Dobutamina

Lek nasercowy wpływający na receptory adrenergiczne i dopaminergiczne. Syntetyczna amina katecholowa o działaniu sympatykomimetycznym, strukturalnie podobna do izoprenaliny i dopaminy; w leczeniu stosuje się mieszaninę racemiczną. Mechanizm: dodatnie działanie inotropowe głównie w wyniku pobudzenia receptorów adrenergicznych beta1 i alfa1, co powoduje zwiększenie kurczliwości oraz zwiększenie objętości wyrzutowej lewej komory serca i pojemności minutowej serca. Działa również agonistycznie na obwodowe receptory beta2 i w mniejszym stopniu alfa2. Choć zwykle uważana za agonistę beta1, badania na zwierzętach sugerują, że zdolność pobudzania receptorów alfa1 i beta2 może być równie duża jak beta1; proponuje się, że działanie inotropowe wynika z połączenia aktywności alfa-stymulującej na miokardialne receptory alfa1 (głównie enancjomer (−)) z pobudzeniem beta1 przez enancjomer (+), przy czym obwodowo skurcz naczyń pośredniczony przez alfa jest równoważony przez właściwości beta2-agonistyczne enancjomeru (+), co daje wypadkowe działanie inotropowe z względnie niewielkim wpływem na ciśnienie tętnicze w stosowanej klinicznie mieszaninie racemicznej. Właściwości: działa bezpośrednio na receptor, niezależnie od stężeń amin katecholowych synaptycznych; nie działa na receptor dopaminowy i – w przeciwieństwie do dopaminy – nie ma wpływu na uwalnianie endogennej noradrenaliny. Mimo strukturalnego pokrewieństwa z dopaminą nie ma swoistych właściwości dopaminergicznych; podobnie jak dopamina, działanie inotropowe wiąże się z mniejszym efektem przyspieszającym czynność serca niż w przypadku izoprenaliny. Nie ma bezpośredniego dopaminergicznego wpływu na perfuzję nerkową. Profil hemodynamiczny: występuje zarówno dodatnie działanie chronotropowe, jak i działanie na naczynia obwodowe, jednak mniej wyraźne niż w przypadku innych amin katecholowych; efekty hemodynamiczne są zależne od dawki. Pojemność minutowa serca zwiększa się głównie poprzez zwiększenie pojemności wyrzutowej, a przyspieszoną czynność serca obserwuje się zwłaszcza po zastosowaniu dużych dawek. Ciśnienie napełniania lewej komory serca i opór obwodowy zmniejszają się, a po dużych dawkach zmniejsza się również opór płucny. Rzadko może wystąpić niewielkie zwiększenie oporu naczyń obwodowych oraz zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi, wywołane poprawą wydolności serca. Zwiększa przepływ wieńcowy wtórnie do zmniejszenia oporu przepływu w naczyniach wieńcowych, a przepływ nerkowy zwiększa proporcjonalnie do poprawy rzutu serca. Inne efekty: skrócenie czasu przywrócenia rytmu zatokowo-przedsionkowego i czasu przewodzenia A-V; może powodować skłonność do arytmii. Po długotrwałym, nieprzerwanym stosowaniu przez ponad 72 godziny obserwowano zjawisko tolerancji. Wywiera wpływ na czynność płytek krwi. Jak inne leki inotropowe, zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Wykazuje efekt termogenny, zwiększając dostarczanie i zużycie tlenu u osób zdrowych.

