowych, np. zachowań seksualnych oraz innych, takich jak zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (Human Papilloma Virus, HPV).

W metaanalizie 54 badań epidemiologicznych wykazano nieznaczne zwiększenie ryzyka względnego (Relative Risk, RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze. Zwiększone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat od zakończenia przyjmowania złożonego doustnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego. Rak piersi rzadko występuje u kobiet, które nie ukończyły 40 lat. Tak więc zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u kobiet aktualnie lub niedawno stosujących złożony doustny antykoncepcyjny produkt leczniczy jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. We wspomnianych badaniach nie dostarczono dowodów na istnienie związku przyczynowego. Obserwowane zwiększone ryzyko może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi u kobiet stosujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze, skutków biologicznych złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych lub obu tych czynników łącznie. U kobiet, które stosowały złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze, rozpoznawany rak piersi jest zwykle mniej zaawansowany klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych produktów leczniczych.

U pacjentek stosujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze rzadko opisywano występowanie łagodnych nowotworów wątroby oraz – z jeszcze mniejszą częstotliwością – złośliwych nowotworów wątroby. W pojedynczych przypadkach tego typu nowotwory prowadziły do wystąpienia zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego u kobiet przyjmujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze w razie wystąpienia silnego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej należy w rozpoznaniu różnicowym, uwzględniać nowotwory wątroby.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Podczas badań klinicznych z zastosowaniem schematu leczenia skojarzonego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) za pomocą ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru oraz dazabuwiru, z rybawiryną lub bez rybawiryny, zwiększenie aktywności AlAT ponad 5-krotnie przekraczających górną granicę normy (GGN) występowało istotnie częściej u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze. Ponadto, również u pacjentek leczonych glekaprewirem/pibrentaswirem lub sofosbuwirem/welpataswirem/woksylaprewirem, zwiększenie aktywności AlAT obserwowano u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze. U kobiet przyjmujących produkty lecznicze zawierające estrogeny inne niż etynyloestradiol, takie jak estradiol, a także ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir z rybawiryną lub bez rybawiryny odsetek zwiększenia aktywności AlAT był podobny, jak u kobiet nieprzyjmujących żadnych estrogenów. Jednakże ze względu na ograniczoną liczbę kobiet przyjmujących te inne estrogeny należy zachować ostrożność podczas ich jednoczesnego podawania z następującymi schematami leczenia skojarzonego: za pomocą ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru i dazabuwiru z rybawiryną lub bez rybawiryny, za pomocą glekaprewiru/pibrentaswiru lub sofosbuwiru/welpataswiru/woksylaprewiru. Patrz punkt 4.5.

Inne stany

U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych.

U wielu kobiet przyjmujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze opisywano niewielkie zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, jednak rzadko było one klinicznie istotne. Jeżeli podczas stosowania złożonego doustnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego dojdzie do wystąpienia utrwalonego nadciśnienia tętniczego, lekarz powinien rozważyć odstawienie antykoncepcyjnego produktu leczniczego i wdrożenie leczenia przeciwnadciśnieniowego. W uzasadnionych przypadkach można powrócić do stosowania złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych u pacjentek, u których pod wpływem leczenia przeciwnadciśnieniowego uzyskano normalizację wartości ciśnienia tętniczego krwi.

Opisywano występowanie następujących stanów lub pogorszenie ich przebiegu zarówno w okresie ciąży, jak i podczas stosowania złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych, jednak nie potwierdzono istnienia związku ze stosowaniem złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych: żółtaczka i (lub) świąd związane z zastojem żółci, kamica żółciowa, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą.

Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego.

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby niekiedy wymagają przerwania stosowania złożonego doustnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Jeżeli dojdzie do nawrotu żółtaczki cholestatycznej, która występowała w czasie ciąży lub podczas wcześniejszego przyjmowania hormonów płciowych, należy odstawić złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze.

Chociaż złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze mogą wpływać na oporność tkanek obwodowych na insulinę oraz na tolerancję glukozy, nie dowiedziono jednak, aby u osób otrzymujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze zawierające małą dawkę estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu), była konieczna zmiana schematu leczenia cukrzycy. Tym niemniej należy starannie monitorować stan pacjentek chorujących na cukrzycę, szczególnie w początkowym okresie stosowania złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych.

