Symbicort

Każda dawka dostarczona (opuszczająca ustnik inhalatora) zawiera: 160 mikrogramów/dawkę inhalacyjną budezonidu i 4,5 mikrograma/dawkę inhalacyjną formoterolu fumaranu dwuwodnego.

Jest to równoważne odmierzonej dawce zawierającej 200 mikrogramów/dawkę inhalacyjną budezonidu i 6 mikrogramów/dawkę inhalacyjną formoterolu fumaranu dwuwodnego.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Aerozol inhalacyjny, zawiesina. Biała zawiesina w aluminiowym pojemniku połączonym z czerwonym dozownikiem z szarym wieczkiem ochronnym.

Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (POCHP) Produkt leczniczy Symbicort jest wskazany do stosowania u dorosłych pacjentów w wieku 18 lat i starszych w objawowym leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) z natężoną objętością wydechową pierwszosekundową (FEV1) <70% wartości należnej (po podaniu leku rozszerzającego oskrzela) i zaostrzeniem choroby w wywiadzie pomimo systematycznej terapii lekami rozszerzającym oskrzela (patrz również punkt 4.4).

Droga podania: podanie wziewne.

POCHP Zalecane dawkowanie: Dorośli: 2 inhalacje dwa razy na dobę.

Informacje ogólne Szczególne grupy pacjentów: Nie ma specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Nie ma danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Symbicort u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. U pacjentów z ciężką marskością wątroby może dojść do zwiększenia ekspozycji na formoterol i budezonid, ponieważ obie substancje są metabolizowane głównie w wątrobie.

Dzieci i młodzież Produkt leczniczy Symbicort 160 mikrogramów + 4,5 mikrogramów nie ma istotnego zastosowania u dzieci w wieku 11 lat i młodszych, ani u młodzieży w wieku 12 do 17 lat w leczeniu objawowym POChP.

Instrukcja prawidłowego stosowania produktu leczniczego Symbicort W momencie wyzwolenia dawki z pojemnika produktu leczniczego Symbicort uwalniany jest z dużą prędkością lek w postaci zawiesiny. Gdy pacjent wykona wdech przez ustnik równocześnie z uruchomieniem inhalatora, substancja lecznicza jest przenoszona z wdychanym powietrzem do dróg oddechowych.

Zwykle zaleca się stosowanie komory inhalacyjnej (np. AeroChamber Plus Flow Vu lub AeroChamber Plus) z produktem leczniczym Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) szczególnie u pacjentów, którzy mają lub mogą mieć trudności z koordynacją uruchomienia inhalatora i wdychania (patrz punkt 5.2).

Uwaga: Pacjentów należy poinstruować, jak prawidłowo używać i dbać o inhalator i komorę inhalacyjną, a technikę inhalacji należy sprawdzić w celu zapewnienia optymalnego dostarczania leków wziewnych do płuc.. Ważne jest, aby poinformować pacjenta aby:

• Uważnie przeczytał instrukcję użycia inhalatora zawartą w ulotce dołączonej do każdego inhalatora.
• Jeśli pacjent chce zastosować komorę inhalacyjną, powinien przeczytać uważnie instrukcję użycia znajdującą się w ulotce dołączonej do każdego opakowania komory inhalacyjnej. − Nie używał inhalatora jeżeli pochłaniacz wilgoci znajdujący się wewnątrz opakowania foliowego wysunął się na zewnątrz woreczka, w którym się znajdował. − Energicznie wstrząsał inhalatorem przez co najmniej 5 sekund przed każdym użyciem, aby dobrze wymieszać jego zawartość.
• Przygotował inhalator do użycia poprzez wykonanie dwóch rozpyleń w powietrze, gdy inhalator jest nowy, albo nie był używany przez więcej niż tydzień lub został upuszczony.
• Zdjął pokrywę ustnika.
• Trzymał inhalator pionowo.
• Włożył ustnik do ust. Wykonując powolny, głęboki wdech, mocno nacisnął inhalator, aby uwolnić dawkę leku. Pacjent powinien kontynuować wdech i wstrzymać go na około 10 sekund lub przynajmniej tak długo, jak to możliwe. Wykonanie wdechu w tym samym czasie, kiedy wyzwalana jest dawka leku zapewnia dotarcie substancji czynnej do płuc.
• Ponownie wstrząsnął inhalatorem i powtórzył wykonywane czynności.
• Nałożył pokrywę na ustnik po zakończonej inhalacji.
• Wypłukał jamę ustną wodą po wykonaniu inhalacji zaleconej dawki, aby ograniczyć ryzyko rozwoju pleśniawek w jamie ustnej i gardle.
• Czyścić regularnie ustnik inhalatora, co najmniej raz na tydzień, przy użyciu czystej, suchej ściereczki.
• Nie wkładać inhalatora do wody.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Porady dotyczące dawkowania Pacjentom należy zalecić, aby zawsze mieli przy sobie inhalator z lekiem do stosowania doraźnego.

Pacjentom należy przypomnieć, że dawkę podtrzymującą produktu leczniczego Symbicort należy stosować zgodnie z zaleceniami, nawet w okresie bez objawów choroby.

W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia zakażeń drożdżakowych w obrębie jamy ustnej i gardła (patrz punkt 4.8) należy polecić pacjentowi, aby płukał usta wodą po wykonaniu inhalacji dawki.

Zaleca się, aby leczenia produktem Symbicort nie przerywać bez nadzoru lekarza.

Nasilenie choroby

Jeżeli pacjent nie zauważa poprawy, powinien skontaktować się z lekarzem. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli POChP jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu i u pacjenta w trybie pilnym należy przeprowadzić badanie lekarskie. W takim przypadku należy rozważyć konieczność zwiększenia dawki kortykosteroidów, np. podanie doustnych kortykosteroidów, lub zastosowanie antybiotykoterapii, jeśli wystąpiła infekcja.

Zmiana z leczenia doustnego Należy zachować szczególną ostrożność podczas zmiany leczenia steroidami podawanymi ogólnie na leczenie produktem Symbicort w przypadku jakichkolwiek podstaw do podejrzeń, że wskutek wcześniejszego leczenia steroidami o działaniu ogólnym mogło dojść do zaburzenia czynności nadnerczy.

Zastosowanie leczenia budezonidem stosowanym wziewnie zwykle zmniejsza zapotrzebowanie pacjenta na steroidy podawane doustnie, jednak u pacjentów, u których dokonywana jest zmiana leczenia ze steroidów stosowanych doustnie na stosowane wziewnie, istnieje ryzyko utrzymywania się przez dość długi czas zmniejszonej rezerwy nadnerczowej. Powrót do właściwego stanu może nastąpić po znacznym upływie czasu po przerwaniu terapii doustnymi steroidami i dlatego zmiana terapii z doustnych steroidów na wziewny budezonid może być związana z ryzykiem wynikającym z zaburzeń czynności nadnerczy przez dłuższy czas. W związku z tym należy regularnie kontrolować czynność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.

Podczas zmiany terapii z doustnej na produkt leczniczy Symbicort zazwyczaj występuje zmniejszenie działania ogólnoustrojowego steroidów, co może skutkować wystąpieniem objawów alergii i zapalenia stawów, takich jak nieżyt nosa, wyprysk i ból mięśni i stawów. Należy wówczas rozpocząć leczenie objawowe. Należy podejrzewać możliwość niewystarczającego działania glikokortykosteroidów, jeśli w rzadkich przypadkach wystąpią objawy, takie jak: zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty. W takich przypadkach niekiedy konieczne jest tymczasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi Należy unikać jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Symbicort z itrakonazolem, rytonawirem, jak również z innymi lekami, które są silnymi inhibitorami izoenzymu CYP3A4 (patrz punkt 4.5). Jeżeli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych leków, przerwa między zastosowaniem leków wchodzących w interakcje a przyjęciem produktu leczniczego Symbicort powinna być jak najdłuższa.

Ostrożność u pacjentów ze szczególnymi chorobami Produkt leczniczy Symbicort należy stosować ostrożnie u pacjentów z nadczynnością tarczycy, guzem chromochłonnym nadnerczy, cukrzycą, niewyrównaną hipokaliemią, kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, podzastawkowym zwężeniem aorty nieznanego pochodzenia, ciężkim nadciśnieniem tętniczym, tętniakiem i innymi ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak choroba niedokrwienna serca, tachyarytmie czy ciężka niewydolność serca.

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc. Sam formoterol może powodować wydłużenie odstępu QTc.

Podczas stosowania dużych dawek agonistów receptorów beta2 adrenergicznych może wystąpić potencjalnie ciężka hipokaliemia. Jednoczesne stosowanie agonistów receptorów β2 adrenergicznych i innych leków zmniejszających stężenie potasu w surowicy lub zwiększających ich działanie hipokaliemiczne, np. pochodnych ksantynowych, steroidów lub leków moczopędnych, może powodować sumowanie się tych działań. W tych okolicznościach zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.

U pacjentów z cukrzycą należy rozważyć dodatkowe kontrole stężenia glukozy we krwi, podobnie jak w przypadku leczenia innymi agonistami receptorów β2 adrenergicznych.

U pacjentów z czynną lub utajoną gruźlicą płuc bądź też grzybiczym lub wirusowym zakażeniem dróg oddechowych, należy ponownie rozważyć potrzebę stosowania glikokortykosteroidów wziewnych.

Objawy ogólnoustrojowe

Objawy ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania jakichkolwiek wziewnych kortykosteroidów, szczególnie, gdy są one stosowane długotrwale w dużych dawkach. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów po zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów jest znacznie mniejsze niż po zastosowaniu kortykosteroidów doustnych. Do możliwych objawów ogólnoustrojowych zalicza się: zespół Cushinga, objawy zbliżone do zespołu Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćmę i jaskrę oraz rzadziej szereg zaburzeń psychicznych lub zmian zachowania, w tym nadpobudliwość psychoruchową, zaburzenia snu, niepokój, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci) (patrz punkt 4.8).

Potencjalne oddziaływanie na gęstość mineralną kości należy brać pod uwagę szczególnie u pacjentów przyjmujących długotrwale duże dawki leku, u których współistnieją czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy. Długotrwałe badania z wziewnym budezonidem u dzieci stosujących średnio 400 mikrogramów na dobę (dawki odmierzonej) lub z udziałem dorosłych stosujących wziewnie budezonid w dawce dobowej 800 mikrogramów (dawka odmierzona) nie wykazały znaczącego wpływu na gęstość mineralną kości. Nie ma danych dotyczących skutków stosowania produktu leczniczego Symbicort w większych dawkach.

Zaburzenie widzenia może wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.

Czynność nadnerczy Leczenia uzupełniającego steroidami ogólnoustrojowymi nie należy nagle przerywać.

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów, szczególnie dawkami większymi niż zalecane, może również powodować klinicznie znaczące zahamowanie czynności nadnerczy. Dlatego należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów podawanych ogólnie w okresach stresu, takich jak ostre infekcje lub zabiegi chirurgiczne. Nagłe zmniejszenie dawki steroidów może spowodować ostry przełom nadnerczowy. Objawy przedmiotowe i podmiotowe świadczące o wystąpieniu ostrego przełomu nadnerczowego mogą być w pewnym stopniu maskowane, ale mogą to być: jadłowstręt, ból brzucha, utrata masy ciała, zmęczenie, ból głowy, nudności, wymioty, obniżony poziom świadomości, drgawki, niedociśnienie tętnicze i hipoglikemia.

