Immunoglobulina ludzka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Surowice odpornościowe i immunoglobuliny; immunoglobulina ludzka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B; kod ATC J06BB04. Zawiera głównie immunoglobulinę G (IgG) o szczególnie dużej zawartości przeciwciał przeciwko antygenowi powierzchniowemu wirusa zapalenia wątroby typu B (HBs). Mechanizm ochronny opiera się na dostarczeniu biernej odporności – u pacjentów HBsAg-ujemnych po przeszczepie wątroby w wyniku zakażenia HBV utrzymuje stężenie przeciwciał przeciw antygenowi HBs powyżej 100 j.m./l. Margines bezpieczeństwa 100 j.m./l jest ogólnie akceptowanym poziomem skutecznego zapobiegania ponownemu zakażeniu HBV u zagrożonych pacjentów po przeszczepieniu wątroby.

Profilaktyka nawrotu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (WZW B) po przeszczepieniu wątroby wykonanym z powodu niewydolności wątroby wywołanej tym wirusem; u dorosłych z ujemnym HBsAg i ujemnym mianem DNA HBV co najmniej tydzień od przeszczepienia, przy czym ujemne miano HBV-DNA potwierdza się w ciągu ostatnich 3 miesięcy przed ortotopowym przeszczepem wątroby. Przed rozpoczęciem wymagany ujemny wynik HBsAg. Immunoprofilaktyka WZW B: w razie przypadkowego narażenia osób nieimmunizowanych (w tym z niezakończonym szczepieniem lub o nieznanym statusie); u pacjentów dializowanych do czasu uzyskania skuteczności szczepienia; u noworodków matek będących nosicielkami wirusa; u osób bez odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu (brak mierzalnych przeciwciał), przy stałym ryzyku zakażenia i utrzymującej się potrzebie ochrony. Postać domięśniowa również u dzieci o masie ciała do 50 kg szczególnie narażonych na szpitalne zakażenie HBV. Uzupełniająco: rozważyć równoczesne stosowanie odpowiednich leków wirusostatycznych w ramach standardowej profilaktyki ponownego zakażenia HBV.

Bezwzględne przeciwwskazania: - selektywny niedobór IgA z obecnością przeciwciał przeciwko IgA (ryzyko anafilaksji) - zakaz podawania donaczyniowego - zakaz podawania dożylnego (dla postaci domięśniowej) - podanie domięśniowe w ciężkiej małopłytkowości i innych zaburzeniach hemostazy Ostrożnie: - pacjenci z czynnikami ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych: otyłość, podeszły wiek, nadciśnienie, cukrzyca, choroba naczyniowa lub zdarzenia zakrzepowe w wywiadzie, wrodzone lub nabyte skłonności do zakrzepicy, długotrwałe unieruchomienie, ciężka hipowolemia, choroby zwiększające lepkość krwi - czynniki ryzyka ostrej niewydolności nerek: wcześniejsza niewydolność nerek, cukrzyca, hipowolemia, nadwaga, jednoczesne leki nefrotoksyczne, wiek powyżej 65 lat - konieczność ostrożności przy dużych dawkach dożylnych: nawodnienie, monitorowanie diurezy i kreatyniny w surowicy oraz unikanie diuretyków pętlowych - osoby z niedoborem IgA ze względu na możliwość wytworzenia przeciwciał anty-IgA i reakcji anafilaktycznych - pierwsze wstrzyknięcie, wcześniejsze leczenie innymi immunoglobulinami lub długa przerwa od poprzedniego podania (wymóg wzmożonej obserwacji) - hipo- lub agammaglobulinemia, nieleczone zakażenie lub współistniejący przewlekły stan zapalny - ryzyko zespołu aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, częstszego przy dużych dawkach dożylnych (2 g/kg) - ryzyko niedokrwistości hemolitycznej wskutek przeciwciał grup krwi opłaszczających krwinki czerwone - możliwość przemijającej neutropenii/leukopenii - ryzyko ostrego potransfuzyjnego uszkodzenia płuc (TRALI) - brak korzyści u nosicieli HBsAg

Szczepionki z żywymi atenuowanymi wirusami: w okresie 3 miesięcy od podania immunoglobuliny może ona wpływać na odpowiedź immunologiczną po podaniu szczepionek zawierających żywe atenuowane wirusy – przeciw różyczce, śwince, odrze i ospie wietrznej; osłabienie skuteczności może utrzymywać się w okresie od 6 tygodni do 3 miesięcy. Po podaniu immunoglobuliny należy zachować przynajmniej 3-miesięczną przerwę przed szczepieniem szczepionką zawierającą żywe atenuowane wirusy. W przypadku odry zmniejszenie skuteczności szczepionki może utrzymywać się do roku, dlatego zaleca się oznaczenie miana przeciwciał przeciw wirusowi odry. Odwrotnie – po zaszczepieniu szczepionkami z żywymi atenuowanymi wirusami immunoglobulinę przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B należy podać w okresie trzech do czterech tygodni; w razie konieczności jej podania w ciągu trzech do czterech tygodni po szczepieniu, szczepienie należy powtórzyć trzy miesiące po podaniu immunoglobuliny. Diuretyki pętlowe: należy unikać jednoczesnego stosowania diuretyków pętlowych. Wpływ na badania serologiczne: po wstrzyknięciu immunoglobuliny może nastąpić przejściowy wzrost poziomu różnych biernie przenoszonych przeciwciał we krwi, powodujący fałszywie dodatnie wyniki badań serologicznych. Bierne przenoszenie przeciwciał przeciw antygenom erytrocytów (np. A, B, D) może zakłócać wyniki niektórych testów serologicznych wykrywających przeciwciała krwinek czerwonych, np. testu antyglobulinowego (testu Coombsa). Wymienione interakcje dotyczą zarówno dorosłych, jak i dzieci.

