Sodu cytrynian

Cytrynian sodu – sól sodowa kwasu cytrynowego dostarczająca jony sodu i cytrynianowe; każdy g formy bezwodnej odpowiada ok. 11,6 mmol sodu i 3,9 mmol cytrynianu, a każdy g formy dwuwodnej ok. 10,2 mmol sodu i 3,4 mmol cytrynianu. Roztwór do regionalnej antykoagulacji cytrynianowej (RCA) w technikach oczyszczania krwi CVVHD, CVVHDF, SLEDD i TPE. Mechanizm antykoagulacyjny: RCA to metoda miejscowej antykoagulacji krwi w obiegu pozaustrojowym przeznaczonym do oczyszczania krwi, bez konieczności stosowania antykoagulantu systemowego. Cytrynian chelatuje wapń – podczas pozaustrojowych terapii oczyszczania krwi z antykoagulacją cytrynianową z krwi pacjenta usuwany jest wapń w ilościach zależnych od indywidualnej terapii, co powoduje konieczność jego substytucji. Los cytrynianu układowo: część cytrynianu podanego w infuzji podczas RCA zawsze dostaje się do systemowego krążenia pacjenta z krwią powracającą z obiegu, zwiększając stężenie systemowego cytrynianu, które stabilizuje się na nowym poziomie zależnie od szybkości infuzji cytrynianu oraz jego metabolizmu w wątrobie i innych tkankach. Kompleksy chelatowe wapń–cytrynian rozpadają się, gdy więcej cytrynianu jest metabolizowane niż podawane systemowo; w efekcie wolny zjonizowany wapń pozostaje we krwi i ulega redystrybucji, gdzie ma znaczenie dla przebudowy kości oraz jako elektrolit o kluczowych funkcjach komórkowych (m.in. w komórkach mięśni i neuronach). Cechy kliniczne metody: RCA może być używana w obiegach pozaustrojowych działających z małymi lub średnimi przepływami krwi, najlepiej gdy pewna frakcja cytrynianu jest usuwana poprzez zabieg oczyszczania krwi. Umożliwia zwykle uzyskanie wyższego stopnia antykoagulacji w porównaniu z antykoagulacją systemową, co sprzyja drożności obiegu i wydajności zabiegu.

Miejscowa antykoagulacja cytrynianowa (RCA) w technikach pozaustrojowego oczyszczania krwi: ciągła żylno-żylna hemodializa (CVVHD), ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja (CVVHDF), powolna niskoprzepływowa codzienna dializa (SLEDD) oraz terapeutyczna wymiana osocza (TPE) metodą przezbłonowej separacji osocza. Dorośli i dzieci we wszystkich grupach wiekowych, z wyjątkiem wcześniaków.