Paradoksalny skurcz oskrzeli Tak jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, co objawia się nasileniem świstów oskrzelowych i duszności bezpośrednio po przyjęciu dawki produktu leczniczego. Jeśli u pacjenta wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Symbicort, ocenić stan pacjenta i wdrożyć leczenie alternatywne, jeśli jest to konieczne. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast (patrz punkt 4.8).

Populacja pacjentów z POChP Nie ma danych z badań klinicznych dotyczących stosowania produktu Symbicort u pacjentów z POChP, u których przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela wartość FEV1 wynosiła >50% wartości należnej, a po podaniu leku rozszerzającego oskrzela <70% wartości należnej (patrz punkt 5.1).

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy, dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą aktualne palenie tytoniu, starszy wiek, niski wskaźnik masy ciała (BMI) i ciężka postać POChP.

Interakcje farmakokinetyczne Silne inhibitory izoenzymu CYP3A4 (np. ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon i inhibitory proteazy HIV) mogą w znacznym stopniu zwiększać stężenie budezonidu w osoczu i należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. Jeśli nie jest to możliwe, przerwa między podaniem inhibitora i budezonidu powinna być tak długa, jak to możliwe (patrz punkt 4.4).

Ketokonazol, silny inhibitor izoenzymu CYP3A4, w dawce 200 mg raz na dobę spowodował w przybliżeniu sześciokrotne zwiększenie stężenia w osoczu przyjętego jednocześnie, doustnie budezonidu (pojedyncza dawka 3 mg). Kiedy ketokonazol podano po 12 godzinach od zastosowania budezonidu, stężenie w osoczu zwiększyło się średnio tylko trzykrotnie, co wskazuje, że przerwa między zastosowaniem leków może zmniejszyć wzrost stężenia w osoczu. Ograniczone dane na temat tej interakcji dla dużych dawek budezonidu podawanego wziewnie wskazują, że znaczące zwiększenie stężenia w osoczu (przeciętnie 4-krotne) może wystąpić, jeśli itrakonazol w dawce 200 mg raz na dobę zostanie przyjęty jednocześnie z wziewnym budezonidem (pojedyncza dawka 1000 μg).

Interakcje farmakodynamiczne Działanie formoterolu może być osłabione lub zahamowane prze beta-adrenolityki. Dlatego produktu leczniczego Symbicort nie należy stosować jednocześnie z beta-adrenolitykami (również w postaci kropli do oczu), chyba że istnieją bezwzględne wskazania.

Jednoczesne leczenie chinidyną, dizopiramidem, prokainamidem, pochodnymi fenotiazyny i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi może spowodować wydłużenie odstępu QTc oraz zwiększać ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu.

Dodatkowo lewodopa, lewotyroksyna, oksytocyna i alkohol mogą zmniejszyć tolerancję mięśnia sercowego na β2-sympatykomimetyki.

Jednoczesne leczenie inhibitorami oksydazy monoaminowej lub lekami wykazującymi podobne właściwości, np. furazolidonem i prokarbazyną, może powodować wzrost ciśnienia tętniczego.

Zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca występuje u pacjentów poddawanych jednocześnie znieczuleniu ogólnemu z użyciem halogenowanych węglowodorów.

Jednoczesne stosowanie innych leków beta-adrenergicznych lub leków przeciwcholinergicznych może mieć potencjalnie addytywne działanie rozszerzające oskrzela.

Hipokaliemia może zwiększać skłonność do występowania zaburzeń rytmu serca u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy.

Stosowanie w ciąży Nie ma danych klinicznych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży produktu leczniczego Symbicort lub jednocześnie formoterolu i budezonidu. Dane pochodzące z badania nad rozwojem zarodka i płodu przeprowadzonego na szczurach nie wykazały dodatkowego wpływu skojarzenia tych leków.

Nie ma odpowiednich danych dotyczących stosowania formoterolu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały, że formoterol powodował działania niepożądane w badaniach nad rozrodczością przy bardzo dużej ekspozycji ogólnoustrojowej (patrz punkt 5.3).

Dane dotyczące przebiegu ciąży u około 2000 kobiet stosujących wziewnie budezonid wskazują na brak zwiększonego ryzyko działania teratogennego. W badaniach na zwierzętach wykazano, że glikokortykosteroidy powodują wady rozwojowe (patrz punkt 5.3). Wydaje się, że dane te nie mają znaczenia u ludzi, jeżeli budezonid podaje się w zalecanych dawkach.

Badania na zwierzętach wykazały również związek pomiędzy ekspozycją na zbyt wysokie, choć jeszcze nie teratogenne, dawki glikokortykosteroidów w okresie prenatalnym a zwiększonym ryzykiem opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego, chorób układu krążenia w wieku dorosłym, trwałych zmian wysycenia receptora glikokortykosteroidowego oraz zmian w metabolizmie i działaniu neuroprzekaźników.

Produkt leczniczy Symbicort można stosować w ciąży tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.

Karmienie piersią Budezonid przenika do mleka kobiecego, jednak stosowany w dawkach terapeutycznych nie powinien mieć wpływu na dziecko karmione piersią. Nie wiadomo, czy formoterol przenika do mleka kobiecego. U szczurów wykazano małe stężenie formoterolu w mleku karmiących samic. Zastosowanie produktu leczniczego Symbicort u kobiet karmiących piersią można rozważyć tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla dziecka.

Płodność Nie ma dostępnych danych dotyczących potencjalnego wpływu budezonidu na płodność. Badania na zwierzętach dotyczące wpływu na reprodukcję wykazały zmniejszenie płodności u samców szczurów podczas ekspozycji ogólnoustrojowej na duże dawki formoterolu (patrz punkt 5.3).

Produkt leczniczy Symbicort nie wpływa lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Ze względu na to, że produkt leczniczy Symbicort zawiera zarówno budezonid i formoterol, po jego zastosowaniu możliwe jest wystąpienie tego samego rodzaju działań niepożądanych, jakie były obserwowane po zastosowaniu budezonidu i formoterolu. Jednoczesne podanie tych dwóch substancji nie powoduje zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych. Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi leku są farmakologicznie przewidywalne działania niepożądane typowe dla agonistów receptorów β2 adrenergicznych, takie jak drżenie i kołatanie serca. Są one łagodne i zwykle ustępują po kilku dniach od rozpoczęcia leczenia.

Wymienione poniżej działania niepożądane związane ze stosowaniem budezonidu i formoterolu pogrupowano zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz częstością występowania. Częstość występowania określono następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) i bardzo rzadko (<1/10 000).

Tabela 1

Klasyfikacja układów i	Częstość występowania	Działanie niepożądane
narządów
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	Często	Zakażenia drożdżakowe (kandydoza) jamy ustnej i gardła Zapalenie płuc (u pacjentów z POChP)
Zaburzenia układu immunologicznego	Rzadko	Natychmiastowe i opóźnione reakcje nadwrażliwości, np. wyprysk, pokrzywka, świąd, zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy i reakcja anafilaktyczna
Zaburzenia endokrynologiczne	Bardzo rzadko	Zespół Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, spowolnienie wzrostu, zmniejszenie gęstości mineralnej kości
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Rzadko	Hipokaliemia
	Bardzo rzadko	Hiperglikemia
Zaburzenia psychiczne	Niezbyt często	Agresja, nadpobudliwość psychoruchowa, niepokój, zaburzenia snu
	Bardzo rzadko	Depresja, zmiany zachowania (głównie u dzieci)
Zaburzenia układu nerwowego	Często	Bóle głowy, drżenia mięśni
	Niezbyt często	Zawroty głowy
	Bardzo rzadko	Zaburzenia smaku
Zaburzenia oka	Niezbyt często	Nieostre widzenie (patrz także punkt 4.4)
	Bardzo rzadko	Zaćma i jaskra
Zaburzenia serca	Często	Kołatanie serca
	Niezbyt często	Tachykardia
	Rzadko	Zaburzenia rytmu serca, np. migotanie przedsionków, tachykardia nadkomorowa, skurcze dodatkowe
	Bardzo rzadko	Dławica piersiowa, wydłużenie odstępu QTc
Zaburzenia naczyniowe	Bardzo rzadko	Zmiany ciśnienia tętniczego
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Często	Łagodne podrażnienie gardła, kaszel, dysfonia w tym chrypka
	Rzadko	Skurcz oskrzeli
Zaburzenia żołądka i jelit	Niezbyt często	Nudności
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Niezbyt często	Łatwe siniaczenie
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej	Niezbyt często	Kurcze mięśni

Zakażenia drożdżakowe (kandydoza) jamy ustnej i gardła spowodowane są osadzaniem się leku. W celu zminimalizowania ryzyka takich zakażeń należy poradzić pacjentom przepłukanie jamy ustnej wodą po każdym zastosowaniu leku. Zakażenia drożdżakowe jamy ustnej i gardła reagują zwykle na miejscowe leczenie przeciwgrzybicze bez potrzeby przerywania stosowania wziewnego steroidu.

Podobnie jak w przypadku innych terapii wziewnych, bardzo rzadko, u mniej niż 1 na 10 000 pacjentów, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, co objawia się nasileniem świstów oskrzelowych i duszności bezpośrednio po przyjęciu dawki produktu leczniczego. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na krótko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy leczyć go od razu po wystąpieniu. Należy wówczas natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Symbicort, ocenić stan pacjenta i wprowadzić leczenie alternatywne, jeśli konieczne (patrz punkt 4.4).

Mogą wystąpić objawy związane z ogólnoustrojowym działaniem wziewnych kortykosteroidów, szczególnie, gdy leki te są stosowane długotrwale i w dużych dawkach. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów po zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów jest znacznie mniejsze niż po zastosowaniu kortykosteroidów doustnych. Do możliwych objawów ogólnoustrojowych zalicza się: zespół Cushinga, objawy zbliżone do zespołu Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćmę i jaskrę. Może wystąpić także zwiększona wrażliwość na infekcje oraz zaburzenie zdolności przystosowania się do sytuacji stresowych. Działania takie prawdopodobnie zależne są od dawki, czasu ekspozycji, jednoczesnej i wcześniejszej ekspozycji na działanie steroidów oraz od indywidualnej wrażliwości.

Leczenie agonistami receptorów β -adrenergicznych może powodować zwiększenie stężenia insuliny, 2 wolnych kwasów tłuszczowych, glicerolu i związków ketonowych.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

formoterolu może prowadzić do objawów typowych dla agonistów receptorów β2-adrenergicznych, takich jak: drżenia mięśni, bóle głowy, uczucie kołatania serca. Zgłaszano pojedyncze przypadki tachykardii, hiperglikemii, hipokaliemii, wydłużenia odstępu QTc, arytmii, nudności oraz wymiotów. Może być wskazane leczenie objawowe i podtrzymujące. Po podaniu dawki 90 mikrogramów formoterolu w ciągu 3 godzin u pacjentów z ostrym skurczem oskrzeli nie obserwowano problemów świadczących o zagrożeniu bezpieczeństwa.

