Dopamina

Katecholaminowy sympatykomimetyk o działaniu bezpośrednim i pośrednim. Powstaje w organizmie w wyniku dekarboksylacji lewodopy; pełni rolę neuroprzekaźnika (zwłaszcza w mózgu) oraz jest prekursorem noradrenaliny. Mechanizm: pobudza receptory adrenergiczne układu współczulnego, głównie bezpośrednio receptory β1-adrenergiczne; działanie pośrednie wynika z uwalniania noradrenaliny z miejsc jej magazynowania. Na receptory β2-adrenergiczne wpływa w nieznacznym stopniu lub wcale. Oddziałuje też na swoiste receptory dopaminergiczne w łożyskach naczyniowych nerkowych, krezkowych, wieńcowych i śródmózgowych, wywołując rozszerzenie naczyń. Efekt zależny od dawki: w małych dawkach (0,5–2 µg/kg mc./min) działa przede wszystkim na receptory dopaminergiczne, zwiększając przepływ nerkowy (filtrację kłębuszkową), wydalanie sodu i diurezę; w dawkach średnich (2–10 µg/kg mc./min) pobudza receptory β1-adrenergiczne, wywierając dodatnie działanie inotropowe; w dawkach dużych (powyżej 10 µg/kg mc./min) stymuluje receptory α-adrenergiczne, co powoduje skurcz obwodowych naczyń krwionośnych, wzrost obwodowego oporu naczyniowego i podwyższenie ciśnienia tętniczego. Działanie presyjne można wykorzystać do podniesienia ciśnienia krwi w niedociśnieniu lub wstrząsie. Działanie inotropowe na serce wiąże się z mniejszym efektem przyspieszającym czynność serca i mniejszą częstością zaburzeń rytmu niż w przypadku izoprenaliny. Skurcz naczyń obejmuje zarówno naczynia obwodowe, jak i płucne, wpływając na obwodowy i płucny opór naczyniowy oraz ciśnienie krwi. Hamuje ponadto uwalnianie prolaktyny z przedniego płata przysadki. Odrębności u wcześniaków: w porównaniu z noworodkami donoszonymi i starszymi dziećmi występują różnice fizjologiczne, m.in. niepełne dojrzewanie receptorów adrenergicznych (w tym β1), co daje zmienną odpowiedź – silniejszy lub słabszy wpływ na kurczliwość serca.

Niedociśnienie u hemodynamicznie niestabilnych noworodków, niemowląt i dzieci w wieku <18 lat. Zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wstrząsu: wstrząs spowodowany zawałem mięśnia sercowego, urazami, posocznicą, operacjami kardiologicznymi, zaostrzeniem przewlekłej zastoinowej niewydolności serca oraz wstrząs prowadzący do niewydolności nerek.

Podanie dożylne w infuzji, po rozcieńczeniu. Przed włączeniem leczenia należy w możliwie najszerszym zakresie uzupełnić ubytek objętości krwi. Leczenie presorami nie zastępuje podania preparatów krwi, osocza, płynoterapii ani podania elektrolitów. Dorośli, osoby w podeszłym wieku, dzieci w wieku powyżej 12 lat: początkowo we wlewie 1–5 μg/kg mc./min, następnie dawkę można zwiększać co 10 do 30 minut o 1 do 5 μg/kg mc./min, maksymalnie do 20–50 μg/kg mc./min. Przeciętna dawka wynosi 20 μg/kg mc./min. Dawki powyżej 50 μg/kg mc./min stosowane w zaawansowanych stanach niewydolności krążenia. W ciężkiej, opornej na leczenie, przewlekłej niewydolności krążenia: rozpoczynać od 0,5–2 μg/kg mc./min, następnie zwiększać o 1 do 3 μg/kg mc./min do zwiększenia diurezy. Dzieci: infuzję rozpoczynać z szybkością 5 µg/kg mc./min i stopniowo zwiększać o 5 µg/kg mc./min. Zalecany zakres 5–10 µg/kg mc./min; w uzasadnionych przypadkach dawki większe niż 10 µg/kg mc./min, maksymalnie do 20 µg/kg mc./min. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dostosowanie dawki: na podstawie odpowiedzi na leczenie, ze szczególnym uwzględnieniem spadku ustalonego natężenia przepływu moczu, nasilającej się tachykardii lub pojawienia się nowych dysrytmii, warunkujących zmniejszenie dawki lub tymczasowe wstrzymanie podawania. Dawkę modyfikować powoli i rozważnie, zwłaszcza u noworodków, ze względu na zmienny i zależny od wieku klirens. Szczególne grupy: w zaburzeniach czynności wątroby i nerek, ze względu na mały klirens, zwłaszcza u noworodków, stosować małe dawki oraz powolne i rozważne dostosowywanie dawki. U pacjentów leczonych inhibitorami MAO dawka początkowa powinna wynosić 10% zwykle stosowanej dawki. Odstawienie: leczenie przerywać stopniowo, a nie gwałtownie, zmniejszając dawkę o 1 µg/kg mc./min aż do zakończenia infuzji. W fazie odstawienia stale monitorować status hemodynamiczny. Sposób podawania: podawać przez centralny dostęp naczyniowy (cewnik pępowinowy, kaniula centralna z dostępu obwodowego, założony chirurgicznie żylny cewnik centralny). W przypadku braku centralnego dostępu naczyniowego umieścić kaniulę w żyle o dużym świetle. Nie podawać innych produktów w infuzji tym samym dostępem naczyniowym; aby uniknąć zmieszania, podawać je w innym miejscu.