Opisywano przypadki pogorszenia przebiegu depresji endogennej, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u kobiet przyjmujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze.

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych produktów antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.8). Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.

Niekiedy może wystąpić ostuda, zwłaszcza u kobiet, u których w przeszłości wystąpiła ostuda ciążowa. Kobiety predysponowane do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na promieniowanie słoneczne i ultrafioletowe podczas stosowania złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych.

Estrogeny mogą powodować zatrzymywanie płynów, dlatego pacjentki z zaburzoną czynnością serca lub nerek, powinny pozostać pod stałą obserwacją lekarza. Pacjentki z krańcową niewydolnością nerek należy uważnie obserwować, ponieważ po przyjęciu produktu leczniczego Elliade może wzrosnąć stężenie krążących estrogenów.

Wymagane badania lekarskie/konsultacje

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Elliade należy zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny) i sprawdzić, czy pacjentka nie jest w ciąży. Należy dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi oraz przeprowadzić badanie fizykalne, biorąc pod uwagę przeciwwskazania (patrz punkt 4.3) oraz ostrzeżenia (patrz punkt 4.4). Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na ryzyko stosowania produktu leczniczego Elliade w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi antykoncepcyjnymi produktami leczniczymi, objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic, znane czynniki ryzyka oraz co należy robić w przypadku podejrzenia zakrzepicy.

Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki.

Należy poinformować kobiety, że hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innym chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Zmniejszenie skuteczności

Skuteczność złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych może zmniejszyć się między innymi w następujących przypadkach: pominięcie tabletki z substancją czynną (patrz punkt 4.2), zaburzeń żołądka i jelit podczas stosowania tabletek zawierających substancje czynne (patrz punkt 4.2) lub jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych (patrz punkt 4.5).

Kontrola cyklu

Podczas stosowania każdego ze złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Dlatego ocena nieregularnych krwawień może być miarodajna dopiero po upływie okresu adaptacyjnego, który trwa około 3 cykli.

Krwawienia międzymiesiączkowe, w każdym cyklu, występowały u 10 - 18% kobiet zażywających produkt leczniczy zawierający estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych. Wartości określono na podstawie dzienniczków, prowadzonych przez pacjentki, które brały udział w porównawczym badaniu klinicznym.

U kobiet stosujących produkt leczniczy zawierający estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych może nie wystąpić krwawienie, pomimo że nie są one w ciąży. Na podstawie danych z dzienniczków pacjentek, brak miesiączki może wystąpić w około 15% cykli.

Jeżeli produkt leczniczy Elliade przyjmowano zgodnie z zaleceniami opisanymi w punkcie 4.2, prawdopodobieństwo, że kobieta zaszła w ciążę jest niewielkie. Tym niemniej, jeżeli kobieta nie stosowała produktu leczniczego Elliade zgodnie z zaleceniami, a w okresie przyjmowania tabletek placebo nie wystąpiło krwawienie z odstawienia lub jeżeli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania złożonego doustnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego Elliade należy wykluczyć ciążę.

Jeżeli krwawienia międzymiesiączkowe utrzymują się lub występują u kobiety, u której uprzednio występowały regularne cykle miesiączkowe, należy rozważyć etiologię niehormonalną i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Diagnostyka ta może obejmować łyżeczkowanie jamy macicy.

Ten produkt leczniczy zawiera nie więcej niż 50 mg laktozy na tabletkę. Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu leczniczego.

Uwaga: należy się zapoznać z informacjami dotyczącymi innych jednocześnie stosowanych produktów leczniczych, aby rozpoznać możliwe interakcje.

Badania dotyczące interakcji przeprowadzono jedynie z udziałem osób dorosłych.

Następujące interakcje złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych zostały opisane w literaturze lub zostały odnotowane w badaniach klinicznych produktu leczniczego zawierającego estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych.

Wpływ innych produktów leczniczych na produkt leczniczy Elliade

Mogą wystąpić interakcje z produktami leczniczymi indukującymi enzymy mikrosomalne w postaci zwiększenia klirensu hormonów płciowych co może prowadzić do krwawienia międzymiesiączkowego i (lub) nieskuteczności działania antykoncepcyjnego.

