Moxifloxacin Accord

Jedna tabletka powlekana zawiera 400 mg moksyfloksacyny (w postaci chlorowodorku).

Substancje pomocnicze: pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Tabletka powlekana

Różowe, podłużne, obustronnie wypukłe tabletki powlekane o wymiarach: średnice 19,4 mm x 7,8 mm ± 0,2 mm i grubość 5,84 mm ± 0,3 mm.

Produkt leczniczy Moxifloxacin Accord jest wskazany w leczeniu wymienionych niżej zakażeń bakteryjnych u pacjentów w wieku 18 lat i starszych, wywołanych przez bakterie wrażliwe na moksyfloksacynę (patrz punkty 4.4, 4.8 i 5.1). Moksyfloksacynę należy podawać tylko w sytuacjach, gdy zastosowanie leków przeciwbakteryjnych zalecanych zazwyczaj w tych zakażeniach uznane jest za niewłaściwe:

• ostre bakteryjne zapalenie zatok;
• zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, w tym zapalenia oskrzeli.

Moksyfloksacynę należy podawać tylko w sytuacjach, gdy zastosowanie leków przeciwbakteryjnych zalecanych zazwyczaj jako leki pierwszego rzutu w tych zakażeniach uznane jest za niewłaściwe lub gdy okazało się nieskuteczne:

• pozaszpitalne zapalenie płuc, oprócz ciężkich przypadków;
• zapalenie narządów miednicy mniejszej o nasileniu lekkim lub umiarkowanym (m.in. zakażenia górnego odcinka dróg rodnych, w tym zapalenie jajowodów i zapalenie błony śluzowej macicy), przebiegające bez ropnia jajowodowo-jajnikowego lub ropnia w miednicy mniejszej.

Ze względu na narastającą oporność Neisseria gonorrhoeae na moksyfloksacynę, nie zaleca się stosowania produktu Moxifloxacin Accord w monoterapii zapalenia narządów miednicy mniejszej o nasileniu lekkim lub umiarkowanym, tylko należy go stosować w leczeniu skojarzonym z innym odpowiednim lekiem przeciwbakteryjnym (np. cefalosporyną), chyba że można wykluczyć zakażenie opornym na moksyfloksacynę szczepem Neisseria gonorrhoeae (patrz punkt 4.4 i 5.1).

Produkt leczniczy Moxifloxacin Accord może być również stosowany w celu zakończenia cyklu leczenia u pacjentów, u których stwierdzono poprawę po początkowym leczeniu moksyfloksacyną podawaną dożylnie w następujących wskazaniach:

• pozaszpitalne zapalenie płuc;
• powikłane zakażenia skóry i tkanki podskórnej.

Produktu leczniczego Moxifloxacin Accord nie należy stosować w początkowym leczeniu żadnego z rodzajów zakażenia skóry i tkanki podskórnej ani ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc.

Należy uwzględnić oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Dawkowanie (dorośli)

Zalecaną dawką jest jedna tabletka powlekana 400 mg raz na dobę.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby Nie jest konieczna modyfikacja dawki u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub u pacjentów poddawanych przewlekłej dializoterapii, np. hemodializie lub ciągłej ambulatoryjnej dializie otrzewnowej (więcej szczegółów znajduje się w punkcie 5.2).

Dane dotyczące pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby są niewystarczające (patrz punkt 4.3).

Inne szczególne grupy pacjentów Nie jest konieczna modyfikacja dawki leku u osób w podeszłym wieku i pacjentów z małą masą ciała.

Populacja pediatryczna Stosowanie moksyfloksacyny u dzieci i młodzieży (w wieku poniżej 18 lat) jest przeciwwskazane. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania moksyfloksacyny w tej grupie pacjentów (patrz punkt 4.3).

Sposób stosowania Tabletkę powlekaną należy połknąć w całości, popijając dostateczną ilością płynu. Produkt leczniczy można przyjmować niezależnie od posiłków.

Czas trwania leczenia Produkt leczniczy Moxifloxacin Accord należy stosować przez następujące okresy leczenia:

• Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli 5-10 dni
• Pozaszpitalne zapalenie płuc 10 dni
• Ostre bakteryjne zapalenie zatok 7 dni
• Zapalenie narządów miednicy mniejszej o nasileniu lekkim lub umiarkowanym 14 dni

W badaniach klinicznych stosowano moksyfloksacynę przez okres do 14 dni.

Terapia sekwencyjna (leczenie dożylne, a następnie doustne) W badaniach klinicznych z terapią sekwencyjną u większości pacjentów zmiana z leczenia dożylnego na doustne nastąpiła w ciągu 4 dni (pozaszpitalne zapalenie płuc) lub 6 dni (powikłane zakażenia skóry i tkanki podskórnej). Zalecana całkowita długość leczenia dożylnego i doustnego wynosi 7-14 dni w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc i 7-21 dni w przypadku powikłanych zakażeń skóry i tkanki podskórnej.

Nie należy zwiększać zalecanej dawki (400 mg raz na dobę) ani wydłużać czasu trwania leczenia w danym wskazaniu.

• Nadwrażliwość na moksyfloksacynę, inne chinolony lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

• Ciąża i karmienie piersią (patrz punkt 4.6).

• Pacjenci w wieku poniżej 18 lat.

• Pacjenci, u których w wywiadzie stwierdzono choroby ścięgien, występujące w związku z leczeniem chinolonami.

Po zastosowaniu moksyfloksacyny zarówno w badaniach nieklinicznych, jak i u ludzi obserwowano zmiany w elektrokardiogramie w postaci wydłużenia odstępu QT. Ze względów bezpieczeństwa stosowanie moksyfloksacyny jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• wrodzonym lub udokumentowanym nabytym wydłużeniem odstępu QT;
• zaburzeniami elektrolitowymi, zwłaszcza niewyrównaną hipokaliemią;
• klinicznie istotną bradykardią;
• klinicznie istotną niewydolnością serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory;
• objawowymi zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie.

Moksyfloksacyny nie należy stosować jednocześnie z innymi lekami, które wydłużają odstęp QT (patrz także punkt 4.5).

Ze względu na ograniczone dane kliniczne stosowanie moksyfloksacyny jest także przeciwwskazane u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (stopień C w skali Childa-Pugha) oraz u pacjentów, u których aktywność aminotransferaz przekracza ponad 5 razy górną granicę normy (GGN).

Korzyść z leczenia moksyfloksacyną, zwłaszcza lekkich zakażeń, należy ocenić w stosunku do ryzyka opisanego w tym rozdziale.