Dorośli: dodatnie działanie inotropowe u pacjentów z dekompensacją niewydolności serca w następstwie obniżonej kurczliwości mięśnia sercowego; ostra niewydolność krążenia spowodowana zaburzeniami kurczliwości mięśnia sercowego, ze zmniejszeniem rzutu serca i zwiększeniem ciśnienia płucnego. Zaburzenia takie mogą wystąpić w przebiegu zawału mięśnia sercowego, kardiomiopatii, po zabiegach kardiochirurgicznych, we wstrząsie kardiogennym lub septycznym. Ostra niewydolność mięśnia sercowego w przebiegu wstrząsu kardiogennego, zawału mięśnia sercowego, po zabiegach kardiochirurgicznych. We wstrząsie kardiogennym z ciężkim niedociśnieniem oraz we wstrząsie septycznym – przydatny w skojarzeniu z dopaminą przy zaburzonej czynności komór, podwyższonym ciśnieniu napełniania komór i zwiększonym systemowym oporze naczyniowym. Diagnostyka: wykrywanie niedokrwienia i ocena żywotności mięśnia sercowego w ramach echokardiografii obciążeniowej z dobutaminą, gdy pacjent nie może wykonywać wysiłku fizycznego lub wysiłek nie dostarcza wartościowych informacji. Dzieci i młodzież (od noworodków do 18 lat): dodatnie działanie inotropowe przy zmniejszeniu rzutu serca w stanach hipoperfuzji na skutek niewyrównanej niewydolności serca po zabiegach kardiochirurgicznych, w przebiegu kardiomiopatii, we wstrząsie kardiogennym lub septycznym.

Dawkowanie ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta; wymagana szybkość infuzji zależy od odpowiedzi pacjenta na leczenie i występujące działania niepożądane. Droga podania: wyłącznie we wlewie dożylnym. Ze względu na krótki okres półtrwania dobutamina musi być podawana w ciągłym wlewie dożylnym. Podawanie z użyciem urządzeń precyzyjnie dawkujących lek. Dorośli: większość pacjentów reaguje na dawkę 2,5–10 mikrogramów/kg mc./min. U niektórych pacjentów wystarcza dawka 0,5 mikrograma/kg mc./min. Konieczność stosowania większych dawek, niekiedy nawet do 40 mikrogramów/kg mc./min, zdarza się bardzo rzadko. Dzieci i młodzież (od noworodków do 18. rż.): zalecane dostosowanie dawki początkowej 5 mikrogramów/kg mc./min do odpowiedzi klinicznej w zakresie od 2 do 20 mikrogramów/kg mc./min. Sporadycznie odpowiedź uzyskuje się po podaniu małej dawki, wynoszącej od 0,5 do 1,0 mikrograma/kg mc./min. Minimalne dawki skuteczne u dzieci są większe niż u dorosłych. Podczas stosowania większych dawek należy zachować szczególną ostrożność, gdyż maksymalne dawki tolerowane w leczeniu dzieci są mniejsze od dawek stosowanych u dorosłych. Większość działań niepożądanych (zwłaszcza tachykardię) obserwowano po podaniu w dawkach równych lub większych niż 7,5 mikrograma/kg mc./min; szybkie ich ustąpienie można uzyskać przez zmniejszenie szybkości infuzji lub jej przerwanie. Duża zmienność progu hemodynamicznego oraz szybkości odpowiedzi hemodynamicznej wskazuje, że dawki nie można określić z góry i należy ją ustalać uwzględniając przypuszczalnie węższy niż u dorosłych przedział terapeutyczny. Stosowanie u dzieci i młodzieży ogranicza się do pacjentów wymagających dodatniego działania inotropowego. Sposób sporządzania roztworu u dzieci: do ciągłej infuzji z zastosowaniem pompy infuzyjnej roztwór rozcieńcza się 5% roztworem glukozy lub 0,9% roztworem chlorku sodu do uzyskania stężenia dobutaminy od 0,5 do 1 mg/ml (maksymalnie 5 mg/ml przy ograniczeniu objętości płynów). Roztwory o większym stężeniu dozwolone tylko przez dostęp do żyły centralnej. Noworodki w intensywnej opiece medycznej: rozcieńcza się dawkę 30 mg/kg masy ciała do końcowej objętości 50 ml roztworu do infuzji; infuzja podawana z szybkością 0,5 ml na godzinę zapewnia dawkę 5 mikrogramów/kg mc./minutę. Rozcieńczalniki i zgodność: infuzja możliwa po rozcieńczeniu zgodnymi roztworami: 5% roztwór glukozy, 0,9% chlorek