Postępowanie

Indukcja enzymów może zostać obserwowana po kilku dniach leczenia. Maksymalna indukcja enzymów jest ogólnie widoczna w ciągu kilku tygodni. Po zaprzestaniu leczenia indukcja enzymów może się utrzymywać przez około 4 tygodnie.

Leczenie krótkoterminowe Kobiety leczone produktami leczniczymi indukującymi enzymy powinny dodatkowo stosować mechaniczną lub inną metodę antykoncepcji oprócz złożonego doustnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego. Dodatkowe metody muszą być stosowane podczas całego okresu terapii skojarzonej oraz przez 28 dni po zakończeniu leczenia. Jeśli leczenie to trwa dłużej niż koniec przyjmowania tabletek z opakowania złożonego doustnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego, następne opakowanie należy rozpocząć zaraz po poprzednim, bez przyjmowania tabletek placebo.

Leczenie długoterminowe U kobiet długotrwale przyjmujących produkty lecznicze indukujące enzymy wątrobowe zaleca się stosowanie innej, niehormonalnej metody zapobiegania ciąży.

Produkty lecznicze zwiększające klirens złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych (zmniejszające skuteczność poprzez indukcję enzymów) np.:

Barbiturany, karbamazepina, fenytoina, prymidon, ryfampicyna, produkty lecznicze stosowane w leczeniu zakażeń wirusem HIV rytonawir, newirapina, efawirenz, prawdopodobnie również felbamat, gryzeofulwina, okskarbamazepina, topiramat oraz produkty ziołowe zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum).

W badaniu klinicznym, ryfampicyna - silny induktor cytochromu P450 (CYP) 3A4 - powodowała znaczące zmniejszenie stężeń dienogestu i estradiolu w stanie stacjonarnym i ekspozycji układowej. Wartości AUC (0-24h) dienogestu i estradiolu, w stanie stacjonarnym, były mniejsze odpowiednio o 83% i 44%.

Produkty lecznicze wywierające wpływ na klirens złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych

Równoczesne stosowanie złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych z inhibitorami proteazy HIV i nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy, włączając połączenie z inhibitorami HCV, może zwiększać lub zmniejszać stężenie estrogenów lub progestagenów w osoczu. W niektórych przypadkach zmiany te mogą mieć znaczenie kliniczne.

Dlatego też zalecając równoczesne stosowanie produktów leczniczych przeciwko HIV/HCV należy wziąć pod uwagę możliwe interakcje oraz odpowiednie zalecenia do stosowania. W przypadku wątpliwości, u kobiet, podczas terapii inhibitorami proteazy lub nienukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy należy stosować dodatkową, mechaniczną metodę antykoncepcji.

Substancje zmniejszające klirens złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych (inhibitory enzymów):

Dienogest jest substratem cytochromu (CYP) 3A4.

Kliniczne znaczenie potencjalnych interakcji z inhibitorami enzymów pozostaje nieznane.

Jednoczesne stosowanie z silnymi inhibitorami CYP3A4 może zwiększać stężenie jednego lub obu hormonów (estrogenu lub progestagenu).

Jednoczesne stosowanie z ketokonazolem – silnym inhibitorem CYP3A4, prowadziło do 2,9 i 1,6 – krotnego zwiększenia wartości AUC (0-24h) odpowiednio dienogestu i estradiolu w stanie stacjonarnym . Jednoczesne stosowanie z erytromycyną - umiarkowanym inhibitorem, zwiększyło wartość AUC (0-24 h) dienogestu i estradiolu w stanie stacjonarnym odpowiednio 1,6 i 1,3- krotnie.

Oddziaływanie produktu leczniczego Elliade na inne produkty lecznicze Doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze mogą wpływać na metabolizm innych substancji czynnych. Zatem stężenia osoczowe jak i tkankowe mogą zarówno zwiększyć się (np. cyklosporyny), jak i ulec zmniejszeniu (np. lamotryginy). Jednoczesne podawanie 2 mg dienogestu + 0,03 mg etynyloestradiolu nie wpływa na farmakokinetykę nifedypiny. Jest to potwierdzenie wcześniejszych badań in vitro, które wskazywały, że hamowanie enzymów CYP przez produkt leczniczy zawierający estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych stosowany w dawce terapeutycznej, jest mało prawdopodobne.