Należy unikać stosowania produktu leczniczego Moxifloxacin Accord u pacjentów, u których w przeszłości podczas stosowania produktów zawierających chinolony lub fluorochinolony występowały ciężkie działania niepożądane (patrz punkt 4.8). Leczenie tych pacjentów moksyfloksacyną należy rozpoczynać tylko w przypadku braku alternatywnych metod leczenia i po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka (patrz również punkt 4.3).

Wydłużenie odstępu QTc oraz stany kliniczne, które mogą spowodować wydłużenie odstępu QTc Wykazano, że moksyfloksacyna wydłuża u niektórych pacjentów odstęp QTc w elektrokardiogramie. Analiza zapisów EKG wykonywanych w trakcie badań klinicznych wykazała wydłużenie odstępu QTc po podaniu moksyfloksacyny o 6 ms ± 26 ms (1,4% w porównaniu z wartością początkową). Ze względu na tendencję u kobiet do występowania dłuższego niż u mężczyzn odstępu QTc, kobiety mogą być bardziej wrażliwe na leki wydłużające odstęp QTc. Również pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na związane ze stosowaniem leków zmiany długości odstępu QTc.

U pacjentów przyjmujących moksyfloksacynę należy ostrożnie stosować leki, które mogą zmniejszać stężenie potasu we krwi (patrz także punkty 4.3 i 4.5).

Moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia arytmii (zwłaszcza u kobiet i pacjentów w podeszłym wieku), np. z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego lub wydłużeniem odstępu QT, gdyż może to prowadzić do zwiększenia ryzyka komorowych zaburzeń rytmu (w tym zaburzeń typu torsade de pointes) i zatrzymania akcji serca (patrz także punkt 4.3). Wydłużenie odstępu QT może zwiększać się wraz ze wzrostem stężenia moksyfloksacyny w surowicy. Dlatego nie należy przekraczać zalecanej dawki leku.

Jeśli w czasie stosowania moksyfloksacyny wystąpią zaburzenia rytmu serca, należy przerwać leczenie i wykonać badanie EKG.

Nadwrażliwość i reakcje alergiczne Opisywano reakcje nadwrażliwości i reakcje alergiczne po pierwszym podaniu fluorochinolonów, w tym moksyfloksacyny. Reakcje anafilaktyczne mogą postępować do zagrażającego życiu wstrząsu, nawet już po podaniu pierwszej dawki produktu leczniczego. W razie wystąpienia klinicznych objawów ciężkiej nadwrażliwości należy zaprzestać podawania moksyfloksacyny i rozpocząć odpowiednie leczenie (np. leczenie wstrząsu).

Ciężkie zaburzenia czynności wątroby Po podaniu moksyfloksacyny opisywano przypadki zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu, które mogą prowadzić do niewydolności wątroby (również zakończonej zgonem), patrz punkt 4.8. Pacjentom należy doradzić, aby przed przyjęciem kolejnej dawki produktu leczniczego skontaktowali się z lekarzem, jeśli wystąpią u nich objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia wątroby o piorunującym przebiegu, takie jak szybko postępująca astenia połączona z żółtaczką, ciemne zabawienie moczu, skłonność do krwawień lub encefalopatia wątrobowa.

Jeśli wystąpią objawy zaburzeń czynności wątroby, należy wykonać badania (testy) oceniające czynność tego narządu.

Ciężkie niepożądane reakcje skórne Podczas stosowania moksyfloksacyny zgłaszano ciężkie niepożądane reakcje skórne (ang. severe cutaneous adverse reactions, SCAR), w tym martwicę toksyczno-rozpływną naskórka (ang. toxic epidermal necrolysis, TEN: określana również jako zespół Lyella), zespół Stevensa Johnsona (ang. Stevens Johnson syndrome, SJS) i ostrą uogólnioną osutkę krostkową (ang. Acute Generalised Exanthematous Pustulosis, AGEP), które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu (patrz punkt 4.8). W momencie zlecania leku należy informować pacjentów o objawach ciężkich reakcji skórnych i należy ściśle monitorować ich stan. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na takie reakcje, należy natychmiast przerwać stosowanie moksyfloksacyny i rozważyć alternatywne leczenie. Jeśli w czasie stosowania moksyfloksacyny u pacjenta wystąpi ciężka reakcja, taka jak SJS, TEN lub AGEP, u pacjenta nie można wznowić leczenia moksyfloksacyną w żadnym momencie.

Pacjenci ze skłonnościami do drgawek Wiadomo, że chinolony mogą wywoływać drgawki. Należy zachować ostrożność podczas podawania moksyfloksacyny pacjentom z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego lub z innymi czynnikami ryzyka, mogącymi predysponować do wystąpienia napadów drgawkowych lub obniżać próg drgawkowy. W razie wystąpienia napadu drgawkowego leczenie moksyfloksacyną należy przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Neuropatia obwodowa U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, notowano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej, powodującej parestezje, niedoczulicę, zaburzenia czucia lub osłabienie. Pacjentom leczonym moksyfloksacyną należy doradzić, aby przed kontynuacją leczenia poinformowali lekarza prowadzącego, jeżeli wystąpią u nich objawy neuropatii, takie jak: ból, uczucie palenia, mrowienia, zdrętwienia lub osłabienia, aby zapobiec rozwojowi potencjalnie nieodwracalnych stanów (patrz punkt 4.8).

Reakcje psychiczne Mogą wystąpić reakcje psychiczne, nawet po podaniu pierwszej dawki chinolonów, w tym moksyfloksacyny. Depresja lub reakcje psychotyczne bardzo rzadko postępowały do myśli samobójczych i zachowań autoagresywnych, takich jak próby samobójcze (patrz punkt 4.8). Jeśli u pacjenta wystąpią opisane reakcje, leczenie moksyfloksacyną należy przerwać i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Należy zachować ostrożność podczas stosowania moksyfloksacyny u pacjentów z psychozą lub z chorobą psychiczną w wywiadzie.

Biegunka poantybiotykowa, w tym zapalenie jelita grubego Podczas stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, w tym moksyfloksacyny, opisywano przypadki biegunki związanej z leczeniem antybiotykiem (ang. antibiotic associated diarrhoea, AAD) i zapalenia jelita grubego związanego z leczeniem antybiotykiem (ang. antibiotic associated colitis, AAC), w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego i biegunkę wywołaną przez Clostridium difficile. Ich nasilenie sięgało od lekkiej biegunki do zakończonego zgonem zapalenia jelita grubego. Dlatego istotne jest uwzględnienie takiego rozpoznania u pacjentów, u których w trakcie lub po zakończeniu leczenia moksyfloksacyną wystąpiła ciężka biegunka. W razie podejrzewania lub potwierdzenia AAD lub AAC, konieczne jest odstawienie stosowanego leku przeciwbakteryjnego (w tym moksyfloksacyny) i natychmiastowe rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Ponadto należy zastosować odpowiednie metody kontroli zakażenia w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia zakażenia na inne osoby. U pacjentów, u których wystąpi ciężka biegunka, przeciwwskazane jest stosowanie środków hamujących perystaltykę jelit.