Ostre przedawkowanie budezonidu, nawet przy zastosowaniu nadmiernych dawek, nie powinno stanowić problemu klinicznego. Budezonid stosowany długotrwale w zbyt dużych dawkach może powodować występowanie ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów, takich jak podwyższone stężenie tych hormonów we krwi i zahamowanie czynności nadnerczy.

W razie konieczności przerwania leczenia produktem Symbicort z powodu przedawkowania jego składnika, formoterolu, należy rozważyć zapewnienie odpowiedniego leczenia tylko kortykosteroidem wziewnym.

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: leki stosowane w chorobach obturacyjnych dróg oddechowych: adrenomimetyki, środki wziewne.

Kod ATC: R03AK07

Mechanizm działania i właściwości farmakodynamiczne Produkt leczniczy Symbicort zawiera formoterol i budezonid, które wykazują różne mechanizmy działania i w sposób addycyjny powodują redukcję zaostrzeń POChP.

Budezonid Budezonid jest glikokortykosteroidem, który po podaniu wziewnym wykazuje zależne od dawki działanie przeciwzapalne w drogach oddechowych, co skutkuje zmniejszeniem nasilenia objawów i zmniejszeniem liczby zaostrzeń POChP. Po podaniu budezonidu wziewnie obserwuje się mniejsze nasilenie działań niepożądanych w porównaniu z ogólnoustrojowym podawaniem kortykosteroidów. Dokładny mechanizm działania przeciwzapalnego glikokortykosteroidów nie został poznany.

Formoterol Formoterol jest selektywnym agonistą receptora β2-adrenergicznego, który po podaniu wziewnym powoduje u pacjentów szybki i długo utrzymujący się rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli u pacjentów z obturacją dróg oddechowych. Działanie rozszerzające oskrzela jest zależne od dawki, występuje w ciągu 1 minuty do 3 minut po inhalacji i utrzymuje się co najmniej 12 godzin po inhalacji pojedynczej dawki.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma w leczeniu objawowym pacjentów z POChP oceniano w dwóch badaniach trwających po 12 miesięcy (badania 001 i 003) i w jednym badaniu trwającym 6 miesięcy (badanie 002). Produkt leczniczy Symbicort160 mikrogramów + 4,5 mikrograma, w 2 inhalacjach dwa razy na dobę, był porównywany z odpowiednią dawką formoterolu fumaranu dwuwodnego (4,5 mikrograma, w 2 inhalacjach dwa razy na dobę) w badaniach 001, 002 i 003 oraz z odpowiednio dopasowaną dawką budezonidu (160 mikrogramów, w 2 inhalacjach dwa razy na dobę) w badaniu 002.

Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były FEV1 przed podaniem leku i FEV1 1 godzinę po podaniu leku (badanie 001 i 002) oraz zaostrzenia POChP (badanie 003). Łącznie w ramach 3 badań klinicznych randomizowano 4887 pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej postacią POChP, w tym 1178 przydzielono do grup otrzymujących produkt leczniczy Symbicort w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma. Kryterium włączenia do wszystkich trzech badań był wskaźnik FEV1 przed podaniem leku rozszerzającego oskrzela <50% wartości należnej. Mediana FEV1 po podaniu leku rozszerzającego oskrzela w ramach badań przesiewowych w trakcie badań wynosiła 39% wartości należnej.

W badaniach 001 oraz 002 produkt leczniczy Symbicort w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma przewyższał placebo w zakresie zwiększenia wartości FEV1 po podaniu leku (odpowiednio średnio o 180 ml oraz 170 ml) i przed podaniem leku (throuhg) FEV1 (odpowiednio 90 ml oraz 80 ml).

W badaniach 001 i 002 produkt leczniczy Symbicort w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma wykazywał również przewagę nad formoterolem pod względem FEV1 po podaniu leku (średnie zwiększenie odpowiednio o 30 ml i 40 ml) i FEV1 przed podaniem leku (through) (średnie zwiększenie odpowiednio o 40 ml i 40 ml).

W badaniu trwającym 12 miesięcy (001) produkt leczniczy Symbicort w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma prowadził do istotnego statystycznie i znaczącego klinicznie zmniejszenia ciężkich zaostrzeń (określanych jako pogorszenie POChP wymagające stosowania doustnych steroidów i (lub) hospitalizacji), ze zmniejszeniem o 37% częstości występowania zaostrzeń (p<0,001) w porównaniu z placebo i ze zmniejszeniem o 25% częstości występowania zaostrzeń (P=0,004) w porównaniu z formoterolem. Produkt leczniczy Symbicort powodował istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia pierwszego ciężkiego zaostrzenia o 34% w porównaniu z placebo (P<0,001) i o 23% w porównaniu z formoterolem (p=0,015).

Produkt leczniczy Symbicort w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma powodował również istotne zmniejszenie duszności, codziennego stosowania leku doraźnego, przebudzeń w nocy i poprawiał jakość życia związaną ze stanem zdrowia (mierzoną na podstawie kwestionariusza oddechowego Szpitala Św. Jerzego) w porównaniu z placebo w obu badaniach.

W podgrupach pacjentów w obu badaniach – 001 i 002 wykonywano seryjne pomiary FEV1 w ciągu 12 godzin. Mediana czasu do początku rozszerzenia oskrzeli (poprawy FEV1 o >15%) wynosiła 5 minut u pacjentów otrzymujących produkt leczniczy Symbicort w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma. Maksymalna poprawa FEV1 wystąpiła po około 2 godzinach od podania leku i działanie rozszerzające oskrzela po dawce leku utrzymywało się zasadniczo przez ponad 12 godzin.

W drugim badaniu trwającym 12 miesięcy (003) produkt leczniczy Symbicort w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma powodował statystycznie istotne zmniejszenie liczby ciężkich zaostrzeń w porównaniu z formoterolem, ze zmniejszeniem o 35% liczby zaostrzeń (p<0,001) i ze zmniejszeniem o 21% ryzyka pierwszego zaostrzenia (p=0,026)

Leczenie było dobrze tolerowane. Ocena danych dotyczących bezpieczeństwa z tych 3 badań wykazała, że profil bezpieczeństwa produktu leczniczego Symbicort jest zgodny z ustalonymi profilami bezpieczeństwa produktu leczniczego Symbicort Turbuhaler oraz budezonidu i formoterolu podawanych oddzielnie drogą wziewną.

Dzieci i młodzież

Produkt leczniczy Symbicort w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma nie ma istotnego zastosowania u dzieci lub młodzieży w leczeniu objawowym POChP.

5.2 Farmakokinetyka

Wchłanianie Po podawaniu produktu leczniczego Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma (po dwie lub cztery inhalacje dwa razy na dobę) przez 5 dni zdrowym uczestnikom badania stężenie budezonidu w osoczu zasadniczo zwiększało się proporcjonalnie do dawki. Wskaźnik kumulacji w grupie, w której stosowano dwie inhalacje dwa razy na dobę, wynosił 1,32 dla budezonidu i 1,77 dla formoterolu.

W badaniu oceniającym pojedynczą dawkę u pacjentów z POChP stosowano 12 inhalacji produktu leczniczego Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) 80 mikrogramów + 4,5 mikrograma (całkowita dawka 960 mikrogramów + 54 mikrograma). Średnie maksymalne stężenie w osoczu budezonidu, wynoszące 3,3 nmol/l, wystąpiło 30 minut po jego podaniu, natomiast średnie maksymalne stężenie w osoczu formoterolu, wynoszące 167 pmol/l, zostało szybko uzyskane w ciągu 15 minut od podania leku.

W badaniu oceniającym pojedynczą dawkę 8 inhalacji produkt leczniczy Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma (całkowita dawka 1280 mikrogramów + 36 mikrogramów) i Symbicort Turbuhaler 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma (całkowita dawka 1280 mikrogramów + 36 mikrogramów) podano zdrowym ochotnikom. Produkt leczniczy Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) dostarczał porównywalną ilość aktywnego leku do krążenia ogólnoustrojowego, co produkt leczniczy Symbicort Turbuhaler. Wielkość AUC dla budezonidu zawartego w produkcie leczniczym Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) wynosiła 90% wartości AUC leku porównawczego – produktu leczniczego Symbicort Turbuhaler. Wielkość AUC formoterolu zawartego w produkcie leczniczym Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) wynosiła 116% wartości AUC leku porównawczego – produktu leczniczego Symbicort Turbuhaler.

Ekspozycję ogólnoustrojową na budezonid i formoterol z produktu leczniczego Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma, z komorą inhalacyjną lub bez komory inhalacyjnej AeroChamber Plus Flow Vu, oceniono w badaniu przeprowadzonym u zdrowych ochotników.

Całkowita ogólnoustrojowa ekspozycja na produkt leczniczy Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) podawany przez komorę inhalacyjną AeroChamber Plus Flow Vu była zwiększona w porównaniu do podania bez użycia komory, ze średnią wartością AUC o 68% i 77% większą, odpowiednio dla budezonidu i formoterolu. Jednak największe zwiększenie ekspozycji po podaniu z zastosowaniem komory inhalacyjnej obserwowano u osób z małą ekspozycją po podaniu bez zastosowania komory (najprawdopodobniej z powodu niewłaściwej techniki inhalacji).

Nie stwierdzono, aby istniały interakcje farmakokinetyczne pomiędzy budezonidem a formoterolem.

Dystrybucja i biotransformacja Formoterol wiąże się z białkami osocza w około 50%, a budezonid w około 90%. Objętość dystrybucji wynosi około 4 l/kg w przypadku formoterolu i 3 l/kg w przypadku budezonidu. Formoterol jest unieczynniany w procesie sprzęgania (powstają czynne O-demetylowane i deformylowane metabolity, które są obserwowane głównie w nieczynnej postaci sprzężonej). Budezonid w znacznym stopniu (około 90%) podlega biotransformacji podczas pierwszego przejścia przez wątrobę, do metabolitów o małej aktywności glikokortykosteroidowej. Aktywność glikokortykosteroidowa głównych metabolitów (6-beta-hydroksybudezonidu i 16-alfa-hydroksyprednizolonu) wynosi mniej niż 1% aktywności budezonidu. Nie obserwowano jakichkolwiek reakcji metabolicznych, ani jakichkolwiek reakcji wypierania pomiędzy formoterolem a budezonidem.

Eliminacja Większa część dawki formoterolu jest metabolizowana w wątrobie, a następnie wydalana przez nerki. Po inhalacji od 8 do 13% dostarczonej dawki formoterolu jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem.

Formoterol ma duży klirens ogólnoustrojowy wynoszący około 1,4 l/min, a okres półtrwania końcowej fazy eliminacji wynosi średnio 17 godzin.

Budezonid jest metabolizowany głównie przez izoenzym CYP3A4. Metabolity budezonidu są wydalane z moczem w postaci niezmienionej lub sprzężonej. Tylko nieistotna ilość budezonidu wykrywana jest w postaci niezmienionej w moczu. Budezonid charakteryzuje się dużym klirensem ogólnoustrojowym, (wynoszącym około 1,2 l/min), a jego okres półtrwania w osoczu po podaniu dożylnym wynosi średnio 4 godziny.