Pozostałe interakcje

Środki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA) i produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne Podczas badań klinicznych z zastosowaniem schematu leczenia skojarzonego zakażenia HCV za pomocą ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru oraz dazabuwiru z rybawiryną lub bez rybawiryny, zwiększenie aktywności AlAT ponad 5-krotnie przekraczających górną granicę normy (GGN) występowało istotnie częściej u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze. Ponadto, również u pacjentek leczonych glekaprewirem/pibrentaswirem lub sofosbuwirem/welpataswirem/woksylaprewirem, zwiększenie aktywności AlAT obserwowano u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

Środki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA) i produkty lecznicze zawierające estrogeny inne niż etynyloestradiol, takie jak estradiol U kobiet przyjmujących produkty lecznicze zawierające estrogeny inne niż etynyloestradiol, takie jak estradiol, a także ombitaswir/parytaprewir/rytonawir i dazabuwir z rybawiryną lub bez rybawiryny odsetek zwiększenia aktywności AlAT był podobny jak u kobiet nieprzyjmujących żadnych estrogenów. Jednakże ze względu na ograniczoną liczbę kobiet przyjmujących te inne estrogeny należy zachować ostrożność podczas ich jednoczesnego podawania z następującymi z schematami leczenia skojarzonego: za pomocą ombitaswiru/parytaprewiru/rytonawiru i dazabuwiru z rybawiryną lub bez rybawiryny, za pomocą glekaprewiru/pibrentaswiru lub sofosbuwiru/welpataswiru/woksylaprewiru (patrz punkt 4.4).

Wyniki badań laboratoryjnych

Steroidowe antykoncepcyjne produkty lecznicze mogą wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych, np. parametry biochemiczne czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia osoczowe białek (nośnikowych), np. globuliny wiążącej kortykosteroidy oraz stężenia frakcji lipidów lub lipoprotein, parametry metabolizmu węglowodanów i wskaźniki krzepnięcia oraz fibrynolizy. Zmienione wyniki badań laboratoryjnych zazwyczaj pozostają w granicach wartości prawidłowych.

Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

Do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem produktu leczniczego zawierającego estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych we wskazaniu antykoncepcja lub leczenie silnego krwawienia menstruacyjnego bez zmian patologicznych o charakterze organicznym u kobiet zamierzających stosować antykoncepcję doustną, należą trądzik, bolesność piersi, ból głowy, krwawienie międzymiesiączkowe, nudności i zwiększenie masy ciała.

Ciężkimi działaniami niepożądanymi są żylna choroba zakrzepowo-zatorowa i tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, które omówione są w punkcie 4.4.

Tabelaryczna lista działań niepożądanych

Poniższa tabela przedstawia działania niepożądane uporządkowane według klasyfikacji układów i narządów MedDRA (MedDRA System Organ Class). Do opisu działania niepożądanego zastosowano najbardziej odpowiednią nomenklaturę MedDRA (wersja 12.0). Synonimy lub stany towarzyszące nie zostały wymienione, ale należy je również uwzględnić. Częstość występowania określono na podstawie danych z badań klinicznych. Wymienione działania niepożądane pochodzą z 5 badań klinicznych fazy III (n=2 266 kobiet narażonych na ryzyko zajścia w ciążę, n=264 kobiety z zaburzeniami krwawienia z macicy bez zmian patologicznych o charakterze organicznym zamierzające stosować antykoncepcje doustną) i uznano je za co najmniej potencjalnie związane przyczynowo ze stosowaniem produktu leczniczego zawierającego estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych. Wszystkie działania niepożądane wymienione w kategorii „rzadko” wystąpiły u 1 do 2. ochotników, co odpowiada częstości <0,1%.

n=2 530 kobiet (100,0%)