sodu lub 0,45% chlorek sodu w 5% roztworze glukozy. Postać koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji wymaga rozcieńczenia przed podaniem. Przy infuzyjnych pompach strzykawkowych rozpuszczalnik nie jest wymagany. Roztwór do infuzji dożylnej jest niezgodny z roztworami zawierającymi dwuwęglany i innymi o odczynie silnie zasadowym. Roztwory należy przygotować bezpośrednio przed użyciem. Roztwór po przygotowaniu należy zużyć w ciągu 24 godzin. Zakresy stężeń infuzji: 1 fiolka 250 mg rozcieńczona do 500 ml daje stężenie końcowe 0,5 mg/ml; przy dwukrotnie większym stężeniu (500 mg w 500 ml lub 250 mg w 250 ml) szybkość wlewu zmniejsza się o połowę. Przy podawaniu pompą strzykawkową 250 mg w 50 ml; przy dwukrotnie większym stężeniu (500 mg w 50 ml) szybkość wlewu z tabeli zmniejsza się o połowę. Odstawianie i monitorowanie: odstawiając leczenie należy stopniowo zmniejszać dawkę. Czas trwania leczenia zależy od wymagań klinicznych i powinien być jak najkrótszy. Podawanie w sposób ciągły przez ponad 72 godziny może prowadzić do tolerancji wymagającej zwiększenia dawki. Konieczne bardzo dokładne monitorowanie częstości akcji serca, rytmu serca, ciśnienia krwi, diurezy i szybkości wlewu, a w miarę możliwości rzutu serca, ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia w kapilarach płucnych. Echokardiografia obciążeniowa (tylko dorośli): podawanie polega na stopniowym zwiększaniu infuzji dobutaminy. Najczęstszy schemat rozpoczyna się od 5 mikrogramów/kg mc./min, zwiększanej co 3 minuty do 10, 20, 30, 40 mikrogramów/kg mc./min, aż do osiągnięcia diagnostycznego punktu końcowego. Jeśli nie osiągnięto punktu końcowego, można zastosować siarczan atropiny w dawce 0,5 do 2 mg w dawkach podzielonych 0,25-0,5 mg w odstępach 1-minutowych w celu zwiększenia częstości akcji serca. Alternatywnie szybkość wlewu można zwiększyć do 50 mikrogramów/kg mc./min. Może być podawana tylko przez lekarza z wystarczającym doświadczeniem w przeprowadzaniu kardiologicznych testów wysiłkowych. Konieczne ciągłe monitorowanie wszystkich obszarów serca za pomocą echokardiografii i EKG oraz kontrola ciśnienia krwi. Powinny być dostępne urządzenia monitorujące oraz leki ratujące życie (defibrylator, beta-adrenolityki dożylne, azotany) oraz personel przeszkolony w zakresie resuscytacji.

Bezwzględne przeciwwskazania: - mechaniczna przeszkoda w napełnianiu lub odpływie komory: tamponada osierdzia, zaciskające zapalenie osierdzia, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu, ciężkie zwężenie aorty - hipertroficzne zwężenie zastawki aorty - stan hipowolemiczny - guz chromochłonny nadnerczy - jednoczesne leczenie inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO) - astma oskrzelowa z nadwrażliwością na siarczyny Bezwzględne przeciwwskazania do echokardiografii obciążeniowej z dobutaminą: - świeży zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 30 dni - niestabilna dławica piersiowa - zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej - istotne hemodynamicznie zwężenie drogi odpływu z lewej komory, w tym kardiomiopatia przerostowa zawężająca - istotna hemodynamicznie wada zastawkowa serca - ciężka niewydolność serca (NYHA III lub IV) - skłonność do lub udokumentowane w wywiadzie istotne klinicznie bądź przewlekłe arytmie, zwłaszcza nawracający przetrwały częstoskurcz komorowy - znaczne zaburzenia przewodzenia - ostre zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego lub wsierdzia - rozwarstwienie aorty - tętniak aorty - niewłaściwie leczone lub niekontrolowane nadciśnienie tętnicze Ostrożnie: - ciężka choroba wieńcowa oraz niedokrwienie mięśnia sercowego, gdyż obraz kliniczny może ulec zaostrzeniu przy przyspieszeniu czynności serca i (lub) wzroście ciśnienia