Farmakokinetyka budezonidu i formoterolu u pacjentów z niewydolnością nerek jest nieznana. U pacjentów z chorobami wątroby możliwe jest zwiększenie ekspozycji na budezonid i formoterol.

Liniowość/nieliniowość Ekspozycja ogólnoustrojowa na budezonid i formoterol wykazuje liniową zależność od zastosowanej dawki.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Obserwowane w badaniach na zwierzętach objawy toksyczności budezonidu i formoterolu, podawanych w skojarzeniu lub oddzielnie, były związane ze zwiększeniem aktywności farmakologicznej.

Badania wpływu na rozrodczość zwierząt wykazały, że kortykosteroidy, takie jak budezonid, mogą powodować wady rozwojowe (rozszczep podniebienia, zniekształcenia układu kostnego). Jednakże nie wydaje się, aby wyniki tych doświadczeń na zwierzętach miały znaczenie dla ludzi, gdy lek jest stosowany w zalecanych dawkach. Badania wpływu formoterolu na rozrodczość zwierząt wykazują nieznaczne zmniejszenie płodności u samców szczurów przy większej ekspozycji ogólnoustrojowej oraz mniejszą liczbę implantacji zarodków, jak również zmniejszenie przeżywalności okołoporodowej płodów i zmniejszenie masy urodzeniowej przy znacznie większych ekspozycjach ogólnoustrojowych niż te osiągane podczas stosowania klinicznego. Jednakże nie wydaje się, aby wyniki tych doświadczeń na zwierzętach miały znaczenie dla ludzi.

Dane przedkliniczne dotyczące propelentu HFA 227 niezawierającego chlorofluorowęglanów, wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności, potencjalnego działania rakotwórczego oraz toksycznego wpływu na rozród i rozwój potomstwa, nie ujawniają żadnego szczególnego zagrożenia dla człowieka.

6.1 Substancje pomocnicze

Apafluran (HFA 227) Powidon Makrogol 1000

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

produktu leczniczego Symbicort zapakowanego do sprzedaży wynosi 2 lata. Okres ważności po pierwszym otwarciu wynosi 3 miesiące.

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

W celu osiągnięcia najlepszych wyników, ten lek powinien być przechowywany przed użyciem w temperaturze pokojowej. Nie przechowywać w lodówce ani nie zamrażać. Chronić przed mrozem oraz bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

Nałożyć mocno pokrywę na ustnik i zatrzasnąć we właściwej pozycji po użyciu.

Podobnie jak w przypadku większości produktów wziewnych w pojemnikach pod ciśnieniem, działanie terapeutyczne tego produktu leczniczego zmniejsza się, gdy pojemnik jest zimny. Przed użyciem produkt powinien znajdować się w temperaturze pokojowej. Pojemnik zawiera płyn pod ciśnieniem. Nie wystawiać na działanie temperatury przekraczającej 50°C. Nie przedziurawiać pojemnika. Nawet jeśli pojemnik wydaje się pusty nie należy go zgniatać, dziurawić czy palić.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Aluminiowy pojemnik ciśnieniowy z zaworem dozującym oraz ustnikiem i z zamknięciem z PP wraz z dołączonym licznikiem dawek. Pojemnik jest ściśle połączony z czerwonym plastikowym dozownikiem, białym plastikowym ustnikiem i szarym plastikowym wieczkiem ochronnym. Każdy inhalator dostarcza 120 dawek inhalacyjnych budezonidu/formoterolu fumaranu dwuwodnego 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma, po przygotowaniu urządzenia do użycia. Każdy inhalator jest pojedynczo zapakowany w laminowaną torebkę foliową zawierającą środek pochłaniający wilgoć.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

Brak szczególnych wymagań.

7. Podmiot odpowiedzialny

AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Szwecja

8. Numer pozwolenia

Pozwolenie nr: 23260

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 10 czerwca 2016 Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 20 stycznia 2021

10. Data zatwierdzenia lub aktualizacji tekstu

26 lutego 2021

Każda inhalacja zawiera: 80 mikrogramów budezonidu i 2,25 mikrograma formoterolu fumaranu dwuwodnego (dawka dostarczona, która wydostaje się z dozownika). Jest to równoważne ze 100 mikrogramami budezonidu i 3 mikrogramami formoterolu fumaranu dwuwodnego (dawki odmierzone).

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

Aerozol inhalacyjny, zawiesina. Biała zawiesina w aluminiowym pojemniku połączonym z czerwonym zaworem dozującym z szarym zamknięciem.

Astma Produkt leczniczy Symbicort jest wskazany do stosowania w regularnym leczeniu astmy u osób dorosłych i młodzieży (w wieku od 12 lat), u których właściwe jest leczenie skojarzone (glikokortykosteroidami wziewnymi i długo działającymi lekami z grupy agonistów receptora β2 adrenergicznego):

• u pacjentów bez odpowiedniej kontroli objawów choroby w wyniku leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi oraz doraźnego stosowania wziewnych krótko działających leków z grupy agonistów receptora β2 adrenergicznego. lub
• u pacjentów z odpowiednią kontrolą objawów choroby za pomocą zarówno wziewnych glikokortykosteroidów, jak i długo działających leków z grupy agonistów receptora β2 adrenergicznego.

Droga podania: podanie wziewne

Dawkowanie Astma Produkt leczniczy Symbicort nie jest przeznaczony do rozpoczynania leczenia astmy oskrzelowej. Dawkowanie składników produktu leczniczego Symbicort jest indywidualne i powinno być dostosowane do nasilenia choroby. Należy wziąć to pod uwagę nie tylko rozpoczynając leczenie produktami złożonymi, ale także dostosowując dawkę stosowaną w leczeniu podtrzymującym. Jeśli dany pacjent będzie wymagał leczenia skojarzonego innymi dawkami niż te dostępne w inhalatorze zawierającym skojarzenie dawek, należy przepisać odpowiednie dawki leków z grupy agonistów receptora β2 adrenergicznego i (lub) kortykosteroidów podawanych w oddzielnych inhalatorach.

Dawkę należy dostosowywać stopniowo aż do osiągnięcia najmniejszej dawki zapewniającej utrzymanie skutecznej kontroli objawów choroby. Lekarz powinien regularnie oceniać stan pacjentów, co pozwoli na utrzymanie optymalnego dawkowania produktu leczniczego Symbicort. Gdy długotrwała kontrola objawów choroby będzie się utrzymywać po zastosowaniu najmniejszej zalecanej dawki, kolejnym krokiem może być sprawdzenie skuteczności samego glikokortykosteroidu wziewnego.

W przypadku produktu leczniczego Symbicort istnieją dwa sposoby leczenia:

A. Symbicort w leczeniu podtrzymującym: produkt leczniczy Symbicort jest przyjmowany w regularnym leczeniu podtrzymującym z oddzielnym szybko działającym lekiem rozszerzającym oskrzela jako lek doraźny.

B. Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym: produkt leczniczy Symbicort jest przyjmowany jako regularne leczenie podtrzymujące oraz doraźnie w odpowiedzi na wystąpienie objawów.

A. Symbicort w leczeniu podtrzymującym Należy doradzić pacjentom, by zawsze mieli przy sobie oddzielny szybko działający lek rozszerzający oskrzela do doraźnego stosowania.

Zalecana dawka: Dorośli (w wieku od 18 lat): 2-4 inhalacje dwa razy na dobę. Niektórzy pacjenci mogą wymagać podania maksymalnie do 8 inhalacji dwa razy na dobę. Młodzież (w wieku 12-17 lat): 2-4 inhalacje dwa razy na dobę.

Zazwyczaj po osiągnięciu kontroli objawów choroby w wyniku schematu dawkowania dwa razy na dobę, stopniowe zmniejszenie dawki do najmniejszej dawki skutecznej może obejmować podawanie produktu leczniczego Symbicort raz na dobę, gdy w opinii lekarza długo działający lek rozszerzający oskrzela w skojarzeniu z glikokortykosteroidem wziewnym jest konieczny do utrzymania kontroli objawów choroby.

Zwiększające się użycie oddzielnego szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela wskazuje na pogorszenie przebiegu choroby podstawowej i uzasadnia ponowną ocenę leczenia astmy.

Dzieci w wieku poniżej 12 lat: Z uwagi na ograniczone dane dotyczące produktu leczniczego Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) (80 mikrogramów + 2,25 mikrograma)/dawkę inhalacyjną, nie zaleca się leczenia podtrzymującego produktem leczniczym Symbicort u dzieci.

B. Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym Pacjenci przyjmują dobową dawkę podtrzymującą produktu leczniczego Symbicort, a dodatkowo przyjmują produkt leczniczy Symbicort doraźnie, w odpowiedzi na objawy choroby. Należy doradzić pacjentom, by zawsze mieli przy sobie produkt leczniczy Symbicort do doraźnego stosowania.

U pacjentów przyjmujących Symbicort doraźnie lekarz powinien omówić z pacjentem profilaktyczne stosowanie produktu leczniczego Symbicort w leczeniu zwężenia oskrzeli wywołanego alergenem lub wysiłkiem fizycznym; zalecane stosowanie powinno uwzględniać częstość potrzeby stosowania. W przypadku częstej potrzeby rozszerzenia oskrzeli bez towarzyszącej jej potrzeby zwiększenia dawki glikokortykosteroidów wziewnych, należy użyć alternatywnego leku doraźnego.

Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym należy szczególnie rozważyć u pacjentów z:

• niewystarczającą kontrolą objawów astmy i częstą potrzebą stosowania leku doraźnego
• zaostrzeniami astmy występującymi w przeszłości, wymagającymi interwencji medycznej

Konieczne jest ścisłe monitorowanie działań niepożądanych związanych z podawaniem leku u pacjentów często przyjmujących dużą liczbę doraźnych inhalacji produktu leczniczego Symbicort.

Zalecane dawki: Dorośli i młodzież (w wieku od 12 lat): Zalecana dawka podtrzymująca to 4 inhalacje na dobę, podawane albo jako 2 inhalacje rano i wieczorem lub jako 4 inhalacje rano lub wieczorem. U niektórych pacjentów właściwe może być zastosowanie dawki podtrzymującej wynoszącej 4 inhalacje dwa razy na dobę. Pacjenci powinni przyjmować 2 dodatkowe inhalacje w razie potrzeby, w odpowiedzi na wystąpienie objawów choroby. Jeśli objawy choroby utrzymują się po kilku minutach, należy przyjąć 2 dodatkowe inhalacje. Nie należy jednorazowo przyjmować więcej niż 12 inhalacji.

Zazwyczaj nie ma potrzeby stosowania całkowitej dawki dobowej przekraczającej 16 inhalacji; jednak całkowitą dawkę dobową wynoszącą do 24 inhalacji można stosować przez ograniczony czas. Pacjentom stosującym więcej niż 16 inhalacji na dobę należy zdecydowanie zalecić zgłoszenie się po poradę medyczną. Należy ponownie ocenić ich stan i rozważyć zmianę leczenia podtrzymującego.