Większość reakcji ma nasilenie łagodne do umiarkowanego. W odosobnionych przypadkach normalne immunoglobuliny ludzkie mogą wywołać wstrząs anafilaktyczny. W rzadkich przypadkach dochodzi do nagłego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi oraz, w odosobnionych przypadkach, wstrząsu anafilaktycznego – nawet gdy po wcześniejszym podaniu nie występowała nadwrażliwość. Zaburzenia układu immunologicznego: nadwrażliwość – częstość nieznana; wstrząs anafilaktyczny – bardzo rzadko (w tym pojedyncze przypadki). Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy – rzadko; zawroty głowy. Ból głowy – niezbyt często (dla drogi podskórnej). Zaburzenia serca: częstoskurcz/tachykardia – częstość nieznana; kołatanie serca oraz dyskomfort w okolicy serca – rzadko (zgłoszenia pojedynczych przypadków). Zaburzenia naczyniowe: obniżenie ciśnienia krwi – rzadko; nadciśnienie – rzadko (zgłoszenia pojedynczych przypadków). Zaburzenia żołądka i jelit: nudności i wymioty – rzadko; ból nadbrzusza – niezbyt często (dla drogi podskórnej). Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: odczyny skórne, rumień, świąd – rzadko; świąd i wysypka – rzadko (zgłoszenia pojedynczych przypadków). Opisywano przejściowe reakcje skórne (rzadko), w tym toczeń rumieniowaty skórny – częstość nieznana. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: ból stawów – rzadko; skurcze mięśni – rzadko (zgłoszenia pojedynczych przypadków). Zaburzenia zakaźne: zapalenie jamy nosowo-gardłowej – rzadko (zgłoszenia pojedynczych przypadków). Zaburzenia oddechowe: ból części ustnej gardła – rzadko (zgłoszenia pojedynczych przypadków). Zaburzenia ogólne: gorączka, złe samopoczucie, dreszcze – rzadko; znużenie i zmęczenie – rzadko (zgłoszenia pojedynczych przypadków). Reakcje w miejscu podania: ból, pokrzywka, krwiak i rumień w miejscu wstrzyknięcia – często. Ponadto obrzęk, bolesność, zaczerwienienie, stwardnienie, miejscowe uczucie ciepła, świąd, siniaki i wysypka. Przy podaniu domięśniowym ból w miejscu podania – niezbyt często, natomiast obrzęk, rumień, stwardnienie, uczucie ciepła, świąd, wysypka i swędzenie – częstość nieznana. Dodatkowe działania obserwowane po podaniu ludzkich normalnych immunoglobulin: dreszcze, ból głowy, zawroty głowy, gorączka, wymioty, reakcje alergiczne, nudności, ból stawów, niskie ciśnienie tętnicze krwi i umiarkowany ból pleców; odwracalne reakcje hemolityczne, zwłaszcza u pacjentów z grupą krwi A, B i AB, oraz (rzadko) niedokrwistość hemolityczna wymagająca transfuzji; (bardzo rzadko) reakcje zakrzepowo-zatorowe, takie jak zawał mięśnia sercowego, udar, zatorowość płucna, zakrzepica żył głębokich; przypadki odwracalnego aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; przypadki zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy i (lub) ostrej niewydolności nerek; przypadki ostrego potransfuzyjnego uszkodzenia płuc (TRALI). U dzieci i młodzieży spodziewane działania niepożądane są takie same jak u dorosłych.

Bezpieczeństwa stosowania w ciąży nie oceniono w kontrolowanych badaniach klinicznych, dlatego należy zachować ostrożność w okresie ciąży. Immunoglobuliny przenikają przez łożysko, co nasila się w trzecim trymestrze. Mimo braku danych z badań kontrolowanych obserwacje kliniczne związane z podawaniem immunoglobulin wskazują brak szkodliwego wpływu na przebieg ciąży, płód i noworodka. W okresie laktacji również nie ustalono bezpieczeństwa w kontrolowanych badaniach klinicznych, dlatego należy zachować ostrożność u kobiet karmiących piersią. Immunoglobuliny są wydzielane do mleka matki i mogą przyczyniać się do ochrony noworodka przed patogenami, które przenikają przez błony śluzowe. Nie przewiduje się negatywnego wpływu na karmione piersią noworodki/niemowlęta. W zakresie płodności doświadczenia kliniczne dotyczące stosowania immunoglobulin sugerują, że nie należy spodziewać się szkodliwego wpływu na płodność.

Brak lub nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn; niewielki wpływ przy podaniu dożylnym. W razie wystąpienia reakcji niepożądanych podczas leczenia zaleca się odczekanie do ich ustąpienia przed prowadzeniem pojazdów i obsługiwaniem maszyn.

Wchłanianie zależne od drogi podania: po podaniu dożylnym biodostępność jest natychmiastowa i całkowita, a IgG szybko rozdziela się między osocze i płyn zewnątrznaczyniowy; po podaniu domięśniowym biodostępność w krążeniu z opóźnieniem 2-3 dni; po podaniu podskórnym powolne wchłanianie do krążenia z maksymalnym stężeniem osiąganym po 2-7 dniach. Metabolizm: IgG oraz kompleksy IgG ulegają rozkładowi w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Okres półtrwania: około 3-4 tygodni, z osobniczą zmiennością; przy podaniu dożylnym około 22 dni, również zmienny u różnych pacjentów.