Klasyfikacja układów i narządów	Często (≥1/100 do 1/10)	Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100)	Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000)
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze		Zakażenia grzybicze, Kandydoza pochwy1 Zakażenie pochwy	Kandydoza Opryszczka zwykła Zapalenie narządów miednicy mniejszej Przypuszczalny zespół histoplazmozy ocznej, Łupież pstry Zakażenie dróg moczowych Zapalenie bakteryjne pochwy
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania		Nasilony apetyt	Zatrzymanie płynów hipertriglicerydemia
Zaburzenia psychiczne		Depresja/obniżenie nastroju Zaburzenia nastroju2, Bezsenność, Zmniejszenie libido3, Zaburzenia umysłowe, Wahania nastroju4	Agresja Lęk Zaburzenie dysforyczne Zwiększenie libido Nerwowość Koszmary senne Pobudzenie psychoruchowe, Zaburzenia snu Napięcie
Zaburzenia układu nerwowego	Ból głowy5	Zawroty głowy, Migrena6	Zaburzenia uwagi, Parestezje Zawroty głowy
Zaburzenia oka			Nietolerancja soczewek kontaktowych Zespół suchego oka Obrzęk oka
Zaburzenia serca			Zawał serca Palpitacje
Zaburzenia naczyń		Uderzenie gorąca, Nadciśnienie tętnicze	Krwawienia z żylaków Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE) Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe (ATE) Niedociśnienie tętnicze Zapalenie żył powierzchniowych Ból żył
Zaburzenia żołądka i jelit	Ból brzucha7, Nudności,	Biegunka Wymioty	Zaparcia Suchość w jamie ustnej Niestrawność Refluks żołądkowo jelitowy
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych		Zwiększony poziom, enzymów wątrobowych8	Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby
			Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Trądzik9	Łysienie Nadmierne pocenie się Świąd10 Wysypka11	Alergiczne reakcje skórne12 Ostuda Zapalenie skóry, Hirsutyzm Nadmierne owłosienie Świerzbiączka Zaburzenia pigmentacji Łojotok Zmiany skórne13
Zaburzenia mięśniowo szkieletowe i tkanki łącznej		Skurcze mięśni	Bóle kręgosłupa Ból żuchwy Uczucie ciężkości
Zaburzenia nerek i dróg moczowych			Ból dróg moczowych
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	Brak miesiączki Bolesność piersi14, Bolesne miesiączki Krwawienia międzymiesiączkowe (krwotok maciczny)15	Powiększenie piersi16 Guzki piersi Dysplazja szyjki macicy Krwawienie z macicy Bolesne stosunki płciowe Dysplazja włóknisto torbielowata gr. sutkowego Bolesne miesiączkowanie Zaburzenia miesiączkowania Torbiel jajnika Ból miednicy Zespół napięcia przedmiesiączkowego Mięśniaki macicy Skurcze macicy krwawienie z dróg rodnych w tym plamienie17 Wydzielina z pochwy Suchość sromu i pochwy	Nienaturalne krwawienie z odstawienia Łagodne nowotwory piersi Rak piersi in situ Torbiele piersi Wydzielina z piersi Polip szyjki macicy Rumień szyjki macicy Krwawienie w trakcie stosunku płciowego Mlekotok Wydzielina z narządów płciowych Skąpa miesiączka Opóźnione miesiączki Pęknięcie torbieli jajnika Uczucie palenia w pochwie, Nieprzyjemny zapach z pochwy Dyskomfort sromu i pochwy
Zaburzenia naczyniowe			Limfadenopatia
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia			Astma Duszność Krwawienie z nosa
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania		Zmęczenie Drażliwość Obrzęk18	Ból w klatce piersiowej Złe samopoczucie Gorączka
Badania	Zwiększenie masy ciała	Zmniejszenie masy ciała Zmiany ciśnienia tętniczego krwi19	Nieprawidłowy wymaz z szyjki macicy

1w tym grzybicze zakażenie sromu i pochwy 2w tym skłonność do płaczu oraz niestabilność emocjonalna 3w tym utrata libido 4w tym uczucie chwiejności 5w tym napięciowy ból głowy i zatokowy ból głowy 6w tym migrena z aurą lub bez 7w tym wzdęcia brzucha, ból w górnej części brzucha, ból w dolnej części brzucha 8w tym zwiększona aktywność aminotransferazy alaninowej, zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginowej oraz gamma glutamylotransferazy 9w tym trądzik krostkowy 10w tym świąd ogólny i swędząca wysypka 11w tym wysypka plamkowa 12w tym alergiczne zapalenie skóry i pokrzywka 13w tym uczucie ściągania skóry 14w tym ból piersi, tkliwość piersi, zaburzenia brodawki sutkowej i ból brodawki sutkowej 15w tym nieregularne miesiączki 16w tym obrzęk piersi 17w tym krwotok z pochwy, krwotok z narządów rozrodczych, krwotok z macicy 18w tym obrzęk obwodowy 19w tym podwyższone i obniżone ciśnienie tętnicze

Opis wybranych działań niepożądanych

U kobiet stosujących złożone hormonalne antykoncepcyjne produkty lecznicze odnotowano zwiększone ryzyko zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej, zostały one szerzej omówione w punkcie 4.4.