Dzieci w wieku poniżej 12 lat: Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym nie jest zalecany u dzieci.

Informacje ogólne Szczególne grupy pacjentów: Nie ma specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Nie ma danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Symbicort u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. U pacjentów z ciężką marskością wątroby może dojść do zwiększenia ekspozycji na formoterol i budezonid, ponieważ obie substancje są metabolizowane głównie w wątrobie.

Instrukcja prawidłowego stosowania produktu leczniczego Symbicort W momencie wyzwolenia inhalacji produktu leczniczego Symbicort z pojemnika, lek w postaci zawiesiny uwalniany jest z dużą prędkością. Gdy pacjent wykona wdech przez ustnik równocześnie z uruchomieniem inhalatora, substancja lecznicza jest przenoszona z wdychanym powietrzem do dróg oddechowych. Zazwyczaj z produktem leczniczym Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) zaleca się stosowanie komory inhalacyjnej (np. AeroChamber Plus Flow Vu lub AeroChamber Plus), szczególnie u pacjentów, którzy mają lub mogą mieć trudności z koordynacją uruchomienia inhalatora i wdechu (patrz punkt 5.2).

Uwaga: Pacjentów należy poinstruować, jak prawidłowo używać i dbać o inhalator i komorę inhalacyjną, a technikę inhalacji należy sprawdzić w celu zapewnienia optymalnego dostarczania leków wziewnych do płuc. Ważne jest, aby poinformować pacjenta aby:

• Uważnie przeczytał instrukcję użycia inhalatora zawartą w ulotce dołączonej do każdego inhalatora.
• Jeśli pacjent chce zastosować komorę inhalacyjną, powinien przeczytać uważnie instrukcję użycia znajdującą się w ulotce dołączonej do każdego opakowania komory inhalacyjnej.
• Nie używał inhalatora, jeżeli pochłaniacz wilgoci znajdujący się wewnątrz opakowania foliowego wysunął się na zewnątrz woreczka, w którym się znajdował.
• Energicznie wstrząsał inhalatorem przez co najmniej 5 sekund przed każdym użyciem, aby dobrze wymieszać jego zawartość.
• Przygotował inhalator do użycia poprzez wykonanie dwóch rozpyleń w powietrze, gdy inhalator jest nowy, albo nie był używany przez więcej niż tydzień lub został upuszczony.
• Zdjął pokrywę ustnika.
• Trzymał inhalator pionowo.
• Włożył ustnik do ust. Wykonując powolny, głęboki wdech, mocno nacisnął inhalator, aby uwolnić dawkę leku. Pacjent powinien kontynuować wdech i wstrzymać go na około 10 sekund lub przynajmniej tak długo, jak to możliwe. Wykonanie wdechu w tym samym czasie, kiedy wyzwalana jest inhalacja leku zapewnia dotarcie substancji czynnych do płuc.
• Ponownie wstrząsnął inhalatorem i powtórzył wykonywane czynności.
• Nałożył pokrywę na ustnik po zakończonej inhalacji.
• Wypłukał jamę ustną wodą po wykonaniu inhalacji dawki podtrzymującej, aby ograniczyć ryzyko rozwoju pleśniawek w jamie ustnej i gardle. Jeśli wystąpią pleśniawki w jamie ustnej i gardle, pacjent powinien także płukać jamę ustną wodą po doraźnej inhalacji leku.
• Czyścić regularnie ustnik inhalatora, co najmniej raz na tydzień, przy użyciu czystej, suchej ściereczki.
• Nie wkładać inhalatora do wody.

Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

Porady dotyczące dawkowania Po opanowaniu objawów astmy można rozważyć stopniowe zmniejszenie dawki produktu leczniczego Symbicort. Ważna jest regularna ocena stanu pacjentów podczas zmniejszania dawki. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu leczniczego Symbicort (patrz punkt 4.2).

Pacjentom należy zalecić, aby zawsze mieli przy sobie inhalator z lekiem do stosowania doraźnego, czyli produkt leczniczy Symbicort (u pacjentów stosujących Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym) lub oddzielny szybko działający lek rozszerzający oskrzela (w przypadku pacjentów stosujących Symbicort tylko w leczeniu podtrzymującym).

Pacjentom należy przypomnieć, że dawkę podtrzymującą produktu leczniczego Symbicort należy stosować zgodnie z zaleceniami, nawet w okresie bez objawów choroby.

W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia zakażeń drożdżakowych w obrębie jamy ustnej i gardła (patrz punkt 4.8) należy polecić pacjentowi, aby płukał usta wodą po wykonaniu inhalacji dawki podtrzymującej. Jeśli wystąpią pleśniawki w jamie ustnej i gardle, pacjent powinien także płukać jamę ustną wodą po doraźnej inhalacji leku.

Zaleca się, by kończąc leczenie dawka leku była zmniejszana stopniowo, a leczenie nie było przerywane w sposób nagły. Nie należy brać pod uwagę całkowitego odstawienia glikokortykosteroidów wziewnych, chyba, że jest to przejściowo konieczne w celu potwierdzenia rozpoznania astmy.

Nasilenie choroby Podczas leczenia produktem leczniczym Symbicort mogą wystąpić ciężkie zdarzenia niepożądane związane z astmą i zaostrzenia astmy. Należy zalecić pacjentom, by kontynuowali leczenie, ale zasięgnęli porady lekarza, jeśli objawy astmy nadal nie będą kontrolowane lub nasilą się po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym Symbicort.

Jeśli pacjent uważa leczenie za nieskuteczne lub przekracza największą zalecaną dawkę produktu leczniczego Symbicort, powinien zasięgnąć porady lekarza (patrz punkt 4.2). Coraz częstsze użycie doraźnych leków rozszerzających oskrzela wskazuje na pogorszenie przebiegu choroby podstawowej i uzasadnia dokonanie ponownej oceny leczenia astmy. Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli objawów astmy stanowi potencjalne zagrożenie życia, a pacjent wymaga pilnej oceny medycznej. W takiej sytuacji należy rozważyć potrzebę zintensyfikowania terapii kortykosteroidami, np. zastosowanie kuracji kortykosteroidami doustnymi lub antybiotykoterapii w przypadku obecności zakażenia.

Nie należy rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Symbicort podczas zaostrzenia choroby lub u pacjentów z istotnym lub ostrym pogorszeniem astmy.

Zmiana z leczenia doustnego Należy zachować szczególną ostrożność podczas zmiany leczenia steroidami podawanymi ogólnie na leczenie produktem Symbicort w przypadku jakichkolwiek podstaw do podejrzeń, że wskutek wcześniejszego leczenia steroidami o działaniu ogólnym mogło dojść do zaburzenia czynności nadnerczy.

Zastosowanie leczenia budezonidem stosowanym wziewnie zwykle zmniejsza zapotrzebowanie pacjenta na steroidy podawane doustnie, jednak u pacjentów, u których dokonywana jest zmiana leczenia ze steroidów stosowanych doustnie na stosowane wziewnie, istnieje ryzyko utrzymywania się przez dość długi czas zmniejszonej rezerwy nadnerczowej. Powrót do właściwego stanu może nastąpić po znacznym upływie czasu po przerwaniu terapii doustnymi steroidami i dlatego zmiana terapii z doustnych steroidów na wziewny budezonid może być związana z ryzykiem wynikającym z zaburzeń czynności nadnerczy przez dłuższy czas. W związku z tym należy regularnie kontrolować czynność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.

Podczas zmiany terapii z doustnej na produkt leczniczy Symbicort zazwyczaj występuje zmniejszenie działania ogólnoustrojowego steroidów, co może skutkować wystąpieniem objawów alergii i zapalenia stawów, takich jak zapalenie błony śluzowej nosa, wyprysk i ból mięśni i stawów. Należy wówczas rozpocząć leczenie objawowe. Należy podejrzewać możliwość niewystarczającego działania glikokortykosteroidów, jeśli w rzadkich przypadkach wystąpią objawy, takie jak: zmęczenie, ból głowy, nudności i wymioty. W takich przypadkach niekiedy konieczne jest tymczasowe zwiększenie dawki doustnych glikokortykosteroidów.

Interakcje z innymi produktami leczniczymi Należy unikać jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Symbicort z itrakonazolem, rytonawirem, jak również z innymi lekami, które są silnymi inhibitorami izoenzymu CYP3A4 (patrz punkt 4.5). Jeżeli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania tych leków, przerwa między zastosowaniem leków wchodzących w interakcje a przyjęciem produktu leczniczego Symbicort powinna być jak najdłuższa. U pacjentów stosujących silne inhibitory CYP3A4 nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym.

Ostrożność u pacjentów ze szczególnymi chorobami Produkt leczniczy Symbicort należy stosować ostrożnie u pacjentów z nadczynnością tarczycy, guzem chromochłonnym nadnerczy, cukrzycą, niewyrównaną hipokaliemią, kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, podzastawkowym zwężeniem aorty nieznanego pochodzenia, ciężkim nadciśnieniem tętniczym, tętniakiem i innymi ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak choroba niedokrwienna serca, tachyarytmie czy ciężka niewydolność serca.

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc. Sam formoterol może powodować wydłużenie odstępu QTc.

Podczas stosowania dużych dawek agonistów receptorów beta2 adrenergicznych może wystąpić potencjalnie ciężka hipokaliemia. Jednoczesne stosowanie agonistów receptorów β 2 adrenergicznych i innych leków zmniejszających stężenie potasu w surowicy lub zwiększających ich działanie hipokaliemiczne, np. pochodnych ksantynowych, steroidów lub leków moczopędnych, może powodować sumowanie się tych działań. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności w przypadku nieustabilizowanej astmy wymagającej zmiennego użycia doraźnych leków rozszerzających oskrzela, w przypadku ostrej ciężkiej astmy, ponieważ powiązane z nią ryzyko może nasilić się w wyniku niedotlenienia narządów i tkanek oraz w innych stanach ze zwiększonym ryzykiem hipokaliemii. W tych okolicznościach zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.

U pacjentów z cukrzycą należy rozważyć dodatkowe kontrole stężenia glukozy we krwi, podobnie jak w przypadku leczenia innymi agonistami receptorów β adrenergicznych. 2

U pacjentów z czynną lub utajoną gruźlicą płuc bądź też grzybiczym lub wirusowym zakażeniem dróg oddechowych należy ponownie rozważyć potrzebę stosowania i dawkę glikokortykosteroidów wziewnych.

Objawy ogólnoustrojowe Objawy ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania jakichkolwiek wziewnych kortykosteroidów, szczególnie, gdy są one stosowane długotrwale w dużych dawkach. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów po zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów jest znacznie mniejsze niż po zastosowaniu kortykosteroidów doustnych. Do możliwych objawów ogólnoustrojowych zalicza się: zespół Cushinga, objawy zbliżone do zespołu Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćmę i jaskrę oraz rzadziej szereg zaburzeń psychicznych lub zmian zachowania, w tym nadpobudliwość psychoruchową, zaburzenia snu, niepokój, depresję lub agresję (szczególnie u dzieci) (patrz punkt 4.8).

