Enalapryl

Inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE); lek działający na układ renina-angiotensyna, grupa inhibitorów ACE, kod ATC C09AA02. Enalapryl działa jako prolek enalaprylatu – dikwasu będącego jego postacią czynną, słabo wchłanianego po podaniu doustnym. Po podaniu doustnym enalapryl ulega hydrolizie przez wątrobową karboksyloesterazę-1 do czynnego metabolitu enalaprylatu, będącego inhibitorem ACE. Mechanizm zasadniczy – blokada RAAS: ACE jest dipeptydazą peptydylową katalizującą przekształcenie angiotensyny I w angiotensynę II o działaniu naczyniozwężającym, dlatego zahamowanie ACE zmniejsza stężenie angiotensyny II w osoczu. Prowadzi to jednocześnie do zwiększenia aktywności reninowej osocza (na skutek zniesienia ujemnego sprzężenia zwrotnego hamującego uwalnianie reniny) oraz zmniejszenia wydzielania aldosteronu. Działanie polega więc głównie na zahamowaniu układu renina-angiotensyna-aldosteron. Mechanizm dodatkowy – układ kininowy: ACE jest identyczna z kininazą II, wobec czego enalapryl może działać także przez hamowanie rozpadu bradykininy – silnego peptydu o działaniu wazodepresyjnym. Rola tego mechanizmu w działaniu terapeutycznym pozostaje niewyjaśniona. Działanie hipotensyjne niezależne od aktywności reniny: mimo że obniżanie ciśnienia krwi wynika głównie z zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, enalapryl działa przeciwnadciśnieniowo również u pacjentów z małą aktywnością reniny.

Nadciśnienie tętnicze. Objawowa niewydolność serca. Zapobieganie objawowej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (LVEF ≤ 35%). Niewydolność serca u dzieci od urodzenia do poniżej 18 lat.

Dawkę ustala się indywidualnie, zależnie od stanu klinicznego i ciśnienia tętniczego. Dawkę należy ustalić indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta i wartości ciśnienia tętniczego. Pokarm nie ma wpływu na wchłanianie enalaprylu maleinianu. Dorośli – nadciśnienie tętnicze: podanie doustne. Dawka początkowa wynosi od 5 mg do maksymalnie 20 mg, w zależności od stopnia nadciśnienia i stanu ogólnego pacjenta. Podawany raz na dobę. W łagodnym nadciśnieniu tętniczym zalecana dawka początkowa wynosi 5 do 10 mg. Przy dużej aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, niedobór soli i/lub zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa krwi, niewyrównana niewydolność serca lub ciężkie nadciśnienie) po przyjęciu dawki początkowej może wystąpić nadmierne obniżenie ciśnienia krwi. W przypadku takich pacjentów zaleca się dawkę początkową 5 mg lub mniejszą, a rozpoczęcie leczenia powinno odbywać się pod kontrolą lekarza. Rozpoczęcie leczenia enalaprylem po uprzedniej terapii dużymi dawkami leków moczopędnych może powodować zmniejszoną objętość wewnątrznaczyniową i ryzyko niedociśnienia. U takich pacjentów zalecana dawka początkowa wynosi 5 mg lub mniej. Jeśli to możliwe, leki moczopędne odstawia się na 2 do 3 dni przed rozpoczęciem leczenia. Konieczne jest monitorowanie czynności nerek i stężenia potasu w surowicy. Zwykła dawka podtrzymująca wynosi 20 mg na dobę. Maksymalna dobowa dawka podtrzymująca wynosi 40 mg. Dorośli – objawowa niewydolność serca/bezobjawowa dysfunkcja lewej komory: w leczeniu objawowej niewydolności serca stosowany w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oraz, w razie potrzeby, z glikozydami naparstnicy lub beta-adrenolitykami. Dawka początkowa 2,5 mg, podawana pod ścisłą kontrolą lekarza w celu ustalenia wpływu rozpoczęcia leczenia na ciśnienie tętnicze krwi. W przypadku niewystąpienia objawowego niedociśnienia lub po jego wyrównaniu dawkę zwiększa się stopniowo do zwykłej dawki podtrzymującej 20 mg, w pojedynczej dawce dobowej lub dwóch dawkach podzielonych, zależnie od tolerancji. Zaleca się zwiększanie dawki w ciągu 2 do 4 tygodni. Maksymalna dawka dobowa 40 mg, podawana w dwóch dawkach podzielonych. Schemat zwiększania: tydzień 1 – dni 1–3: dawka pojedyncza, dni 4–7: w dwóch dawkach podzielonych; tydzień 2: 10 mg/dobę w dawce pojedynczej lub dwóch dawkach