Mometazon

Syntetyczny, niefluorowany glikokortykosteroid do stosowania miejscowego, z furoinową grupą estrową w pozycji 17 cząsteczki; zaliczany do silnie działających glikokortykosteroidów (grupy III). Kortykosteroid stosowany miejscowo dla działania glukokortykosteroidowego w leczeniu różnych schorzeń skóry. Działanie miejscowe przeciwzapalne; na skórze wykazuje działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe i obkurczające naczynia krwionośne, a także wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwłuszczycowe w badaniach na standardowych predykcyjnych modelach zwierzęcych. W badaniach oceny obkurczania naczyń ma równie silne lub silniejsze działanie jak walerianian betametazonu, acetonid triamcynolonu, dipropionian betametazonu i acetonid fluocinolonu. Mechanizm: główny mechanizm działania przeciwalergicznego i przeciwzapalnego polega na zdolności do hamowania uwalniania mediatorów reakcji alergicznych; u pacjentów z alergią znacząco hamuje uwalnianie leukotrienów z leukocytów. W kulturach komórkowych silnie hamuje syntezę i uwalnianie IL–1, IL–5, IL–6 i TNF–alfa. Jest również silnym inhibitorem wytwarzania leukotrienów oraz bardzo silnym inhibitorem wytwarzania cytokin Th2 – IL–4, IL–5 – przez ludzkie komórki T CD4+. Farmakodynamika: in vitro wykazuje powinowactwo do ludzkich receptorów glikokortykosteroidowych – około 12 razy większe niż deksametazonu, 7 razy większe niż acetonidu triamcynolonu, 5 razy większe niż budezonidu i 1,5 raza większe niż flutykazonu. Po podaniu donosowym w teście prowokacji alergenami działanie przeciwzapalne we wczesnej i późnej fazie reakcji alergicznej, ze zmniejszeniem aktywności histaminy i eozynofilów oraz zmniejszeniem liczby eozynofilów, neutrofilów i adhezyjnych białek komórek nabłonka. Podawany wziewnie zmniejszał wrażliwość dróg oddechowych na monofosforan adenozyny u pacjentów z nadreaktywnością oskrzeli; wcześniejsze podawanie istotnie łagodziło wczesną i późną fazę reakcji wywołanej podanym wziewnie alergenem oraz zmniejszało indukowaną alergenem nadwrażliwość na metacholinę. Wchłanianie układowe: po podaniu miejscowym, zwłaszcza na duże powierzchnie, na uszkodzoną skórę, pod opatrunkiem okluzyjnym lub po podaniu donosowym, kortykosteroidy mogą wchłaniać się w ilościach wystarczających do wywołania działania ogólnoustrojowego.

Astma oskrzelowa (inhalacyjnie, doustnie): dawkowanie zależy od stopnia ciężkości astmy. W astmie łagodnej lub umiarkowanej przewlekłej dawka początkowa 400 µg raz na dobę. Lepszą kontrolę astmy uzyskuje się przy podaniu jednorazowej dawki dobowej wieczorem. Alternatywnie dobowa dawka 400 µg w dwóch dawkach podzielonych (200 µg dwa razy na dobę). Dawkę dobiera się indywidualnie do najmniejszej pozwalającej na skuteczną kontrolę astmy; u niektórych pacjentów skuteczną dawką podtrzymującą jest 200 µg raz na dobę wieczorem. W ciężkiej astmie dawka początkowa 400 µg dwa razy na dobę, co stanowi maksymalną zalecaną dawkę. Po uzyskaniu poprawy należy ustalić najmniejszą dawkę pozwalającą na skuteczną kontrolę objawów. Zamiana z kortykosteroidu doustnego: u pacjentów z ciężką astmą leczonych wcześniej doustnymi kortykosteroidami leczenie inhalacyjne rozpoczyna się równolegle ze zwykle stosowaną dawką podtrzymującą kortykosteroidu o działaniu ogólnym. Po około tygodniu jednoczesnego stosowania można rozpocząć stopniowe odstawianie kortykosteroidu