Podanie wyłącznie pozaustrojowe, do obiegu krwi w układzie do pozaustrojowego oczyszczania. Infuzja jedynie za pomocą pompy zintegrowanej z urządzeniem do pozaustrojowego oczyszczania krwi, przez segment drenu dostępu zlokalizowany przed pompą (linia dostępu krwi), co ogranicza ryzyko niezamierzonego przedawkowania. Urządzenie powinno usuwać wraz z efluentem objętość dostarczaną z infuzją, aby zapobiec nadmiernemu obciążeniu płynem. Dorośli: infuzja przed filtrem dawkowana proporcjonalnie do przepływu krwi w obiegu pozaustrojowym, tak aby uzyskać wystarczającą supresję zjonizowanego wapnia w obrębie filtra zgodnie z protokołem RCA. Docelowe stężenie zjonizowanego wapnia za filtrem poniżej 0,3–0,35 mmol/L, zwykle osiągane przy dawce 4–5 mmol cytrynianu na litr przepływającej krwi. Wymagany przepływ (mL/min) oblicza się mnożąc zamierzone dawkowanie cytrynianu przez przepływ krwi (mL/min) i dzieląc przez 136 mmol/L (stężenie cytrynianu w roztworze). Ogólnoustrojowe zjonizowane wapno należy utrzymywać w prawidłowym zakresie fizjologicznym, co zwykle wymaga suplementacji wapnia. Objętość u dorosłych nie powinna przekraczać 10,4 litra na dobę. Zabiegi CVVHD/CVVHDF: przy roztworze dializacyjnym bezwapniowym o stężeniu sodu 133 mmol/L i wodorowęglanu 20 mmol/L ilość cytrynianu dodawana do krwi przed filtrem powinna wynosić 3–5 mmol/L krwi w CVVHD i 3–5,5 mmol/L krwi w CVVHDF. Podobne wytyczne mogą mieć zastosowanie w protokołach innych zabiegów. Zabieg SLEDD: gdy nie jest dostępny odpowiedni roztwór bezwapniowy, można rozważyć dializat zawierający wapń – akceptowane jest wówczas większe stężenie wapnia zjonizowanego za filtrem wobec względnie krótkiego czasu zabiegu lub, alternatywnie, dawkowanie w większym stężeniu na litr przepływającej krwi. Zabieg TPE: akceptowanie większych stężeń wapnia zjonizowanego za filtrem może być właściwe, zwłaszcza gdy płyn substytucyjny zawiera cytrynian – dawkowanie następuje wówczas w mniejszym stężeniu na litr przepływającej krwi. Zasady ogólne przepływu krwi: przepływ pozaustrojowy powinien być wystarczający dla osiągnięcia celów terapii, lecz na tyle mały, aby uniknąć niepotrzebnej infuzji cytrynianu i sprzyjać jego klirensowi w filtrze, co zmniejsza ryzyko nadmiernego obciążenia i kumulacji cytrynianu; większe przepływy krwi z mniejszym dawkowaniem mogą niepotrzebnie zmniejszyć drożność filtra. Pacjenci z ryzykiem zaburzenia metabolizmu cytrynianu (np. wstrząs z ciężką kwasicą mleczanową, ciężka niewydolność wątroby): zabieg rozpoczynać z wystarczająco małą dawką cytrynianu. w CVVHD/CVVHDF przy przepływie krwi nieprzekraczającym 100–120 mL/min ładunek cytrynianu jest zwykle wystarczająco mały; dawkowanie można rozpocząć od 4–5 mmol/L krwi i zmniejszać tylko przy wyraźnych oznakach kumulacji. w SLEDD przy przepływach krwi do ok. 150–200 mL/min, co najmniej takim samym przepływie dializatu i czasie zabiegu do 12 godzin obciążenie cytrynianem jest zwykle wystarczająco małe; przy dializacie zawierającym wapń dawkowanie można rozpocząć od dawki do 6–7 mmol/L krwi i zmniejszać tylko przy wyraźnych oznakach kumulacji. w TPE klirens cytrynianu w filtrze jest ograniczony i stosunkowo mały z powodu maksymalnych akceptowanych frakcji filtracyjnych, a ekspozycja może wzrosnąć przy wymianie ze świeżo mrożonym osoczem (FFP); przy wymianach z FFP zalecany przepływ krwi nie powinien przekraczać 100–120 mL/min, a dawkowanie można rozpocząć od 3–4 mmol/L krwi i zmniejszać tylko przy wyraźnych oznakach kumulacji. We wszystkich tych terapiach zalecana jest ścisła kontrola zapobiegająca kumulacji cytrynianu. Pacjenci w podeszłym wieku: możliwe ryzyko zaburzenia metabolizmu cytrynianu; zmniejszenie dawki nie jest wymagane, zalecana jest częsta kontrola w kierunku kumulacji cytrynianu. Dzieci i młodzież: nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności u wcześniaków – dostępne dane są niewystarczające. stosowanie możliwe we wszystkich grupach wiekowych (od noworodków urodzonych w terminie do młodzieży), gdy obciążenie cytrynianem pozostaje wystarczająco małe; dla najmniejszych dzieci dostępne są tylko nieliczne dane. Wyposażenie musi być odpowiednie dla masy ciała dziecka, w tym umożliwiać wymagane małe przepływy krwi. - Dzieci 2–11 lat: przepływ krwi nie powinien przekraczać 5–6 mL/kg/min; dawkowanie cytrynianu można rozpocząć od ok. 4 mmol/L krwi. - Młodzież 12–17 lat: przepływ krwi ogólnie nieprzekraczający przepływów krwi u osób dorosłych o podobnej masie ciała; dawkowanie cytrynianu można rozpocząć od ok. 4 mmol/L krwi. - Noworodki i niemowlęta 0–23 miesięcy: gdy zgodnie z wyposażeniem wymagany jest przepływ krwi 7–8 mL/kg mc./min lub wyższy, dawkowanie cytrynianu należy rozpocząć od ok. 3 mmol/L krwi. Może być konieczne zmniejszenie dawkowania cytrynianu przy wyraźnych oznakach kumulacji; w CVVHD/CVVHDF preferowane docelowe stężenie zjonizowanego wapnia za filtrem wynosi mniej niż 0,3–0,35 mmol/L, jednak cel ten zależy od możliwej do osiągnięcia dawki cytrynianu. Ścisła kontrola zapobiegająca nadmiernemu obciążeniu i kumulacji cytrynianu jest wymagana u noworodków i niemowląt, a zalecana u dzieci i młodzieży. Przy wymianie ze świeżo mrożonym osoczem konieczna jest umiarkowana szybkość wymiany, a zalecana równoległa substytucja wapnia dla utrzymania prawidłowego systemowego stężenia wapnia zjonizowanego. Skład płynów towarzyszących: należy rozważyć roztwory dializacyjne i substytucyjne bezwapniowe, niskosodowe i niskowodorowęglanowe, uwzględniając sód i bufor dostarczane wraz z cytrynianem; roztwór bezwapniowy szczególnie w terapiach ciągłych.

