Wapnia chlorek

Roztwór elektrolitowy; wapnia chlorek – roztwór do podania dożylnego. Rola wapnia: wapń jest składnikiem mineralnym występującym w organizmie w największej ilości oraz niezbędnym elektrolitem ustroju. Niezbędny do prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego i mięśniowego oraz do prawidłowej kurczliwości serca. Pełni funkcję kofaktora enzymatycznego oraz wpływa na aktywność wydzielniczą gruczołów dokrewnych i zewnątrzwydzielniczych. Element budulcowy kości i zębów; konieczny do krzepnięcia krwi, uwalniania neuroprzekaźników, skurczów mięśniowych i prawidłowej czynności skurczowej serca. Homeostaza wapnia: regulowana głównie przez parathormon, kalcytoninę i aktywowaną postać witaminy D; parathormon uwalniany jest w reakcji na zmniejszenie stężenia wapnia we krwi. Parathormon stymuluje osteoklasty do uwalniania wapnia do krwi i zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego. Kalcytonina zmniejsza stężenie wapnia we krwi poprzez stymulowanie osteoblastów i hamowanie osteoklastów – osteoblasty usuwają wapń z krwi i powodują odkładanie się go w kościach. Stężenia i frakcje: stężenie wapnia całkowitego w surowicy u osób zdrowych 8,8–10,4 mg/dl (2,2–2,6 mmol/l); składa się z wolnych jonów (ok. 51%), kompleksów związanych z białkami (ok. 40%) i kompleksów jonowych (ok. 9%). Spadek stężenia poniżej normy wywołuje hipokalcemię, objawiającą się początkowo pobudliwością nerwowo-mięśniową, mogącą prowadzić do powikłań nerkowych i sercowych. Mechanizm w regionalnej antykoagulacji cytrynianowej: cytrynian podawany w infuzji do pobranej krwi tworzy rozpuszczalne chelatowe kompleksy ze zjonizowanym wapniem, co zmniejsza stężenie wapnia zjonizowanego we krwi przepływającej przez obieg pozaustrojowy. Wapń w różnych ilościach jest usuwany z krwi pacjenta, co wymaga jego substytucji. Część cytrynianu wraz z krwią podawaną zwrotnie dostaje się do krążenia pacjenta, zwiększając systemowe stężenie cytrynianu, które stabilizuje się zależnie od szybkości infuzji i metabolizmu cytrynianu w wątrobie i innych tkankach. Cytrynian wiąże zjonizowany wapń i zmniejsza jego stężenie systemowe, czemu przeciwdziała substytucja wapnia. Chelatowe kompleksy wapń-cytrynian dysocjują, gdy więcej cytrynianu ulega metabolizmowi niż jest dostarczane w infuzji, uwalniając wolny wapń zjonizowany, redystrybuowany następnie w organizmie – istotny w remodelowaniu kości i jako elektrolit o kluczowych funkcjach komórkowych (m.in. w komórkach mięśniowych i neuronach). Równoważniki: 1 g chlorku wapnia (dihydrat) odpowiada ok. 6,8 mmol wapnia i 13,6 mmol chlorku; 3,67 g dihydratu odpowiada ok. 1 g wapnia. 1 g chlorku wapnia (heksahydrat) odpowiada ok. 4,56 mmol wapnia i 9,13 mmol chlorku; 5,47 g heksahydratu odpowiada ok. 1 g wapnia.

Uzupełnianie wapnia podczas pozaustrojowych terapii z regionalną antykoagulacją cytrynianową: ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT) oraz terapeutyczna wymiana osocza (TPE), jako leczenie pojedyncze lub skojarzone; powolna niskoprzepływowa (codzienna) hemodializa (SLEDD). Populacja: dorośli i dzieci w każdym wieku (z masą ciała powyżej 8 kg). Resuscytacja krążeniowo-oddechowa: u pacjentów z hiperkaliemią lub hipokalcemią lub z zatruciem antagonistami wapnia. Hipokalcemia i stany niedoboru wapnia: zmniejszenie stężenia wapnia w osoczu poniżej zakresu normy 2,15–2,60 mmol/l w wyniku zaburzonego lub zmniejszonego wchłaniania z przewodu pokarmowego, zwiększonego odkładania się w kościach lub nadmiernych strat, np. w trakcie karmienia piersią; hipokalcemia rozwijająca się podczas przetoczeń krwi konserwowanej cytrynianami lub długotrwałego żywienia pozajelitowego bez profilaktycznej suplementacji wapnia; niedobór wynikający ze zmniejszonej aktywności parathormonu, niedoboru witaminy D oraz hipomagnezemii.

Podanie wyłącznie dożylne, w powolnym wlewie; nie podawać domięśniowo ani podskórnie. Antykoagulacja cytrynianowa (RCA) w CRRT/SLEDD/TPE: stosowanie wyłącznie na podstawie zlecenia lekarza posiadającego wiedzę i doświadczenie w zakresie antykoagulacji cytrynianowej w technikach CRRT, SLEDD i TPE. Podawany jako roztwór uzupełniający wapń; musi być podawany przez oddzielną linię dostępu do żyły centralnej lub przez linię powrotną pozaustrojowego krążenia krwi. Nie stosować dodatkowych produktów leczniczych. Cel terapeutyczny: szybkość podawania dostosowuje się tak, aby utrzymać ogólnoustrojowe stężenie wapnia zjonizowanego w prawidłowym zakresie fizjologicznym 1,0–1,3 mmol/l, unikając powikłań hipo- i hiperkalcemii. Stężenie wapnia zjonizowanego nie powinno być niższe niż 0,9 mmol/l. Monitorowanie: ogólnoustrojowe stężenie wapnia zjonizowanego ocenia się na początku leczenia, w ciągu pierwszej godziny od rozpoczęcia lub po dostosowaniu dawki, aż do stabilizacji, a następnie przynajmniej co 6 godzin. Ogólnoustrojowe stężenie wapnia całkowitego zaleca się monitorować co 12–24 godziny. Dorośli i młodzież (RCA-CRRT): typowa dawka wapnia wynosi 1,7 mmol na litr objętości płynu odprowadzanego (4–6 mmol/godz.) u dorosłych i młodzieży. Wg innych danych w CRRT typowa dawka wapnia wynosi 1,7–1,8 mmol/l płynu usuniętego. Zalecana maksymalna dawka wapnia 340 mmol/dobę, co odpowiada 1 l roztworu; wg innych danych maksymalnie 3 l na dobę, przy założeniu stosowania nieprzewlekłego. Nie jest przeznaczony do stosowania przewlekłego. Dzieci i młodzież (RCA-CRRT): u niemowląt i dzieci (od 0 do 11 lat i powyżej 8 kg) dawka podobna do stosowanej u dorosłych i młodzieży. Maksymalna szybkość infuzji wapnia wynosi 0,3 mmol/godz./kg mc., co odpowiada maksymalnej szybkości infuzji 0,88 ml/godz./kg mc. Ze względu na niższe przepływy płynu odprowadzanego u dzieci bezwzględne przepływy są odpowiednio mniejsze; protokoły dla najmłodszych grup wiekowych opracowuje się starannie w zależności od możliwości placówki. Przerwanie terapii: przy przerwaniu antykoagulacji cytrynianowej infuzję wapnia dostosowuje się lub przerywa zgodnie z zaleceniem lekarza. Sposób podania w RCA: infuzja wyłącznie przy użyciu urządzenia do pozaustrojowego oczyszczania krwi przeznaczonego do infuzji roztworu chlorku wapnia, z odpowiednią funkcją kontroli objętości przepływu płynów. Podanie wyłącznie do obiegu pozaustrojowego lub – jeśli tak zaleca instrukcja urządzenia – przez oddzielny dostęp do żyły centralnej. Ostra hipokalcemia (dorośli): typowa dawka 2,25–4,5 mmol (około 3–7 ml roztworu 10% w/v) wapnia, w powolnym wlewie dożylnym, powtarzana w razie potrzeby. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR): rozważyć podanie jednorazowej dawki 10 ml (10% w/v) zgodnie z algorytmem zalecanym przez ERC. Dzieci (podanie dożylne pozaustrojowe/hipokalcemia): nie stosować u dzieci.

Bezwzględne przeciwwskazania: - hiperkalcemia - hiperchloremia - hiperkalciuria - jednoczesne stosowanie glikozydów nasercowych, ze względu na nasilenie ich działania na serce i ryzyko zatrucia naparstnicą - hipokalcemia w przebiegu niewydolności nerek, kwasicy lub niewydolności oddechowej (ze względu na właściwości zakwaszające chlorku wapnia) - jednoczesne podawanie z ceftriaksonem u wcześniaków i noworodków w wieku ≤28 dni, z powodu ryzyka śmiertelnego wytrącania soli wapniowej ceftriaksonu w krwiobiegu, nawet przy oddzielnych liniach infuzyjnych - mieszanie lub jednoczesne podawanie z ceftriaksonem u pacjentów w każdym wieku, także przez różne linie lub miejsca infuzji Ostrożnie: - u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy - u pacjentów narażonych na ryzyko arytmii serca - u pacjentów z wyjściowym ryzykiem sercowo-naczyniowym, ze względu na możliwość omdlenia kardiogennego przy zwiększonym dotarciu wapnia do serca - u pacjentów z chorobami serca lub sarkoidozą - u pacjentów z niewydolnością nerek - ze względu na możliwość zwiększenia ryzyka objawowej kamicy nerkowej - w stanach wpływających na metabolizm i wydalanie wapnia lub cytrynianu, m.in. nefrokalcynozie, hiperkalciurii, nowotworze, nadczynności i niedoczynności przytarczyc, rabdomiolizie oraz niewydolności wątroby - w przypadku przedawkowania witaminy D - w warunkach umiarkowanej hipotermii (30–34°C), z powodu ryzyka wewnątrzkomórkowego przeciążenia wapniem i nasilenia hiperkalcemii - ryzyko zaburzeń pH związanych z hiperchloremią większe u dzieci i młodzieży - ze względu na ryzyko wynaczynienia przy podaniu dożylnym - z powodu drażniącego działania na żyły i ryzyka ciężkiej martwicy oraz rozpadu tkanki przy podaniu pozanaczyniowym

Glikozydy nasercowe: u pacjentów leczonych glikozydami naparstnicy po podaniu roztworów zawierających wapń mogą wystąpić objawy przedawkowania naparstnicy; duże dawki dożylne mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca w wyniku interakcji z glikozydami nasercowymi (np. digitoksyną i digoksyną). Witamina D: produkty zawierające witaminę D i inne jej analogi mogą zwiększać ryzyko hiperkalcemii oraz osłabiać działanie przeciwzakrzepowe. Kalcymimetyki: jednoczesne stosowanie z etelkalcetydem i cynakalcetem może wywołać hipokalcemię; zaleca się rozważenie odstawienia kalcymimetyków w trakcie leczenia. Diuretyki tiazydowe: zmniejszają wydalanie wapnia z moczem, dlatego ich jednoczesne podawanie wymaga ostrożności; mogą zwiększać ryzyko hiperkalcemii. Ceftriakson: nie wolno mieszać ani podawać jednocześnie z żadnymi roztworami dożylnymi zawierającymi wapń, nawet przez różne linie lub różne miejsca infuzji; opisano śmiertelne reakcje związane z wytrącaniem się osadów soli wapniowej ceftriaksonu w płucach i nerkach u wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie w wieku poniżej 1 miesiąca. U pacjentów powyżej 28. dnia życia ceftriakson i roztwory zawierające wapń można podawać sekwencyjnie, jeśli linie infuzyjne są używane w różnych miejscach albo są wymieniane bądź dokładnie przepłukiwane roztworem soli fizjologicznej pomiędzy infuzjami, aby uniknąć wytrącania się osadu. W hipowolemii należy unikać sekwencyjnego podawania ceftriaksonu i produktów zawierających wapń. Bisfosfoniany: sole wapnia zmniejszają wchłanianie bisfosfonianów (stosowanych w leczeniu choroby Pageta lub hiperkalcemii wywoływanej przez nowotwory złośliwe), dlatego należy zachować co najmniej 12-godzinny odstęp. Tetracykliny: sole wapnia zmniejszają wchłanianie tetracyklin. Niezgodności farmaceutyczne: sole wapnia wykazują niezgodność farmaceutyczną z licznymi lekami – mogą tworzyć się kompleksy prowadzące do wytrącania się osadu; wykazano niezgodność roztworu chlorku wapnia m.in. z nieorganicznym fosforanem, węglanami oraz antybiotykami z grupy tetracyklin. Leczenie nerkozastępcze: stężenie we krwi leków podlegających filtracji/dializie może ulec obniżeniu wskutek ich usuwania przez filtr pozaustrojowy, co w razie konieczności wymaga leczenia korygującego dla utrzymania pożądanych stężeń.

Zaburzenia metabolizmu: nadmierne ilości soli wapnia mogą prowadzić do hiperkalcemii. Objawy hiperkalcemii obejmują: jadłowstręt, nudności, wymioty, zaparcia, bóle brzucha, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia umysłowe, polidypsję, wielomocz, ból kostny, wapnicę nerek, kamicę nerkową oraz, w ciężkich przypadkach, zaburzenia rytmu serca i śpiączkę. Przy stosowaniu w ramach antykoagulacji cytrynianowej podczas terapii nerkozastępczej: hiperkalcemia przy dawce uznanej za odpowiednią – wówczas należy rozważyć możliwą kumulację wapnia związaną z nieefektywnym oczyszczaniem krwi, spowodowanym zatkaniem błony; hipokalcemia wskutek zbyt małej dawki – w takim przypadku należy rozważyć możliwą kumulację cytrynianu związaną ze stosowaniem antykoagulacji cytrynianowej podczas CRRT, SLEDD i TPE. Ponadto metaboliczna kwasica lub zasadowica oraz inne zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipofosfatemia); opisywano także hiperchloremię oraz przewodnienie lub odwodnienie. Zaburzenia naczyniowe: hipotensja. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: hipotermia. Odczyny miejscowe i drażniące: wstrzyknięcie soli wapnia może powodować podrażnienia, a roztwory chlorku wapnia są wysoce drażniące i nie należy ich podawać domięśniowo ani podskórnie. Po podaniu pozajelitowym opisywano zwapnienia w tkankach miękkich. Zbyt szybkie dożylne wstrzyknięcie soli wapnia może wywoływać wiele objawów hiperkalcemii oraz kredowy posmak w ustach, uderzenia gorąca i rozszerzenie naczyń obwodowych. Przy podaniu inną drogą niż zalecana (tj. infuzja do obiegu pozaustrojowego lub infuzja do żyły centralnej) – może wystąpić podrażnienie w miejscu infuzji. Wynaczynienie może spowodować pieczenie, martwicę i rozpad tkanki, zapalenie tkanki łącznej i zwapnienie tkanek miękkich. Częstość: dokładna częstość takich zdarzeń nie jest znana (nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych).

Ciąża: brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania chlorku wapnia u pacjentek w ciąży; dane niewystarczające – mniej niż 300 rozwiązanych ciąż. Badania na zwierzętach dotyczące szkodliwego wpływu na reprodukcję są niewystarczające; badania na zwierzętach nie wskazują na bezpośredni ani pośredni szkodliwy wpływ na płodność. Stosowanie w okresie ciąży niezalecane, chyba że istnieje wyraźna potrzeba medyczna wykonania RCA, CRRT lub TPE; niezalecane podczas ciąży, chyba że stan kliniczny wymaga leczenia CRRT, SLEDD lub TPE; w ramach środków ostrożności zaleca się niestosowanie w trakcie ciąży. Laktacja: ograniczone – wapń przenika do mleka kobiecego, jednak nie przewiduje się wpływu dawek terapeutycznych na organizm dziecka karmionego piersią; stosowanie dopuszczalne w okresie karmienia piersią, jeżeli pozwala na to stan kliniczny matki. Płodność: brak danych dotyczących wpływu na płodność u ludzi; wykazano brak toksyczności chlorku wapnia dla komórek spermatogennych.

Nie wywiera wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Ogólnoustrojowa pula wapnia wynosi ok. 1200 g, tj. 300–500 mmol/kg mc., z czego około 99% znajduje się w szkielecie. Prawidłowe stężenie wapnia w osoczu: 2,15–2,60 mmol/l. Wchłanianie: wapń wchłania się w jelicie cienkim; ilość wchłoniętego wapnia zależy od szeregu czynników, w tym od zapotrzebowania organizmu, przy czym zazwyczaj wynosi około 30% ilości przyjmowanej w pożywieniu. Wchłanianie zwiększa się w okresach wysokiego zapotrzebowania fizjologicznego, np. w okresie ciąży i karmienia piersią. Dystrybucja: po wchłonięciu wapń jest ostatecznie wbudowywany w kości i zęby, w których znajduje się 99% zasobów wapnia w organizmie. Pozostały wapń zawarty jest w płynie wewnątrz- i pozakomórkowym. Frakcje we krwi: około 50% całkowitego wapnia we krwi występuje w czynnej fizjologicznie postaci zjonizowanej, 5% jest związane w kompleksy z cytrynianami, fosforanami lub innymi anionami, a 45% związane z białkami. Eliminacja: wydalanie z moczem, przy czym znaczna część ulega wchłanianiu zwrotnemu w kanalikach nerkowych. Wydalany także z kałem – obejmuje wapń niewchłonięty oraz wydzielany do żółci i soku trzustkowego. Niewielkie ilości tracone z potem. Przenika przez łożysko i do mleka kobiecego. Czynniki modyfikujące wydalanie nerkowe: na wydalanie wapnia przez nerki wpływają prawidłowe lub nieprawidłowe zmiany fizjologiczne (np. zmiany stężenia hormonu przytarczyc, niewydolność nerek) oraz inne klasy leków (np. witamina D, diuretyki tiazydowe). Podanie dożylne (RCA-CRRT): właściwości farmakokinetyczne wapnia podawanego w infuzji uważa się za identyczne z właściwościami wapnia endogennego w krążeniu ogólnoustrojowym, będącego wynikiem fizjologicznej regulacji stężenia wapnia we krwi. W trakcie RCA-CRRT wydalanie wapnia zależy głównie od strat kompleksów cytrynianowo-wapniowych przez filtr. Po przerwaniu terapii CRRT, w związku z poprawą czynności nerek, wydalanie wapnia następuje przede wszystkim z moczem.