o działaniu ogólnym – zmniejszając dawkę dobową lub podając co drugą dawkę. Kolejne zmniejszenie dawki po 1–2 tygodniowej przerwie, zależnie od reakcji, zwykle nie więcej niż 2,5 mg prednizonu lub jego odpowiednika na dobę. Zaleca się powolne odstawianie. Nie stosuje się „na żądanie” do łagodzenia ostrych objawów; wymaga regularnego przyjmowania, także w okresie bezobjawowym. Postać inhalacyjna – grupy szczególne: u dzieci poniżej 12 lat nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności i nie zaleca się stosowania. U osób w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) nie jest konieczne dostosowanie dawkowania. Alergiczne (sezonowe lub całoroczne) zapalenie błony śluzowej nosa (donosowo, furoinian): każde rozpylenie dostarcza 50 µg furoinianu mometazonu. Dorośli (w tym w podeszłym wieku) i dzieci ≥12 lat: dwa rozpylenia do każdego otworu nosowego raz na dobę (całkowita dawka 200 µg). Po opanowaniu objawów podtrzymująco jedno rozpylenie do każdego otworu nosowego (całkowita dawka 100 µg). W razie niewystarczającej kontroli dawkę można zwiększyć do maksymalnej dobowej czterech rozpyleń do każdego otworu raz na dobę (całkowita dawka 400 µg), a po uzyskaniu poprawy zmniejszyć. Dzieci 3–11 lat: jedno rozpylenie do każdego otworu nosowego raz na dobę (całkowita dawka 100 µg). Początek klinicznie znaczącego działania bywa obserwowany w ciągu 12 h od pierwszej dawki, lecz pełnego działania można nie uzyskać w ciągu pierwszych 48 h, dlatego konieczne jest regularne stosowanie. Przy umiarkowanych do ciężkich objawach sezonowych w wywiadzie może być konieczne rozpoczęcie na kilka dni przed przewidywanym początkiem pylenia. Poniżej 3. roku życia nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności. Polipy nosa (donosowo): dawka początkowa dwa rozpylenia do każdego otworu nosowego raz na dobę (całkowita dawka 200 µg). Jeśli po 5–6 tygodniach objawy nie zmniejszą się wystarczająco, dawkę dobową można zwiększyć do dwóch rozpyleń do każdego otworu dwa razy na dobę (całkowita dawka 400 µg). Po uzyskaniu skutecznej kontroli objawów dawkę należy zmniejszyć do najmniejszej skutecznej dawki podtrzymującej. Brak poprawy po 5–6 tygodniach stosowania dwa razy na dobę wymaga ponownej oceny stanu pacjenta i weryfikacji leczenia. Badania oceniające skuteczność i bezpieczeństwo w leczeniu polipów nosa trwały cztery miesiące. Poniżej 18. roku życia nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności w tym wskazaniu. Choroby skóry (na skórę, maść): stosowany raz na dobę, cienką warstwą na zmienione chorobowo miejsca. Przeznaczony do leczenia bardzo suchej, łuszczącej się i spierzchniętej skóry; unikać kontaktu z oczami. Unikać stosowania długotrwałego (dłużej niż 3 tygodnie) i na rozległe powierzchnie (więcej niż 20% powierzchni ciała). Na skórę twarzy nie dłużej niż 5 dni. Po poprawie klinicznej można przejść na słabiej działające glikokortykosteroidy. Możliwa terapia tandemowa (raz na dobę mometazon, a 12 h później odpowiedni środek zewnętrzny bez substancji czynnej) lub leczenie przerywane z zamiennym stosowaniem w schemacie tygodniowym. Dermatologia – dzieci: brak wystarczających badań bezpieczeństwa u dzieci poniżej 2 lat. Stosowany przez najkrótszy możliwy okres i w najmniejszej skutecznej dawce; maksymalnie 3 tygodnie, a na skórę twarzy 5 dni. Wyłącznie na małe powierzchnie (mniej niż 10% powierzchni ciała).