Potencjalne oddziaływanie na gęstość mineralną kości należy brać pod uwagę szczególnie u pacjentów przyjmujących długotrwale duże dawki leku, u których współistnieją czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy. Długotrwałe badania z wziewnym budezonidem u dzieci stosujących średnio 400 mikrogramów na dobę (dawki odmierzonej) lub z udziałem dorosłych stosujących wziewnie budezonid w dawce dobowej 800 mikrogramów (dawka odmierzona) nie wykazały znaczącego wpływu na gęstość mineralną kości. Nie ma danych dotyczących skutków stosowania produktu leczniczego Symbicort w większych dawkach.

Zaburzenie widzenia może wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (ang. central serous chorioretinopathy, CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów.

Czynność nadnerczy Leczenia uzupełniającego steroidami ogólnoustrojowymi lub budezonidem podawanym wziewnie nie należy nagle przerywać.

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami wziewnych glikokortykosteroidów, szczególnie dawkami większymi niż zalecane, może również powodować klinicznie znaczące zahamowanie czynności nadnerczy. Dlatego należy rozważyć dodatkowe zastosowanie kortykosteroidów podawanych ogólnie w okresach stresu, takich jak ostre infekcje lub zabiegi chirurgiczne. Nagłe zmniejszenie dawki steroidów może spowodować ostry przełom nadnerczowy. Objawy przedmiotowe i podmiotowe świadczące o wystąpieniu ostrego przełomu nadnerczowego mogą być w pewnym stopniu maskowane, ale mogą to być: jadłowstręt, ból brzucha, utrata masy ciała, zmęczenie, ból głowy, nudności, wymioty, obniżony poziom świadomości, drgawki, niedociśnienie tętnicze i hipoglikemia.

Paradoksalny skurcz oskrzeli Tak jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, co objawia się nasileniem świstów oskrzelowych i duszności bezpośrednio po przyjęciu inhalacji produktu leczniczego. Jeśli u pacjenta wystąpi paradoksalny skurcz oskrzeli, należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Symbicort, ocenić stan pacjenta i wdrożyć leczenie alternatywne, jeśli jest to konieczne. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy go leczyć natychmiast (patrz punkt 4.8).

Dzieci i młodzież Zaleca się regularne monitorowanie wzrostu dzieci otrzymujących długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami wziewnymi. Jeśli wzrost będzie spowolniony, należy ponownie ocenić leczenie w celu zmniejszenia dawki glikokortykosteroidu wziewnego do najmniejszej wielkości pozwalającej utrzymać skuteczną kontrolę objawów astmy, jeśli jest to możliwe. Należy starannie rozważyć korzyści z leczenia kortykosteroidami względem możliwego ryzyka zahamowania wzrostu. Ponadto, należy rozważyć skierowanie pacjenta do pulmonologa dziecięcego.

Ograniczone dane z długotrwałych badań sugerują, że większość dzieci i młodzieży leczonych budezonidem w postaci wziewnej ostatecznie osiągnie swój docelowy wzrost w wieku dorosłym. Obserwowano jednak początkowe niewielkie, ale przemijające zahamowanie tempa wzrostu (o około 1 cm). Zazwyczaj występuje ono w pierwszym roku leczenia.

Interakcje farmakokinetyczne Silne inhibitory izoenzymu CYP3A4 (np. ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol, klarytromycyna, telitromycyna, nefazodon i inhibitory proteazy HIV) mogą w znacznym stopniu zwiększać stężenie budezonidu w osoczu i należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków. Jeśli nie jest to możliwe, przerwa między podaniem inhibitora i budezonidu powinna być tak długa, jak to możliwe (patrz punkt 4.4). U pacjentów przyjmujących silne inhibitory izoenzymu CYP3A4 nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Symbicort w leczeniu podtrzymującym i doraźnym.

Ketokonazol, silny inhibitor izoenzymu CYP3A4, w dawce 200 mg raz na dobę spowodował w przybliżeniu sześciokrotne zwiększenie stężenia w osoczu przyjętego jednocześnie, doustnie budezonidu (pojedyncza dawka 3 mg). Kiedy ketokonazol podano po 12 godzinach od zastosowania budezonidu, stężenie w osoczu zwiększyło się średnio tylko trzykrotnie, co wskazuje, że przerwa między zastosowaniem leków może zmniejszyć wzrost stężenia w osoczu. Ograniczone dane na temat tej interakcji dla dużych dawek budezonidu podawanego wziewnie wskazują, że znaczące zwiększenie stężenia w osoczu (przeciętnie 4-krotne) może wystąpić, jeśli itrakonazol w dawce 200 mg raz na dobę zostanie przyjęty jednocześnie z wziewnym budezonidem (pojedyncza dawka 1000 mikrogramów).

Interakcje farmakodynamiczne Działanie formoterolu może być osłabione lub zahamowane przez beta-adrenolityki. Dlatego produktu leczniczego Symbicort nie należy stosować jednocześnie z beta-adrenolitykami (również w postaci kropli do oczu), chyba że istnieją bezwzględne wskazania.

Jednoczesne leczenie chinidyną, dyzopiramidem, prokainamidem, pochodnymi fenotiazyny, lekami antyhistaminowymi (terfenadyną) i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi może spowodować wydłużenie odstępu QTc oraz zwiększać ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu.

Dodatkowo lewodopa, lewotyroksyna, oksytocyna i alkohol mogą zmniejszyć tolerancję mięśnia sercowego na β2-sympatykomimetyki.

Jednoczesne leczenie inhibitorami oksydazy monoaminowej lub lekami wykazującymi podobne właściwości, np. furazolidonem i prokarbazyną, może powodować wzrost ciśnienia tętniczego.

Zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca występuje u pacjentów poddawanych jednocześnie znieczuleniu ogólnemu z użyciem halogenowanych węglowodorów.

Jednoczesne stosowanie innych leków beta-adrenergicznych lub leków przeciwcholinergicznych może mieć potencjalnie addytywne działanie rozszerzające oskrzela.

Hipokaliemia może zwiększać skłonność do występowania zaburzeń rytmu serca u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy.

Hipokaliemia może być skutkiem leczenia agonistami receptorów β -adrenergicznych i może nasilać się pod 2 wpływem jednoczesnego leczenia pochodnymi ksantyny, kortykosteroidami i lekami moczopędnymi (patrz punkt 4.4).

Nie obserwowano interakcji pomiędzy budezonidem i formoterolem a innymi lekami stosowanymi w leczeniu astmy.

Dzieci i młodzież Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie u dorosłych.

Ciąża Nie ma danych klinicznych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży produktu leczniczego Symbicort lub jednocześnie formoterolu i budezonidu. Dane pochodzące z badania nad rozwojem zarodka i płodu przeprowadzonego na szczurach nie wykazały dodatkowego wpływu skojarzenia tych leków.

Nie ma odpowiednich danych dotyczących stosowania formoterolu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały, że formoterol powodował działania niepożądane w badaniach nad rozrodczością przy bardzo dużej ekspozycji ogólnoustrojowej (patrz punkt 5.3).

Dane dotyczące przebiegu ciąży u około 2000 kobiet stosujących wziewnie budezonid wskazują na brak zwiększonego ryzyka działania teratogennego. W badaniach na zwierzętach wykazano, że glikokortykosteroidy powodują wady rozwojowe (patrz punkt 5.3). Wydaje się, że dane te nie mają znaczenia u ludzi, jeżeli budezonid podaje się w zalecanych dawkach.

Badania na zwierzętach wykazały również związek pomiędzy ekspozycją na zbyt wysokie, choć jeszcze nie teratogenne, dawki glikokortykosteroidów w okresie prenatalnym a zwiększonym ryzykiem opóźnienia rozwoju wewnątrzmacicznego, chorób układu krążenia w wieku dorosłym, trwałych zmian wysycenia receptora glikokortykosteroidowego oraz zmian w metabolizmie i działaniu neuroprzekaźników.

Produkt leczniczy Symbicort można stosować w ciąży tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę budezonidu potrzebną do utrzymania wystarczającej kontroli objawów astmy.

Karmienie piersią Budezonid przenika do mleka kobiecego, jednak stosowany w dawkach terapeutycznych nie powinien mieć wpływu na dziecko karmione piersią. Nie wiadomo, czy formoterol przenika do mleka kobiecego. U szczurów wykazano małe stężenie formoterolu w mleku karmiących samic. Zastosowanie produktu leczniczego Symbicort u kobiet karmiących piersią można rozważyć tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają potencjalne ryzyko dla dziecka.

Płodność Nie ma dostępnych danych dotyczących potencjalnego wpływu budezonidu na płodność. Badania na zwierzętach dotyczące wpływu na reprodukcję wykazały zmniejszenie płodności u samców szczurów podczas ekspozycji ogólnoustrojowej na duże dawki formoterolu (patrz punkt 5.3).

Symbicort nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Ze względu na to, że produkt leczniczy Symbicort zawiera zarówno budezonid, jak i formoterol, po jego zastosowaniu możliwe jest wystąpienie tego samego rodzaju działań niepożądanych, jakie były obserwowane po zastosowaniu budezonidu i formoterolu. Jednoczesne podanie tych dwóch substancji nie powoduje zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych. Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi leku są farmakologicznie przewidywalne działania niepożądane typowe dla agonistów receptorów β adrenergicznych, takie jak drżenie i kołatanie serca. Są one łagodne i zwykle 2 ustępują po kilku dniach od rozpoczęcia leczenia.

Wymienione poniżej działania niepożądane związane ze stosowaniem budezonidu i formoterolu pogrupowano zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz częstością występowania. Częstość występowania określono następująco: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) i bardzo rzadko (<1/10 000).

Tabela 1

Klasyfikacja układów i	Częstość występowania	Działanie niepożądane
narządów
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	Często	Zakażenia drożdżakowe (kandydoza) jamy ustnej i gardła
Zaburzenia układu immunologicznego	Rzadko	Natychmiastowe i opóźnione reakcje nadwrażliwości, np. wysypka, pokrzywka, świąd, zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy i reakcja anafilaktyczna
Zaburzenia endokrynologiczne	Bardzo rzadko	Zespół Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, spowolnienie wzrostu, zmniejszenie gęstości mineralnej kości
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Rzadko	Hipokaliemia
	Bardzo rzadko	Hiperglikemia
Zaburzenia psychiczne	Niezbyt często	Agresja, nadpobudliwość psychoruchowa, niepokój, zaburzenia snu
	Bardzo rzadko	Depresja, zmiany zachowania (głównie u dzieci)
Zaburzenia układu nerwowego	Często	Bóle głowy, drżenia mięśni
	Niezbyt często	Zawroty głowy
	Bardzo rzadko	Zaburzenia smaku
Zaburzenia oka	Niezbyt często	Nieostre widzenie (patrz także punkt QK4)
	Bardzo rzadko	Zaćma i jaskra
Zaburzenia serca	Często	Kołatanie serca
	Niezbyt często	Tachykardia
	ozadko	Zaburzenia rytmu serca, np. migotanie przedsionków, tachykardia nadkomorowa, skurcze dodatkowe
	Bardzo rzadko	Dławica piersiowa, wydłużenie odstępu QTc
Zaburzenia naczyniowe	Bardzo rzadko	Zmiany ciśnienia tętniczego
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Często	Łagodne podrażnienie gardła, kaszel, dysfonia w tym chrypka
	Rzadko	Skurcz oskrzeli
Zaburzenia żołądka i jelit	Niezbyt często	Nudności
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Niezbyt często	Łatwe siniaczenie
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej	Niezbyt często	Kurcze mięśni

Zakażenia drożdżakowe (kandydoza) jamy ustnej i gardła spowodowane są osadzaniem się leku. W celu zminimalizowania ryzyka takich zakażeń należy poradzić pacjentom płukanie jamy ustnej wodą po przyjęciu każdej inhalacji w ramach leczenia podtrzymującego. Zakażenia drożdżakowe jamy ustnej i gardła reagują zwykle na miejscowe leczenie przeciwgrzybicze bez potrzeby przerywania stosowania wziewnego steroidu. Jeśli wystąpią pleśniawki w jamie ustnej i gardle, pacjent powinien także płukać jamę ustną wodą po doraźnej inhalacji leku.