Pacjenci z miastenią Moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią ze względu na możliwość zaostrzenia objawów.

Zapalenie lub zerwanie ścięgna Zapalenie ścięgna i zerwanie ścięgna (zwłaszcza, ale nie tylko, ścięgna Achillesa), czasami obustronne, może wystąpić już w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia chinolonami i fluorochinolonami a ich występowanie zgłaszano nawet do kilku miesięcy po zakończeniu leczenia. Ryzyko zapalenia ścięgna i zerwania ścięgna jest większe u starszych pacjentów, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego oraz pacjentów leczonych jednocześnie kortykosteroidami. Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów.

Po wystąpieniu pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny) należy przerwać leczenie moksyfloksacyną i rozważyć alternatywne leczenie. Chorą kończynę (chore kończyny) należy odpowiednio leczyć (np. unieruchomienie). Jeśli wystąpią objawy choroby ścięgien nie należy stosować kortykosteroidów.

Tętniak aorty i rozwarstwienie aorty oraz niedomykalność zastawki serca Badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie fluorochinolonów może zwiększać ryzyko wystąpienia tętniaka aorty i rozwarstwienia aorty, zwłaszcza u osób starszych, oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej. U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca (patrz punkt 4.8).

Dlatego fluorochinolony należy stosować wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka oraz po rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku tętniaka albo wrodzonej choroby zastawki serca lub u pacjentów z wcześniej rozpoznanym tętniakiem aorty i (lub) rozwarstwieniem aorty albo chorobą zastawki serca lub w przypadku

• występowania innych czynników ryzyka lub stanów predysponujących do wystąpienia zarówno tętniaka aorty i rozwarstwienia aorty, jak i niedomykalności zastawki serca oraz narażonych na ich wystąpienie (np. zaburzenia tkanki łącznej, takie jak zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów) lub dodatkowo
• występowania innych czynników ryzyka lub stanów predysponujących do wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, rozpoznana miażdżyca czy zespół Sjögrena), lub dodatkowo
• występowania innych czynników ryzyka lub stanów predysponujących do wystąpienia niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia).

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być także wyższe u pacjentów leczonych jednocześnie układowymi kortykosteroidami.

Należy pouczyć pacjenta, że jeśli wystąpi u niego nagły ból brzucha, pleców lub ból w klatce piersiowej, należy natychmiast zgłosić się do lekarza w oddziale ratunkowym.

Pacjentów należy poinformować o konieczności niezwłocznego zwrócenia się po pomoc medyczną w przypadku ostrych duszności, pojawienia się kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek Moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek, jeśli nie są oni w stanie przyjmować odpowiedniej ilości płynów, gdyż odwodnienie może zwiększyć ryzyko niewydolności nerek.

Zaburzenia widzenia W razie pogorszenia widzenia lub jakiegokolwiek działania leku na oczy, należy natychmiast zasięgnąć porady okulisty (patrz punkty 4.7 i 4.8).

Dysglikemia Podobnie jak w przypadku wszystkich fluorochinolonów, podczas stosowania moksyfloksacyny obserwowano zaburzenia stężenia glukozy we krwi, w tym hipoglikemię i hiperglikemię (patrz punkt 4.8). Dysglikemia występowała głównie u leczonych moksyfloksacyną pacjentów w podeszłym wieku z cukrzycą, otrzymujących jedocześnie doustny lek przeciwcukrzycowy (np. sulfonylomocznik) lub insulinę. U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy we krwi.

Zapobieganie reakcjom nadwrażliwości na światło Wykazano, że chinolony wywołują reakcje nadwrażliwości na światło. Jednak wyniki badań wskazują, że ryzyko nadwrażliwości na światło podczas stosowania moksyfloksacyny jest mniejsze. Mimo to pacjentom należy zalecić, aby podczas leczenia moksyfloksacyną unikali naświetlania promieniami UV oraz długotrwałego i (lub) intensywnego nasłonecznienia ciała.

Pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej Pacjenci ze stwierdzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej lub niedoborem tego enzymu w wywiadzie rodzinnym są podatni na reakcje hemolityczne podczas leczenia chinolonami. Dlatego moksyfloksacynę należy stosować u tych pacjentów ostrożnie.

Pacjentki z zapaleniem narządów miednicy mniejszej U pacjentek z powikłanym zapaleniem narządów miednicy mniejszej (np. związanym z ropniem jajowodowo-jajnikowym lub ropniem w miednicy mniejszej), u których może być konieczne zastosowania leczenia dożylnego, nie zaleca się stosowania produktu Moxifloxacin Accord. Zapalenie narządów miednicy mniejszej może być wywołane przez szczep Neisseria gonorrhoeae oporny na fluorochinolony. Jeśli nie można wykluczyć zakażenia opornym na moksyfloksacynę szczepem Neisseria gonorrhoeae, należy zastosować leczenie empiryczne moksyfloksacyną w skojarzeniu z innym odpowiednim antybiotykiem (np. cefalosporyną). Jeśli po trzech dniach terapii nie obserwuje się poprawy klinicznej, należy ponownie rozważyć sposób leczenia.

Pacjenci ze szczególnymi powikłanymi zakażeniami skóry i tkanek miękkich (ang. CSSSI - Complicated Skin and Skin Structure Infections) Nie ustalono skuteczności klinicznej moksyfloksacyny podawanej dożylnie w leczeniu ciężkich zakażeń ran oparzeniowych, zapalenia powięzi i stopy cukrzycowej z zapaleniem kości i szpiku.

Interferencja z testami biologicznymi Leczenie moksyfloksacyną może zakłócać testy wykrywające Mycobacterium spp. w hodowli na skutek zahamowania wzrostu mykobakterii i powodować fałszywie ujemne wyniki w próbkach pochodzących od pacjentów otrzymujących moksyfloksacynę.

Pacjenci z zakażeniami gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (MRSA) Nie zaleca się stosowania moksyfloksacyny w leczeniu zakażeń wywołanych przez MRSA (ang. meticillin resistant Staphylococcus aureus). W razie podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia wywołanego przez MRSA, należy zastosować odpowiedni lek przeciwbakteryjny (patrz punkt 5.1).