Bezwzględne przeciwwskazania: - guz chromochłonny lub nadczynność tarczycy - niekontrolowana tachyarytmia przedsionkowa lub komorowa oraz migotanie komór - jednoczesne podanie z cyklopropanem lub halogenowanymi węglowodorowymi środkami znieczulającymi Ostrożnie: - wstrząs hipowolemiczny lub krwotoczny, gdzie wazopresory są zasadniczo niewskazane i wymagają ścisłego monitorowania - zaburzenia krążenia w obwodowych częściach ciała, z uwagi na wysokie ryzyko martwicy skóry - choroby naczyń krwionośnych, np. miażdżyca, choroba Raynauda, zator tętniczy, zapalenie błony wewnętrznej naczyń w przebiegu cukrzycy i choroba Buergera - zaburzenia czynności nerek i wątroby, przy których klirens zmniejsza się dwukrotnie - noworodki, z uwagi na zmienny, zależny od wieku klirens i większą wrażliwość na działanie wazokonstrykcyjne - pacjenci leczeni inhibitorami MAO, u których należy stosować zmniejszone dawki - wstrząs septyczny, w którym nie zaleca się stosowania jako leku pierwszego rzutu u dzieci i młodzieży ze względu na zwiększoną śmiertelność - podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej, gdyż zwłaszcza duże dawki mogą zwiększać płucny opór naczyniowy - podwyższony systemowy lub płucny opór naczyniowy, z ryzykiem nasilenia nieprawidłowości - niemowlęta z ryzykiem krwotoku dokomorowego i krwawienia podwyściółkowego - ryzyko zakażenia, zwłaszcza przy dużych dawkach lub długim stosowaniu - jaskra z wąskim kątem przesączania - nadwrażliwość na siarczyny, gdyż zawarty pirosiarczyn sodu może rzadko wywoływać ciężkie reakcje nadwrażliwości i skurcz oskrzeli - unikać podania podskórnego, domięśniowego, dotętniczego i w bolusie, ze względu na uszkodzenie tkanek