Bezwzględne przeciwwskazania: - ciężkie zaburzenie metabolizmu cytrynianu Ostrożnie: - u dzieci i dorosłych ze zmniejszonym metabolizmem cytrynianu, np. z upośledzoną czynnością wątroby, hipoksją lub zaburzeniem metabolizmu tlenu, z uwagi na ryzyko kumulacji cytrynianu - u pacjentów z ciężką dysfunkcją mitochondriów, np. w zatruciu paracetamolem lub metforminą, preferowany alternatywny protokół antykoagulacji ze względu na ryzyko kumulacji cytrynianu - przy wcześniej występującej hipokalcemii, którą należy wyrównać przed rozpoczęciem zabiegu - u pacjentów w stanie nadkrzepliwości (np. trombocytopenia indukowana heparyną typu II) możliwe wczesne wykrzepianie mimo prawidłowej antykoagulacji - przy przedłużonym unieruchomieniu ryzyko demineralizacji kości i złamań; kontrola markerów obrotu kostnego przy RCA ciągłej >2 tygodnie - w TPE z użyciem preparatów osocza zawierających cytrynian (np. osocza świeżo mrożonego), które są też hipernatremiczne, zwiększone ryzyko kumulacji i nadmiernego obciążenia cytrynianem

Nie przewiduje się interakcji farmakodynamicznych między samymi składnikami roztworu cytrynianu; interakcji można się natomiast spodziewać przy nieadekwatnym lub nieprawidłowym stosowaniu roztworu. Roztwory zawierające wapń podawane na poziomie filtra (płyn dializacyjny) lub przed filtrem mogą osłabiać działanie cytrynianu. Łączenie z produktami wzbogaconymi sodem grozi hipernatremią. Produkty zawierające wodorowęglan lub jego prekursory metabolizowane do wodorowęglanu (np. octan) mogą zwiększać ryzyko dużego stężenia wodorowęglanu we krwi (zasadowica metaboliczna). Produkty krwiopochodne zawierające cytrynian mogą zwiększać ryzyko większego stężenia cytrynianu we krwi (hipokalcemia, kwasica metaboliczna) oraz dużego stężenia wodorowęglanu we krwi (zasadowica metaboliczna). Nie prowadzono badań interakcji ani zgodności z innymi produktami, dlatego do roztworu nie należy dodawać żadnych substancji ani roztworów.