tętniczego - ostry zawał mięśnia sercowego, ponieważ przyspieszenie rytmu lub nadmierny wzrost ciśnienia mogą nasilić niedokrwienie i wywołać ból dławicowy oraz uniesienie odcinka ST - ostra niewydolność serca, ze względu na ryzyko arytmii i niepewny długotrwały wpływ na dysfunkcję mięśnia sercowego - skłonność do dodatkowych skurczów komorowych oraz trzepotanie lub migotanie przedsionków, gdyż ułatwienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego może wywołać szybką odpowiedź komorową - znacznie zmniejszona podatność komory, w tym tamponada serca, zwężenie zastawki aorty i idiopatyczne przerostowe podzastawkowe zwężenie aorty, z powodu nieadekwatnej odpowiedzi inotropowej - wcześniejsze leczenie beta-adrenolitykiem, mogące wywołać nieznaczny skurcz naczyń obwodowych - ciężkie niedociśnienie w przebiegu wstrząsu kardiogennego (średnie ciśnienie tętnicze poniżej 70 mmHg) - niestabilna dławica piersiowa, blok odnogi pęczka, wady zastawkowe lub niedrożność odpływu aortalnego jako sytuacje niewłaściwe do testu obciążeniowego - konieczność kontroli stężenia potasu z uwagi na możliwe zmiany stężenia w surowicy - ryzyko tolerancji (tachyfilaksji) przy ciągłym podawaniu ponad 72 godziny - wiek niemowlęcy poniżej 1. roku życia oraz okres noworodkowy, ze względu na możliwy wzrost ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej i mniejszą wrażliwość układu sercowo-naczyniowego

Beta-adrenolityki: kompetycyjnie hamują receptory β1 mięśnia sercowego i osłabiają dodatnie działanie inotropowe dobutaminy; leki beta-adrenolityczne, zwłaszcza kardioselektywne, mogą osłabiać dodatnie działanie inotropowe polegające na pobudzeniu receptorów beta, jednak dobutamina w dawkach niepowodujących ciężkich działań niepożądanych może niwelować beta blokadę. Przy jednoczesnej blokadzie receptorów β ujawnia się działanie alfa agonistyczne, które może powodować zwężenie naczyń obwodowych i w konsekwencji wzrost ciśnienia tętniczego; niewielkie zwężenie naczyń obwodowych obserwowano zwłaszcza u pacjentów leczonych beta-adrenolitykami. Z nieselektywnymi β-adrenolitykami (np. propranolol): jednoczesne podawanie może powodować zwiększenie ciśnienia krwi związane ze skurczem naczyń i odruchową bradykardię. Z β-adrenolitykami o dodatkowym działaniu α-adrenolitycznym (np. karwedilol): podawane jednocześnie mogą zmniejszać ciśnienie krwi w wyniku rozszerzenia naczyń powodowanego dominującym działaniem β2-adrenolityków. Odwrotnie, przy blokadzie receptorów α: przeważające działania beta-mimetyczne mogą powodować tachykardię i rozszerzenie naczyń obwodowych. Leki rozszerzające naczynia (azotany, nitrogliceryna, nitroprusydek sodu): jednoczesne podanie dożylnych leków rozszerzających naczynia może spowodować uzyskanie większej pojemności minutowej serca oraz wyraźniejszy spadek oporu obwodowego i ciśnienia napełniania komory niż podanie każdego z tych leków oddzielnie; skojarzenie z nitroprusydkiem lub nitrogliceryną może dawać większą pojemność minutową serca i niższe ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej. Inhibitory MAO: skojarzone zastosowanie jest przeciwwskazane ze względu na zagrażające życiu działania niepożądane, takie jak przełom nadciśnieniowy, nasilenie niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu serca i krwotok wewnątrzczaszkowy. Inhibitory ACE (np. kaptopryl): jednoczesne podawanie dużych dawek dobutaminy może zwiększać pojemność minutową serca z towarzyszącym zwiększonym zużyciem tlenu przez mięsień sercowy; zgłaszano bóle w klatce piersiowej i zaburzenia rytmu. Dopamina: w skojarzeniu z dopaminą, zależnie od jej dawki, powoduje wyraźniejszy wzrost ciśnienia tętniczego oraz spadek lub brak zmiany ciśnienia napełniania komory. Wziewne (halogenowe) środki