Długotrwałe, zaburzające sprawność i potencjalnie nieodwracalne ciężkie działania niepożądane leku U pacjentów otrzymujących chinolony i fluorochinolony, niezależnie od ich wieku i istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych leku, wpływających na różne, czasami liczne układy organizmu (mięśniowo-szkieletowy, nerwowy, psychiczny i zmysły). Po wystąpieniu pierwszych objawów przedmiotowych lub podmiotowych jakiegokolwiek ciężkiego działania niepożądanego należy niezwłocznie przerwać stosowanie moksyfloksacyny, a pacjentom należy zalecić skontaktowanie się z lekarzem prowadzącym w celu uzyskania porady.

Dzieci i młodzież Ze względu na niepożądany wpływ moksyfloksacyny na chrząstki u niedojrzałych zwierząt (patrz punkt 5.3) stosowanie produktu leczniczego u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Interakcje z innymi produktami leczniczymi Nie można wykluczyć addycyjnego wpływu moksyfloksacyny i innych produktów leczniczych na wydłużenie odstępu QT. Może to prowadzić do zwiększenia ryzyka komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym zaburzeń typu torsade de pointes. Dlatego skojarzone stosowanie moksyfloksacyny z wymienionymi niżej produktami leczniczymi jest przeciwwskazane (patrz także punkt 4.3):

• leki przeciwarytmiczne klasy IA (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetylid, ibutylid);
• leki przeciwpsychotyczne (np. fenotioazyny, pimozyd, sertindol, haloperydol, sultopryd);
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne;
• niektóre leki przeciwdrobnoustrojowe (sakwinawir, sparfloksacyna, erytromycyna podawana dożylnie, pentamidyna, leki przeciwmalaryczne, zwłaszcza halofantryna);
• niektóre leki przeciwhistaminowe (terfenadyna, astemizol, mizolastyna);
• inne (cyzapryd, winkamina podawana dożylnie, beprydyl, difemanil).

Moksyfloksacynę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących produkty lecznicze, które mogą zmniejszać stężenie potasu [tj. leki moczopędne pętlowe lub tiazydowe, leki przeczyszczające i lewatywy (duże dawki), kortykosteroidy, amfoterycyna B] lub produkt leczniczy wywołujący istotną klinicznie bradykardię.

Należy zachować około 6-godzinną przerwę między podaniem moksyfloksacyny a przyjęciem produktów leczniczych zawierających dwu- lub trójwartościowe kationy (takich jak leki zobojętniające sok żołądkowy, zawierające magnez lub glin, dydanozyna w postaci tabletek, sukralfat i leki zawierające żelazo lub cynk).

Jednoczesne podanie węgla i moksyfloksacyny w doustnej dawce 400 mg znacząco ogranicza wchłanianie leku i zmniejsza jego dostępność ogólnoustrojową o ponad 80%. Dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania obu leków (poza przypadkami przedawkowania, patrz także punkt 4.9).

Moksyfloksacyna podawana wielokrotnie zdrowym ochotnikom zwiększała wartość C jednocześnie max stosowanej digoksyny o około 30%, bez wpływu na wartość AUC ani na najmniejsze stężenia występujące między dawkami. Nie są konieczne środki ostrożności podczas stosowania z digoksyną.

W badaniach u ochotników z cukrzycą jednoczesne podanie moksyfloksacyny i glibenklamidu powodowało zmniejszenie o około 21% maksymalnego stężenia glibenklamidu w osoczu. Jednoczesne stosowanie glibenklamidu i moksyfloksacyny mogłoby teoretycznie prowadzić do lekkiej i przemijającej hiperglikemii, jednak obserwowane zmiany farmakokinetyki glibenklamidu nie miały wpływu na zmiany parametrów farmakodynamicznych (stężenia glukozy i insuliny we krwi). Dlatego nie obserwowano znaczących klinicznie interakcji miedzy moksyfloksacyną a glibenklamidem.

Zmiany wartości INR (międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego) U pacjentów otrzymujących leki przeciwbakteryjne, zwłaszcza fluorochinolony, makrolidy, tetracykliny, kotrimoksazol i niektóre cefalosporyny, opisywano szereg przypadków wskazujących na nasilenie działania doustnych leków przeciwzakrzepowych. Wydaje się, że czynnikami ryzyka są: zakażenie i stan zapalny, wiek pacjenta i jego stan ogólny. W tych warunkach trudno ocenić, czy samo zakażenie, czy leczenie powoduje zmiany wartości INR. Jako środek zapobiegawczy można zastosować częste kontrole wartości INR. W razie konieczności należy zmodyfikować dawkę doustnego leku przeciwzakrzepowego.

Badania kliniczne nie wykazały interakcji moksyfloksacyny z jednocześnie podawaną ranitydyną, probenecydem, doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, preparatami wapnia, morfiną podawaną pozajelitowo, teofiliną, cyklosporyną ani itrakonazolem.

Badania in vitro z zastosowaniem ludzkich enzymów cytochromu P450 potwierdziły te dane. Przedstawione wyniki wskazują, że metaboliczne interakcje z udziałem enzymów cytochromu P450 są mało prawdopodobne.

Interakcje z pokarmem Moksyfloksacyna nie wchodzi w istotne klinicznie interakcje z pokarmem, w tym z produktami mlecznymi.

Ciąża Nie oceniano bezpieczeństwa stosowania moksyfloksacyny u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na rozród (patrz punkt 5.3). Ryzyko u ludzi nie jest znane. Ze względu na wykazane doświadczalnie ryzyko uszkodzenia przez fluorochinolony chrząstek obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt i odwracalne uszkodzenia stawów opisywane u dzieci otrzymujących niektóre fluorochinolony, moksyfloksacyny nie wolno stosować u kobiet w ciąży (patrz punkt 4.3).

Karmienie piersią Brak dostępnych danych dotyczących kobiet w okresie laktacji lub karmiących piersią. Dane niekliniczne wskazują, że małe ilości moksyfloksacyny przenikają do mleka. Ze względu na brak danych u ludzi oraz doświadczalnie wykazane ryzyko uszkodzenia przez fluorochinolony chrząstek obciążonych stawów u niedojrzałych zwierząt, karmienie piersią w trakcie leczenia moksyfloksacyną jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3).

Płodność Badania na zwierzętach nie wskazują na zmniejszenie płodności (patrz punkt 5.3).

Nie przeprowadzono badań wpływu moksyfloksacyny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Jednak fluorochinolony, w tym moksyfloksacyna, mogą zaburzać zdolność wykonywania tych czynności ze względu na reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. zawroty głowy, nagła, przemijająca utrata wzroku, patrz punkt 4.8) lub nagłą i krótkotrwałą utratę przytomności (omdlenie, patrz punkt 4.8). Pacjentów należy pouczyć, aby przed podjęciem prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn sprawdzili reakcję swojego organizmu na moksyfloksacynę.