Środki znieczulające: jednoczesne stosowanie cyklopropanu lub halogenowanych anestetyków wziewnych jest przeciwwskazane – powodują nadwrażliwość mięśnia sercowego, a interakcja dotyczy zarówno działania presyjnego, jak i stymulacji serca przez receptory β-adrenergiczne; skojarzenie może wywołać komorowe zaburzenia rytmu serca. Alfa- i beta-adrenolityki: jednoczesne stosowanie niezalecane; wpływ na serce znoszony przez beta-adrenolityki (propranolol, acebutolol, atenolol, bisoprolol, nadolol, nebiwolol, metoprolol), a skurcz naczyń obwodowych po dużych dawkach – przez alfa-adrenolityki (doksazosyna, prazosyna, terazosyna). Inhibitory MAO: jednoczesne stosowanie niezalecane – inhibitory MAO (izokarboksazyd, fenelzyna, tranylcypromina, razagilina, selegilina, linezolid) nasilają działanie i wydłużają czas jego trwania. U pacjentów przyjmujących inhibitory MAO w ciągu ostatnich 2–3 tygodni dawka początkowa nie powinna przekraczać 10% dawki zwykle stosowanej. Ryzyko dotyczy również inhibitorów MAO-B: u pacjenta leczonego selegiliną z powodu choroby Parkinsona rozpoczęcie infuzji dopaminy wywołało ciężkie nadciśnienie – w większych dawkach selegilina hamuje także MAO typu A i może ograniczać metabolizm dopaminy; ostrożność zalecana, jeśli selegilinę podawano w ciągu poprzedzających 2 tygodni. Fenytoina: dożylne podanie fenytoiny wywoływało niedociśnienie, bradykardię i zatrzymanie akcji serca; przy konieczności skojarzenia zalecana szczególna ostrożność. Diuretyki: jednoczesne stosowanie niezalecane (bumetanid, torasemid, furosemid) – możliwe nasilenie działania moczopędnego. Alkaloidy sporyszu: należy unikać skojarzenia (np. ergotamina) ze względu na nadmierny skurcz naczyń obwodowych i zwiększone ryzyko zgorzeli. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i guanetydyna: (amitryptylina, dezypramina, doksepina, imipramina, nortryptylina) oraz guanetydyna mogą nasilać reakcję presyjną. Metoklopramid: jednoczesne stosowanie niezalecane, gdyż metoklopramid może osłabiać działanie. Leki przeciwcukrzycowe: możliwe zwiększenie glikemii i zaburzenie działania leków przeciwcukrzycowych (meglitynidy – repaglinid; pochodne sulfonylomocznika – glipizyd). Niezgodności farmaceutyczne: ulega inaktywacji w roztworze o odczynie zasadowym. niezgodny z lekami zasadowymi, takimi jak furosemid i tiopental sodowy; opisano też niezgodność z insuliną i alteplazą; niezgodny z ampicyliną i amfoterycyną B, a mieszanin z gentamycyną, cefalotyną sodową lub oksacyliną sodową należy unikać. Diagnostyka: możliwe fałszywie dodatnie wyniki oznaczania wydalania katecholamin w moczu.

Charakter działań niepożądanych wynika z pobudzenia receptorów alfa- i beta-adrenergicznych – dopamina może wywoływać działania niepożądane związane zarówno z jej właściwościami agonisty alfa-, jak i beta-adrenergicznego. Substancja ma krótki czas działania, a większość działań niepożądanych ustępuje po przerwaniu wlewu lub zmniejszeniu jego szybkości; naciek fentolaminą może złagodzić ból i zapobiec martwicy po wynaczynieniu. Zaburzenia serca i naczyniowe: często – ektopowe uderzenia serca, tachykardia zatokowa, ból dławicowy, palpitacje; niedociśnienie, wazokonstrykcja; niezbyt często – nieprawidłowe przewodzenie, bradykardia, poszerzony zespół QRS, częstoskurcz nadkomorowy, tachykardia komorowa aż do migotania komór; nadciśnienie tętnicze; częstość nieznana – ciężkie palpitacje. W rzadkich przypadkach odnotowywano komorowe zaburzenia rytmu serca, które były śmiertelne. Działanie inotropowe na serce wiąże się z mniejszym efektem przyspieszającym akcję serca i mniejszą częstością arytmii niż w przypadku izoprenaliny. Zaburzenia układu nerwowego: często – ból głowy. Zaburzenia ruchowe zwykle nie występują, ponieważ dopamina nie przenika do OUN; opisano jednak pojedynczy przypadek pląsawicy atetotycznej u pacjentki otrzymującej wlew, co wiązano z przypuszczalnym uszkodzeniem bariery krew-mózg. Zaburzenia oka: niezbyt często – rozszerzenie źrenic (mydriaza). Zaburzenia układu oddechowego: często – duszność; częstość nieznana – nasilona hipoksemia. Hipoksemia może nasilać się przez różne mechanizmy, np. niedopasowanie wentylacji do perfuzji, tj. nasilony dopływ krwi nawet do obszarów z hipowentylacją pęcherzykową (przeciek płucny), zwłaszcza u pacjentów zależnych od respiratora. Ponadto dopamina może zwiększać układowe zużycie tlenu. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: często – nudności, wymioty; częstość nieznana – krwawienie z przewodu pokarmowego. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: niezbyt często – piloerekcja, martwica skóry; częstość nieznana – martwica miejscowa z powodu wynaczynienia. Zakażenia oraz zaburzenia naczyniowe obwodowe: niezbyt często – zgorzel; częstość nieznana – zakażenie. Zgorzel opisywano u pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą naczyniową. Dopamina jest przekształcana w noradrenalinę, silny czynnik zwężający naczynia; opisywano niedokrwienie i zgorzel kończyn u pacjentów otrzymujących wlew oraz miejscową martwicę po wynaczynieniu. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: niezbyt często – azotemia; częstość nieznana – zmiany w wydzielaniu moczu. Zaburzenia endokrynologiczne: częstość nieznana – zaburzenia czynności przysadki; wskutek aktywacji receptorów D2 w przysadce dopamina ogranicza wydzielanie prolaktyny i tyreotropiny (TSH), przy czym to ostatnie prowadzi do ograniczenia uwalniania T4 z tarczycy. Przerwanie stosowania może dawać efekt odwrotny – nadmierne uwalnianie prolaktyny, TSH i T4 z odbicia. Zaburzenia układu immunologicznego: częstość nieznana – reakcje anafilaktyczne oraz ciężkie, zagrażające życiu epizody astmatyczne, mogące wynikać z nadwrażliwości na sodu pirosiarczyn.