znieczulające: należy zachować ostrożność, ponieważ jednoczesne stosowanie może zwiększać pobudliwość mięśnia sercowego i ryzyko przedwczesnych skurczów komorowych; mimo mniejszego niż adrenalina prawdopodobieństwa wywołania arytmii komorowej, przy znieczuleniu ogólnym cyklopropanem, halotanem lub innymi halogenowymi anestetykami należy zachować dużą ostrożność. Entakapon: działanie dobutaminy może być nasilone przy jednoczesnym stosowaniu entakaponu. Insulina: stosowanie u chorych na cukrzycę może zwiększać zapotrzebowanie na insulinę – należy kontrolować jej stężenie i w razie potrzeby dostosować dawkę. Tiamina (witamina B1): z uwagi na dużą reaktywność pirosiarczynu sodu należy zakładać, że tiamina podawana razem z dobutaminą jest katabolizowana. Niezgodności farmaceutyczne: ze względu na niezgodności fizyczne nie należy mieszać z innymi substancjami ani podawać za pomocą sprzętu medycznego (igły, strzykawki, aparaty do przetaczania) używanego do podawania tych substancji. Dobutamina wykazuje niezgodność z roztworami zasadowymi (np. wodorowęglan sodu) oraz z lekami o odczynie zasadowym, takimi jak aminofilina, furosemid i tiopental sodowy; sugerowano też niezgodność fizyczną z bumetanidem, glukonianem wapnia, insuliną, diazepamem i fenytoiną. Ponadto opisano niezgodność z alteplazą, heparyną i warfaryną sodową. Uwaga dot. echokardiografii obciążeniowej: przy leczeniu przeciwdławicowym, zwłaszcza lekami zwalniającymi częstość akcji serca (beta-adrenolityki), niedokrwienie wywołane stresem jest mniej wyraźne lub może nie występować, dlatego konieczne bywa przerwanie tego leczenia na 12 godzin przed badaniem; przy większej dawce całkowitej dobutaminy i jednoczesnym podaniu atropiny istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Charakter interakcji: większość interakcji wynika z bezpośredniego działania β1-agonistycznego na serce, natomiast stosowanie z beta-adrenolitykami może ujawnić właściwości α- i β2-agonistyczne.

Serce i naczynia: bardzo często przyspieszenie czynności serca o ≥30 uderzeń na minutę; bardzo często zaburzenia tętna oraz ból w klatce piersiowej. Często: zwiększenie ciśnienia tętniczego o ≥50 mm Hg, działanie silniejsze u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym; zmniejszenie ciśnienia tętniczego, komorowe zaburzenia rytmu serca, zależne od dawki dodatkowe skurcze komór; przyspieszenie częstości pobudzeń komór u pacjentów z migotaniem przedsionków; zwężenie naczyń krwionośnych, zwłaszcza u pacjentów uprzednio leczonych lekami beta-adrenolitycznymi; ból dławicowy, kołatanie serca. Niezbyt często: częstoskurcz komorowy, migotanie komór, migotanie przedsionków. Bardzo rzadko: bradykardia, niedokrwienie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, zatrzymanie akcji serca. Częstość nieznana: zmniejszenie ciśnienia w kapilarach płucnych; rytm ektopowy, blok serca, eozynofilowe zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia stresowa (zespół takotsubo). Krew i układ chłonny (często): eozynofilia, zahamowanie agregacji płytek (tylko w przypadku ciągłej, wielodniowej infuzji). Reakcje immunologiczne/nadwrażliwości: często zgłaszano reakcje nadwrażliwości, w tym wysypkę i eozynofilowe zapalenie mięśnia sercowego; niezbyt często pirosiarczyn sodu (metabisiarczyn) może powodować zagrażające życiu reakcje alergiczne, w tym anafilaksję lub lekkie ataki astmy. Metabolizm (bardzo rzadko): hipokalemia. Układ nerwowy: często ból głowy; bardzo rzadko mioklonie, zgłaszane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek otrzymujących dobutaminę. Z częstością nieznaną: parestezja, drżenie. Układ oddechowy (często): krótki oddech, skurcz oskrzeli, astma. Przewód pokarmowy (często): nudności. Skóra i tkanka podskórna: często