Niżej wymieniono działania niepożądane moksyfloksacyny w dawce 400 mg (podanej doustnie i w leczeniu sekwencyjnym), Działania niepożądane obserwowane we wszystkich badaniach klinicznych i zgłaszane po dopuszczeniu do obrotu, uszeregowane według częstości.

Oprócz nudności i biegunki, wszystkie działania niepożądane występowały z częstością poniżej 3%.

W obrębie każdej z grup częstości działania niepożądane przedstawiono zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Częstości określono następująco:

• często (≥1/100 do <1/10)
• niezbyt często (≥1/1000 do <1/100)
• rzadko (≥1/10 000 do <1/1000)
• bardzo rzadko (<1/10 000)
• częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

Klasyfikacja	Często Nadkażenia opornymi bakteriami lub grzybami, np. kandydoza jamy ustnej i pochwy	Niezbyt często	Rzadko	Bardzo rzadko	Częstość nieznana
układów i narządów (MedRA) Zakażenia i zarażenia pasożytnicze

Zaburzenia krwi i Niedokrwistość Zwiększone układu chłonnego Leukopenia stężenie Neutropenia protrombiny, Małopłytkowość zmniejszona Trombocytoza wartość INR Eozynofilia Agranulocytoza Wydłużenie czasu Pancytopenia protrombinowego, zwiększona wartość INR Zaburzenia układu Reakcja alergiczna Anafilaksja, w tym immunologicznego (patrz punkt 4.4) bardzo rzadko wstrząs zagrażający życiu (patrz punkt 4.4) Obrzęk alergiczny lub obrzęk naczynioruchowy (w tym mogący zagrażać życiu obrzęk krtani, patrz punkt 4.4)

Zaburzenia Hiperlipidemia Hiperglikemia Hipoglikemia metabolizmu i Hiperurykemia Śpiączka odżywiania hipoglikemiczna Zaburzenia Reakcje lękowe Chwiejność Depersonalizacja psychiczne* Nadmierna emocjonalna Reakcje aktywność Depresja (bardzo psychotyczne psychoruchowa, rzadko (z możliwością pobudzenie prowadząca do zachowań zachowań autoagresywnych, autoagresywnych, tj. wyobrażenia tj. myśli lub próby lub myśli samobójcze, lub samobójcze, patrz próby samobójcze, punkt 4.4) patrz 4.4) Omamy Majaczenie

Zaburzenia układu nerwowego* Zawroty głowy zaburzenia czucia Zaburzenia węchu Zaburzenia smaku (w tym brak (w tym bardzo węchu) rzadko utrata Niezwykłe sny smaku) Zaburzenia Splątanie i koordynacji dezorientacja (w tym zaburzenia Zaburzenia snu chodu, zwłaszcza (głównie na skutek bezsenność) zawrotów głowy) Drżenie Zawroty Napady drgawek, głowy w tym typu grand pochodzenia mal (patrz punkt obwodowego 4.4) Senność Zaburzenia uwagi Zaburzenia mowy Niepamięć Neuropatia obwodowa i polineuropatia Zaburzenia oka* Zaburzenia Światłowstręt Przemijająca widzenia, w tym utrata wzroku podwójne (zwłaszcza w widzenie i przebiegu reakcji niewyraźne OUN, patrz punkt widzenie 4.4 i 4.7) (zwłaszcza w Zapalenie błony przebiegu reakcji naczyniowej oka i OUN, patrz punkt obustronnie ostra 4.4) transiluminacja tęczówki (patrz punkt 4.4) Zaburzenia ucha i Szumy uszne, błędnika* Osłabienie słuchu, w tym głuchota (zwykle przemijająca) Zaburzenia Wydłużenie Wydłużenie Tachyarytmie Niespecyficzne serca** odstępu QT u odstępu QT (patrz komorowe zaburzenia rytmu pacjentów z punkt 4.4) Omdlenie serca hipokaliemią Kołatanie serca (tj. nagła i Zaburzenia typu (patrz punkty 4.3 Tachykardia krótkotrwała utratatorsade de pointes i 4.4) Migotanie przytomności) (patrz punkt 4.4) przedsionków Zatrzymanie Dławica piersiowa czynności serca (patrz punkt 4.4)	Ból głowy	Mrowienie i	Niedoczulica	Przeczulica

	Rozszerzenie	Nadciśnienie	Zapalenie naczyń
	naczyń t krwionośnych t	ętnicze Niedociśnienie ętnicze	krwionośnych
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Duszność (w tym stan astmatyczny)

Zaburzenia naczyniowe**

Zaburzenia Bóle pokarmów śluzowej jamy żołądkowo Zaparcie ustnej brzucha Wzdęcia zapalenie jelita Biegunka Zapalenie błony grubego (w tym śluzowej żołądka rzekomobłoniaste Zwiększona zapalenie jelita aktywność grubego, bardzo amylazy rzadko z zagrażającymi życiu powikłaniami, patrz punkt 4.4)	Nudności	Zmniejszenie	Dysfagia
żołądka i jelit	Wymioty	apetytu i spożycia	Zapalenie błony

jelitowe i bóle	Niestrawność	Poantybiotykowe

Zaburzenia	Zwiększona	Zaburzenia	Żółtaczka Zapalenie	Piorunujące
wątroby i dróg	aktywność	czynności		zapalenie
żółciowych	aminotransferaz	wątroby (w tym	wątroby (głównie	wątroby, mogące
aktywności LDH) zagrażającej Zwiększenie życiu stężenia bilirubiny niewydolności Zwiększenie wątroby (w tym aktywności przypadki gamma-GT śmiertelne, patrz Zwiększenie punkt 4.4) aktywności fosfatazy zasadowej		zwiększenie	cholestatyczne)	prowadzić do
Zaburzenia skóry	Świąd Wysypka Pokrzywka Suchość skóry		Pęcherzowe	Ostra uogólniona
i tkanki podskórnej			reakcje skórne, ak zespół Stevensa Johnsona lub oksyczna nekroliza naskórka (mogące zagrażać życiu, patrz punkt 4.4)	osutka krostkowa (AGEP)
Zaburzenia	Ból stawów	Zapalenie ścięgna	Zerwanie ścięgna	Rabdomioliza
mięśniowo Osłabienie mięśni Zaostrzenie objawów miastenii (patrz punkt 4.4)	Ból mięśni	(patrz punkt 4.4)	(patrz punkt 4.4)
szkieletowe i		Kurcze mięśni	Zapalenie stawów
tkanki łącznej*		Drganie mięśni	Sztywność mięśni

j t

Zaburzenia nerek	Odwodnienie	Zaburzenia
i dróg moczowych		czynności nerek (w tym zwiększenie stężenia azotu mocznikowego i kreatyniny) Niewydolność nerek (patrz punkt 4.4)

