Kwas traneksamowy

Lek przeciwkrwotoczny z grupy antyfibrynolityków; aminokwas, kod ATC B02AA02. Hamuje rozkład skrzepów fibryny, działając przede wszystkim przez blokowanie wiązania plazminogenu i plazminy z fibryną; bezpośrednie hamowanie plazminy zachodzi tylko w niewielkim stopniu. Działanie przeciwkrwotoczne polega na hamowaniu fibrynolitycznej aktywności plazminy; kwas traneksamowy tworzy kompleks z plazminogenem i pozostaje z nim związany podczas przekształcania w plazminę. Działanie kompleksu kwas traneksamowy–plazmina na fibrynę jest słabsze niż działanie samej wolnej plazminy. W badaniach in vitro duże dawki zmniejszały aktywność dopełniacza. Stężenie w osoczu rzędu 5–10 µg/ml uznaje się za konieczne do skutecznego hamowania fibrynolizy.

Profilaktyka i leczenie krwotoków spowodowanych uogólnioną lub miejscową fibrynolizą u dorosłych i dzieci powyżej 1. roku życia. Szczegółowe sytuacje kliniczne: - krwotok miesiączkowy i krwotok maciczny - krwawienia z przewodu pokarmowego - zaburzenia krwotoczne układu moczowego po zabiegach chirurgicznych gruczołu krokowego lub w obrębie układu moczowego - zabiegi otolaryngologiczne: wycięcie wyrośli adenoidalnych, wycięcie migdałków, ekstrakcja zęba - zabiegi chirurgiczne ginekologiczne oraz zaburzenia położnicze - zabiegi w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz inne poważne interwencje chirurgiczne, w tym zabiegi dotyczące układu krążenia - opanowanie krwotoku spowodowanego podaniem leku fibrynolitycznego

Droga podania: wyłącznie dożylnie, w postaci powolnego wstrzyknięcia lub infuzji. Prędkość podania nie większa niż 1 mL na minutę. Nie podawać dooponowo ani zewnątrzoponowo; zalecane oznakowanie strzykawek w celu zmniejszenia ryzyka błędów wynikających z nieprawidłowej drogi podania. Dorośli: Miejscowa fibrynoliza: 0,5 g do 1 g we powolnym wstrzyknięciu dożylnym (1 mL/min) dwa do trzech razy na dobę. Uogólniona fibrynoliza: 1 g we powolnym wstrzyknięciu dożylnym (1 mL/min) co 6 do 8 godzin, równoważne 15 mg/kg mc. Zaburzenia czynności nerek: z uwagi na ryzyko kumulacji przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. W łagodnych do umiarkowanych zaburzeniach dawkę zmniejsza się zależnie od stężenia kreatyniny w surowicy: przy 120–249 µmol/L (1,35–2,82 mg/10 mL) 10 mg/kg mc. co 12 godzin; przy 250–500 µmol/L (2,82–5,65 mg/10 mL) 10 mg/kg mc. co 24 godziny; przy >500 µmol/L (>5,65 mg/10 mL) 5 mg/kg mc. co 24 godziny. Zaburzenia czynności wątroby: nie ma konieczności dostosowania dawki. Dzieci i młodzież: u dzieci od 1. roku życia, dla aktualnie zatwierdzonych wskazań, dawkowanie mieści się w zakresie 20 mg/kg mc./dobę, jednak dane dotyczące skuteczności, dawkowania i bezpieczeństwa są ograniczone. Skuteczność, dawkowanie i bezpieczeństwo u dzieci poddawanych operacjom kardiochirurgicznym nie zostały w pełni ustalone, a dostępne dane są ograniczone. Podeszły wiek: zmniejszenie dawkowania nie jest konieczne, chyba że stwierdzono niewydolność nerek.