Bezwzględne przeciwwskazania: - nieleczone miejscowe zakażenie błony śluzowej nosa, np. opryszczka - stan po niedawnym zabiegu chirurgicznym nosa lub urazie nosa, do czasu pełnego wygojenia - trądzik pospolity - trądzik różowaty - zanik skóry - zapalenie skóry wokół ust - bakteryjne zakażenia skóry (liszajec, ropne zapalenie skóry) - wirusowe zakażenia skóry (opryszczka zwykła, półpasiec, ospa wietrzna, brodawki, kłykciny kończyste, mięczak zakaźny) - pasożytnicze i grzybicze zakażenia skóry (dermatofity, drożdżaki) - odczyny poszczepienne - gruźlica skóry - kiłowe zmiany skórne - świąd okolicy odbytu i narządów płciowych - pieluszkowe zapalenie skóry - skóra uszkodzona i pokryta owrzodzeniami Ostrożnie: - czynna, nieleczona gruźlica lub nieaktywne gruźlicze zakażenia układu oddechowego - nieleczone zakażenia grzybicze, bakteryjne oraz uogólnione zakażenia wirusowe - oczna postać opryszczki - możliwość zahamowania odporności zwiększa ryzyko przy kontakcie z ospą wietrzną lub odrą - zmiana kortykosteroidów ogólnoustrojowych na postać wziewną (ryzyko niewydolności nadnerczy, w tym przypadki zgonów) - perforacja przegrody nosowej - łuszczyca (ryzyko nawrotu, uogólnionej łuszczycy krostkowej i toksyczności ogólnej) - dzieci w wieku 2 lat i starsze, na maksymalnie 10% powierzchni ciała - niemowlęta i dzieci ze względu na większy stosunek powierzchni ciała do masy i większe ryzyko działania ogólnoustrojowego - leczenie dłuższe niż 3 tygodnie lub obejmujące ponad 20% powierzchni ciała - stosowanie na dużą powierzchnię skóry lub pod opatrunkiem okluzyjnym; opatrunki okluzyjne niedopuszczalne u dzieci i na twarz - okolica oczu i powieki (ryzyko jaskry prostej lub zaćmy podtorebkowej) - dzieci i młodzież leczone długotrwale (ryzyko spowolnienia wzrostu, konieczna kontrola) - ryzyko skurczu oskrzeli z nasileniem świstów po podaniu wziewnym - dziedziczna nietolerancja galaktozy, niedobór laktazy typu Lapp lub zespół złego wchłaniania glukozy-galaktozy - duże dawki przez długi czas lub większe niż zalecane (ryzyko zahamowania czynności kory nadnerczy)

Przy podaniu miejscowym: brak danych na temat istotnych klinicznie interakcji wynikających z miejscowego stosowania mometazonu. Po podaniu wziewnym: ze względu na bardzo małe stężenie w osoczu wystąpienie klinicznie istotnych interakcji jest mało prawdopodobne. Mimo to równoczesne stosowanie silnych inhibitorów enzymu CYP3A4 (np. ketokonazol, itrakonazol, nelfinawir, rytonawir, kobicystat) może prowadzić do zwiększonego ogólnoustrojowego narażenia na furoinian mometazonu. Skojarzenie z ketokonazolem badano u dorosłych: równoczesne stosowanie wziewnego furoinianu mometazonu z silnym inhibitorem CYP3A4, ketokonazolem, powoduje niewielkie, lecz granicznie istotne (p=0,09) zmniejszenie pola powierzchni pod krzywą zależności stężenia kortyzolu w surowicy od czasu (AUC0-24) oraz w przybliżeniu dwukrotne zwiększenie stężenia mometazonu w osoczu. Badania dotyczące interakcji przeprowadzono wyłącznie u dorosłych. Ogólnie: jednoczesne podawanie inhibitorów CYP3A, w tym produktów zawierających kobicystat, zwiększa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Z tego względu należy unikać łączenia leków, chyba że korzyść przewyższa zwiększone ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem glikokortykosteroidów; w takim przypadku pacjenta należy obserwować w celu wykrycia ogólnoustrojowych działań glikokortykosteroidów. W badaniu klinicznym z loratadyną nie stwierdzono interakcji.