osutka; bardzo rzadko krwawienie punkcikowate; bardzo rzadko plamy na skórze, wybroczyny, martwica skóry. Nerki i drogi moczowe (często): zwiększone parcie na mocz przy dużych dawkach podawanych w infuzji. Zaburzenia ogólne i reakcje w miejscu podania (często): gorączka, zapalenie żył w miejscu wstrzyknięcia; miejscowy stan zapalny w wyniku przypadkowego podania poza żyłę. Inne: niepokój, uczucie gorąca i niepokoju, skurcz miokloniczny. Echokardiografia obciążeniowa z dobutaminą – bardzo często: dyskomfort w dławicy piersiowej, dodatkowe skurcze komorowe z częstością >6/min, uniesienie odcinka ST w elektrokardiogramie. Często: skurcze dodatkowe nadkomorowe, częstoskurcz komorowy. Niezbyt często: migotanie komór, zawał mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, niedrożność drogi odpływu lewej komory. Bardzo rzadko: blok przedsionkowo-komorowy II stopnia, skurcz naczyń wieńcowych, pęknięcie serca ze skutkiem śmiertelnym. Nadciśnienie/niedociśnienie, dekompensacja ciśnienia krwi, występowanie wewnątrzjamowych gradientów ciśnienia, kołatanie serca. Dzieci i młodzież: zwiększenie skurczowego ciśnienia tętniczego, układowe nadciśnienie tętnicze lub niedociśnienie, tachykardia, ból głowy, zwiększenie ciśnienia zaklinowania tętnicy płucnej prowadzące do przekrwienia płuc i obrzęku, a także związanych z tym objawów. Dodatkowo w piśmiennictwie: po przypadkowym przedawkowaniu – wymioty, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, parestezje oraz nietrzymanie moczu, efekt niekojarzony wcześniej z dobutaminą; uporczywy świąd skóry głowy zgłaszany u pacjenta otrzymującego wlewy dobutaminy, prawdopodobnie jako bezpośredni efekt jej działania z uwagi na ściśle miejscowy charakter reakcji.

Ciąża: brak wystarczających danych o bezpieczeństwie stosowania u ludzi w okresie ciąży; nie ustalono, czy dobutamina przenika przez łożysko. W badaniach na szczurach i królikach nie stwierdzono działania teratogennego. Dopuszczalna w ciąży wyłącznie gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają ryzyko dla płodu i gdy brak bezpieczniejszej alternatywy terapeutycznej. Laktacja: ograniczone – nieznane jest przenikanie do mleka kobiecego, dlatego zalecana ostrożność. Gdy leczenie u matki jest konieczne, na czas jego trwania należy przerwać karmienie piersią.

Brak istotnego wpływu; z uwagi na wskazania do stosowania oraz krótki okres półtrwania dobutaminy zagadnienie nie ma zastosowania.

Nieaktywna po podaniu doustnym; szybko inaktywowana w organizmie na drodze zbliżonej do adrenaliny. Początek działania po 1–2 min od rozpoczęcia infuzji dożylnej, stałe stężenia w osoczu po 10–12 min ciągłego wlewu. Stężenie w stanie stacjonarnym rośnie liniowo wraz z szybkością infuzji. Okres półtrwania krótki – 2 do 3 minut, objętość dystrybucji 0,2 l/kg, klirens niezależny od rzutu serca, wynoszący 2,4 l/min/m². Metabolizm głównie tkankowy i wątrobowy: metabolizowana głównie w tkankach i w wątrobie, przede wszystkim do sprzężonych glukuronidów oraz do nieaktywnej farmakologicznie 3-O-metylodobutaminy. Zasadniczym mechanizmem klirensu wydaje się dystrybucja do tkanek, a nie metabolizm czy eliminacja. Eliminacja: wydalanie w postaci metabolitów – ok. 67% z moczem, 30–35% z żółcią. Farmakokinetyka u dzieci: u większości dzieci zależność logarytmiczno-liniowa między stężeniem w osoczu a reakcją hemodynamiczną, zgodna z modelem progowym. Klirens zgodny z kinetyką pierwszego rzędu w zakresie dawek 0,5–20 mikrogramów/kg mc./min. Przy tej samej szybkości infuzji stężenie w osoczu może różnić się nawet dwukrotnie, z dużą zmiennością zarówno progu hemodynamicznego, jak i szybkości odpowiedzi na wzrost stężenia; stąd szybkość infuzji wymaga indywidualnego dostosowania do sytuacji klinicznej.