podzielonych; tydzień 3 i 4: 20 mg/dobę w dawce pojedynczej lub dwóch dawkach podzielonych. Należy kontrolować ciśnienie tętnicze i czynność nerek przed i po rozpoczęciu leczenia, ponieważ obserwowano niedociśnienie tętnicze i (rzadziej) niewydolność nerek. Dorośli – niewydolność nerek: należy wydłużyć odstęp między podaniem kolejnych dawek i/lub zmniejszyć dawkę. Dzieci i młodzież (niewydolność serca) – postać doustna. Leczenie powinien rozpoczynać lekarz mający doświadczenie w leczeniu dzieci i młodzieży z niewydolnością serca. Dawka początkowa/próbna: od 0,01 do 0,04 mg/kg mc. (maksymalnie 2 mg) w ramach pojedynczej dawki początkowej. Przed podaniem dawki próbnej sprawdza się ciśnienie tętnicze i czynność nerek; nie podaje się enalaprylu, gdy ciśnienie skurczowe jest poniżej 5. percentyla lub stężenie kreatyniny przekracza prawidłową wartość graniczną dla danego wieku. Dawka próbna powinna być w dolnej granicy zakresu u mniej stabilnych pacjentów i niemowląt poniżej 30 dni. Ciśnienie monitoruje się co 1–2 godziny po dawce początkowej; przy ciśnieniu skurczowym poniżej 5. percentyla należy przerwać stosowanie i zapewnić odpowiednią opiekę kliniczną. Dawka docelowa/podtrzymująca: od 0,15 do 0,3 mg/kg mc. (maksymalnie 20 mg) na dobę w jednej lub dwóch dawkach podzielonych, 8 godzin po podaniu dawki próbnej. Dawkę ustala się indywidualnie zależnie od ciśnienia krwi, stężenia kreatyniny i potasu w surowicy. Dostosowanie dawki: przy ciśnieniu skurczowym ≥5. percentyla i kreatyninie ≤1,5 × wartości wyjściowej – rozważyć zwiększenie dawki; przy ciśnieniu skurczowym poniżej 5. percentyla i kreatyninie przekraczającej dwukrotność wartości wyjściowej – wstrzymać stosowanie; przy ciśnieniu poniżej 5. percentyla i kreatyninie 1,5–2 × wartości wyjściowej – zmniejszyć dawkę; przy ciśnieniu ≥5. percentyla i kreatyninie przekraczającej dwukrotność wartości wyjściowej – zmniejszyć dawkę; przy ciśnieniu ≥5. percentyla i kreatyninie 1,5–2 × wartości wyjściowej – kontynuować w tej samej dawce. Kontrola potasu: przy stężeniu potasu ≤5,5 mmol/l należy wstrzymać stosowanie, a po ustąpieniu hiperkaliemii wznowić w takiej samej lub mniejszej dawce. Przy nawrocie hiperkaliemii powtórzyć postępowanie i wznowić leczenie w mniejszej dawce. Przy kilkukrotnym wzroście potasu powyżej 5,5 mmol/l pomimo wielokrotnego zmniejszania dawki – przerwać stosowanie. Pominięta dawka: następną dawkę przyjmuje się o zwykłej porze; nie stosuje się dawki podwójnej. Sposób podania: wyłącznie doustnie; umieszcza się na języku lub między dziąsłem a policzkiem i pozostawia do rozpuszczenia. Można przyjmować podczas posiłków lub między posiłkami.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na inne inhibitory ACE - obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorem ACE - dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy - drugi i trzeci trymestr ciąży - jednoczesne stosowanie z produktami zawierającymi aliskiren u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (GFR <60 ml/min/1,73 m2) - skojarzenie z produktem zawierającym sakubitryl i walsartan, w tym w ciągu 36 godzin od zmiany leczenia na lub z takiego produktu - dzieci i młodzież z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (GFR <30 ml/min/1,73 m2) Ostrożnie: - niewydolność serca, zwłaszcza ciężka wymagająca dużych dawek diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub zaburzeniami czynności nerek, z ryzykiem objawowego niedociśnienia - choroba niedokrwienna serca lub choroba naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia grozi zawałem serca lub udarem - zwężenie zastawek i drogi odpływu lewej komory serca; unikać przy wstrząsie kardiogennym i hemodynamicznie istotnych niedrożnościach - zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza przy ciężkiej niewydolności serca lub zwężeniu tętnicy nerkowej - obustronne zwężenie tętnicy nerkowej lub zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki - niedawny przeszczep nerki - zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka lub znaczne podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych - kolagenoza, terapia immunosupresyjna, leczenie allopurynolem lub prokainamidem, ze względu na ryzyko ciężkich zakażeń - cukrzyca leczona doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, z ryzykiem hipoglikemii - stany zwiększające ryzyko hiperkaliemii: niewydolność lub zaburzenia czynności nerek, wiek >70 lat, ciężka cukrzyca, odwodnienie, ostra dekompensacja sercowa, kwasica metaboliczna - noworodki, z podwyższonym ryzykiem hiperkaliemii - jednoczesne stosowanie diuretyków oszczędzających potas, suplementów potasu, substytutów soli z potasem lub innych leków podwyższających kaliemię - jednoczesne stosowanie litu - podwójna blokada RAAS przez skojarzenie z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem - nefropatia cukrzycowa przy jednoczesnym stosowaniu antagonisty receptora angiotensyny II - odczulanie w alergii na owady błonkoskrzydłe, z ryzykiem reakcji anafilaktoidalnych - afereza LDL z siarczanem dekstranu, z ryzykiem reakcji anafilaktoidalnych - hemodializa z użyciem błon o dużej przepuszczalności, z ryzykiem reakcji anafilaktoidalnych - poważne zabiegi chirurgiczne lub znieczulenie środkami wywołującymi niedociśnienie - pacjenci rasy czarnej oraz osoby z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie niezwiązanym z inhibitorem ACE, ze zwiększonym ryzykiem obrzęku naczynioruchowego - rozpoczynanie leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR (syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) lub wildagliptyną u osoby przyjmującej inhibitor ACE - dzieci poniżej 1 miesiąca życia, ze względu na możliwą dużą wrażliwość i ograniczone dane - dzieci z wcześniej istniejącymi chorobami wątroby, a poniżej 1 miesiąca życia stosowanie niezalecane

Podwójna blokada RAAS: jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa częstość działań niepożądanych – niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek) – w porównaniu z monoterapią lekiem oddziałującym na RAAS. Leki podnoszące stężenie potasu: inhibitory ACE osłabiają wydalanie potasu wywołane działaniem diuretyków. Diuretyki oszczędzające potas (spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu, substytuty soli zawierające potas lub inne produkty lecznicze zwiększające stężenie potasu (heparyna, trimetoprym, kotrimoksazol) mogą prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Trimetoprym działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Skojarzenie wymaga ostrożności i częstej kontroli stężenia potasu w surowicy. Podobnie cyklosporyna – możliwa hiperkaliemia, zalecana kontrola stężenia potasu; heparyna – możliwa hiperkaliemia, zalecana kontrola stężenia potasu. Diuretyki (tiazydowe, pętlowe): wcześniejsze leczenie diuretykami w dużych dawkach może zmniejszyć objętość krwi i grozić niedociśnieniem na początku leczenia; działanie hipotensyjne ogranicza przerwanie diuretyku, zwiększenie objętości lub spożycia soli albo rozpoczęcie leczenia od małej dawki. Inne leki hipotensyjne: mogą nasilać obniżanie ciśnienia tętniczego; nitrogliceryna, inne azotany oraz inne leki rozszerzające naczynia dodatkowo obniżają ciśnienie. Lit: obserwowano odwracalne zwiększenie stężenia litu w surowicy i jego toksyczności; jednoczesne diuretyki tiazydowe dodatkowo zwiększają stężenie litu i ryzyko toksyczności. Skojarzenie niezalecane, a gdy konieczne – dokładna kontrola stężenia litu w surowicy. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, środki znieczulające, opioidy: mogą prowadzić do obniżenia ciśnienia krwi. NLPZ (w tym wybiórcze inhibitory COX-2): mogą ograniczyć działanie diuretyków i innych leków przeciwnadciśnieniowych, osłabiając działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE. Działanie addytywne na wzrost potasu i możliwe pogorszenie czynności nerek, zwykle odwracalne; rzadko ostra niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, w podeszłym wieku lub ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (w tym leczonych diuretykami). Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego: u pacjentów przyjmujących jednocześnie inhibitor ACE i inhibitor neprylizyny (sakubitryl, racekadotryl) ryzyko obrzęku naczynioruchowego może być zwiększone. Skojarzenie z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ jednoczesne hamowanie neprylizyny i ACE może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie rozpoczynać sakubitrylu/walsartanu przed upływem 36 h od ostatniej dawki enalaprylu ani enalaprylu przed upływem 36 h od ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu. Także inhibitory mTOR (syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) mogą zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego, podobnie jak wildagliptyna. U pacjentów przyjmujących jednocześnie alteplazę i inhibitory ACE, w tym enalapryl, odnotowano zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Sole złota: u pacjentów jednocześnie leczonych złotem we wstrzyknięciach (aurotiojabłczanem sodowym) oraz inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, rzadko zgłaszano reakcje przypominające objawy poazotanowe – zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie tętnicze. Sympatykomimetyki: mogą osłabiać działanie hipotensyjne inhibitorów ACE. Leki przeciwcukrzycowe: insulina i doustne leki hipoglikemizujące – zwiększone ryzyko obniżenia stężenia glukozy i hipoglikemii, głównie w pierwszych tygodniach leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Metformina: możliwy wzrost ryzyka kwasicy mleczanowej (prawdopodobnie wskutek zaburzeń czynności nerek); u pacjentów z grupy ryzyka ostrożnie, ze ścisłą kontrolą czynności nerek. Kwas acetylosalicylowy, leki trombolityczne, beta-adrenolityki: enalapryl można bezpiecznie stosować jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym w dawkach stosowanych w kardiologii, lekami trombolitycznymi i beta-adrenolitykami.

Dzieci (niewydolność serca): najczęstsze – kaszel, wymioty, mikroalbuminuria, hiperkaliemia, niedociśnienie i zawroty głowy podczas zmiany pozycji ciała. Często: zawroty głowy podczas zmiany pozycji ciała; niedociśnienie tętnicze; kaszel; wymioty; hiperkaliemia; mikroalbuminuria. Dorośli. Bardzo często: zawroty głowy; nieostre widzenie; kaszel; nudności; astenia. Często: obrzęk naczynioruchowy; depresja; ból głowy; omdlenia; zaburzenia smaku; ból w klatce piersiowej; zaburzenia rytmu serca; dusznica bolesna; tachykardia; niedociśnienie tętnicze; duszność; biegunka; ból brzucha; wymioty; wysypka; hiperkaliemia; mikroalbuminuria; zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy; zmęczenie. Niezbyt często: niedokrwistość aplastyczna; niedokrwistość hemolityczna; niedokrwistość; hipoglikemia; splątanie; nerwowość; bezsenność; parestezje; senność; szum uszny; zawał mięśnia sercowego; udar mózgowy; kołatania serca; niedociśnienie ortostatyczne; nagłe zaczerwienienie skóry; astma; skurcz oskrzeli; ból gardła; nieżyt nosa; chrypka; niedrożność jelit; zapalenie trzustki; wrzód trawienny; zaparcia; jadłowstręt; podrażnienie żołądka; niestrawność; suchość w jamie ustnej; świąd; obfite pocenie się; łysienie; skurcze mięśni; niewydolność nerek; zaburzenia czynności nerek; białkomocz; impotencja; gorączka; złe samopoczucie; zwiększenie stężenia mocznika we krwi; hiponatremia. Rzadko: zaburzenie czynności szpiku kostnego; neutropenia; agranulocytoza; pancytopenia; małopłytkowość; powiększenie węzłów chłonnych; zmniejszenie stężenia hemoglobiny; zmniejszenie hematokrytu; choroby autoimmunologiczne; nietypowe sny; zaburzenia snu; objaw Raynauda; nacieki w płucach; alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych; eozynofilowe zapalenie płuc; zapalenie jamy ustnej; owrzodzenie aftowe; zapalenie języka; niewydolność wątroby; cholestaza; zapalenie wątroby; rumień wielopostaciowy; zespół Stevensa-Johnsona; złuszczające zapalenie skóry; toksyczna rozpływna martwica naskórka; pęcherzyca; erytrodermia; skąpomocz; ginekomastia; zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych; zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy. Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit. Częstość nieznana: zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH); ciężkie reakcje skórne; reakcje nadwrażliwości. Opisano zespół objawów mogący obejmować: gorączkę, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń krwionośnych, bóle/zapalenie mięśni, bóle/zapalenie stawów, dodatni wynik ANA, podwyższone OB, eozynofilię i leukocytozę; mogą też wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy dermatologiczne. Ponadto niezbyt często: kwasica mleczanowa (częstość nieznana). Zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy prawdopodobnie wtórne do nasilonego niedociśnienia u pacjentów z grupy dużego ryzyka. Obrzęk naczynioruchowy dotyczy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani. Postmarketingowa obserwacja enalaprylu (12 543 pacjentów) wykazała, że wystąpiło 374 zdarzeń skórnych, w tym obrzęk twarzy lub obrzęk naczynioruchowy (29 przypadków, w 10 z odstawieniem leczenia), 15 przypadków nadwrażliwości na światło oraz pokrzywka (32 przypadki). Omdlenia i zawroty głowy występowały odpowiednio u 155 i 483 pacjentów, niekiedy w związku z niedociśnieniem; niedociśnienie u 218 pacjentów, w tym 71 w pierwszym miesiącu. Głuchota była możliwym działaniem niepożądanym enalaprylu – odnotowana u 19 z monitorowanych pacjentów, wyłącznie w trakcie przyjmowania leku.

Ciąża: stosowanie inhibitorów ACE nie jest zalecane w pierwszym trymestrze, a w drugim i trzecim trymestrze jest przeciwwskazane. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia oraz do 1 tygodnia po jego zakończeniu. Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka teratogennego przy narażeniu w pierwszym trymestrze nie są rozstrzygające, jednak nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. U pacjentek planujących ciążę – poza sytuacją konieczności kontynuacji leczenia inhibitorem ACE – należy wdrożyć alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży; po potwierdzeniu ciąży podawanie inhibitora ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli wskazane, rozpocząć leczenie alternatywne. Działanie na płód i noworodka: narażenie w drugim i trzecim trymestrze wywołuje toksyczne działanie na płód (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) oraz na noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia). Dodatkowo opisywano wrodzone wady rozwojowe: przykurcze mięśni kończyn, zwyrodnienia twarzoczaszki i hipoplazję płuc. Małowodzie, przypuszczalnie wynikające z zaburzenia czynności nerek płodu, może prowadzić do przykurczy kończyn, deformacji twarzoczaszki oraz hipoplazji płuc. Przy narażeniu od drugiego trymestru zaleca się badanie ultrasonograficzne czynności nerek i czaszki. Niemowlęta matek przyjmujących inhibitory ACE należy uważnie obserwować pod kątem niedociśnienia. Karmienie piersią: enalapryl i jego metabolity przenikają do mleka kobiecego, a ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo małe stężenie w mleku matki. Mimo że stężenie to nie jest klinicznie istotne, nie zaleca się stosowania w okresie karmienia piersią wcześniaków i noworodków przez kilka pierwszych tygodni po porodzie, z powodu potencjalnego ryzyka wpływu na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz braku wystarczającego doświadczenia klinicznego. U starszych niemowląt stosowanie u kobiety karmiącej można rozważyć, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a dziecko jest obserwowane pod kątem działań niepożądanych. Płodność: brak danych dotyczących wpływu enalaprylu na płodność u ludzi; w badaniach toksycznego wpływu na rozród enalapryl nie wpływał na płodność i zdolność rozrodu u szczurów.

Niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Możliwe zawroty głowy lub zmęczenie, które mogą upośledzać koncentrację i koordynację, wpływając na wykonywanie czynności wymagających sprawności, takich jak prowadzenie pojazdów, jazda na rowerze czy obsługa maszyn. Zawroty głowy i zmęczenie mogą występować sporadycznie.