Zaburzenia Zespół endokrynologiczne niewłaściwego uwalniania wazopresyny (SIADH)

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu (głównie podania osłabienie lub uczucie zmęczenia) Stany bólowe (w tym ból pleców, ból w klatce piersiowej, ból miednicy i kończyn) Nadmierna potliwość	Złe samopoczucie	Obrzęki

• W związku ze stosowaniem chinolonów i fluorochinolonów, w niektórych przypadkach niezależnie od istniejących wcześniej czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się przez miesiące lub lata), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych ciężkich działań niepożądanych leku, wpływających na różne, czasami liczne układy i narządy oraz zmysły (w tym takie działania, jak zapalenie ścięgien, zerwanie ścięgna, ból stawów, ból kończyn, zaburzenia chodu, neuropatie związane z parestezjami, depresja, zmęczenie, zaburzenia pamięci, zaburzenia snu i zaburzenia słuchu, wzroku, smaku i węchu) (patrz punkt 4.4). ** U pacjentów przyjmujących fluorochinolony zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty, często powikłane pęknięciem (w tym przypadki śmiertelne), a także przypadki niedomykalności zastawek serca (patrz punkt 4.4).

Opisano bardzo rzadkie przypadki następujących działań niepożądanych, związanych z leczeniem innymi fluorochinolonami, mogących wystąpić również podczas leczenia moksyfloksacyną: hipernatremia, hiperkalcemia, niedokrwistość hemolityczna, reakcje nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.4).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych,Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 49 21 309 strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

Brak specyficznych środków zaradczych zalecanych po przypadkowym przedawkowaniu. W razie zatrucia należy stosować leczenie objawowe. Należy kontrolować EKG, w związku z prawdopodobieństwem wydłużenia odstępu QT. Jednoczesne podanie węgla aktywowanego i moksyfloksacyny w postaci doustnej w dawce 400 mg prowadzi do wyraźnego zmniejszenia jej biodostępności o ponad 80%. Wczesne zastosowanie węgla aktywowanego na etapie wchłaniania może być użyteczne, ponieważ zapobiega nadmiernemu wzrostowi narażenia na moksyfloksacynę po doustnym przedawkowaniu.

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: chinolony przeciwbakteryjne, fluorochinolony. Kod ATC: J01MA14

Mechanizm działania Moksyfloksacyna działa w warunkach in vitro na wiele drobnoustrojów chorobotwórczych Gram dodatnich i Gram-ujemnych. Działanie bakteriobójcze moksyfloksacyny wynika z hamowania zarówno topoizomerazy II (gyrazy DNA), jak i topoizomerazy IV, niezbędnych do replikacji, transkrypcji i naprawy bakteryjnego DNA. Wydaje się, że w wyniku podstawienia grupą metoksy w pozycji C8 lek działa silniej i powoduje mniejszą selekcję Gram-dodatnich szczepów opornych niż wtedy, gdy w pozycji C8 znajduje się atom wodoru. Podstawienie w pozycji C7 dużej grupy bicykloaminowej zapobiega czynnemu usuwaniu cząsteczki moksyfloksacyny z komórki, związanemu u niektórych Gram-dodatnich bakterii z aktywnością produktów ekspresji genów norA lub pmrA.

Badania farmakodynamiki wykazały, że bakteriobójcze działanie moksyfloksacyny zależy od jej stężenia. Minimalne stężenia bakteriobójcze (MBC) mieszczą się w zakresie minimalnych stężeń hamujących (MIC).

Wpływ na florę jelitową człowieka U ochotników, którzy otrzymali doustnie moksyfloksacynę, obserwowano następujące zmiany flory jelitowej: zmniejszenie liczby Escherichia coli, Bacillus spp., Enterococcus spp. i Klebsiella spp., podobnie jak beztlenowców Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium spp. i Peptostreptococcus spp. oraz zwiększenie liczby Bacteroides fragilis. Powrót do stanu początkowego nastąpił w ciągu dwóch tygodni.

Mechanizmy oporności Bakteryjne mechanizmy oporności, prowadzące do zaniku aktywności bakteriobójczej penicylin, cefalosporyn, aminoglikozydów, makrolidów i tetracyklin, nie wpływają na aktywność moksyfloksacyny. Inne mechanizmy, takie jak zaburzenia barier przepuszczalności (bardzo częste, np. u Pseudomonas aeruginosa) oraz aktywne usuwanie z komórki, mogą wpływać na wrażliwość bakterii na moksyfloksacynę.

In vitro oporność na moksyfloksacynę rozwija się powoli w wyniku wielostopniowych mutacji punktowych w genach kodujących obie topoizomerazy II, gyrazę DNA i topoizomerazę IV. Moksyfloksacyna w nieznacznym jedynie stopniu podlega mechanizmom prowadzącym do czynnego usuwania antybiotyku w Gram-dodatnich patogenach.

Zaobserwowano zjawisko krzyżowej oporności między fluorochinolonami. Tym niemniej ze względu na to, że w niektórych bakteriach Gram-dodatnich moksyfloksacyna z jednakową siłą hamuje topoizomerazę II i topoizomerazę IV, drobnoustroje te mogą być wrażliwe na moksyfloksacynę, mimo że wykazują oporność na inne fluorochinolony.

Wartości graniczne Określone przez EUCAST (ang. European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing) dla moksyfloksacyny kliniczne wartości graniczne MIC oraz stref zahamowania wzrostu drobnoustrojów w metodzie dyfuzyjno-krążkowej (stan na 01.01.2011):

Gatunki	Wrażliwy	Oporny
Staphylococcus spp.	≤0,5 mg/l ≥24 mm	>1 mg/l <21 mm
S. pneumoniae	≤0,5 mg/l ≥22 mm	>0,5 mg/l <22 mm
Streptococcus z grupy A, B, C, G	≤0,5 mg/l ≥ 18 mm	>0,5 mg/l <15 mm
H. influenzae	≤0,5 mg/l ≥ 25 mm	>0,5 mg/l <25 mm
M. catarrhalis	≤0,5 mg/l ≥23 mm	>0,5 mg/l <23 mm
Enterobacteriaceae	≤0,5 mg/l ≥ 20 mm	>1 mg/l <17 mm
Stężenia graniczne niezwiązane z gatunkiem bakterii*	≤0,5 mg/l	>1 mg/l
* Stężenia graniczne niezwiązane z gatunkiem ustalono głównie na podstawie danych farmakokinetycznych i farmakodynamicznych i są one niezależne od rozkładu MIC dla konkretnych gatunków. Wartości te można zastosować tylko do gatunków, dla których nie ustalono swoistych wartości stężeń granicznych. Nie należy ich odnosić do gatunków, dla których kryteria oceny muszą dopiero zostać ustalone.