Brak krwawienia z odstawienia i występowanie krwawienia międzymiesiączkowego zostało odnotowane w oparciu o dzienniczki i podsumowanie w punkcie 4.4.

Kontrola cyklu U kobiet stosujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze opisywano występowanie następujących ciężkich działań niepożądanych, opisanych w punkcie 4.4:

Nowotwory

w grupie kobiet stosujących złożone doustne antykoncepcyjne produkty lecznicze nieznacznie częściej rozpoznaje się raka piersi. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet, które nie przekroczyły 40 lat, zwiększona liczba rozpoznań jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi. Związek przyczynowo-skutkowy ze stosowaniem złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych nie jest znany. Dalsze informacje, patrz punkt 4.3 i 4.4;
nowotwory wątroby.

Inne stany

rumień guzowaty, rumień wielopostaciowy;
wydzielina z piersi;
nadciśnienie tętnicze;
nie ma jednoznacznych danych dotyczących związku pomiędzy stosowaniem złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktów leczniczych a wywołaniem lub pogorszeniem: choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, padaczki, migreny, mięśniaków macicy, porfirii, tocznia rumieniowatego układowego, opryszczki ciężarnych, pląsawicy Sydenhama, zespołu hemolityczno-mocznicowego, żółtaczki cholestatycznej;
u kobiet z wrodzonym obrzękiem naczynioruchowym egzogenne estrogeny mogą wywołać lub pogorszyć objawy tej choroby;
ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby, wymagające niekiedy przerwania stosowania złożonego doustnego antykoncepcyjnego produktu leczniczego do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych;
ostuda;
reakcje nadwrażliwości (w tym objawy takie jak wysypka, pokrzywka).

Interakcje

Krwawienie międzymiesiączkowe i (lub) nieskuteczność działania antykoncepcyjnego może być wynikiem interakcji innych produktów leczniczych (induktorów enzymatycznych) z produktami leczniczymi złożonej antykoncepcji doustnej (patrz punkt 4.5).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: progestageny i estrogeny, produkty lecznicze sekwencyjne, kod ATC: G03AB08

W badaniach klinicznych z zastosowaniem produktu leczniczego zawierającego estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych, które prowadzono w krajach Unii Europejskiej oraz w Stanach Zjednoczonych Ameryki i Kanadzie wyznaczono następujące wartości wskaźnika Pearl’a:

Wskaźnik Pearl’a (pacjentki w wieku 18-50 lat) Niepowodzenie metody: 0,42 (górna granica 95% przedziału ufności 0,77) Niepowodzenie metody + błąd pacjenta: 0,79 (górna granica 95% przedziału ufności 1,23)

Wskaźnik Pearl’a (pacjenci w wieku 18-35 lat) Niepowodzenie metody: 0,51 (górna granica 95% przedziału ufności 0,97) Niepowodzenie metody + błąd pacjenta: 1,01 (górna granica 95% przedziału ufności 1,59)

Działanie antykoncepcyjne antykoncepcyjnych doustnych produktów leczniczych jest wynikiem interakcji kilku czynników, z których za najważniejsze uważa się: hamowanie owulacji, zmiany wydzielania w szyjce macicy oraz zmiany w błonie śluzowej macicy.

W badaniu dotyczącym zahamowania owulacji, obejmującym 3 cykle, stosowanie produktu leczniczego zawierającego estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych prowadziło do zahamowana rozwoju pęcherzyków jajnikowych u większości kobiet. Aktywność jajników powraca do poziomu sprzed stosowania produktu leczniczego w ciągu cyklu po zakończeniu terapii.

Estrogenem zawartym w produkcie leczniczym Elliade jest estradiolu walerianian, ester naturalnego ludzkiego 17β-estradiolu (1 mg estradiolu walerianianu odpowiada 0,76 mg 17β-estradiolu). Estrogen zastosowany w tym produkcie leczniczym różni się od etynyloestradiolu lub jego proleku mestranolu, który jest używany w innych złożonych doustnych antykoncepcyjnych produktach leczniczych, w przypadku braku grupy etynylowej w pozycji 17-alfa.