Podobnie jak w przypadku innych terapii wziewnych, bardzo rzadko, u mniej niż 1 na 10 000 osób, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, co objawia się nasileniem świstów oskrzelowych i duszności bezpośrednio po przyjęciu inhalacji produktu leczniczego. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające wziewne leki rozszerzające oskrzela i należy leczyć go od razu po wystąpieniu. Należy wówczas natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Symbicort, ocenić stan pacjenta i wprowadzić leczenie alternatywne, jeśli konieczne (patrz punkt 4.4).

Mogą wystąpić objawy związane z ogólnoustrojowym działaniem wziewnych kortykosteroidów, szczególnie, gdy leki te są stosowane długotrwale i w dużych dawkach. Prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów po zastosowaniu wziewnych kortykosteroidów jest znacznie mniejsze niż po zastosowaniu kortykosteroidów doustnych. Do możliwych objawów ogólnoustrojowych zalicza się: zespół Cushinga, objawy zbliżone do zespołu Cushinga, zahamowanie czynności nadnerczy, zahamowanie wzrostu u dzieci i młodzieży, zmniejszenie gęstości mineralnej kości, zaćmę i jaskrę. Może wystąpić także zwiększona wrażliwość na infekcje oraz zaburzenie zdolności przystosowania się do sytuacji stresowych. Działania takie prawdopodobnie zależne są od dawki, czasu ekspozycji, jednoczesnej i wcześniejszej ekspozycji na działanie steroidów oraz od indywidualnej wrażliwości.

Leczenie agonistami receptorów β2-adrenergicznych może powodować zwiększenie stężenia insuliny, wolnych kwasów tłuszczowych, glicerolu i związków ketonowych.

Dzieci i młodzież Zaleca się regularne monitorowanie wzrostu dzieci otrzymujących długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami wziewnymi (patrz punkt 4.4).

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: +48 22 49 21 301 Fax.: +48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.

formoterolu może prowadzić do objawów typowych dla agonistów receptorów β2-adrenergicznych, takich jak: drżenia mięśni, bóle głowy, uczucie kołatania serca. Zgłaszano pojedyncze przypadki tachykardii, hiperglikemii, hipokaliemii, wydłużenia odstępu QTc, arytmii, nudności oraz wymiotów. Może być wskazane leczenie objawowe i podtrzymujące. Po podaniu dawki 90 mikrogramów formoterolu w ciągu 3 godzin u pacjentów z ostrym skurczem oskrzeli nie obserwowano problemów świadczących o zagrożeniu bezpieczeństwa.

Ostre przedawkowanie budezonidu, nawet przy zastosowaniu nadmiernych dawek, nie powinno stanowić problemu klinicznego. Budezonid stosowany długotrwale w zbyt dużych dawkach może powodować występowanie ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów, takich jak podwyższone stężenie tych hormonów we krwi i zahamowanie czynności nadnerczy.

W razie konieczności przerwania leczenia produktem Symbicort z powodu przedawkowania jego składnika, formoterolu, należy rozważyć zapewnienie odpowiedniego leczenia tylko kortykosteroidem wziewnym.

5.1 Farmakodynamika

Grupa farmakoterapeutyczna: Leki stosowane w chorobach obturacyjnych dróg oddechowych: adrenomimetyki, środki wziewne.

Kod ATC: R03AK07

Mechanizm działania i działanie farmakodynamiczne Produkt leczniczy Symbicort zawiera formoterol i budezonid, które wykazują różne mechanizmy działania i w sposób addycyjny powodują redukcję zaostrzeń astmy. Specyficzne właściwości budezonidu i formoterolu umożliwiają stosowanie skojarzenia tych substancji w leczeniu podtrzymującym i doraźnym lub tylko w leczeniu podtrzymującym astmy.

Budezonid Budezonid jest glikokortykosteroidem, który po podaniu wziewnym wykazuje zależne od dawki działanie przeciwzapalne w drogach oddechowych, co skutkuje zmniejszeniem nasilenia objawów i zmniejszeniem liczby zaostrzeń astmy. Po podaniu budezonidu wziewnie obserwuje się mniejsze nasilenie działań niepożądanych w porównaniu z ogólnoustrojowym podawaniem kortykosteroidów. Dokładny mechanizm działania przeciwzapalnego glikokortykosteroidów nie został poznany.

Formoterol Formoterol jest selektywnym agonistą receptora β 2-adrenergicznego, który po podaniu wziewnym powoduje szybki i długo utrzymujący się rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli u pacjentów z odwracalną obturacją dróg oddechowych. Działanie rozszerzające oskrzela jest zależne od dawki, występuje w ciągu 1-3 minut po inhalacji i utrzymuje się co najmniej 12 godzin po pojedynczej inhalacji.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Działanie kliniczne produktu Symbicort w dawce 80 mikrogramów + 2,25 mikrograma zostały udokumentowane przy użyciu strategii pomostowej, w której danych z badań in vitro użyto do wykazania podobieństwa do większej dawki podawanej przez inhalator pMDI (ang. pressurized metered dose inhaler) (160 mikrogramów + 4,5 mikrograma) i w której wykorzystano dane farmakokinetyczne do porównania inhalatora pMDI z produktem Symbicort Turbuhaler, wykazując dostarczenie porównywalnej ilości substancji czynnych do krążenia ogólnego (patrz punkt 5.2).

W jednym randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu III fazy prowadzonym w grupach równoległych metodą podwójnie ślepej próby porównywano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania produktu Symbicort podawanego przez inhalator pMDI (160 + 4,5 mikrograma, 2 inhalacje dwa razy na dobę, dawka dostarczona) ze skutecznością i bezpieczeństwem stosowania produktu Pulmicort podawanego przez inhalator pMDI (budezonid 200 mikrogramów, 2 inhalacje dwa razy na dobę, dawka odmierzona) oraz z produktem Symbicort Turbuhaler (budezonid + formoterol 160 + 4,5 mikrograma, 2 inhalacje dwa razy na dobę, dawka dostarczona) u młodzieży i osób dorosłych z astmą. Produkt leczniczy Symbicort podawany przez pMDI wykazywał przewagę nad budezonidem podawanym przez pMDI w odniesieniu do wartości porannego PEF (średnia różnica wyniosła 28,6 l/min; 95% CI: 20,9 do 36,4 l/min; p<0,001). Wyniki uzyskane dla różnych postaci produktu leczniczego Symbicort (inhalator pMDI i Turbuhaler) były porównywalne, a szacunkowa różnica między nimi wyniosła -2,8 l/min; 95% (CI: -10,4 do 4,9 l/min).

Skuteczność kliniczna leczenia podtrzymującego budezonidem w skojarzeniu z formoterolem Badania kliniczne przeprowadzone z udziałem osób dorosłych wykazały, że dodanie formoterolu do leczenia budezonidem spowodowało zmniejszenie nasilenia objawów astmy i poprawę czynności płuc oraz zmniejszyło liczbę zaostrzeń. W dwóch 12-tygodniowych badaniach wpływ budezonidu w skojarzeniu z formoterolem (Turbuhaler) na czynność płuc był taki sam, jak po zastosowaniu skojarzenia budezonidu z formoterolem jako odrębnych leków, a w porównaniu z samym budezonidem działania te były większe. We wszystkich grupach terapeutycznych stosowano doraźnie krótko działający lek z grupy agonistów receptorów β adrenergicznych. Nie obserwowano oznak osłabienia działania przeciwastmatycznego 2 w miarę upływu czasu.

Dwa badania kliniczne z udziałem 1107 pacjentów dorosłych i młodzieży z astmą wykazały większą skuteczność produktu leczniczego Symbicort (w dawce 80 + 4,5 oraz 160 + 4,5 mikrograma/dawkę inhalacyjną, aerozol inhalacyjny, zawiesina) w porównaniu z każdym z jego składników stosowanych w monoterapii w zakresie poprawy czynności płuc (wartość FEV1 przed podaniem dawki i wartość FEV1 po 12 godzinach). Obserwowano znamienną poprawę w odniesieniu do liczby dni bez objawów, jakości życia i określonych a priori zdarzeń astmy po zastosowaniu produktu leczniczego Symbicort w porównaniu z budezonidem i formoterolem.

Długoterminowe bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu Symbicort (80 + 4,5 i 160 + 4,5 mikrograma/dawkę inhalacyjną, aerozol inhalacyjny, zawiesina) w porównaniu z budezonidem (80 i 160 mikrograma/dawkę inhalacyjną) oceniano w 26-tygodniowym badaniu bezpieczeństwa stosowania i skuteczności z udziałem 11 963 osób dorosłych i młodzieży z astmą. Współczynnik ryzyka porównujący ryzyko wystąpienia ciężkich zdarzeń związanych z astmą pomiędzy produktem Symbicort a budezonidem, ocenianych na podstawie złożonego punktu końcowego obejmującego zgony, intubacje i hospitalizacje związane z astmą, wyniósł 1,07 (95% CI: 0,70 do 1,70). Statystyczną równoważność wykazano w oparciu o górną granicę 95% CI dla współczynnika ryzyka wynoszącego <2. Produkt leczniczy Symbicort był statystycznie lepszy od budezonidu, co oceniano w oparciu o czas do wystąpienia pierwszego ciężkiego zaostrzenia astmy oraz miary kontroli objawów.

Skuteczność kliniczna podtrzymującego i doraźnego leczenia budezonidem w skojarzeniu z formoterolem Łącznie 12 076 pacjentów z astmą zostało włączonych do 5 badań skuteczności i bezpieczeństwa stosowania prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby. Z tej grupy 4 447 pacjentów zostało losowo przydzielonych do podtrzymującego i doraźnego leczenia skojarzonego budezonidem z formoterolem (Turbuhaler) trwającego 6 lub 12 miesięcy. U pacjentów musiały występować objawy choroby pomimo stosowania wziewnych glikokortykosteroidów.