Bezwzględne przeciwwskazania: - ostra zakrzepica żył lub tętnic - stany fibrynolityczne wtórne do koagulopatii ze zużycia czynników krzepnięcia, poza przypadkami z przewagą aktywacji fibrynolizy i ostrym ciężkim krwawieniem - ciężkie zaburzenia czynności nerek (ryzyko kumulacji) - drgawki w wywiadzie - podanie dokanałowe, zewnątrzoponowe, dokomorowe oraz domózgowe (ryzyko obrzęku mózgu, drgawek i zgonu) - rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) w większości przypadków Ostrożnie: - u osób z czynnikami ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej oraz dużym ryzykiem trombofilii (zdarzenia zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie osobniczym lub rodzinnym) – tylko przy wyraźnym wskazaniu i pod ścisłym nadzorem - u kobiet stosujących doustną antykoncepcję ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepicy - w krwiomoczu z górnych dróg moczowych (ryzyko niedrożności dróg moczowych) – wymagane ścisłe monitorowanie - u pacjentek z krwotokiem poporodowym przy dawkach całkowitych > 2 g (ryzyko ostrego uszkodzenia nerek, w tym martwicy kory nerek) - w razie zaburzeń widzenia oraz przy długotrwałym stosowaniu, zwłaszcza w chorobach siatkówki (konieczne kontrole okulistyczne) - ryzyko drgawek, zwłaszcza po dużych dawkach dożylnych w zabiegach pomostowania tętnic wieńcowych (CABG)

Nie przeprowadzono formalnych badań interakcji. U pacjentów leczonych kwasem traneksamowym ostrożnie stosować produkty lecznicze wpływające na hemostazę. Jednoczesne podawanie z lekami przeciwzakrzepowymi wymaga ścisłego nadzoru lekarza doświadczonego w tej dziedzinie. Estrogeny, hormonalna antykoncepcja: teoretyczne ryzyko zwiększonego potencjału tworzenia skrzepliny przy jednoczesnym stosowaniu estrogenów i (lub) złożonych leków antykoncepcyjnych zawierających estrogeny; jednoczesne stosowanie antykoncepcji hormonalnej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstawania zakrzepów. Leki trombolityczne: działanie przeciwfibrynolityczne kwasu traneksamowego może być antagonizowane przez leki trombolityczne. Tretynoina: leki przeciwfibrynolityczne stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących doustnie tretynoinę, ponieważ opisywano zdarzenia zakrzepowe przy jednoczesnym leczeniu kwasem traneksamowym i tretynoiną.

Ogólnie dobrze tolerowany. Może wywoływać zależne od dawki zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Często: nudności, wymioty, biegunka. Niezbyt często: alergiczne zapalenie skóry. Częstość nieznana: reakcje nadwrażliwości, w tym anafilaksja; drgawki, zwłaszcza w przypadku niewłaściwego zastosowania; zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia widzenia kolorów; złe samopoczucie z niedociśnieniem tętniczym, z utratą świadomości lub bez (zwykle po zbyt szybkim wstrzyknięciu dożylnym, wyjątkowo po podaniu doustnym); zakrzepica żył lub tętnic w różnych częściach ciała; wysypka polekowa o stałym umiejscowieniu; ostre uszkodzenie nerek na skutek martwicy kory nerek. Ponadto opisywano: przemijające zaburzenia widzenia barw – w takich przypadkach należy przerwać stosowanie; retinopatię i upośledzenie widzenia; skórne reakcje nadwrażliwości.

Kobiety w wieku rozrodczym: wymagana skuteczna antykoncepcja w trakcie leczenia. Ciąża: dane kliniczne u ludzi ograniczone lub ich brak. Badania na zwierzętach nie wykazały działania teratogennego, jednak w celu zachowania ostrożności nie zaleca się stosowania w pierwszym trymestrze ciąży. Opisywano jednak przypadki wad rozwojowych płodu prowadzące do śmierci noworodka po podaniu matce kwasu traneksamowego w czasie poczęcia lub w pierwszym trymestrze ciąży; ze względu na inne czynniki zakłócające ryzyko poważnych wad wrodzonych przy stosowaniu w ciąży pozostaje niejasne. Dane z drugiego i trzeciego trymestru nie rozstrzygają jednoznacznie: ograniczone dane kliniczne dotyczące zastosowania w różnych stanach związanych z krwotokiem podczas drugiego i trzeciego trymestru nie wykazały szkodliwego wpływu na płód, natomiast wg innych danych stosowanie w drugim i trzecim trymestrze oraz w czasie porodu nie wyjaśniło, czy istnieje ryzyko poronienia lub niekorzystnych działań dla matki lub płodu. Opisano ponadto problemy funkcjonalne płodu i (lub) noworodka, takie jak niski wynik w skali Apgar, posocznica u noworodka, krwiak podokostnowy, a także zaburzenia wzrostu, w tym niską masę urodzeniową i poród przedwczesny w 22.–36. tygodniu ciąży u płodów i niemowląt narażonych na działanie kwasu traneksamowego w okresie płodowym. Stosowanie w ciąży dopuszczalne tylko wtedy, gdy oczekiwane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko, a decyzję lekarz prowadzący podejmuje w oparciu o dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka. Substancja przenika przez łożysko; po dożylnej dawce 10 mg/kg mc. u ciężarnych stężenie we krwi pępowinowej było takie samo jak we krwi matki i wynosiło ok. 30 mg/L. Laktacja: ograniczone – w literaturze opisywano występowanie kwasu traneksamowego w mleku matki. Dane dotyczące wpływu na niemowlę karmione piersią i na wytwarzanie mleka są ograniczone. Substancja przenika do mleka ludzkiego, dlatego nie zaleca się karmienia piersią. Płodność: brak danych klinicznych dotyczących wpływu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach w dawkach klinicznie istotnych nie stwierdzono wpływu na płodność samców ani samic.