Wrażliwość mikrobiologiczna Rozpowszechnienie oporności wybranych gatunków drobnoustrojów może się różnić w zależności od lokalizacji geograficznej i czasu. Do oceny oporności konieczne są dane lokalne, zwłaszcza podczas leczenia ciężkich zakażeń. W razie konieczności należy zasięgnąć porady specjalisty, szczególnie wtedy, gdy częstość występowania oporności na danym obszarze jest tak duża, że przydatność leku (przynajmniej w niektórych rodzajach zakażeń) może budzić wątpliwości.

Gatunki zwykle wrażliwe

Bakterie tlenowe Gram-dodatnie Gardnerella vaginalis Staphylococcus aureus* (metycylinowrażliwy) Streptococcus agalactiae (grupa B) Grupa Streptococcus milleri* (S. anginosus, S. constellatus i S. intermedius) Streptococcus pneumoniae* Streptococcus pyogenes (grupa A) Grupa Streptococcus viridans (S. viridans, S. mutans, S. mitis, S. sanguinis, S. salivarius, S. thermophilus)

Bakterie tlenowe Gram-ujemne Acinetobacter baumanii Haemophilus influenzae* Haemophilus parainfluenzae* Legionella pneumophila Moraxella (Branhamella) catarrhalis*

Bakterie beztlenowe Fusobacterium spp. Prevotella spp.

Inne Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae* Chlamydia trachomatis* Coxiella burnetii Mycoplasma genitalium Mycoplasma hominis Mycoplasma pneumoniae*

Gatunki, wśród których może wystąpić problem oporności nabytej

Bakterie tlenowe Gram-dodatnie Enterococcus faecalis* Enterococcus faecium* Staphylococcus aureus (metycylinooporny)+

Bakterie tlenowe Gram-ujemne Enterobacter cloacae* Escherichia coli*# Klebsiella pneumoniae*# Klebsiella oxytoca Neisseria gonorrhoeae*+ Proteus mirabilis*

Bakterie beztlenowe Bacteroides fragilis* Peptostreptococcus spp.*

Gatunki z opornością wrodzoną

Bakterie tlenowe Gram-ujemne Pseudomonas aeruginosa

• Skuteczność została dowiedziona na szczepach wrażliwych w badaniach klinicznych w zatwierdzonych wskazaniach # Szczepy wytwarzające β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) są zwykle oporne na fluorochinolony. + Współczynnik oporności >50% w jednym kraju lub więcej.

5.2 Farmakokinetyka

Wchłanianie i biodostępność

Po podaniu doustnym moksyfloksacyna wchłania się szybko i prawie całkowicie. Całkowita biodostępność wynosi około 91%.

Farmakokinetyka jest liniowa po podaniu pojedynczej dawki od 50 do 800 mg oraz podczas podawania do 600 mg raz na dobę przez 10 dni. Po podaniu doustnym dawki 400 mg maksymalne stężenie wynoszące 3,1 mg/l osiągane jest w ciągu 0,5 do 4 godzin od podania. Największe i najmniejsze stężenie w osoczu w stanie stacjonarnym (400 mg raz na dobę) wyniosło odpowiednio 3,2 i 0,6 mg/l. W stanie stacjonarnym całkowity wpływ na organizm w okresie między kolejnymi dawkami jest o około 30% większy niż po podaniu pierwszej dawki.

Dystrybucja

Moksyfloksacyna bardzo szybko przedostaje się do przestrzeni pozanaczyniowej. Po podaniu dawki 400 mg wartość AUC wynosi 35 mg·h/l. Objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym (V ) wynosi ss około 2 l/kg. Doświadczenia in vitro i ex vivo wykazały, że wiązanie z białkami wynosi około 40-42% i nie zależy od stężenia leku. Moksyfloksacyna wiąże się głównie z albuminami surowicy.

Po doustnym podaniu pojedynczej dawki moksyfloksacyny 400 mg notowano następujące stężenia maksymalne (średnie geometryczne):

Tkanka	Stężenie	Stosunek stężenia w tkance do stężenia w osoczu
Osocze	3,1 mg/l	-
Ślina	3,6 mg/l	0,75-1,3
Płyn pęcherzowy	1,61 mg/l	1,71
Błona śluzowa oskrzeli	5,4 mg/kg	1,7-2,1
Makrofagi pęcherzykowe	56,7 mg/kg	18,6-70,0
Płyn powlekający nabłonek dróg oddechowych	20,7 mg/l	5-7
Zatoka szczękowa	7,5 mg/kg	2,0
Zatoka sitowa	8,2 mg/kg	2,1
Polipy nosa	9,1 mg/kg	2,6

Płyn śródmiąższowy 1,02 mg/l 0,8-1,42,3 Żeńskie drogi rodne* 10,24 mg/kg 1,724 * podanie dożylne pojedynczej dawki 400 mg 1 10 godzin po podaniu 2 stężenie substancji niezwiązanej 3 od 3 do 36 godzin po podaniu dawki 4 na koniec infuzji

Metabolizm Moksyfloksacyna bierze udział w reakcjach II fazy metabolizmu wątrobowego i jest wydalana przez nerki oraz z żółcią (kałem) w postaci niezmienionej, a także w postaci siarczanu (M1) i glukuronidu (M2). Metabolity M1 i M2 są jedynymi znaczącymi metabolitami u ludzi; oba są nieczynne mikrobiologicznie.

W badaniach klinicznych I fazy i badaniach in vitro nie obserwowano żadnych farmakokinetycznych interakcji metabolicznych z innymi lekami podlegającymi procesom metabolizmu I fazy, przebiegającym z udziałem enzymów cytochromu P450. Nie ma danych potwierdzających udział w szlaku oksydacyjnym.

Wydalanie Moksyfloksacyna usuwana jest z osocza ze średnim końcowym okresem półtrwania wynoszącym około 12 godzin. Średni pozorny całkowity klirens ustrojowy po podaniu dawki 400 mg wynosi od 179 do 246 ml/min. Klirens nerkowy wynosi około 24-53 ml/min, co wskazuje na częściowe kanalikowe wchłanianie zwrotne leku w nerkach.

Po podaniu dawki 400 mg moksyfloksacynę wykrywa się w moczu (około 19% w postaci niezmienionej, około 2,5% w postaci M1 i około 14% w postaci M2) oraz w kale (około 25% w postaci niezmienionej, około 36% jako M1; nie stwierdzono metabolitu M2); w sumie około 96%.

Jednoczesne podawanie moksyfloksacyny z ranitydyną lub probenecydem nie zmieniło klirensu nerkowego macierzystego leku.