Enalapryl jest prolekiem – jego czynną postacią jest dwukwas enalaprylat, słabo wchłaniany po podaniu doustnym. Po podaniu doustnym enalapryl wchłania się szybko, maksymalne stężenie w surowicy w ciągu godziny; stopień wchłaniania (na podstawie wydalania z moczem) ok. 60%. Sam enalaprylat nie wchłania się doustnie, podawany dożylnie. Metabolizm: enalapryl ulega szybkiej i znacznej hydrolizie do enalaprylatu, silnego inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę. Poza przekształceniem w enalaprylat brak dowodów na znaczący dalszy metabolizm. Enalapryl jest w znacznym stopniu hydrolizowany w wątrobie; maksymalne stężenie enalaprylatu osiągane 3–4 h po dawce doustnej enalaprylu. Dystrybucja: wiązanie enalaprylu z białkami osocza w zakresie stężeń terapeutycznych nie przekracza 60%. Enalaprylat wiąże się z białkami osocza w 50–60%. Eliminacja: przede wszystkim nerkowa. Po pojedynczej doustnej dawce enalaprylu (10 mg) w moczu stwierdzano 18% dawki i 6% w kale w postaci niezmienionego enalaprylu oraz 43% enalaprylatu w moczu i 27% w kale. Ponad 90% dawki dożylnej enalaprylatu wydalane jest z moczem. Głównymi składnikami moczu są enalaprylat (ok. 40% dawki) i niezmieniony enalapryl (ok. 20%). Okres półtrwania: kinetyka eliminacji enalaprylatu jest dwustopniowa – pierwszy etap to filtracja nerkowa (okres półtrwania 2–6 h), po nim wydłużony etap końcowy (okres półtrwania 36 h) odpowiadający uwalnianiu z miejsc wiązania ACE. Efektywny okres półtrwania w fazie kumulacji enalaprylatu po wielokrotnym podaniu doustnym enalaprylu wynosi 11 godzin. Stan stacjonarny osiągany po 3–4 dawkach enalaprylu; głównym składnikiem moczu enalaprylat (ok. 40% dawki) i niezmieniony enalapryl (ok. 20%). U osób z prawidłową czynnością nerek stan równowagi dynamicznej stężeń enalaprylatu w surowicy występuje po 4 dniach leczenia. Właściwości enalaprylatu podanego dożylnie: efekty hemodynamiczne rozwijają się w ciągu 15 minut od wstrzyknięcia, szczyt w 1–4 h, działanie utrzymuje się ok. 6 h przy zalecanych dawkach. Zaburzenia czynności nerek: u pacjentów z niewydolnością nerek wzrasta ekspozycja na enalapryl i enalaprylat. W niewydolności łagodnej do umiarkowanej (klirens kreatyniny 40–60 ml/min) AUC enalaprylatu w stanie równowagi (dawka 5 mg raz na dobę) było ok. dwukrotnie większe niż przy prawidłowej czynności nerek. W ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny ≤30 ml/min) AUC wzrastało ok. 8-krotnie. Na tym poziomie niewydolności wydłuża się efektywny okres półtrwania enalaprylatu po dawkach wielokrotnych, a czas do osiągnięcia stanu równowagi jest opóźniony. U chorych na cukrzycę z utrzymującym się białkomoczem i obniżonym GFR maksymalne stężenie enalaprylatu było wyższe, czas do szczytu dłuższy, klirens nerkowy niższy, a AUC większe niż u kontroli; klirens nerkowy korelował z GFR. Usuwalność w dializie: enalaprylat jest usuwany podczas hemodializy i dializy otrzewnowej. Klirens dializy wynosi 62 ml/min. Dzieci i młodzież: w badaniu wielokrotnych dawek u 40 dzieci w wieku od 2 miesięcy do ≤16 lat z nadciśnieniem (0,07–0,14 mg/kg maleinianu enalaprylu/dobę) nie stwierdzono istotnych różnic farmakokinetyki enalaprylatu w porównaniu z dorosłymi. AUC (znormalizowane do dawki na masę ciała) rosło z wiekiem, lecz wzrostu nie obserwowano po normalizacji do powierzchni ciała. W stanie równowagi średni efektywny okres półtrwania w fazie kumulacji enalaprylatu wynosi 14 godzin. Ponieważ zarówno lek, jak i aktywny metabolit są wydalane głównie przez nerki, w zaburzeniach czynności nerek przewiduje się podwyższone stężenia enalaprylu i enalaprylatu – należy odpowiednio dostosować dawkę i monitorować czynność nerek.