Nie prowadzono badań oceniających wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Wchłanianie z przewodu pokarmowego, biodostępność ok. 30–50%; po podaniu doustnym maksymalne stężenie w osoczu po ok. 3 godzinach. Maksymalne stężenie w osoczu osiągane szybko po krótkim wlewie dożylnym, po czym stężenie w osoczu spada w sposób wielowykładniczy. Wiązanie z białkami osocza: ok. 3%, uzasadnione wiązaniem z plazminogenem; bez wiązania z albuminami surowicy. Początkowa objętość dystrybucji ok. 9–12 litrów. Szeroka dystrybucja w organizmie, bardzo małe wiązanie z białkami. Przenikanie do tkanek: przez łożysko – po dożylnej dawce 10 mg/kg mc. u 12 kobiet w ciąży stężenie w surowicy 10–53 μg/mL, we krwi pępowinowej 4–31 μg/mL. Szybkie przenikanie do płynu stawowego i błony maziowej – po dawce dożylnej 10 mg/kg mc. u 17 pacjentów po operacji kolana stężenia w płynie stawowym zbliżone do surowiczych. W pozostałych tkankach stężenia stanowią ułamek stężenia we krwi: mleko kobiece 1/100, płyn mózgowo-rdzeniowy 1/10, ciecz wodnista 1/10. Wykrywany w nasieniu, gdzie hamuje aktywność fibrynolityczną, bez wpływu na migrację plemników. Eliminacja: głównie z moczem w postaci niezmienionej; główna droga to wydalanie nerkowe przez przesączanie kłębuszkowe. Klirens nerkowy równy klirensowi osoczowemu (110–116 mL/min). Wydalanie ok. 90% w ciągu pierwszych 24 godzin po dożylnej dawce 10 mg/kg mc. Okres półtrwania: ok. 3 godzin. Niewydolność nerek: stężenie w osoczu zwiększa się u pacjentów z niewydolnością nerek, co wymaga zmniejszenia dawki; przy długotrwałym stosowaniu zaleca się regularne badania okulistyczne i kontrolę czynności wątroby. Dawkowanie zmniejszane wg stężenia kreatyniny w surowicy: 120–250 μmol/l – 15 mg/kg dwa razy na dobę doustnie lub 10 mg/kg dwa razy na dobę dożylnie; 250–500 μmol/l – 15 mg/kg raz na dobę doustnie lub 10 mg/kg raz na dobę dożylnie; powyżej 500 μmol/l – 7,5 mg/kg raz na dobę lub 15 mg/kg co 48 godzin doustnie, albo 5 mg/kg raz na dobę lub 10 mg/kg co 48 godzin dożylnie (niektóre produkty przeciwwskazują stosowanie w ciężkiej niewydolności nerek). Dzieci: w badaniu farmakokinetycznym z udziałem 21 dzieci (2,5–8,7 lat, masa 11,5–25,3 kg) poddanych zabiegom kardiochirurgicznym w krążeniu pozaustrojowym głównym czynnikiem wpływającym na farmakokinetykę była masa ciała. W zakresie masy 10–30 kg klirens osoczowy zmniejszał się (0,95 do 0,72 mL/min/kg mc.) wraz ze wzrostem masy ciała, konsekwentnie do wzrostu okresu półtrwania w fazie eliminacji (10 do 12,6 godzin).