Zależne od drogi podania i dawki. Ryzyko wchłaniania układowego i działań ogólnoustrojowych rośnie przy dużych dawkach stosowanych długotrwale, a przy podaniu miejscowym na skórę stosowanie na dużą powierzchnię skóry lub przez długi czas, a także na okolice wyprzeniowe lub pod opatrunkiem okluzyjnym zwiększa wchłanianie do krążenia ogólnego oraz ryzyko wystąpienia ogólnych i miejscowych działań niepożądanych. Postać wziewna (astma). Przy dawce 400 µg dwa razy na dobę bardzo często (>10%) występowała kandydoza jamy ustnej; często (1–10%) – zapalenie gardła, ból głowy, dysfonia. Kandydoza – często, a przy dawce 400 µg dwa razy na dobę bardzo często. U pacjentów przyjmujących doustnie kortykosteroidy i leczonych dawką 400 µg dwa razy na dobę przez 12 tygodni kandydoza jamy ustnej wystąpiła u 20%, a dysfonia u 7%. Częstość nieznana: reakcje nadwrażliwości, w tym wysypka, świąd, obrzęk naczynioruchowy i reakcja anafilaktyczna; nadmierna aktywność psychoruchowa, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja, zmiany zachowania (głównie u dzieci); zaostrzenie astmy, w tym kaszel, duszność, świszczący oddech i skurcz oskrzeli; nieostre widzenie. Niezbyt często: suchość w jamie ustnej i gardle, niestrawność, zwiększenie masy ciała, kołatanie serca. Podobnie jak przy innych lekach wziewnych może wystąpić skurcz oskrzeli, wymagający natychmiastowego zastosowania szybko działającego wziewnego leku rozszerzającego oskrzela. Rzadko: jaskra, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe i (lub) zaćma. Przy stosowaniu wziewnym dużych dawek przez długi okres mogą wystąpić ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów – zahamowanie czynności kory nadnerczy, opóźnienie wzrostu dzieci i młodzieży oraz zmniejszenie gęstości mineralnej kości. Postać donosowa (alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, polipy nosa). Krwawienie z nosa, ustępujące na ogół samoistnie i o niewielkim nasileniu, występowało częściej niż po placebo (5%), lecz z podobną lub mniejszą częstością niż przy aktywnej kontroli donosowymi kortykosteroidami (do 15%). Do objawów miejscowych należą: krwawienie z nosa, odczucie pieczenia w nosie, podrażnienie błony śluzowej nosa, owrzodzenie błony śluzowej nosa, podrażnienie gardła, zapalenie gardła, zakażenie górnych dróg oddechowych; perforacja przegrody nosa; ból głowy oraz zaburzenia smaku i węchu. Nadwrażliwość: reakcje anafilaktyczne, obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli i duszność. Ze strony oka: jaskra, zwiększenie ciśnienia śródgałkowego, zaćma, niewyraźne widzenie, retinopatia surowicza środkowa. Możliwe są ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów podawanych donosowo, zwłaszcza w dużych dawkach przez dłuższy czas. Postać miejscowa na skórę. Niezbyt często: suchość skóry, podrażnienie, zapalenie skóry, zapalenie skóry wokół ust, maceracja skóry, potówki; nieostre widzenie. Bardzo rzadko: zapalenie mieszków włosowych, odczucie pieczenia, świąd. Częstość nieznana: zakażenie, parestezje, teleangiektazje, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, zmniejszona pigmentacja skóry, nadmierne owłosienie, rozstępy, trądzikopodobne zapalenie skóry, zanik skóry, ból i reakcje w miejscu nałożenia. Po innych steroidach notowano pojedyncze, rzadkie przypadki zmniejszonej lub nadmiernej pigmentacji skóry, które mogą wystąpić także po mometazonie. Populacja pediatryczna. Dzieci mogą być bardziej niż dorośli podatne na wywołane przez miejscowe kortykosteroidy zahamowanie osi podwzgórze–przysadka–nadnercza i zespół Cushinga, ze względu na większy stosunek powierzchni skóry do masy ciała. Po miejscowym zastosowaniu mogą wystąpić wszystkie działania właściwe kortykosteroidom o działaniu ogólnym, w tym zahamowanie czynności kory nadnerczy – szczególnie u dzieci i niemowląt, u których długotrwałe leczenie może zaburzyć wzrost i rozwój. U dzieci otrzymujących miejscowo kortykosteroidy zgłaszano nadciśnienie śródczaszkowe z wybrzuszeniem ciemiączka, bólem głowy i obustronnym obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego.