Zaburzenia immunologiczne: nadwrażliwość (częstość nieznana). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania – bardzo często (≥1/10): hipokalcemia, hipernatremia (>145 mmol/L) oraz zasadowica metaboliczna (pH >7,45). Często: hipomagnezemia (chelacja przez cytrynian), ciężka hipernatremia (>155 mmol/L), ciężka zasadowica metaboliczna (pH >7,55) oraz ciężka kwasica metaboliczna. Nadmierne obciążenie płynem – częstość nieznana. Pozostałe działania o częstości nieznanej. Zaburzenia układu nerwowego: ból głowy, napad padaczkowy, śpiączka. Zaburzenia serca: zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie akcji serca, obrzęk płuc (spowodowany ciężką kwasicą metaboliczną). Zaburzenia naczyniowe: niedociśnienie tętnicze. Zaburzenia układu oddechowego: skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddychania, przyspieszenie oddechu (oddech Kussmaula spowodowany ciężką kwasicą metaboliczną). Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: wymioty. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: skurcze mięśni/mioklonie. Część objawów wiąże się z ciężkimi zaburzeniami elektrolitowymi lub zasadowicą metaboliczną i może być potencjalnie zagrażająca życiu (z powodu hipokalcemii, hipernatremii, hipomagnezemii lub zasadowicy metabolicznej). Część działań niepożądanych może wynikać z samego zabiegu dializy, a nie z substancji.

Brak danych dotyczących stosowania u kobiet w okresie ciąży i karmienia piersią. Badania na zwierzętach niewystarczające dla oceny toksycznego wpływu na reprodukcję. Niezalecany w ciąży i podczas karmienia piersią, chyba że stan kliniczny wymaga zabiegu z RCA. Płodność: brak dostępnych danych dotyczących wpływu sodu i cytrynianu na płodność u ludzi.

Brak danych w dostarczonych dokumentach.

Cytrynian to prawidłowy metabolit organizmu człowieka i substancja pośrednia w cyklu Krebsa. Szlak ten w połączeniu z łańcuchem oddechowym pozwala u większości pacjentów przetwarzać duże ilości cytrynianu. Cykl Krebsa przebiega w mitochondriach, dlatego metabolizm cytrynianu jest możliwy we wszystkich komórkach posiadających te organella. Największą zdolność tworzenia i eliminacji cytrynianu mają tkanki bogate w mitochondria – wątroba, mięśnie szkieletowe i nerki. Wchłanianie i dystrybucja: wchłanianie oraz dystrybucja sodu i cytrynianu zależą od stanu klinicznego, stanu metabolicznego oraz resztkowej czynności nerek. Metabolizm: cytrynian jest substancją pośrednią centralnego szlaku metabolicznego (cyklu Krebsa) i jest szybko metabolizowany w kilku narządach/tkankach. Eliminacja: znaczna część cytrynianu usuwana jest z płynem wypływającym (efluentem). Cytrynian podany w infuzji ogólnoustrojowo ulega metabolizmowi w większości komórek somatycznych. Równoważniki: każdy g cytrynianu sodu bezwodnego odpowiada ok. 11,6 mmol sodu i 3,9 mmol cytrynianu, a każdy g postaci dwuwodnej – ok. 10,2 mmol sodu i 3,4 mmol cytrynianu.