Kwas foliowy

Witamina z grupy B (witamina B9). W organizmie redukowany do tetrahydrofolianu – koenzymu licznych procesów metabolicznych, m.in. syntezy nukleotydów purynowych i pirymidynowych, a przez to syntezy DNA; uczestniczy także w niektórych przemianach aminokwasów oraz w powstawaniu i wykorzystaniu mrówczanu. Kwas foliowy i inne foliany pełnią rolę koenzymów w reakcjach przenoszenia grup jednowęglowych: formylowej, hydroksymetylowej, metylowej i formiminowej. Metabolizm: przekształcany w organizmie do kwasu folinowego (FH4), który jest właściwą substancją aktywną i znajduje zastosowanie kliniczne w przypadkach zahamowania aktywności reduktazy dihydrofolianowej podczas leczenia antymetabolitami kwasu foliowego (metotreksat). Podany leczniczo, jako słaby substrat dla reduktazy dihydrofolianowej, przechodzi do krążenia wrotnego w dużej mierze niezmieniony, a do czynnej metabolicznie postaci 5-metylotetrahydrofolianu jest przekształcany w osoczu i wątrobie. Metabolizm homocysteiny: wraz z kobalaminą (witaminą B12) i fosforanem pirydoksalu (witaminą B6) uczestniczy w metabolizmie homocysteiny; jako donor grupy metylowej dla homocysteiny podczas jej przekształcania w metioninę obniża stężenie homocysteiny we krwi. Niedobór: skutkuje niedokrwistością megaloblastyczną; rozwija się przy niewystarczającej podaży w diecie (niedożywienie), zaburzeniach wchłaniania (sprue), zwiększonym zużyciu (ciąża, stany takie jak niedokrwistość hemolityczna), zwiększonej utracie (hemodializa) lub wskutek stosowania antagonistów folianów i innych leków zaburzających prawidłowy metabolizm folianów.

Profilaktyka i leczenie niedoboru kwasu foliowego w organizmie w następujących stanach: przewlekłe choroby związane z hemolizą krwi (talasemie, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, malaria); niedokrwistość megaloblastyczna; przewlekłe niedożywienie, alkoholizm; u pacjentów leczonych dializą oraz u pacjentów przyjmujących niektóre leki (barbiturany, prymidon, cyklosporyna, sulfasalazyna, trimetoprym); u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne. Zapobieganie niedoborowi kwasu foliowego w okresie okołokoncepcyjnym i ciąży: u kobiet przed poczęciem i we wczesnym okresie ciąży, w celu zmniejszenia ryzyka powstawania wad cewy nerwowej u potomstwa. Także u kobiet po 12. tygodniu ciąży oraz u kobiet karmiących piersią.

Doustnie. Dorośli: zwykle 10–45 mg/dobę. Dawka uzupełniająca rezerwy tkankowe: 10–20 mg. Niedokrwistość megaloblastyczna: 10–20 mg/dobę przez 14–21 dni, do uzyskania poprawy hematologicznej, następnie dawki podtrzymujące do 10 mg/dobę. Niedokrwistość hemolityczna: 5 mg/dobę lub raz w tygodniu, w zależności od diety i nasilenia hemolizy. Dzieci i młodzież: zwykle 5–15 mg/dobę, zależnie od wskazań. Zapobieganie niedoborowi u kobiet mogących zajść w ciążę: 0,4 mg raz na dobę, co najmniej przez miesiąc przed poczęciem i w I trymestrze ciąży. W I trymestrze ciąży: 0,8 mg/dobę. Po 12. tygodniu ciąży oraz u kobiet karmiących piersią: 0,8 mg/dobę. Czas leczenia zależy od reakcji chorego i wyników badań laboratoryjnych. Dawki dobowe większe niż 15 mg dzieli się na 2–3 dawki.

Bezwzględne przeciwwskazania: - niektóre choroby nowotworowe Ostrożnie: - potwierdzona niedokrwistość megaloblastyczna z niedoboru witaminy B12, w tym choroba Addisona-Biermera, z równoczesną suplementacją witaminy B12 - dawki większe niż 0,4 mg/d bez uprzedniego wykluczenia niedokrwistości megaloblastycznej, poza ciążą i laktacją - jednoczesne leczenie przeciwdrgawkowe, z monitorowaniem stężenia we krwi z uwagi na ryzyko napadów padaczkowych

Leki zmniejszające skuteczność kwasu foliowego: doustne środki antykoncepcyjne (estrogeny), leki przeciwgruźlicze, etanol oraz żywice jonowymienne stosowane w hiperlipidemii mogą osłabiać działanie kwasu foliowego wskutek nasilenia jego metabolizmu lub upośledzenia wchłaniania. Antagoniści kwasu foliowego: sulfonamidy, trimetoprym, pirymetamina i sulfasalazyna oraz metotreksat konkurencyjnie hamują reduktazę dihydrofolianową, zaburzając przekształcanie kwasu foliowego do postaci biologicznie czynnej (kwasu tetrahydrofoliowego), co może zmniejszać jego skuteczność. W trakcie leczenia metotreksatem, jak i lekami przeciwpadaczkowymi, może być konieczne uzupełnianie kwasem foliowym lub foliowym, aby zapobiec rozwojowi niedokrwistości megaloblastycznej; niedobory folianów mogą też wywoływać leki przeciwpadaczkowe, doustne środki antykoncepcyjne, leki przeciwgruźlicze, alkohol oraz antagoniści kwasu foliowego, tacy jak metotreksat, pirymetamina, triamteren, trimetoprym i sulfonamidy. Leki przeciwdrgawkowe: kwas foliowy może wpływać na działanie leków przeciwdrgawkowych (fenobarbital, fenytoina, prymidon), normalizując (zwiększając) szybkość ich metabolizmu obniżoną uprzednio wskutek jego niedoboru; konieczne jest monitorowanie ich stężenia we krwi i ewentualne zwiększenie dawki, aby uniknąć napadów padaczki. Suplementacja folianami zmniejszała stężenie fenytoiny w surowicy w nielicznych przypadkach; podobny efekt jest możliwy w odniesieniu do barbituranowych leków przeciwpadaczkowych.

Kwas foliowy jest na ogół dobrze tolerowany; rzadko opisywano zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz reakcje nadwrażliwości. Zaburzenia układu immunologicznego: najczęstszym działaniem niepożądanym są skórne reakcje alergiczne. Często występują skórne reakcje alergiczne (wysypka, świąd). Bardzo rzadko może dojść do ciężkich reakcji alergicznych w postaci obrzęku naczynioruchowego lub skurczu oskrzeli. Z częstością nieznaną – reakcja anafilaktyczna. Opisano przypadek nadwrażliwości, w tym anafilaksji, po ekspozycji na syntetyczny kwas foliowy; śródskórny test z roztworem kwasu foliowego był dodatni, a zaślepiona prowokacja doprowadziła do rozległej pokrzywki. Zaburzenia psychiczne (niezbyt często): brak łaknienia, trudności w zasypianiu, senność, nadmierna pobudliwość nerwowa, depresja. Zaburzenia żołądka i jelit (niezbyt często): gorzki smak w ustach, wzdęcia, nudności, wymioty, biegunka.

Ciąża: dane epidemiologiczne nie wskazują na niekorzystny wpływ kwasu foliowego na przebieg ciąży ani na stan zdrowia płodu i (lub) noworodka; dopuszczone stosowanie w okresie ciąży. Podawanie w okresie przed zajściem w ciążę oraz w pierwszych tygodniach ciąży zmniejsza ryzyko wad cewy nerwowej u płodu. Laktacja: dozwolony – przenika do mleka kobiecego, jednak nie stwierdzono niekorzystnego wpływu na dzieci karmione mlekiem matek przyjmujących kwas foliowy; dopuszczone stosowanie w okresie karmienia piersią.

Nie wpływa lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Wchłanianie: po podaniu doustnym wchłania się w około 70 do 80% w dwunastnicy i jelicie czczym; szybkość wchłaniania nie podlega ograniczeniom, a część niewchłonięta jest wykorzystywana przez bakterie jelitowe. Największe stężenie w osoczu po 2–3 godz. od podania. Dawki terapeutyczne przechodzą do krążenia wrotnego w formie w dużej mierze niezmienionej, ponieważ kwas foliowy jest słabym substratem dla redukcji przez reduktazę dihydrofolianową. Dystrybucja: luźno wiąże się z albuminami osocza w około 70% i przenika do wszystkich tkanek. Głównym miejscem magazynowania jest wątroba; ulega też czynnemu zagęszczaniu w płynie mózgowo-rdzeniowym. Zapasy w organizmie w postaci folianów wynoszą około 5–10 mg. Metabolizm: przekształcany w komórkach poprzez kwas dihydrofoliowy do kwasu 5,6,7,8-tetrahydrofoliowego (kwasu folinowego) przy udziale reduktazy dihydrofolianowej, po czym przyłączają się reszty kwasu glutaminowego; poliglutaminiany kwasu folinowego stanowią właściwą aktywną formę koenzymatyczną. Aktywna postać 5-metylotetrahydrofolian powstaje w osoczu i wątrobie. Okres półtrwania w osoczu: około 3,5 godz. Eliminacja: wydalanie w 80% z moczem. Metabolity folianu są wydalane z moczem, a folian w ilości przekraczającej zapotrzebowanie organizmu jest wydalany z moczem w postaci niezmienionej. Podlega krążeniu jelitowo-wątrobowemu. Po podaniu pojedynczej dawki 5 mg wydalanie nerkowe ustaje po upływie 5 godzin. Usuwalność w dializie: kwas foliowy jest usuwany podczas hemodializy.