Dane dotyczące stosowania w ciąży są brak lub ograniczone. Brak danych lub istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania furoinianu mometazonu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach, podobnie jak w przypadku innych kortykosteroidów, wykazały toksyczny wpływ na reprodukcję. Przy stosowaniu miejscowym na skórę: miejscowe stosowanie kortykosteroidów u ciężarnych samic może spowodować nieprawidłowy rozwój płodów, w tym rozszczepienie podniebienia i opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego. Należy brać pod uwagę możliwość ograniczenia wzrostu płodu na skutek przenikania glikokortykosteroidu przez barierę łożyska. Stosowanie w ciąży dopuszczalne tylko wtedy, gdy potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla matki, płodu lub niemowlęcia. Przy podaniu miejscowym na skórę zaleca się dodatkowo stosowanie tylko na zlecenie lekarza oraz unikanie nakładania na dużą powierzchnię ciała lub długotrwałego leczenia. U noworodków wymagana ostrożność: należy dokładnie obserwować niemowlęta, których matki w okresie ciąży przyjmowały kortykosteroidy, czy nie występuje u nich niedoczynność nadnerczy. Laktacja: ograniczone – nie wiadomo, czy furoinian mometazonu i (lub) jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Na podstawie dostępnych danych farmakodynamicznych i toksykologicznych dotyczących zwierząt stwierdzono przenikanie furoinianu mometazonu do mleka. Decyzję o przerwaniu karmienia lub leczenia podejmuje się biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyść ze stosowania leku przez matkę. Przy stosowaniu miejscowym: jeśli wskazane jest stosowanie dużych dawek lub długi czas leczenia, karmienie piersią należy przerwać. Podczas karmienia piersią nie wolno stosować na okolice sutków. Płodność: brak danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi. W badaniach dotyczących rozrodczości szczurów nie stwierdzono wpływu na płodność.

Nie wywiera wpływu lub wpływ jest nieistotny na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Dotyczy to również postaci maści do stosowania miejscowego.

Wchłanianie zależne od drogi podania: po podaniu wziewnym biodostępność ogólnoustrojowa mała z powodu niewielkiego wchłaniania w płucach i w przewodzie pokarmowym oraz intensywnego metabolizmu pierwszego przejścia; stężenia w osoczu po dawkach 200–400 µg/dobę bliskie lub poniżej granicy oznaczalności (50 pg/ml) i o dużej zmienności. Po podaniu donosowym słabe wchłanianie, niewielka połknięta i wchłonięta ilość podlega znacznemu metabolizmowi pierwszego przejścia w wątrobie. Po podaniu miejscowym na skórę wchłanianie minimalne – przez nieuszkodzoną skórę wchłania się ok. 0,7% substancji czynnej w ciągu 8 godzin ekspozycji na maść (bez opatrunku okluzyjnego). Dystrybucja: objętość dystrybucji po podaniu dożylnym w bolusie 332 l; wiązanie z białkami wysokie, 98–99% w zakresie stężeń 5–500 ng/ml. Metabolizm: część dawki wziewnej połknięta i wchłonięta z przewodu pokarmowego jest w dużym stopniu metabolizowana do licznych metabolitów; w osoczu nie wykryto głównych metabolitów, a w mikrosomach wątroby człowieka metabolizm zachodzi z udziałem CYP3A4. Po wchłonięciu układowym szybko metabolizowany w wątrobie na drodze hydroksylacji, a metabolity wydalane z żółcią (w mniejszym stopniu z moczem). Eliminacja: końcowy okres półtrwania po podaniu dożylnym w bolusie ok. 4,5 godziny; dawka znakowana radioaktywnie podana wziewnie wydalana głównie z kałem (74%), w mniejszym stopniu z moczem (8%). Populacje szczególne: wpływ wieku, płci oraz zaburzeń czynności nerek i wątroby na metabolizm nie jest rozpoznany.