Ciąża: dane dotyczące stosowania chlorowodorku dopaminy u kobiet w ciąży są ograniczone; badania na zwierzętach dotyczące szkodliwego wpływu na reprodukcję są niewystarczające, przy czym w badaniach na zwierzętach nie wykazano działania teratogennego dopaminy. Dopuszczalna w ciąży jedynie gdy w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Nie zalecana w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej metody antykoncepcji. Laktacja: dozwolony – nie wiadomo, czy chlorowodorek dopaminy przenika do mleka ludzkiego. Nie oczekuje się wpływu na karmione piersią niemowlę ze względu na krótki okres półtrwania w osoczu chlorowodorku dopaminy stosowanego w dawkach leczniczych; może być stosowany podczas karmienia piersią. Ponieważ stosowany w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, karmienie piersią nie stanowi przeciwwskazania do jego użycia. Płodność: brak danych dotyczących wpływu na płodność kobiet i mężczyzn.

Dopaminę stosuje się w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia.

Po podaniu doustnym szybko rozkładany w przewodzie pokarmowym, nieaktywny po podaniu doustnym, szybko inaktywowany w organizmie, z okresem półtrwania ok. 2 minut. Po podaniu dożylnym działanie pojawia się w ciągu 5 minut i utrzymuje się krócej niż 10 minut; stan stacjonarny osiągany w ciągu 5–10 minut, a po zakończeniu wlewu eliminacja z osocza z okresem półtrwania ok. 9 minut. Dystrybucja: szeroko rozprowadzany w organizmie, ale nie przenika w znaczącym stopniu przez barierę krew–mózg. Nie wiadomo, czy przenika przez łożysko. Metabolizm: metabolizowany w wątrobie, nerkach i osoczu przez MAO oraz katecholo-O-metylotransferazę (COMT) do nieaktywnych związków – kwasu homowanilinowego (HVA) i kwasu 3,4-dihydroksyfenylooctowego. Około 25% dawki jest metabolizowane do noradrenaliny w zakończeniach nerwów adrenergicznych. Jest metabolicznym prekursorem noradrenaliny i część wydala się jako jej metabolity, jednak większość ulega bezpośredniemu przekształceniu do metabolitów dopaminy. Eliminacja: głównie z moczem, przede wszystkim jako HVA oraz jego sprzężone postaci siarczanowa i glukuronidowa, a także jako kwas 3,4-dihydroksyfenylooctowy; bardzo mała część wydalana w postaci niezmienionej. Po podaniu związku znakowanego radioizotopem ok. 80% radioaktywności pojawia się w moczu w ciągu 24 godzin. Populacja pediatryczna: okres półtrwania w fazie eliminacji u noworodków wynosi 5–11 minut. U krytycznie chorych niemowląt i dzieci klirens wynosi 48–168 ml/kg mc./min, przy czym większe wartości dotyczą pacjentów młodszych. U niemowląt, zwłaszcza noworodków, klirens jest nieprzewidywalny i może być nawet dwukrotnie wyższy niż u dzieci starszych; obserwuje się znaczną zmienność międzyosobniczą, a stężeń w osoczu nie da się dokładnie przewidzieć na podstawie szybkości wlewu. Znaczna zmienność klirensu częściowo tłumaczy szeroki zakres wymaganych dawek. Interakcja metaboliczna: u pacjentów otrzymujących inhibitory MAO czas utrzymywania się działania może wydłużyć się nawet do godziny.