Osoby w podeszłym wieku i pacjenci z małą masą ciała Większe stężenia w osoczu obserwuje się u zdrowych ochotników z małą masą ciała (np. u kobiet) oraz u osób w podeszłym wieku.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek Właściwości farmakokinetyczne moksyfloksacyny nie różnią się istotnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (w tym u osób z klirensem kreatyniny >20 ml/min/1,73 m2 pc.). Gdy zmniejsza się czynność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min/1,73 m2 pc.), stężenie metabolitu M2 (glukuronidu) zwiększa się nawet 2,5-krotnie.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby Na podstawie badań farmakokinetycznych przeprowadzonych dotychczas u pacjentów z niewydolnością wątroby (stopień A lub B w klasyfikacji Childa-Pugha) nie można określić, czy istnieją jakiekolwiek różnice w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Zaburzenia czynności wątroby wiązały się z większym stężeniem metabolitu M1 w osoczu, podczas gdy stężenie moksyfloksacyny było porównywalne do stężenia u zdrowych ochotników. Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania moksyfloksacyny u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby jest niewystarczające.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

U szczurów i małp obserwowano wpływ moksyfloksacyny na układ krwiotwórczy (nieznaczne zmniejszenie liczby erytrocytów i płytek krwi). Podobnie jak po zastosowaniu innych chinolonów, u szczurów, małp i psów obserwowano toksyczne działanie na wątrobę (zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i zwyrodnienie wodniczkowe). U małp występowało toksyczne działanie na OUN (drgawki). Działania takie obserwowano tylko po stosowaniu dużych dawek moksyfloksacyny lub po długotrwałym leczeniu.

Moksyfloksacyna, podobnie jak inne chinolony, wykazywała działanie genotoksyczne w testach in vitro z zastosowaniem bakterii lub komórek ssaków. Ponieważ działanie to można wytłumaczyć oddziaływaniem na gyrazę bakteryjną, a w większych stężeniach - interakcją z topoizomerazą II w komórkach ssaków, można więc przyjąć, że istnieje stężenie progowe decydujące o genotoksyczności. W badaniach in vivo nie stwierdzono działania genotoksycznego mimo zastosowania bardzo dużych dawek moksyfloksacyny. Dlatego można zapewnić wystarczający margines bezpieczeństwa dawki leczniczej stosowanej u ludzi. Moksyfloksacyna nie wykazywała działania rakotwórczego w badaniach etapów inicjacji-promocji u szczurów.

Wiele chinolonów jest fotoreaktywnych i może indukować działania fototoksyczne, fotomutagenne i fotokancerogenne. W badaniach in vitro i in vivo, prowadzonych w ramach obszernego programu badawczego, udowodniono, że moksyfloksacyna nie ma właściwości fototoksycznych ani fotogenotoksycznych. W tych samych warunkach inne chinolony wykazywały takie działania.

Moksyfloksacyna w dużych stężeniach hamuje szybką składową późnego korygującego prądu potasowego w mięśniu sercowym i może w ten sposób wydłużać odstęp QT. W badaniach toksykologicznych na psach zastosowanie dawek doustnych ≥90 mg/kg mc. (po których stężenie w osoczu wynosiło ≥16 mg/l) prowadziło do wydłużenia odstępu QT, jednak bez zaburzeń rytmu serca. Dopiero po dożylnym podaniu bardzo dużych, skumulowanych się dawek, 50-krotnie przekraczających dawki stosowane u ludzi (>300 mg/kg mc.), po których stężenie w osoczu było ≥200 mg/l (ponad 40-krotnie przekraczające stężenie terapeutyczne), obserwowano przemijające, niezagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu serca.

Wiadomo, że chinolony powodują uszkodzenie chrząstki dużych stawów maziówkowych u niedojrzałych zwierząt. Najmniejsza doustna dawka moksyfloksacyny, działająca szkodliwie na stawy szczeniąt, była czterokrotnie większa w przeliczeniu na mg/kg mc. niż maksymalna zalecana dawka lecznicza, wynosząca 400 mg (zakładając, że masa ciała wynosi 50 kg). Odpowiada to stężeniu w osoczu 2-3-krotnie większemu niż uzyskane po podaniu największej dawki leczniczej.

Badania toksyczności u szczurów i małp (wielokrotne podawanie do 6 miesięcy) nie wykazały ryzyka działania toksycznego dla struktur gałki ocznej. U psów duże dawki doustne (≥60 mg/kg mc.), prowadzące do uzyskania w osoczu stężeń ≥20 mg/l, powodowały zmiany w elektroretinogramie, a w pojedynczych przypadkach zanik siatkówki.

Badania wpływu na rozród u psów, królików i małp wskazują, że moksyfloksacyna przenika przez łożysko. Badania na szczurach (podanie doustne i dożylne) oraz na małpach (podanie doustne) nie dowiodły, aby moksyfloksacyna miała działanie teratogenne lub zaburzała płodność. U płodów królika obserwowano nieznacznie częstsze zniekształcenia kręgosłupa i żeber, ale tylko po dożylnym podaniu dawki 20 mg/kg mc., która powodowała ciężkie działania toksyczne u matek. U małp i królików stężenia w osoczu, będące na poziomie stężeń terapeutycznych u ludzi, powodowały zwiększenie liczby poronień. U szczurów zmniejszenie masy ciała płodów, zwiększoną ilość poronień, nieznacznie wydłużony okres ciąży i zwiększoną spontaniczną aktywność niektórych młodych samców i samic obserwowano po podaniu dawek, które 63-krotnie przekraczały maksymalną zalecaną dawkę (w mg/kg mc.) i stężenia w osoczu w zakresie uzyskiwanych po podaniu dawki leczniczej u ludzi.

6.1 Substancje pomocnicze

Rdzeń tabletki: Mannitol Krzemionka koloidalna bezwodna Celuloza mikrokrystaliczna typ 102 Karboksymetyloskrobia sodowa (typ A) Hydroksypropyloceluloza Magnezu stearynian Talk

Otoczka Opadry II PINK (85F240037): Alkohol poliwinylowy

Tytanu dwutlenek (E 171) Makrogol 4000 Talk Żelaza tlenek żółty (E 172) Żelaza tlenek czerwony (E 172)

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

5 lat

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Blistry PA/Aluminium/PVC/Aluminium w tekturowym pudełku.

Tabletki powlekane w blistrach są pakowane po 5, 7, 10, 14 i 30 sztuk.

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą być dostępne w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

Bez specjalnych wymagań.

7. Podmiot odpowiedzialny

Accord Healthcare Polska Sp. z o.o. ul. Taśmowa 7 02-677 Warszawa

8. Numer pozwolenia

Pozwolenie nr 25951

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 15.07.2020

10. Data zatwierdzenia lub aktualizacji tekstu

23.11.2020