Dienogest jest pochodną nortestosteronu, która nie działa androgennie, a raczej przeciwandrogennie z siłą zbliżoną w ⅓ do działania octanu cyproteronu. Dienogest wiąże się z receptorem progesteronu w ludzkiej macicy tylko w 10% w odniesieniu do powinowactwa progesteronu. Pomimo niskiego stopnia powinowactwa do receptora progesteronu, dienogest wywiera silny progestagenny wpływ in vivo. Dienogest nie ma znaczącego działania androgennego, mineralokortykoidowego ani glukokortykoidowego in vivo.

Histologię endometrium oceniano w niewielkiej podgrupie kobiet w jednym badaniu klinicznym po 20 cyklach leczenia. Nie zaobserwowano nieprawidłowych wyników.

5.2 Farmakokinetyka

Dienogest

Wchłanianie

Dienogest wchłania się szybko i niemal całkowicie po podaniu doustnym. Maksymalne stężenie tej substancji czynnej w osoczu, wynoszące 90,5 ng/ml, osiąga się po około 1 godzinie od przyjęcia doustnego tabletki produktu leczniczego, która zawiera 2 mg estradiolu walerianianu + 3 mg dienogestu. Biodostępność wynosi około 91%. Farmakokinetyka dienogestu jest proporcjonalna do dawki w zakresie dawek od 1 mg do 8 mg.

Spożycie pokarmu nie wpływa na częstość i wydłużenie wchłaniania dienogestu.

Dystrybucja

Stosunkowo duża frakcja, wynosząca 10%, występuje w osoczu w postaci niezwiązanej, a około 90% jest związane nieswoiście z albuminami. Dienogest nie wiąże się z globuliną wiążącą hormony płciowe (ang. Sex Hormone Binding Globulin, SHBG) ani z globuliną wiążącą kortykosteroidy (ang. Corticoid Binding Globulin, CBG). Objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym (Vd,ss) dienogestu wynosi 46 l po podaniu dożylnym 85 μg 3H-dienogestu.

Metabolizm

Dienogest jest niemal całkowicie metabolizowany w znanych szlakach metabolizmu steroidów (hydroksylacja, sprzęganie), głównie przez CYP3A4. Metabolity farmakologicznie nieaktywne są wydalane bardzo szybko, w rezultacie dienogest jako główna frakcja w osoczu liczy około 50% krążącego niezmienionego dienogestu. Całkowity klirens po podaniu dożylnym 3H-dienogestu obliczono na 5,1 l/godz.

Wydalanie

Okres półtrwania dienogestu w osoczu wynosi około 11 godzin. Dienogest jest wydalany w postaci metabolitów, a tylko 1% w postaci niezmienionej. Po podaniu doustnym dawki 0,1 mg/kg mc. dienogest wydalony z moczem pozostaje w stosunku 3:1 do części wydalonej ze stolcem. Po podaniu doustnym, 42% dawki wydala się w ciągu pierwszych 24 godzin, a 63% w ciągu 6 dni przez nerki. Łącznie 86% dawki jest wydalane z moczem lub ze stolcem po 6 dobach.

Stan stacjonarny

Farmakokinetyka dienogestu nie jest uzależniona od stężenia SHBG. Stan stacjonarny ustala się po 3 dniach stosowania takiej samej dawki 3 mg dienogestu w skojarzeniu z 2 mg estradiolu walerianianu. Minimalne, maksymalne i średnie stężenie dienogestu w surowicy w stanie stacjonarnym wynosi odpowiednio 11,8 ng/ml, 82,9 ng/ml i 33,7 ng/ml. Średni współczynnik kumulacji przy AUC (0-24h) określono na 1,24.

Estradiolu walerianian

Wchłanianie

Estradiolu walerianian wchłania się całkowicie po podaniu doustnym. Jego rozkład na estradiol i kwas walerianowy zachodzi podczas wchłaniania w błonie śluzowej jelit lub podczas pierwszego przejścia przez wątrobę. Powstaje w ten sposób estradiol oraz jego metabolity – estron i estriol. Maksymalne stężenie estradiolu w surowicy, wynoszące 70,6 pg/ml, uzyskuje się od 1,5 do 12 godzin po przyjęciu pojedynczej tabletki zawierającej 3 mg estradiolu walerianianu w dniu 1.

Metabolizm

Kwas walerianowy jest metabolizowany bardzo szybko. Po podaniu doustnym około 3% dawki jest bezpośrednio dostępne w postaci estradiolu. Estradiol podlega wyraźnemu efektowi pierwszego przejścia, a znaczna część podanej dawki jest metabolizowana już w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. Wraz z metabolizmem przedsystemowym w wątrobie, około 95% dawki podanej doustnie jest metabolizowane przed dotarciem do krążenia systemowego. Głównymi metabolitami są: estron, siarczan estronu i glukuronid estronu.

Dystrybucja

W osoczu 38% estradiolu jest związane z SHBG, 60% z albuminami, a tylko 2-3% krąży w postaci niezwiązanej. Estradiol może nieznacznie zwiększać stężenie SHBG w surowicy w sposób zależny od dawki. W 21. dniu cyklu leczenia SHBG wynosi około 148% wartości wyjściowej, przy czym po dniu 28 (koniec fazy placebo) wartość ta zmniejsza się do 141%. Pozorna objętość dystrybucji wynosi około 1,2 l/kg po podaniu dożylnym.

Wydalanie

Okres półtrwania krążącego estradiolu w osoczu wynosi około 90 minut. Po podaniu doustnym sytuacja jest jednak inna. Ze względu na, z jednej strony, dużą pulę siarczanów i glukuronidów estrogenów w krążeniu oraz z drugiej strony krążenie jelitowo-wątrobowe, okres półtrwania w fazie końcowej estradiolu po podaniu doustnym to parametr wielu zmiennych, zależny od wszystkich tych procesów, i który pozostaje w zakresie około 13-20 godzin.

Estradiol i jego metabolity są wydalane głównie z moczem, a tylko około 10% jest wydalane ze stolcem.

Stan stacjonarny

Farmakokinetyka estradiolu jest uzależniona od stężenia SHBG. U młodych kobiet na zmierzone stężenie estradiolu w osoczu składa się estradiol endogenny i estradiol z produktu leczniczego zawierającego estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych. W fazie leczenia 2 mg estradiolu walerianianu + 3 mg dienogestu, maksymalne i średnie stężenia estradiolu w surowicy w stanie stacjonarnym wynoszą odpowiednio 66,0 pg/ml i 51,6 pg/ml. W ciągu trwającego 28 dni cyklu utrzymane jest stabilne minimalne stężenie estradiolu, wynoszące od 28,7 pg/ml do 64,7 pg/ml.

Szczególne grupy osób

Farmakokinetyka produktu leczniczego zawierającego estradiolu walerianian i dienogest/estradiolu walerianian w postaci tabletek powlekanych nie była badana u pacjentów z zaburzeniami nerek lub wątroby.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Dane przedkliniczne nie wykazały szczególnych zagrożeń dla ludzi na podstawie typowych badań toksyczności dawek wielokrotnych, genotoksyczności, potencjalnych działań kancerogennych i toksyczności reprodukcyjnej. Badanie rakotwórczości z użyciem dienogestu u myszy i w bardziej limitowanym badaniu na szczurach nie wykazały wzrostu nowotworów. Wiadomo jednak dobrze, że hormony płciowe mogą powodować wzrost niektórych tkanek hormonozależnych oraz nowotworów.

Badania oceny oddziaływania estradiolu na środowisko wykazały, że estradiol może stanowić zagrożenie dla środowiska wodnego.

Dokumenty

Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL) Ulotka dla pacjenta

Opakowania i refundacja

Dawka 3 mg, 2 mg + 2 mg, 2 mg + 3 mg, 1 mg

Standardowe dawkowanie

Charakterystyka Produktu Leczniczego

2 Skład jakościowy i ilościowy

3 Postać farmaceutyczna

4.1 Wskazania do stosowania

4.2 Dawkowanie i sposób podawania

4.3 Przeciwwskazania

4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności

4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi

4.6 Płodność, ciąża i laktacja

4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

4.8 Działania niepożądane

4.9 Przedawkowanie

5 Właściwości farmakologiczne

6 Dane farmaceutyczne

7–10 Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu

Dokumenty