Leczenie podtrzymujące i doraźne budezonidem w skojarzeniu z formoterolem (Turbuhaler) spowodowało statystycznie znamienne i klinicznie znaczące zmniejszenie odsetka ciężkich zaostrzeń we wszystkich porównaniach, we wszystkich 5 badaniach. Obejmowało to porównanie z leczeniem budezonidem w skojarzeniu z formoterolem (Turbuhaler) w większej dawce podtrzymującej i terbutaliną stosowaną jako lek doraźny (badanie 735) oraz z leczeniem budezonidem w skojarzeniu z formoterolem (Turbuhaler) w takiej samej dawce podtrzymującej z formoterolem lub terbutaliną jako lek doraźny (badanie 734) (Tabela 2). W badaniu 735 czynność płuc, kontrola objawów i stosowanie leków doraźnych były podobne we wszystkich grupach terapeutycznych. W badaniu 734 objawy zostały złagodzone, zużycie leków doraźnych zmniejszone, a czynność płuc poprawiła się w porównaniu z obiema terapiami porównawczymi. Łącznie w tych 5 badaniach pacjenci otrzymujący budezonid w skojarzeniu z formoterolem (Turbuhaler) w leczeniu podtrzymującym i doraźnym przeciętnie nie stosowali żadnych inhalacji doraźnych przez 57% dni leczenia. Nie obserwowano oznak rozwoju tolerancji wraz z upływem czasu.

Tabela 2 Przegląd ciężkich zaostrzeń występujących w badaniach klinicznych

Nr badania Czas trwania	Grupy terapeutyczne	n	Ciężkie za wdarze nia	ostrzeniaa wdarzen/i pacjento rok
Badanie 73 6 miesięcy	5Budezonid + formoterol 160 + 4,Rmikrogram dwa razy na dobę Hw razie potrzebó	1a103	125	0,23b
	Budezonid + formoterol 320 + 9 mikrogramów dwa razy na dobę + terbutalina 0,4 mg w razie potrzeby	1099	173	0,32
	Salmeterol ⬠flutykazon 2 x 25 ⬠ 125 mikrogramów dwa razy na dobę + terbutalina 0,4 mg w razie potrzeby	1119	208	0,38
Badanie 734 12 miesięcy	Budezonid + formoterol 160 + 4,5 mikrograma dwa razy na dobę + w razie potrzeby	1107	194	0,19b
	Budezonid + formoterol 160 + 4,5 mikrograma dwa razy na dobę + formoterol 4,5 mikrograma w razie potrzeby	1137	296	0,29
	Budezonid + formoterol 160 + 4,5 mikrograma dwa razy na dobę + terbutalina 0,4 mg w razie potrzeby	1138	377	0,37

a a Hospitalizacje i (lub) leczenie w oddziale ratunkowym lub leczenie steroidami doustnymi b Zmniejszenie odsetka zaostrzeń jest statystycznie znamienne (wartość p <0,01) dla obu porównań

Porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo stosowania u młodzieży i pacjentów dorosłych wykazano w 6 badaniach prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, obejmujących 5 badań wspomnianych wyżej i jedno dodatkowe badanie z użyciem dużej dawki podtrzymującej wynoszącej 160 + 4,5 mikrograma, dwie inhalacje dwa razy na dobę. Oceny te opierały się na łącznej liczbie 14 385 pacjentów z astmą, z których 1847 stanowiła młodzież. Liczba pacjentów nastoletnich przyjmujących więcej niż 8 inhalacji w co najmniej jednym dniu w ramach leczenia podtrzymującego i doraźnego budezonidem w skojarzeniu z formoterolem była ograniczona, a takie stosowanie nie było częste.

W 2 innych badaniach z udziałem pacjentów zgłaszających się po pomoc medyczną z powodu ostrych objawów astmy skojarzenie budezonidu z formoterolem (Turbuhaler) zapewniało szybkie i skuteczne złagodzenie zwężenia oskrzeli, a efekt ten był podobny jak po zastosowaniu salbutamolu i formoterolu.

Informacje o stosowaniu u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2.

5.2 Farmakokinetyka

Wchłanianie W badaniu oceniającym pojedynczą dawkę, 8 inhalacji produktu leczniczego Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma (całkowita dawka 1280 mikrogramów + 36 mikrogramów) podano zdrowym ochotnikom. Budezonid i formoterol były szybko wchłaniane, a maksymalne stężenie w osoczu zostało osiągnięte po odpowiednio 15 i 6 minutach od inhalacji. Produkt leczniczy Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) dostarczał porównywalną ilość aktywnego leku do krążenia ogólnoustrojowego, co produkt leczniczy Symbicort Turbuhaler (całkowita dawka 1280 + 36 mikrogramów). Wielkość AUC dla budezonidu zawartego w produkcie leczniczym Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) wynosiła 90% wartości AUC leku porównawczego – produktu leczniczego Symbicort Turbuhaler. Wielkość AUC formoterolu zawartego w produkcie leczniczym Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) wynosiła 116% wartości AUC leku porównawczego – produktu leczniczego Symbicort Turbuhaler.

Ekspozycję ogólnoustrojową na budezonid i formoterol z produktu leczniczego Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma, z komorą inhalacyjną lub bez komory inhalacyjnej AeroChamber Plus Flow Vu, oceniono w badaniu przeprowadzonym u zdrowych ochotników.

Całkowita ogólnoustrojowa ekspozycja na produkt leczniczy Symbicort (aerozol inhalacyjny, zawiesina) w dawce 160 mikrogramów + 4,5 mikrograma, podawany przez komorę inhalacyjną AeroChamber Plus Flow Vu była zwiększona w porównaniu do podania bez użycia komory, ze średnią wartością AUC o 68% i 77% większą, odpowiednio dla budezonidu i formoterolu. Jednak największe zwiększenie ekspozycji po podaniu z zastosowaniem komory inhalacyjnej obserwowano u osób z małą ekspozycją po podaniu bez zastosowania komory (najprawdopodobniej z powodu niewłaściwej techniki inhalacji).

Nie stwierdzono, aby istniały interakcje farmakokinetyczne pomiędzy budezonidem a formoterolem.

Dystrybucja i metabolizm Formoterol wiąże się z białkami osocza w około 50%, a budezonid w około 90%. Objętość dystrybucji wynosi około 4 l/kg w przypadku formoterolu i 3 l/kg w przypadku budezonidu. Formoterol jest unieczynniany w procesie sprzęgania (powstają czynne O-demetylowane i deformylowane metabolity, które są obserwowane głównie w nieczynnej postaci sprzężonej). Budezonid w znacznym stopniu (około 90%) podlega biotransformacji podczas pierwszego przejścia przez wątrobę, do metabolitów o małej aktywności glikokortykosteroidowej. Aktywność glikokortykosteroidowa głównych metabolitów (6-beta-hydroksybudezonidu i 16-alfa-hydroksyprednizolonu) wynosi mniej niż 1% aktywności budezonidu. Nie obserwowano jakichkolwiek reakcji metabolicznych, ani jakichkolwiek reakcji wypierania pomiędzy formoterolem a budezonidem.

Eliminacja Większa część dawki formoterolu jest metabolizowana w wątrobie, a następnie wydalana przez nerki. Po inhalacji od 8 do 13% dostarczonej dawki formoterolu jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem. Formoterol ma duży klirens ogólnoustrojowy wynoszący około 1,4 l/min, a okres półtrwania końcowej fazy eliminacji wynosi średnio 17 godzin.

Budezonid jest metabolizowany głównie przez izoenzym CYP3A4. Metabolity budezonidu są wydalane z moczem w postaci niezmienionej lub sprzężonej. Tylko nieistotna ilość budezonidu wykrywana jest w postaci niezmienionej w moczu. Budezonid charakteryzuje się dużym klirensem ogólnoustrojowym, (wynoszącym około 1,2 l/min), a jego okres półtrwania w fazie eliminacji w osoczu po podaniu dożylnym wynosi średnio 4 godziny.

Farmakokinetyka budezonidu i formoterolu u pacjentów z niewydolnością nerek jest nieznana. U pacjentów z chorobami wątroby możliwe jest zwiększenie ekspozycji na budezonid i formoterol.

Liniowość lub nieliniowość Ekspozycja ogólnoustrojowa na budezonid i formoterol wykazuje liniową zależność od zastosowanej dawki.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Obserwowane w badaniach na zwierzętach objawy toksyczności budezonidu i formoterolu, podawanych w skojarzeniu lub oddzielnie, były związane ze zwiększeniem aktywności farmakologicznej.

Badania wpływu na rozrodczość zwierząt wykazały, że kortykosteroidy, takie jak budezonid, mogą powodować wady rozwojowe (rozszczep podniebienia, zniekształcenia układu kostnego). Jednakże nie wydaje się, aby wyniki tych doświadczeń na zwierzętach miały znaczenie dla ludzi, gdy lek jest stosowany w zalecanych dawkach. Badania wpływu formoterolu na rozrodczość zwierząt wykazują nieznaczne zmniejszenie płodności u samców szczurów przy większej ekspozycji ogólnoustrojowej oraz mniejszą liczbę implantacji zarodków, jak również zmniejszenie przeżywalności okołoporodowej płodów i zmniejszenie masy urodzeniowej przy znacznie większych ekspozycjach ogólnoustrojowych niż te osiągane podczas stosowania klinicznego. Jednakże nie wydaje się, aby wyniki tych doświadczeń na zwierzętach miały znaczenie dla ludzi.

6.1 Substancje pomocnicze

Apafluran (HFA 227) Powidon K 25 Makrogol 1000

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

produktu leczniczego Symbicort zapakowanego do sprzedaży wynosi 2 lata. Okres ważności po pierwszym otwarciu wynosi 3 miesiące.

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

W celu osiągnięcia najlepszych wyników, ten lek powinien być przechowywany przed użyciem w temperaturze pokojowej. Nie przechowywać w lodówce ani nie zamrażać. Chronić przed mrozem oraz bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

Nałożyć mocno pokrywę na ustnik i zatrzasnąć we właściwej pozycji po użyciu.

Podobnie jak w przypadku większości produktów wziewnych w pojemnikach pod ciśnieniem, działanie terapeutyczne tego produktu leczniczego zmniejsza się, gdy pojemnik jest zimny. Przed użyciem produkt powinien znajdować się w temperaturze pokojowej. Pojemnik zawiera płyn pod ciśnieniem. Nie wystawiać na działanie temperatury powyżej 50°C. Nie przedziurawiać pojemnika. Nawet, jeśli pojemnik wydaje się pusty nie należy go zgniatać, dziurawić czy palić.

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Aluminiowy pojemnik ciśnieniowy z zaworem dozującym wraz z dołączonym licznikiem inhalacji. Pojemnik jest ściśle połączony z czerwonym plastikowym zaworem dozującym, białym plastikowym ustnikiem i szarym plastikowym zamknięciem. Każdy inhalator dostarcza 60 lub 120 inhalacji budezonidu + formoterolu fumaranu dwuwodnego 80 mikrogramów + 2,25 mikrograma, po przygotowaniu urządzenia do użycia. Każdy inhalator jest pojedynczo zapakowany w laminowaną torebkę foliową zawierającą środek pochłaniający wilgoć.

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

7. Podmiot odpowiedzialny

AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Szwecja

8. Numer pozwolenia

Pozwolenie nr

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: