PritorPlus

pᵒ

Tabletka.

gᵒ

PritorPlus 40 mg/12,5 mg tabletki

Czerwono-biała, podłużna tabletka dwuwarstwowa, długości 5,2 mm, z wytłoczonym kodem „H4”.

nᵉ

ż PritorPlus 80 mg/12,5 mg t taabblleettkkiaa

Czerwono-biała, podłużna w dwuwarstwowa, długości 6,2 mm, z wytłoczonym kodem „H8”.

z

c i produktneczniczy

Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego.

z c Złożony e l o ustalonej dawce PritorPlus (zawierający telmisartan w dawce 40 mg i l hydrochlorotiazyd (HCTZ) w dawce 12,5 mg oraz telmisartan w dawce 80 mg i HCTZ w dawce t 12,5 mg) jest wskazany do stosowania u osób dorosłych, u których ciśnienie tętnicze nie jest uᵏ w sposób wystarczający po zastosowaniu samego telmisartanu.

kodntrolowane

Pʳ

Dawkowanie

Złożony produkt leczniczy o ustalonej dawce powinien być przyjmowany przez pacjentów, u których nadciśnienie nie jest dostatecznie kontrolowane samym telmisartanem. Zaleca się indywidualne dostosowanie dawki każdego ze składników produktu leczniczego, przed zastosowaniem ustalonej dawki produktu złożonego. Jeśli uzna się to za klinicznie odpowiednie, może być rozważona bezpośrednia zmiana z monoterapii na terapię produktem złożonym o ustalonej dawce.

u

• Produkt leczniczy PritorPlus 40 mg/12,5 mg może być podawany raz na dobę, pacjentom, u t których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu produktu Pritoro r 40 mg.

b

• Produkt leczniczy PritorPlus 80 mg/12,5 mg może być podawany raz na dobę, pacjentom,o u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu produktu Pritor 80 mg.

dᵒ

e Pacjenci w podeszłym wieku

i Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u osób w podeszłym wieku. n e z Zaburzenia czynności nerek

dostosowaniec

Doświadczenie u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czzynności nerek jest niewielkie, ale nie wskazuje ono na niekorzystny wpływ na nerki i dawki nie jest uˢ

uważane za konieczne. Zaleca się okresowe monitorowanie czynności nerek (patrz punkt 4.4).

p Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu złożony produkt leczniczy ᵒ ustalonej dawce jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerdeᵒk (klirens kreatyniny

< 30 ml/min) (patrz punkt 4.3).

Telmisartan nie jest usuwany z krwi przez hemofiltrację i nie podnleᵃga dializie.

a Zaburzenia czynności wątroby i n U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby produkt leczniczy edawce

PritorPlus należy podawać z zachowaniem ostrożno pśucnik. t Nie należy przekraczać dawki telmisartanu 40 mg raz na dobę. Złożony produkt leczniczy o ustaloonˡej jest przeciwwskazany u pacjentów wią z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz 4.3). U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby tiazydy powinny być stosowane z ostrożnośc (patrz punkt 4.4).

oᶻ

p Dzieci i młodzież

o Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego PritorPlus g u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego PritorPlus u dzieci i młodzieży. nᵉ

aż

Sposób podawania

w Tabletki produktu leczniczego PritorPlus należy przyjmować doustnie raz na dobę, połykając w całości i popijając płynem.z Produkt leczniczy PritorPlus można przyjmować niezależnie od posiłków.

bᵉ

Środki ostrożności, któyre należy podjąć przed użyciem lub podaniem produktu leczniczego.

z Produkt leczniczy PritorPlus należy przechowywać w szczelnym blistrze ze względu na higroskopijne c właściwości tabletiek. Tabletkę należy wyjąć z blistra tuż przed zażyciem (patrz punkt 6.6).

n z

meienioną

l

• Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą kᵗadwrażliwo wść punkcie 6.1.

uʷDZNaʸrustgóij na inne pochodne sulfonamidowe (HCTZ jest pochodną sulfonamidową).

• d
• i trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.4 i 4.6).

o

• żółci i niedrożność dróg żółciowych.

Pʳ

• Ciężka niewydolność wątroby.
• Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), bezmocz.
• Oporna na leczenie hipokaliemia, hiperkalcemia.

Jednoczesne stosowanie telmisartanu/HCTZ z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz punkty 4.5 i 5.1).

bʳ Ciąża

o Nie należy rozpoczynać leczenia blokerami receptora angiotensyny II u pacjentek w ciąży. O ile profil kontynuacja leczenia za pomocą blokera receptora angiotensyny II nie jest niezbędna, u pacjentek dᵒ planujących ciążę należy zastosować leki przeciwnadciśnieniowe, które mają ustalony bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie blokerami receptorae angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie (patrz punktⁱy 4.3 i 4.6).

eⁿ

z Zaburzenia czynności wątroby

cy

Ponieważ telmisartan jest eliminowany w żółci, telmisartanu/HCTZ nie wolnoz stosować u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewyd woląntoroścbioąw weągstorob (patrz punkt 4.3).

U tych pacjentów można spodziewać się zmniejszonego klirensu telmisartanu.

pᵘ

Ponadto należy zachować ostrożność w przypadku podawania telmisadrtᵒanu/HCTZ pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby, ponieważ nieznaczne zmiany a równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie wątrobowej. Brak danych nśpiączki klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu/HCTZ u pacjentów z zaburzeniem czynności a wątroby.

nⁱ

e Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiegoo nˡ iedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas podawania leków wpływających na uwkład renina-angiotensyna-aldosteron pacjentom z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze z zwężeniem tętnicy nerkowej w przypadku jednej czynnej nerki.

pᵒ

o Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

g Telmisartanu/HCTZ nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens ewno kreatyniny < 30 ml/min) (patrz punkt 4.3). Brak doświadczenia odnośnie stosowania n telmisartanu/HCTZ u pacjentów po ż nieda przebytym przeszczepieniu nerki. Istnieją niewielkie doświadczenia w stosowa znwiuią tzeklmuaisartanu/HCTZ u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek, w w z tym zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowezgo w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawanym diuretykiem tiazydowym.

Telmisartan nie jest usuwbanᵉy z krwi przez hemofiltrację i nie podlega dializie.

y Pacjenci ze zmniejszzoną objętością wewnątrznaczyniową i (lub) zmniejszonym stężeniem sodu

ccią

Objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u chorych ze nⁱ

zmniejszoną objętoś wewnątrznaczyniową i (lub) zmniejszonym stężeniem sodu w wyniku z intensywnego moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów.

leczenia

Zaburzeniae teᶜ, w szczególności zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej i (lub) zmniejszenie l stężenia sodu, powinny zostać wyrównane przed podaniem produktu leczniczego PritorPlus.

przypadku stosowania HCTZ obserwowano izolowane przypadki hiponatremii z towarzyszącymi kᵗ

ᵂ neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia).

obdjaᵘwami

Pooddowsótejnroanbel)okada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-Angiotensin-

PʳAl

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang. Angiotensin Converting Enzyme), blokerów receptora angiotensyny II (ARB) (ang. Angiotensin Receptor Blockers) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1).

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być u prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. oᵗ U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz

ʳ blokerów receptora angiotensyny II.

oᵇ

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

d U chorych, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności ukᵒładu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością sercae lub w i przebiegu chorób nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej) podawanie leków wpnływających na ten układ było związane z gwałtownym obniżeniem ciśnienia krwi, hiperazotemią, oeligurią oraz z rzadko, z ostrą niewydolnością nerek (patrz punkt 4.8).

c z Pierwotny hiperaldosteronizm nas

Chorzy z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie odpowiadają leczenie lekami pᵘ

przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna.

Tak więc stosowanie telmisartanu/HCTZ w tych przypadkach nie jestd zᵒalecane.

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężająca

nᵃ

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować a szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aiortalnej lub dwudzielnej, lub przerostową kardiomiopatią zawężającą.

eⁿ

l Wpływ na metabolizm i układ dokrewny glukozy.o

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję w U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartzan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy monitorować stężenie glukozy; konieczna może być również modyfikacja dawki pᵒ

insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Cukrzyca utajona może się ujawnić w trakcie leczenia tiazydem.

gᵒ

Leczenie diuretykami powoduje zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce nᵉ

12,5 mg zawartej w tym produkcie leczniczym nie odnotowano żadnego lub niewielki wpływ na ich stężenie. U niektórych pacjentów parżzyjmujących tiazyd wystąpienie objawów związanych z hiperurykemią lub dną moczanowwą może zostać przyśpieszone.

z Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Tak jak w przypadku wszbysᵉctzkuich pacjentów przyjmujących diuretyki, okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów wy oso powinno być wykonywane w odpowiednich odstępach czasu.

Tiazydy, w tym hydrzochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (w c tym hipokaliemię,i hiponatremię i alkalozę hipochloremiczną). Objawami ostrzegającymi o n zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej są suchość błony śluzowej jamy ustnej, wzmożone z pragnienie, astenia, letarg, senność, niepokój, bóle mięśniowe lub skurcze, męczliwość mięśni, c obniżone cieśnienie tętnicze, oliguria, tachykardia, zaburzenia dotyczące układu pokarmowego takie l jak nudności i wymioty (patrz punkt 4.8).

Htipokaliemia

uᵏ

⁻Chociaż w przypadku stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesna toerᵈapia telmisartanem może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii Pʳjest większe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów, u których dochodzi do szybkiej diurezy lub u pacjentów, którzy przyjmują doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów lub są leczeni jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) (patrz punkt 4.5).

• Hiperkaliemia

Z drugiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu, składnika tego produktu leczniczego, na receptor angiotensyny II (AT₁) może wystąpić hiperkaliemia. Pomimo faktu, że nie u odnotowano klinicznie objawowych przypadków wystąpienia hiperkaliemii związanej ze stosowaniem telmisartanu/HCTZ, czynniki ryzyka związane z jej wystąpieniem obejmują niewydolność nerek i oᵗ (lub) niewydolność serca oraz cukrzycę. Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole

ʳ zawierające potas, powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii telmisartanem/HCTZ oᵇ (patrz punkt 4.5).

dᵒ - Alkaloza hipochloremiczna

Niedobór chlorków na ogół jest umiarkowany i nie wymaga leczenia. e nⁱ - Hiperkalcemia e z Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i c niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanyzch zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. uˢ

Tiazydy powinny zostać odstawione przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc.

oᵖ

• Hipomagnezemia d

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii (patrz punkt 4.5).

nᵃ

a Różnice etniczne i

Podobnie jak w przypadku innych blokerów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej eⁿ

skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w populoacˡji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.

w Choroba niedokrwienna serca z

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia pᵒ

krwi u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał serca lub udar.

gᵒ

mogą

Informacje ogólne

nᵉ

Reakcje nadwrażliwości na HCTZ wystąpić u pacjentów z lub bez alergii czy astmy oskrzelowej w wywiadzie, jednakże takie epizoadżʸ są bardziej prawdopodobne u pacjentów z obciążonym wywiadem. zaostrzeniwu lub

Istnieją doniesienia o z aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, we tym HCTZ.

W związku ze stosowaniebm (ptiaatzrzydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na świyatło punkt 4.8). W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości podczas leczenia, zalzeca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne rozpoczęcie podawania leku c wpryodmaijeen siioęw baynćie kmoniUieVczAn.e, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym n z c Nadmiernee nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra

l z zamkniętym kątem przesączania

t będący sulfonamidem, może powodować swoiste reakcje prowadzące do Hyduroᵏchlorotinaazgyrdo,madzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, nᵒaˢᵗddʳmᵉʲiperrnzeejgśociowej krótkowzroczności i ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawy oobdejzminują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku Pʳgo lub tygodni od rozpoczęcia terapii lekiem. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Leczenie w pierwszej kolejności polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. W przypadku, gdy nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.

u Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych duńskiego krajowego rejestru oᵗ nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych

ʳ skóry (NMSC) (ang. Non-Melanoma Skin Cancer) [raka podstawnokomórkowego (BCC) (ang. Basal oᵇ Cell Carcinoma) i raka kolczystokomórkowego (SCC) (ang. Squamous Cell Carcinoma)] w warunkach zwiększającej się łącznej ekspozycji organizmu na HCTZ (patrz punkt 4.8). W dᵒ mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.

e Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regulⁱarne sprawdzanie, czy na skórze pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem e wⁿ przypadku z stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie c możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowzotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie ekspozycji na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to uˢ

niemożliwe - odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały

ᵖ NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZd (pᵒatrz również punkt 4.8).

Ostra toksyczność na układ oddechowy

nᵃ

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na a układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności o cdiądgeuchiowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ,kilku minut do kilku godzin po przyjęciu eⁿ

hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność gorączkę, osłabioną czynność płuc i l niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanoie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy PritorPlus i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrwochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydzu wystąpił ARDS.

pᵒ

Obrzęk naczynioruchowy jelit

o U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II notowano występowanie obrzęku g naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). U tych pacjentów występowały ból brzucha, nudności, ęk wymioty i biegunka. Objawy ustąpiły po przerwaniu leczenia antagonistami receptora angiotensyny II. nᵉ

Jeśli u pacjenta zostanie rozpoznany obrz naczynioruchowy jelit, należy przerwać stosowanie telmisartanu i rozpocząć odpowiedanżią obserwację do czasu całkowitego ustąpienia objawów.

w Laktoza z

Każda tabletka zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedzicznąb niᵉetolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. y z c Sorbitol i₂,₅

n PritorPlus 40 mg/1 mg tabletki

z Produkt leczniczy PritorPlus 40 mg/12,5 mg tabletki zawiera 169 mg sorbitolu w każdej tabletce.

eᶜ

l PritorPlus 80 mg/12,5 mg tabletki

t Produkt leczniczy PritorPlus 80 mg/12,5 mg tabletki zawiera 338 mg sorbitolu w każdej tabletce.

uᵏ z dziedziczną nietolerancją fruktozy nie mogą przyjmować tego produktu leczniczego.

Pacjenci

Koaᵈżda tabletka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt leczniczy Pʳuznaje się za „wolny od sodu”.

Lit

u Obserwowano przemijające zwiększenie stężenia litu w surowicy i zwiększenie jego toksyczności w t przypadku jednoczesnego stosowania z inhibitorami konwertazy angiotensyny. Rzadko zanotowano o przypadki z blokerami receptora angiotensyny II (w tym telmisartan/HCTZ). Nie jest zalecane r b jednoczesne stosowanie litu i telmisartanu/HCTZ (patrz punkt 4.4). Jeśli równoczesne stosowanie tych o leków jest konieczne należy kontrolować stężenie litu w surowicy.

kaliuretyczne, środki dᵒ

Produkty lecznicze związane z utratą potasu i hipokaliemią (np. inne diuretyki przeczyszczające, kortykosteroidy, ACTH, amfoterycyna, karbenoksolon, sól sodowa peenicyliny G, kwas salicylowy i jego pochodne). nⁱ

Jeżeli istnieje konieczność stosowania tych substancji jednocześnie z produkt neamsil zićaewizeiraałająnciyem HCTZ z i telmisartan, zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu. Mogą one d HCTZ c na stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.4). z s Jodowe środki kontrastowe

pᵘ

W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem diuretyków istnieje zwiększone ryzyko ostrej czynnościowej niewydolności nerek, zwłaszcza w trakcie stosodwᵒania dużych dawek jodowych środków kontrastowych. Wymagane jest nawodnienie przed podaniem środka jodowego.

nᵃ

Produkty lecznicze, które mogą spowodować zwiększenie stężenia potasu lub wywołać hiperkaliemię

aheparyny).

(np. inhibitory ACE, diuretyki oszczędzające potas, suplemeinₐty potasu, sole zawierające potas, cyklosporyna lub inne produkty lecznicze takie jak sól sodow eⁿ

Jeżeli istnieje konieczność stosowania tych substancji jednocześnie z produktem zawierającym HCTZ i telmisartan, zaleca się monitorowanie stężenia potasuo wˡ osoczu. Jak wynika z doświadczenia w stosowaniu innych produktów leczniczych, które wpwływają na układ renina-angiotensyna, jednoczesne stosowanie powyższych produktów leczniczych mzoże prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy i w związku z tym nie jest zalecane (patrz punkt 4.4).

pᵒ

ₘᵢ

Produkty lecznicze, na których działanie wpływają zaburzenia stężenia potasu w surowicy

gᵒ

Należy okresowo monitorować stężenie potasu w surowicy oraz EKG w czasie stosowania y,

telmisartanu/HCTZ jednocześnie z: produkta leczniczymi, na których działanie wpływają zmiany nᵉ

stężenia potasu (np. glikoz cyzdyynn niakpieamrstnic leki przeciwarytmiczne);

lekami mogącymi wywołać „torsaadeżs de pointes” (w tym niektóre leki przeciwarytmiczne), dla których hipokaliemia jest w predysponującym, takimi jak:

• leki przeciwarytmicznez klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid);
• niektóre leki przecibwᵉpsychotyczne: (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluperazyna, cyyjamemazyna, sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, droperydol); zeprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna c
• inne leki: (np,. b iv., halofantryna, mizolastyna, nⁱ pentamidyna sparfloksacyna, terfenadyna, winkamina iv.).

z tiaczydami

Glikozydy e naparstnicy

l Wywołana hipokaliemia lub hipomagnezemia sprzyja powstawaniu arytmii wywołanej glikozydami naparstnicy (patrz punkt 4.4).

kᵗ

Dmiidgnoiᵘmksaylnneago

Oobserwowano wzrost mediany maksymalnego stężenia digoksyny w osoczu (49%) i stężenia Pʳ (20%) gdy podawano telmisartan jednocześnie z digoksyną, Podczas rozpoczynania, dostosowywania dawki i kończenia leczenia telmisartanem należy monitorować stężenie digoksyny w celu utrzymania w zakresie terapeutycznym.

Inne środki przeciwnadciśnieniowe

Telmisartan może nasilać działanie hipotensyjne innych leków przeciwnadciśnieniowych.

Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron u (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II t lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: o niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) wr porównaniu z zastosowaniem leku z grupy blokerów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, oᵇ

4.4 i 5.1).

dᵒ

Produkty lecznicze przeciwcukrzycowe (produkty doustne i insulina)

Może być konieczne dostosowanie dawki przeciwcukrzycowych produktów leczniczyche (patrz punkt 4.4). ⁱ eⁿ

zₑⱼ

Metformina

c Metformina powinna być ostrożnie stosowana: istnieje ryzyko kwasicy mleczaznow z powodu potencjalnej niewydolności nerek wywołanej przez HCTZ. s pᵘ

Kolestyramina i kolestypol (żywice)

o Wchłanianie HCTZ jest zaburzone w obecności żywic wymieniającycdh aniony.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

nᵃ

NLPZ (tj. kwas acetylosalicylowy w dawce o działaniu przeciwzapalnym, inhibitory COX-2 i a nieselektywne NLPZ) mogą zmniejszać działanie diuretycznieI,. natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe diuretyków tiazydowych i blokerów receptora angiotensy wnny oIde Usz nłyiemktórych pacjentów z zaburzoną e czynnością nerek (np. pacjenci odwodnieni lub pacjenci p wieku z zaburzeniami l czynności nerek) jednoczesne podanie blok zearóbwurz reecneiepotozryanannogśicoitensyny II i środków hamujących cyklooksygenazę może powodować dalsze w c nerek, w tym ostrą niewydolność nerek, która jest zwykle stanem odwracalnym. Dlaztego takie skojarzenie leków powinno być stosowane z dużą ostrożnością, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Pacjenci powinni być pᵒ

odpowiednio nawodnieni, należy również rozważyć konieczność monitorowania czynności nerek po rozpoczęciu terapii towarzyszącej, a później okresowo.

gᵒ

e W jednym badaniu jednoczesne podawanie telmisartanu i ramiprylu spowodowało 2,5-krotne n zwiększenie AUC₀₋₂₄ i Cₘₐₓ ramipryl i ramiprylatu. Znaczenie kliniczne tej obserwacji jest nieznane. ażᵘ

Aminy presyjne (np. noradrenalwinᵃ⁾

Ich działanie może być osłabzione.

Niedepolaryzujące środkib zᵉywcihotczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna)

Działanie niedepolaryzyując środków zwiotczających mięśnie szkieletowe może być nasilone przez HCTZ. z c leczniczei n Produkty stosowane w dnie (np. probenecyd, sulfinpyrazon i allopurynol)

z Może okazać się konieczne dostosowanie dawki leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego c zpo mdoawczaenmie,e poanzyiedwuaż HCTZ może zwiększyć stężenie kwasu moczowego w surowicy.

l Może okazać się konieczne zwiększenie dawki probenecydu lub sulfinpyrazonu. Jednoczesne ti może zwiększyć częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurynol.

kᵗ

u Sole wapnia

Doiᵈuretyki tiazydowe mogą zwiększyć stężenie wapnia w surowicy w związku z jego zmniejszonym Pʳwydalaniem. Jeśli zajdzie potrzeba stosowania suplementów wapnia lub produktów leczniczych oszczędzających wapń (np. leczenie witaminą D), należy monitorować stężenie wapnia w surowicy i odpowiednio dostosować dawkę wapnia.

Beta-adrenolityki i diazoksyd

Tiazydy mogą zwiększyć działanie hiperglikemizujące beta-adrenolityków i diazoksydu.

Środki antycholinergiczne (np. atropina, biperyden)

u Mogą zwiększyć biodostępność diuretyków tiazydowych poprzez zmniejszenie perystaltyki jelit i zmniejszenie współczynnika opróżniania żołądka. oᵗ r ę.

Amantadyna

oᵇ Tiazydy zwiększają ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych wywoływanych przez amantadyn dᵒ

Środki cytotoksyczne: (np. cyklofosfamid, metotreksat)

Tiazydy mogą zmniejszyć wydalanie nerkowe cytotoksycznych produktów leczniczyche i nasilić ich i hamujące działanie na czynność szpiku. ty eⁿ

ztelmisartanu:

Można oczekiwać, że ze względu na farmakologiczne właściwości, następujące produk mogą c nasilać hipotensyjne działanie wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych, w z tym baklofen, amifostyna. alkohol, sbarbiturany, opioidowe u Ponadto, niedociśnienie ortostatyczne może być spotęgowane przez leki przeciwbólowe lub leki przeciwdepresyjne.

ᵖ dᵒ

nᵃ

Ciąża

a i II

Nie zaleca się stosowania blokerów receptora angiotensyny II w pierwszym trymestrze ciąży (patrz eⁿ

punkt 4.4). Stosowanie blokerów receptora angiotensyny jest przeciwwskazane w drugim i trzecim oˡ

trymestrze ciąży (patrz punkty 4.3 i 4.4).

stosowaniaw

z Brak odpowiednich danych dotyczących telmisartanu/HCTZ u kobiet w ciąży. Badania pᵒ

przeprowadzone na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na proces rozmnażania się (patrz punkt 5.3). o g trymestrzee ciąży

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na nₒ

inhibitory ACE w pierwszym nie są ostateczne; nie można jednak wykluczyć ż niewielkiego zwiększenia ryzyka.a Mim że nie ma danych z kontrolowanych badań epidemiologicznych dotyczącycwh ryzyka związanego z blokerami receptora angiotensyny II, z tą grupą leków mogą wiązać się podobne zagrożenia. O ile kontynuacja leczenia za pomocą blokera receptora przeciwnadciśnieniowe, którezmają angiotensyny II nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować leki bᵉ ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie blokerami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w y razie potrzeby rozpozcząć inne leczenie.

c i Narażenie na dzinałanie blokerów receptora angiotensyny II w drugim i trzecim trymestrze ciąży powoduje dziazłanie toksyczne dla płodu (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie c kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia) (patrz e punkt 5.3)l. Jeżeli do narażenia na działanie blokerów receptora angiotensyny II doszło od drugiego trymestru ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne nerek i czaszki.

kęᵗdu

których matki przyjmowały blokery receptora angiotensyny II, należy ściśle obserwować u Nᶻᵃo wwzogrol dki,na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego (patrz punkty 4.3 i 4.4).

oᵈ

rDoświadczenia ze stosowaniem HCTZ w okresie ciąży, a zwłaszcza w pierwszym trymestrze, są

P

ograniczone. Badania na zwierzętach są niewystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko. Ze względu na farmakologiczny mechanizm działania HCTZ stosowanie tego leku w drugim i trzecim trymestrze może prowadzić do zmniejszenia perfuzji płodowo-łożyskowej oraz wywoływać zaburzenia u płodu i noworodka, takie jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i thrombocytopenia.

Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w obrzękach ciążowych, nadciśnieniu ciążowym i stanie u przedrzucawkowym z powodu ryzyka zmniejszenia objętości osocza oraz niedokrwienia łożyska, bez korzystnego wpływu na przebieg choroby. oᵗ r b Nie należy stosować hydrochlorotiazydu w samoistnym nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży z o wyjątkiem rzadkich sytuacji, kiedy niemożliwe jest zastosowanie alternatywnego leczenia.dᵒ Karmienie piersią e ₙᵢₐ i Z powodu braku informacji dotyczących stosowania telmisartanu/HCTZ w s ttroaskocwiean kiaermie piersią, nie zaleca się stosowania telmisartanu/HCTZ w tym okresie. W trakcie karmienia peieⁿrsią, w z szczególności noworodków i dzieci urodzonych przedwcześnie, zaleca się innych c produktów posiadających lepiej ustalony profil bezpieczeństwa. zWysokie s.

sięutosowania

Małe ilości hydrochlorotiazydu przenikają do mleka kobiet karmiących piersią dawki stosowania plmisartanu/HCTZ tiazydów wywołujące silną diurezę mogą hamować laktację. Nie zaleca s telmisartanu/HCTZ podczas karmienia piersią. W przypadku dᵒ te podczas karmienia piersią należy stosować możliwie najmniejsze dawki.

nᵃ

Płodność

a Nie przeprowadzono badań dotyczących płodności u ludzi prizyjmujących złożony produkt leczniczy o ustalonej dawce lub badań poszczególnych jego składników eⁿ

W badaniach nieklinicznych nie zaobserwowano wpływu telmisartanu i HCTZ na płodność kobiet i mężczyzn. oˡ w 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn oᶻ

p Produkt leczniczy PritorPlus może wywierać wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i ośrodkowego, omdlenieo obsługiwania maszyn. W przypadku stosowania telmisartanu/HCTZ mogą czasami wystąpić zawroty g głowy pochodzenia lub zawroty głowy pochodzenia błędnikowego.

nᵉ

Jeśli u pacjenta wystąpią takie działania niepożądane, należy unikać wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takicha jżᵃᵏ prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

eᶻ

Podsumowanie profilu bebzpieczeństwa

Najczęściej zgłaszanymy działaniem niepożądanym są zawroty głowy. W rzadkich przypadkach (≥1/10 000 do <1/1 0z00) może wystąpić ciężki obrzęk naczynioruchowy.

c nⁱ

W kontrolowanym, randomizowanym badaniu klinicznym z udziałem 1 471 pacjentów, z 835 pacjentów otrzymywało telmisartan i HCTZ, a 636 sam telmisartan, całkowita częstość występowaeniᶜa działań niepożądanych w trakcie stosowania telmisartanu/HCTZ była porównywalna z l częstością ich występowania w trakcie stosowania samego telmisartanu.

t Zależna od dawki częstość występowania działań niepożądanych nie została ustalona, nie uᵏ korelacji z płcią, wiekiem i rasą pacjentów.

zaobserwowano

Toaᵈbelaryczne zestawienie działań niepożądanych

PʳDziałania niepożądane odnotowane we wszystkich badaniach klinicznych, występujące częściej (p ≤ 0,05) w przypadku połączenia telmisartanu i HCTZ niż w przypadku stosowania placebo, zostały przedstawione poniżej zgodnie z klasyfikacją układów narządowych. Podczas stosowania telmisartanu/HCTZ mogą wystąpić działania niepożądane, które wiążą się z każdym ze składników podanym jako lek pojedynczy, a które nie zostały zaobserwowane w badaniach klinicznych.

Działania niepożądane zgłaszane wcześniej dla jednego ze składników mogą być potencjalnymi działaniami niepożądanymi produktu leczniczego PritorPlus, nawet jeśli nie były obserwowane w badaniach klinicznych z zastosowaniem tego produktu.

u Działania niepożądane zostały pogrupowane zgodnie z częstością ich występowania, według oᵗ następującej konwencji:

bʳ bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko o (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

dᵒ

e W każdej grupie częstości działania niepożądane zostały przedstawione zgodnie z malejącym i nasileniem. n e z Tabela 1: Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych (MedDRA) zgłaszancych w badaniach kontrolowanych placebo i z okresu po wprowadzeniu do obrotu z uˢ

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Działania niepożądane	Częstość występowania
		Produkt leczniczy PritorPlus	oᵖ d Telmisartanᵃ	Hydrochlorotiazyd
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	Posocznica, w tym zakończona zgonem	i n	nᵃ a rzadko²
	Zapalenie oskrzeli	rzadko e
	Zapalenie gardła	l rzadko o
	Zapalenie zatok	rzadkow
	Zakażenie górnych dróg oddechowych	z pᵒ	niezbyt często
	Zakażenie dróg moczowych g	o	niezbyt często
	Zapalenie pęcherza e moczowego n		niezbyt często
Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy)	Nieczerniakowe nowotwory aż w złośliwe skóry (rak podstawnokomórkoz wy i e k ra kolczystokomórko y ᵇ			częstość nieznana²
Zaburzeniai układu inchłonnegozceltkuoᵈr	krwi c zʷ N ʸ ie ⁾ dokrwistość		niezbyt często
	Eozynofilia		rzadko
	Małopłytkowość		rzadko	rzadko
	Skaza krwotoczna małopłytkowa			rzadko
	Niedokrwistość aplastyczna			częstość nieznana
	Niedokrwistość hemolityczna			bardzo rzadko
	Niewydolność szpiku kostnego			bardzo rzadko
	Leukopenia			bardzo rzadko
	Agranulocytoza			bardzo rzadko

P

Zaburzenia układu immunologiczne go	Reakcja anafilaktyczna		rzadko
	Nadwrażliwość		rzadko	bardzo rzadko t
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Hipokaliemia	niezbyt często		bardzo często o r
	Hiperurikemia	rzadko		często
	Hiponatremia	rzadko	rzadko	często oᵇ
	Hiperkaliemia		niezbyt często
	Hipoglikemia (u pacjentów z cukrzycą)		rzadko	dᵒ e i
	Hipomagnezemia			eⁿ
	Hiperkalcemia			z cᶻᵃᵈtoʳcęsᵏᵒbz
	Alkaloza hipochloremiczna		s	zardzo rzadko
	Zmniejszony apetyt		pᵘ	często
	Hiperlipidemia		dᵒ	bardzo często
	Hiperglikemia			rzadko
	Niewłaściwa kontrola cukrzycy		nᵃ	rzadko
Zaburzenia psychiczne	Lęk	niezbyt często	a rzadko
	Depresja	rzadko nⁱ e	niezbyt często	rzadko
	Bezsenność	rzadko l o	niezbyt często
	Zaburzenia snu	rzadko w		rzadko
Zaburzenia układu nerwowego	Zawroty głowy	z		rzadko
	Omdlenia	często czezbo tnpᵒ yi ęst	niezbyt często
	Parestezje	często		rzadko
	Bezsenność	oniezbyt	rzadko
	Ból głowy ᵍ			rzadko
Zaburzenia okacnⁱzce	Zaburzenia nᵉ widzenia aż	rzadko	rzadko	rzadko
	Niewyraźwne widzenie	rzadko
	z jaskra ᴼ zᵗbmkniętymᶻ ˢa ᵃᵉʳ przesączania y			częstość nieznana
	zkąydmierneNaempł tnu nagromadzenie między naczyniówką a twardówką			częstość nieznana
Zaburzel ia uchan błędniᵏᵃ kᵗ ⁱ u	Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego	niezbyt często	niezbyt często
Zaburzenia oᵈ caser	Częstoskurcz	niezbyt często	rzadko
	Arytmie	niezbyt często		rzadko
	Bradykardia		niezbyt często
Zaburzenia naczyniowe	Niedociśnienie tętnicze	niezbyt często	niezbyt często
	Niedociśnienie ortostatyczne	niezbyt często	niezbyt często	często

u Pʳ

	Martwicze zapalenie naczyń			bardzo rzadko
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Duszność	niezbyt często	niezbyt często
	Zespół zaburzeń oddechowych	rzadko		t bardzo rzadko o r
	Zapalenie płuc	rzadko		bardzo rzadko
	Obrzęk płuc	rzadko		bardzo rzadko oᵇ
	Kaszel		niezbyt często
	Śródmiąższowa choroba płuc		bardzo rzadko¹,²	dᵒ e
	Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (patrz punkt 4.4)		często s	ⁱeⁿzzoczbard rzadko
Zaburzenia żołądka i jelit	Biegunka	niezbyt często	niezbyt ᵘ	często
	Suchość błon śluzowych w jamie ustnej	niezbyt często	oᵖ d rzadko
	Wzdęcia	niezbyt często	niezᵃyt częstonbytb
	Ból brzucha	rzadko	a iezbyt często niez
	Zaparcia	rzadko i n		rzadko
	Dyspepsja	rzadko e l	n często
	Wymioty	rzadko	niezbyt często	często
	Zapalenie żołądka	wᵒ z
	Dyskomfort w jamie brzusznej	ʳᶻᵃᵈᵏᵒ pᵒ	rzadko	rzadko
	Nudności	o		często
	Zapalenie trzustki			bardzo rzadko
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Nieprawidłowa ᵍ nᵉ czynność ż wątroby/zaburzenia wątroby wᵃ	rzadko²	rzadko²
	Żółtaczka			rzadko
	ᶻółci ż			rzadko
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej c nⁱ z eᶜ l kᵗ ᵘ oᵈ	ZasbóᵉkObrtzęj y znrgkwyneżrnyhowy( aóoznimo uczacońci)oz ne z	rzadko	rzadko
	Rumień	rzadko	rzadko
	Świąd	rzadko	niezbyt często
	Wysypka	rzadko	niezbyt często	często
	Nadmierne pocenie się	rzadko	niezbyt często
	Pokrzywka	rzadko	rzadko	często
	Wyprysk		rzadko
	Wysypka polekowa		rzadko
	Toksyczna wysypka skórna		rzadko

u Pʳ

	Zespół toczniopodobny			bardzo rzadko
	Reakcje nadwrażliwości na światło			rzadko oᵗ
	Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka			ʳ oᵇ bardzo rzadko dᵒ
	Rumień wielopostaciowy			e częstośći nieznana
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej	Ból pleców	niezbyt często	niezbyt często	eⁿ
	Skurcze mięśni (skurcze kończyn dolnych)	niezbyt często	niezbyt często	z c zzęstość nieznanac
	Ból mięśni	niezbyt często	niezbyt częstuˢo
	Ból stawów	rzadko	rzadko oᵖ
	Ból w kończynach (ból nóg)	rzadko	d
	Ból ścięgien (objawy imitujące zapalenie ścięgien)		ʳᶻᵃᵈᵃᵒn ᵏ aᶻᵃᵈᵏᵒr
	Toczeń rumieniowaty układowy	nⁱ e l rzadko¹ o		bardzo rzadko
Zaburzenia nerek i dróg moczowych	Zaburzenia czynności nerek	w z	niezbyt często	częstość nieznana
	Ostra niewydolność nerek	o p	niezbyt często	niezbyt często
	Cukromocz g	o		rzadko
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	nᵉ ż a Zaburzenia erekcji w	niezbyt często		często
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania c i n	Ból w klatce piersioz ejw	niezbyt często	niezbyt często
	e ᴼóbʷʸBᵇlᵃʲ	rzadko	rzadko
	y zgrorpopodobneG y ączka	rzadko
	Astenia (osłabienie)		niezbyt często	częstość nieznana
				częstość nieznana
Badania z c diagnostyeznec l kᵗ dᵘ o	Zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi	niezbyt często	rzadko
	Zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi	rzadko	niezbyt często
	Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej we krwi	rzadko	rzadko

u Pʳ

Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych	rzadko	rzadko
Zwiększenie stężenia hemoglobiny		rzadko	oᵗ r oᵇ

u

1 Na podstawie doświadczenia po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu

2 Bardziej szczegółowe informacje znajdują się w podpunktach poniżej

o d a Działania niepożądane wystąpiły z podobną częstością u pacjentów leczonych telmisartanem i otrzymujących placebo. Całkowita częstość występowania działań niepożądanych w przyepadku i stosowania telmisartanu (41,4%) w badaniu kontrolowanym placebo była zazwyczaj porównywalna do częstości działań w przypadku stosowania samego placebo (43,9%). W powyższym zeeⁿstawieniu przedstawiono działania niepożądane, które zanotowano we wszystkich badaniach z klinicznych z udziałem c pacjentów leczonych telmisartanem z powodu nadciśnienia lub pacjentów w wieku 50 lat i starszych z z grupy dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

uˢ

Opis wybranych działań niepożądanych

oᵖ

d Nieprawidłowa czynność wątroby/zaburzenia czynności wątroby

Większość przypadków nieprawidłowej czynności wątroby/zaburzeńów czynności wątroby zgłoszonych w okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu wystąpiła u pacjnenᵃt z Japonii. U Japończyków istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia tych działaań niepożądanych.

i

Posocznica eⁿ

W badaniu PRoFESS u pacjentów przyjmujących telmisartan zaobserwowano większą częstość oˡ

występowania posocznicy w porównaniu do grupy placebo. Zjawisko to może być przypadkowe lub w związane z mechanizmem, który nie został jeszcze poznany (patrz punkt 5.1).

z

Śródmiąższowa choroba płuc pᵒ

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki śródmiąższowej choroby płuc o pozostające w związku czasowym z przyjmowaniem telmisartanu. Nie ustalono jednak związku przyczynowego. eᵍ

złośliwe n

ż Nieczerniakowe nowotwory skóry

a Na podstawie danych dostępnych badań epidemiologicznych stwierdzono związek między łączną wᶻ

dawką HCTZ a występowaniem NMSC (patrz również punkty 4.4 i 5.1).

z w Obrzęk naczynioruchowy jelit

bᵉ

Po zastosowaniu antagonistó receptora angiotensyny II notowano przypadki wystąpienia obrzęku y naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.4).

z c i Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

n Po dopuszczenziu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanycch. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania e produktu lleczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać t podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania w załączniku V.

wwsyzmeulikeᵏnieionego

o r P

Dane dotyczące przedawkowania telmisartanu u ludzi są ograniczone. Nie ustalono stopnia, w jakim można usunąć HCTZ za pomocą hemodializy.

Objawy: Najbardziej znaczącymi objawami przedawkowania telmisartanu były niedociśnienie i tachykardia; opisywano również bradykardię, zawroty głowy, wymioty, podwyższenie poziomu kreatyniny we krwi oraz ostrą niewydolność nerek. Przedawkowanie HCTZ może wiązać się ze u zmniejszeniem stężenia elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia) oraz hipowolemią wynikającą z nadmiernej diurezy. Najczęstszymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi przedawkowania sąoᵗ nudności i senność. Hipokaliemia może powodować skurcze mięśni i(lub) przyspieszenie akcji serca

ʳ związane z jednoczesnym podawaniem glikozydów naparstnicy lub pewnych przeciwarytmicznych oᵇ produktów leczniczych.

dᵒ

Leczenie: Telmisartan nie jest usuwany przez hemofiltrację i nie podlega dializie. Pacjent powinien być ściśle obserwowany, należy zastosować leczenie objawowe i podtrzymujące. Postępeowanie zależy od czasu, jaki upłynął od przyjęcia leków i ciężkości objawów. Zaleca się sprowokowaⁱnie wymiotów i(lub) płukanie żołądka. eⁿ z W leczeniu przedawkowania pomocny może się okazać węgiel aktywowany. Należy często c kontrolować stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy. Jeśli wystąpi niedozciśnienie, pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach, szybko podać sole i płyny.

uˢ

5.1 Farmakodynamika

nᵃ

a Grupa farmakoterapeutyczna: blokery receptora angiotensyny II i diuretyki, kod ATC: C09DA07

ⁱ

eⁿ

PritorPlus jest produktem złożonym zawierającym bloker receptora angiotensyny II, telmisartan i l diuretyk tiazydowy, hydrochlorotiazyd. Połączenie tych składników ma sumujące się działanie przeciwnadciśnieniowe, powodujące zmniejszenie cwiśnᵒienia krwi w większym stopniu niż każdy składnik osobno. Produkt leczniczy PritorPlus stosowany raz na dobę wywołuje efektywne i regularne

ᶻ zmniejszenie ciśnienia krwi we wszystkich dawkach terapeutycznych.

pᵒ

o Mechanizm działania

Telmisartan jest skutecznym, doustnym, wybiórczym blokerem receptora podtypu 1 dla angiotensyny

ᵍ II (AT₁). Dzięki bardzo dużemu powinowactwu telmisartan wypiera angiotensynę II z miejsc wiązania nᵉ

z receptorem podtypu AT₁, który jesżt odpowiedzialny za znane mechanizmy działania angiotensyny II. Telmisartan nie wykazuje nawet częściowych działań agonistycznych w stosunku do receptora AT₁. Telmisartan selektywnie łączy swięᵃ z receptorem AT₁. Wiązanie jest długotrwałe. Telmisartan nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym do receptora AT₂ oraz innych słabiej poznanych receptorów AT. Fᶻunkcja tych receptorów nie jest poznana, tak samo jak nieznany jest efekt ich nadmiernej stymulacjbi aᵉngiotensyną II, której stężenie zwiększa się pod wpływem telmisartanu. Telmisartan zmniejszay stężenie aldosteronu w osoczu. Telmisartan nie hamuje aktywności reninowej osocza oraz nie blokuzje kanałów jonowych. Telmisartan nie hamuje enzymu konwertującego c angiotensynę (kininazy II), enzymu odpowiedzialnego także za rozkład bradykininy. Tak więc nie nⁱ

należy się spodziewać nasilenia działań niepożądanych związanych z działaniem bradykininy.

z U zdrowych ochotników dawka 80 mg prawie całkowicie hamuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany e anᶜgiotensyną II. To hamujące działanie utrzymuje się w ciągu 24 godz. I jest wciąż l mierzalne w okresie do 48 godzin.

ᵗ Hydroᵏchlorotiazyd jest diuretykiem tiazydowym. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego tiazyᵘdów nie został do końca poznany. Tiazydy wpływają na wchłanianie zwrotne elektrolitów w koaᵈnalikach nerkowych, bezpośrednio zwiększając wydalanie sodu i chlorku w przybliżeniu w Pʳpodobnych ilościach. Działanie diuretyczne HCTZ powoduje zmniejszenie objętości osocza, zwiększenie aktywności reniny w osoczu, zwiększenie wydzielania aldosteronu, co prowadzi do zwiększenia utraty potasu i wodorowęglanów z moczem oraz zmniejszenia stężenia potasu w surowicy. Przyjmuje się, że jednoczesne podawanie telmisartanu powoduje, poprzez blokadę układu renina-angiotensyna-aldosteron, zatrzymanie utraty potasu związane z działaniem diuretyków. W przypadku stosowania HCTZ, diureza rozpoczyna się po 2 godzinach, a maksymalny efekt zostaje osiągnięty po około 4 godzinach, działanie utrzymuje się przez 6-12 godzin.

u Działanie farmakodynamiczne

t Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego o Po podaniu pierwszej dawki telmisartanu działanie hipotensyjne ujawnia się stopniowo w ciągu r b 3 godz. Maksymalne obniżenie ciśnienia krwi jest osiągane zwykle po upływie 4 do 8 tygodni od o rozpoczęcia leczenia i utrzymuje się przez cały okres leczenia.

Ambulatoryjne pomiary ciśnienia dowiodły, że działanie hipotensyjne utrzymuje się na stałym dᵒ

poziomie w okresie 24 godzin od przyjęcia leku, obejmując również okres ostatnich 4 godzin przed przyjęciem następnej dawki leku. Potwierdzają to wyniki badań klinicznych kontrolowaenych placebo, i w których prowadzono pomiary maksymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego i obniżenia ciśnienia tętniczego bezpośrednio przed przyjęciem kolejnej dawki leku (parametr określanye jaⁿko „through to z peak ratio” wynosił stale powyżej 80%, zarówno po podaniu dawki 40 mg jak i 80 mg).

cowe

z Telmisartan podany chorym z nadciśnieniem tętniczym obniża ciśnienie rozksurcz i skurczowe, nie ₘ,

wpływając na częstość akcji serca. Skuteczność działania hipotensyjnego telmisartanu jest pᵘ

porównywalna do innych przeciwnadciśnieniowych produktów leczniczych (co wykazano w klinicznych badaniach porównawczych telmisartanu z amlodypiną, atdenᵒolole enalaprylem, hydrochlorotiazydem i lizynoprylem).

nᵃ

W przypadku nagłego przerwania leczenia telmisartanem ciśnienie tętnicze powraca do wartości a sprzed rozpoczęcia leczenia stopniowo, w ciągu kilku dni, beiz zjawiska odbicia (tzw. „rebound hypertension”). W badaniach klinicznych bezpośrednio p poorównujących dwie metody leczenia eⁿ

hipotensyjnego, częstość występowania suchego kaszlu telmisartanie była mniejsza niż po inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę. oˡ w Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowanzia

o Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego p W badaniu klinicznym ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril o Global Endpoint Trial) porównywano wpływ telmisartanu, ramiprylu oraz jednoczesnego podawania telmisartanu i ramiprylu na wyniki leczenia w obrębie układu sercowo-naczyniowego u

ₐₜeₐₖᵍ

25 620 pacjentów w wieku 55 lat lub starszych, u których w wywiadzie stwierdzono chorobę n wieńcową, udar mózgu, przemijający niedokrwienny (TIA), chorobę tętnic obwodowych lub cukrzycę typu 2 z udokumentowanayżm uszkodzeniem narządowym (np. retinopatią, przerostem lewej komory serca, makro- i mikroalwbuminurią), co stanowi populację obarczoną ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych.

eᶻ

Pacjentów losowo przydzbielono do jednej z trzech następujących grup: grupy otrzymującej telmisartan w dawce 80 mg (n=8 5y42), grupy otrzymującej ramipryl w dawce 10 mg (n=8 576) lub grupy otrzymującej jednoczześnie telmisartan w dawce 80 mg i ramipryl w dawce 10 mg (n=8 502). Mediana c okresu obserwacji wₑ yniosła 4,5 roku.

nⁱ

występowaniazierwszorzędowego

Wykazano podobn działanie telmisartanu i ramiprylu w zakresie zmniejszenia częstości c e p złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-l naczyniowych, zawał mięśnia sercowego nie zakończony zgonem, udar mózgu nie zakończony t zgonem lub hospitalizacja z powodu zastoinowej niewydolności serca). Pierwszorzędowy punkt k występował z podobną częstością w grupach przyjmujących telmisartan (16,7%) i ramipryl k(1o6dń,c5ᵘo%w)y. Współczynnik ryzyka dla telmisartanu wobec ramiprylu wynosił 1,01 (97,5% CI 0,93-1,10), po (non-inferiority) = 0,0019 z marginesem wynoszącym 1,13). Odsetek zgonów z dowolnej przyczyny Pʳu pacjentów przyjmujących telmisartan i ramipryl wynosił odpowiednio 11,6% i 11,8%.

Wykazano porównywalną skuteczność telmisartanu i ramiprylu w zakresie drugorzędowego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego nie zakończony zgonem i udar mózgu nie zakończony zgonem [0,99 (97,5% CI 0,90-1,08), p (non-

inferiority) = 0,0004], stanowiącego pierwszorzędowy punkt końcowy w badaniu klinicznym HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), w którym porównywano działanie ramiprylu i placebo.

u t W badaniu klinicznym TRANSCEND, pacjentów z nietolerancją inhibitorów ACE-I, którzy spełnialoi pozostałe kryteria włączenia do badania zastosowane także w badaniu ONTARGET, losowo r b przydzielono do grupy przyjmującej telmisartan w dawce 80 mg (n=2 954) lub placebo (n=2 972), o podawane jako uzupełnienie dla standardowo przyjmowanego leczenia. Mediana okresu obserwacji sercowo-naczyniowych, zawał wyniosła 4 lata i 8 miesięcy. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy częstości występowania dᵒ pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn mięśnia sercowego nie zakończony zgonem, udar mózgu nie zakończony zgonem lub hoespitalizacja z i powodu zastoinowej niewydolności serca) [15,7% w grupie przyjmującej telmisartann i 17,0% w grupie otrzymującej placebo, przy współczynniku ryzyka wynoszącym 0,92 (95% CI 0,81-e1,05; p=0,22]. W zny odniesieniu do drugorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-c naczyniowych, zawał serca nie zakończony zgonem oraz udar mózgu nie zakozńczo zgonem) wykazano korzyści związane ze stosowaniem telmisartanu w porównaniu dos placebo [0,87 (95% CI 0,76-1,00, p=0,048)]. Nie wykazano różnic między badanymi grupami w zakresie śmiertelności z pᵘ

przyczyn sercowo-naczyniowych (współczynnik ryzyka 1,03; 95% CI 0,85-1,24).

dᵒ

U pacjentów przyjmujących telmisartan rzadziej zgłaszano występowanie kaszlu oraz obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów otrzymujących ramipryl, natomiast częściej zgłaszano nᵃ

występowanie niedociśnienia.

a i ło

Jednoczesne podawanie telmisartanu i ramiprylu nie przynnios dodatkowych korzyści w e porównaniu ze stosowaniem ramiprylu lub telmisartanu w monoterapii. W przypadku jednoczesnego l stosowania telmisartanu i ramiprylu odsetek zgo gnróuwpie zo przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgonów z dowolnej przyczyny był większy. Ponadto, w w jednocześnie stosującej telmisartan i ramipryl znacznie częściej występowały hiperkaliemia, niewzydolność nerek, niedociśnienie oraz omdlenia.

Z tego względu nie zaleca się jednoczesnego stosowania telmisartanu i ramiprylu w tej populacji pᵒ

pacjentów.

Regimeno

g W badaniu PRoFESS (Prevention For Effectively avoiding Second Strokes) z udziałem odniesieniu pacjentów w wieku 50 lat i starszych, którzy ostatnio przebyli udar, odnotowano zwiększoną częstość nᵉ

występowania posocznicy w do telmisartanu w porównaniu do placebo, 0,70% vs. 0,49% [zmniejszenie ryzyka 1,43 (95% parzżₙeₐdział ufności 1,00-2,06)]; częstość występowania posocznicy zakończonej zgonem była zwiękwszo u pacjentów przyjmujących telmisartan (0,33%) w porównaniu do pacjentów przyjmującychz placebo (0,16%) [zmniejszenie ryzyka 2,07 (95% przedział ufności 1,14-3,76)]. Zaobserwowane zwiększenie częstości występowania posocznicy związane ze stosowaniem telmisartanub mᵉoże być albo przypadkowe, albo spowodowane aktualnie nieznanym mechanizmem. y z c Dwa duże randomiizowane, kontrolowane badania kliniczne ONTARGET (ang. Ongoing Telmistartan n Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. The z Veterans Affairs Nefropathy in Diabetes) badały jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE z c blokerami reecₒe,ptora angiotensyny II.

l Badanie ONTARGET było przeprowadzone z udziałem pacjentów z chorobami układu sercowo-naczynioweg chorobami naczyń mózgowych w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi, kᵗ

uszkodzeniami narządów docelowych. W celu uzyskania bardziej szczegółowych uindfdoowrᵘmoadcnjiio pnaytmrzi pod nagłówkiem „Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym”. Badanie VA NoEkPrzHyRcoOwNą-.D było przeprowadzone z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz z nefropatią

Pʳcu

Badania te wykazały brak istotnego korzystnego wpływu na parametry nerkowe i (lub) wyniki w zakresie chorobowości oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej, podczas gdy zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia, w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobieństwa w zakresie właściwości farmakodynamicznych tych leków, przytoczone wyniki również mają znaczenie w przypadku innych inhibitorów ACE oraz blokerów receptora angiotensyny II.

Dlatego też u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE u oraz blokerów receptora angiotensyny II.

oᵗ Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal bʳ Disease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskirenu do o standardowego leczenia inhibitorem ACE lub blokerem receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek oraz/lub z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

dᵒ

Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych. Zgony sercowo-naczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymująceej aliskiren i w odniesieniu do grupy placebo. W grupie otrzymującej aliskiren odnotowano również częstsze występowanie zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich zdarzeń niepożądanych (hipeerⁿkaliemia, z niedociśnienie i niewydolność nerek) względem grupy placebo.

c z Badania epidemiologiczne nad długotrwałym stosowaniem HCTZ wykazały,s że redukuje on ryzyko śmiertelności i zachorowalności u pacjentów z chorobami serca i naczyń.pᵘ

Wpływ połączenia stałych dawek telmisartanu i hydrochlorotiazydu ndaᵒśmiertelność i zachorowalność osób z chorobą sercowo-naczyniową jest dotychczas niepoznany.

nᵃ

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

a Na podstawie danych dostępnych z badań epidemiologicznycih stwierdzono związek między łączną dawką HCTZ a występowaniem NMSC. W jednym z badań uczestniczyło 71 533 osób z BCC i eⁿ

8 629 osób z SCC, które porównywano z grupami kontrolnymi z tej samej populacji obejmującymi odpowiednio 1 430 833 i 172 462 osoby. Duży stop BiCeńoC nˡarażenia na HCTZ (łączna dawka

≥50 000 mg) wiązał się ze skorygowanym OR dla w rzędu 1,29 (95% CI: 1,23-1,35), a dla SCC rzędu 3,98 (95% CI: 3,68-4,31). Stwierdzono wyrazźną zależność między łączną dawką a skutkiem zarówno w przypadku BCC, jak i SCC. W innym badaniu wykazano możliwy związek stopnia pᵒ

narażenia na HCTZ z występowaniem nowotworów złośliwych warg (SCC): w badaniu porównywano o 633 przypadki nowotworów złośliwych warg i 63 067 osób z tej samej populacji tworzących grupę g kontrolną z zastosowaniem strategii jednoczesnego zbioru ryzyka. Stwierdzono zależność między e łączną dawką a odpowiedzią ze skorygowanym OR rzędu 2,1 (95% CI: 1,7-2,6), które wzrastało do n OR 3,9 (3,0-4,9) w przypadku d (~u1ż0eg0żo₀s₀t₀opnia narażenia (~25 000 mg) i OR 7,7 (5,7-10,5) dla największych łącznych dawek mg) (patrz również punkt 4.4).

wᵃ

Dzieci i młodzież

Europejska Agencja Lekówe uᶻchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego PritorPlus we wszystkichb podgrupach populacji dzieci i młodzieży w nadciśnieniu (stosowanie u dzieci i młodzieży, patyrz punkt 4.2).

z c i n 5.2. Właściwości farmakokinetyczne

z c Łączne podeawanie HCTZ i telmisartanu zdaje się nie wpływać u zdrowych pacjentów na l farmakokinetykę żadnej z substancji.

t

Wchułaᵏnianie

Telmisartan: Po podaniu doustnym maksymalne stężenie jest osiągane po 0,5 do 1,5 godziny.

Coaᵈłkowita biodostępność telmisartanu w dawkach 40 mg i 160 mg wynosiła odpowiednio 42% i 58%. PʳPokarm nieznacznie zmniejsza biodostępność telmisartanu, pole pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu (AUC) zmniejsza się o około 6% po podaniu tabletki 40 mg i o około 19% po dawce 160 mg. Po trzech godzinach od podania, stężenie telmisartanu w osoczu osiąga podobny poziom, niezależnie od tego czy telmisartan był przyjęty na czczo czy po posiłku. Niewielkie zmniejszenie pola pod krzywą (AUC) nie powinno powodować zmniejszenia skuteczności terapeutycznej. Podczas powtarzanego podawania telmisartan nie kumuluje się znacząco w osoczu.

Hydrochlorotiazyd: Po doustnym podaniu złożonego produktu leczniczego o ustalonej dawce, u maksymalne stężenie HCTZ zostaje osiągnięte po 1 do 3 godzinach. Na podstawie skumulowanego wydalania nerkowego HCTZ, jego całkowita biodostępność wynosiła około 60%. oᵗ r Dystrybucja

oᵇ Telmisartan silnie wiąże się z białkami osocza (> 99,5%), głównie z albuminą i z kwaśną glikoproteiną alfa-1. Pozorna objętość dystrybucji telmisartanu wynosi około 500 litrów, wskazuje na dᵒ dodatkowe łączenie się z tkankami.

e Hydrochlorotiazyd wiąże się z białkami osocza w 64%, a jego pozorna objętość dystrnybⁱucji wynosi 0,8±0,3 l/kg. e z c Metabolizm z

Telmisartan jest metabolizowany przez sprzęganie do farmakologicznie nieaktywnego uˢ

acyloglukuronidu. Glukuronid związku macierzystego jest jedynym metabolitem znalezionym u ludzi.

p Po podaniu pojedynczej dawki znakowanego ¹⁴C telmisartanu glukuronoid stanowił około 11% mierzonej radioaktywności w osoczu. W metabolizmie telmisartanu ndie biorą udziału izoenzymy cytochrom P450.

Hydrochlorotiazyd nie jest metabolizowany w organizmie ludzkinmᵃ.

telmisartanuaznakowanego

Eliminacja i

Telmisartan: Po podaniu dożylnym lub doustnym węglem ¹⁴C większa eⁿ

część podanej dawki (> 97%) została usunięta z kałem drogą wydalania żółciowego. Jedynie oˡ

niewielkie ilości zostały wykryte w moczu. Całkowity klirens osoczowy telmisartanu po podaniu w doustnym jest większy niż 1 500 ml/min. Końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji wynosił z > 20 godzin.

ny

pᵒ

Hydrochlorotiazyd jest prawie całkowicie wydala w postaci niezmienionej w moczu. Około 60% dawki doustnej jest eliminowane w ciągu 48 godzin od przyjęcia. Klirens nerkowy wynosi około gᵒ

250-300 ml/min. Końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 10 do 15 godzin.

nᵉ

Liniowość lub nieliniowość

aż

Telmisartan: Farmakokinetyka doustnie podanego telmisartanu jest nieliniowa w zakresie dawek od w 20 mg do 160 mg ze wzrostem stężenia w osoczu (Cₘₐₓ i AUC) większym niż proporcjonalny do wzrostu dawki. Podczas powztaarrzmanaekgooki pnoedtyawkęania telmisartan nie kumuluje się znacząco w osoczu. Hydrochlorotiazyd wykazuje f liniową.

bᵉ

Farmakokinetyka w okyreślonych grupach pacjentów

podeszłymz

c Pacjenci w ielmiwsairetkaunu

n Farmakokinetyka t nie różni się w populacji osób w podeszłym wieku i młodszych z pacjentów. c e l Płeć

t Stężenia telmisartanu w osoczu są na ogół 2-3 razy większe u kobiet niż u mężczyzn. Jednakże w uᵏ klinicznych nie wykazano istotnie wzmożonej reakcji na lek lub zwiększonej częstości badaniach występowania niedociśnienia ortostatycznego u kobiet. Nie ma więc potrzeby modyfikacji dawki.

oᵈ

Zanotowano tendencję do większego stężenia HCTZ w osoczu u kobiet niż u mężczyzn. Nie uważa się Pʳ jej za istotną klinicznie.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie obserwowano mniejsze stężenia w osoczu. Telmisartan silnie wiąże się z białkami osocza u osób z niewydolnością nerek i nie można go usunąć za pomocą dializy. Okres półtrwania eliminacji pozostał niezmieniony u pacjentów z niewydolnością nerek. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, szybkość eliminacji HCTZ jest zmniejszona. W typowym badaniu, u pacjentów ze średnim klirensem kreatyniny na poziomie 90 ml/min, okres u półtrwania eliminacji HCTZ był zwiększony. U pacjentów bez czynności nerek, okres półtrwania eliminacji wynosi 34 godziny. oᵗ r Zaburzenia czynności wątroby

oᵇ Badania farmakokinetyczne u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wykazały zwiększenie całkowitej biodostępności do prawie 100%. Okres półtrwania eliminacji pozostał niezmieniony u dᵒ pacjentów z niewydolnością wątroby.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

z W badaniach przedklinicznych dotyczących łącznego podawania telmisartanu i HCT u szczurów i c psów z prawidłowym ciśnieniem, dawki powodujące ekspozycję, porównywalzne z klinicznymi dawkami terapeutycznymi, nie powodowały żadnych dodatkowych zmian, które nie byłyby wcześniej uˢ

odnotowane w przypadku każdej z substancji podawanej oddzielnie. Obserwacje toksykologiczne p poczynione w tych badaniach wydają się nie mieć znaczenia w przypadku zastosowania terapeutycznego u ludzi. dᵒ

Obserwacje toksykologiczne znane również z badań przedklinicznych inhibitorów enzymu nᵃ

konwertującego angiotensynę oraz blokerów receptora angiotensyny II wskazują na: zmniejszenie a parametrów dotyczących czerwonych krwinek (erytrocytów,i hemoglobiny, hematokrytu), zmiany hemodynamiczne nerek (zwiększenie stężenia azotu mocznnikowego we krwi i kreatyniny), e zwiększenie aktywności reniny w osoczu, hipertrofię lub hiperplazję komórek aparatu l przykłębuszkowego oraz uszkodzenia śluzówki żołądkoa. Uszkodzeniom przewodu pokarmowego można było zapobiegać podając doustnie roztwory swoli i poprzez izolowanie zwierząt w grupach. U psów zaobserwowano rozszerzenie i zanik kanalikzów nerkowych. Uważa się, że działanie to jest związane z aktywnością farmakologiczną telmisartanu. Nie zaobserwowano wpływu telmisartanu pᵒ

na płodność u kobiet lub mężczyzn.

o g Nie zaobserwowano jednoznacznych dowodów na teratogenne działanie produktu, jednak po zastosowaniu toksycznych dawek telmisartanu obserwowano wpływ na rozwój noworodka, np.

nᵉ

mniejsza masa ciała lub opóźniony czas otwarcia oczu.

ażdziałania

W badaniach in vitro nie wykazwano mutagennego telmisartanu i odpowiedniego działania klastogennego, nie ma równizeż dowodów na działanie rakotwórcze u szczurów i myszy. Badania z HCTZ w niektórych modelach doświadczalnych wykazały niejednoznacznie działanie genotoksyczne lub rakotwórcze. bᵉ

W celu uzyskania infoyrmacji o fetotoksyczności produktu złożonego zawierającego telmisartan i hydrochlorotiazyd paztʳᶻ punkt 4.6.

c i n z 6. DANE FARMACEUTYCZNE

c e l 6.1 Wykaz substancji pomocniczych

tednowodna

uᵏ j

LMaakgtonzeazu stearynian

Sokᵈrobia kukurydziana

PʳMeglumina

Celuloza mikrokrystaliczna

Powidon (K25)

Żelaza tlenek czerwony (E172)

Sodu wodorotlenek

Karboksymetyloskrobia sodowa (typ A)

Sorbitol (E420)

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

t o Nie dotyczy. r

6.3 Okres ważności

dᵒ

3 lata

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

PA/PA/Al/PVC/Al).p

Blistry Aluminium/Aluminium (PA/Al/PVC/Al lub dᵒ Jeden blister zawiera 7 lub 10 tabletek.

nᵃ

Wielkości opakowań:

a

• Blistry po 14, 28, 30, 56, 90 lub 98 tabletek lub i
• Perforowane blistry podzielone na dawki pojedyncze, zawierające 28 x 1 tabletka.

eⁿ

l Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować o się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

pᵒ

ować

Produkt leczniczy PritorPlus należy przechowywać w szczelnym blistrze ze względu na higroskopijne właściwości tabletek. Tabletki należy wyjmo z blistra bezpośrednio przed przyjęciem.

eᵍ

Czasami zdarza się, że zewnętrzna powłoka blistra odkleja się od wewnętrznej pomiędzy kieszeniami n blistra. W tych przypadkach nie ma ż potrzeby podejmowania żadnych działań.

resztkiaroduktu

Wszelkie niewykorzystane w p leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

ᶻ bᵉ

7. Podmiot odpowiedzialny

c i n Bayer AG

z

51368 Leverkusen

Niemcy eᶜ

l t

uᵏ NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

PoriᵈtorPlus 40 mg/12,5 mg tabletki

PʳEU/1/02/215/001-005, 011, 013

PritorPlus 80 mg/12,5 mg tabletki

EU/1/02/215/006-010, 012, 014

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

u t Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 22 kwietnia 2002 o Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 14 maja 2007

ʳ oᵇ

pᵒ

Tabletka.

gᵒ

PritorPlus 40 mg/12,5 mg tabletki

Czerwono-biała, podłużna tabletka dwuwarstwowa, długości 5,2 mm, z wytłoczonym kodem „H4”.

nᵉ

ż PritorPlus 80 mg/12,5 mg t taabblleettkkiaa

Czerwono-biała, podłużna w dwuwarstwowa, długości 6,2 mm, z wytłoczonym kodem „H8”.

z

c i produktneczniczy

Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego.

z c Złożony e l o ustalonej dawce PritorPlus (zawierający telmisartan w dawce 40 mg i l hydrochlorotiazyd (HCTZ) w dawce 12,5 mg oraz telmisartan w dawce 80 mg i HCTZ w dawce t 12,5 mg) jest wskazany do stosowania u osób dorosłych, u których ciśnienie tętnicze nie jest uᵏ w sposób wystarczający po zastosowaniu samego telmisartanu.

kodntrolowane

Pʳ

Dawkowanie

Złożony produkt leczniczy o ustalonej dawce powinien być przyjmowany przez pacjentów, u których nadciśnienie nie jest dostatecznie kontrolowane samym telmisartanem. Zaleca się indywidualne dostosowanie dawki każdego ze składników produktu leczniczego, przed zastosowaniem ustalonej dawki produktu złożonego. Jeśli uzna się to za klinicznie odpowiednie, może być rozważona bezpośrednia zmiana z monoterapii na terapię produktem złożonym o ustalonej dawce.

u

• Produkt leczniczy PritorPlus 40 mg/12,5 mg może być podawany raz na dobę, pacjentom, u t których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu produktu Pritoro r 40 mg.

b

• Produkt leczniczy PritorPlus 80 mg/12,5 mg może być podawany raz na dobę, pacjentom,o u których ciśnienie tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu produktu Pritor 80 mg.

dᵒ

e Pacjenci w podeszłym wieku

i Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u osób w podeszłym wieku. n e z Zaburzenia czynności nerek

dostosowaniec

Doświadczenie u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czzynności nerek jest niewielkie, ale nie wskazuje ono na niekorzystny wpływ na nerki i dawki nie jest uˢ

uważane za konieczne. Zaleca się okresowe monitorowanie czynności nerek (patrz punkt 4.4).

p Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu złożony produkt leczniczy ᵒ ustalonej dawce jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerdeᵒk (klirens kreatyniny

< 30 ml/min) (patrz punkt 4.3).

Telmisartan nie jest usuwany z krwi przez hemofiltrację i nie podnleᵃga dializie.

a Zaburzenia czynności wątroby i n U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby produkt leczniczy edawce

PritorPlus należy podawać z zachowaniem ostrożno pśucnik. t Nie należy przekraczać dawki telmisartanu 40 mg raz na dobę. Złożony produkt leczniczy o ustaloonˡej jest przeciwwskazany u pacjentów wią z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz 4.3). U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby tiazydy powinny być stosowane z ostrożnośc (patrz punkt 4.4).

oᶻ

p Dzieci i młodzież

o Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego PritorPlus g u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego PritorPlus u dzieci i młodzieży. nᵉ

aż

Sposób podawania

w Tabletki produktu leczniczego PritorPlus należy przyjmować doustnie raz na dobę, połykając w całości i popijając płynem.z Produkt leczniczy PritorPlus można przyjmować niezależnie od posiłków.

bᵉ

Środki ostrożności, któyre należy podjąć przed użyciem lub podaniem produktu leczniczego.

z Produkt leczniczy PritorPlus należy przechowywać w szczelnym blistrze ze względu na higroskopijne c właściwości tabletiek. Tabletkę należy wyjąć z blistra tuż przed zażyciem (patrz punkt 6.6).

n z

meienioną

l

• Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą kᵗadwrażliwo wść punkcie 6.1.

uʷDZNaʸrustgóij na inne pochodne sulfonamidowe (HCTZ jest pochodną sulfonamidową).

• d
• i trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.4 i 4.6).

o

• żółci i niedrożność dróg żółciowych.

Pʳ

• Ciężka niewydolność wątroby.
• Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), bezmocz.
• Oporna na leczenie hipokaliemia, hiperkalcemia.

Jednoczesne stosowanie telmisartanu/HCTZ z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz punkty 4.5 i 5.1).

bʳ Ciąża

o Nie należy rozpoczynać leczenia blokerami receptora angiotensyny II u pacjentek w ciąży. O ile profil kontynuacja leczenia za pomocą blokera receptora angiotensyny II nie jest niezbędna, u pacjentek dᵒ planujących ciążę należy zastosować leki przeciwnadciśnieniowe, które mają ustalony bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie blokerami receptorae angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie (patrz punktⁱy 4.3 i 4.6).

eⁿ

z Zaburzenia czynności wątroby

cy

Ponieważ telmisartan jest eliminowany w żółci, telmisartanu/HCTZ nie wolnoz stosować u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewyd woląntoroścbioąw weągstorob (patrz punkt 4.3).

U tych pacjentów można spodziewać się zmniejszonego klirensu telmisartanu.

pᵘ

Ponadto należy zachować ostrożność w przypadku podawania telmisadrtᵒanu/HCTZ pacjentom z zaburzeniem czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby, ponieważ nieznaczne zmiany a równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie wątrobowej. Brak danych nśpiączki klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu/HCTZ u pacjentów z zaburzeniem czynności a wątroby.

nⁱ

e Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiegoo nˡ iedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas podawania leków wpływających na uwkład renina-angiotensyna-aldosteron pacjentom z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze z zwężeniem tętnicy nerkowej w przypadku jednej czynnej nerki.

pᵒ

o Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

g Telmisartanu/HCTZ nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens ewno kreatyniny < 30 ml/min) (patrz punkt 4.3). Brak doświadczenia odnośnie stosowania n telmisartanu/HCTZ u pacjentów po ż nieda przebytym przeszczepieniu nerki. Istnieją niewielkie doświadczenia w stosowa znwiuią tzeklmuaisartanu/HCTZ u pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek, w w z tym zaleca się okresowe monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowezgo w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z podawanym diuretykiem tiazydowym.

Telmisartan nie jest usuwbanᵉy z krwi przez hemofiltrację i nie podlega dializie.

y Pacjenci ze zmniejszzoną objętością wewnątrznaczyniową i (lub) zmniejszonym stężeniem sodu

ccią

Objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u chorych ze nⁱ

zmniejszoną objętoś wewnątrznaczyniową i (lub) zmniejszonym stężeniem sodu w wyniku z intensywnego moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów.

leczenia

Zaburzeniae teᶜ, w szczególności zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej i (lub) zmniejszenie l stężenia sodu, powinny zostać wyrównane przed podaniem produktu leczniczego PritorPlus.

przypadku stosowania HCTZ obserwowano izolowane przypadki hiponatremii z towarzyszącymi kᵗ

ᵂ neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia).

obdjaᵘwami

Pooddowsótejnroanbel)okada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-Angiotensin-

PʳAl

Istnieją dowody, iż jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang. Angiotensin Converting Enzyme), blokerów receptora angiotensyny II (ARB) (ang. Angiotensin Receptor Blockers) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1).

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być u prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. oᵗ U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz

ʳ blokerów receptora angiotensyny II.

oᵇ

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

d U chorych, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności ukᵒładu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością sercae lub w i przebiegu chorób nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej) podawanie leków wpnływających na ten układ było związane z gwałtownym obniżeniem ciśnienia krwi, hiperazotemią, oeligurią oraz z rzadko, z ostrą niewydolnością nerek (patrz punkt 4.8).

c z Pierwotny hiperaldosteronizm nas

Chorzy z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie odpowiadają leczenie lekami pᵘ

przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna.

Tak więc stosowanie telmisartanu/HCTZ w tych przypadkach nie jestd zᵒalecane.

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężająca

nᵃ

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować a szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aiortalnej lub dwudzielnej, lub przerostową kardiomiopatią zawężającą.

eⁿ

l Wpływ na metabolizm i układ dokrewny glukozy.o

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję w U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartzan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy monitorować stężenie glukozy; konieczna może być również modyfikacja dawki pᵒ

insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Cukrzyca utajona może się ujawnić w trakcie leczenia tiazydem.

gᵒ

Leczenie diuretykami powoduje zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce nᵉ

12,5 mg zawartej w tym produkcie leczniczym nie odnotowano żadnego lub niewielki wpływ na ich stężenie. U niektórych pacjentów parżzyjmujących tiazyd wystąpienie objawów związanych z hiperurykemią lub dną moczanowwą może zostać przyśpieszone.

z Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Tak jak w przypadku wszbysᵉctzkuich pacjentów przyjmujących diuretyki, okresowe monitorowanie stężenia elektrolitów wy oso powinno być wykonywane w odpowiednich odstępach czasu.

Tiazydy, w tym hydrzochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (w c tym hipokaliemię,i hiponatremię i alkalozę hipochloremiczną). Objawami ostrzegającymi o n zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej są suchość błony śluzowej jamy ustnej, wzmożone z pragnienie, astenia, letarg, senność, niepokój, bóle mięśniowe lub skurcze, męczliwość mięśni, c obniżone cieśnienie tętnicze, oliguria, tachykardia, zaburzenia dotyczące układu pokarmowego takie l jak nudności i wymioty (patrz punkt 4.8).

Htipokaliemia

uᵏ

⁻Chociaż w przypadku stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesna toerᵈapia telmisartanem może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii Pʳjest większe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów, u których dochodzi do szybkiej diurezy lub u pacjentów, którzy przyjmują doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów lub są leczeni jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) (patrz punkt 4.5).

• Hiperkaliemia

Z drugiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu, składnika tego produktu leczniczego, na receptor angiotensyny II (AT₁) może wystąpić hiperkaliemia. Pomimo faktu, że nie u odnotowano klinicznie objawowych przypadków wystąpienia hiperkaliemii związanej ze stosowaniem telmisartanu/HCTZ, czynniki ryzyka związane z jej wystąpieniem obejmują niewydolność nerek i oᵗ (lub) niewydolność serca oraz cukrzycę. Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole

ʳ zawierające potas, powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii telmisartanem/HCTZ oᵇ (patrz punkt 4.5).

dᵒ - Alkaloza hipochloremiczna

Niedobór chlorków na ogół jest umiarkowany i nie wymaga leczenia. e nⁱ - Hiperkalcemia e z Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i c niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanyzch zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. uˢ

Tiazydy powinny zostać odstawione przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc.

oᵖ

• Hipomagnezemia d

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii (patrz punkt 4.5).

nᵃ

a Różnice etniczne i

Podobnie jak w przypadku innych blokerów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej eⁿ

skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w populoacˡji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.

w Choroba niedokrwienna serca z

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia pᵒ

krwi u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał serca lub udar.

gᵒ

mogą

Informacje ogólne

nᵉ

Reakcje nadwrażliwości na HCTZ wystąpić u pacjentów z lub bez alergii czy astmy oskrzelowej w wywiadzie, jednakże takie epizoadżʸ są bardziej prawdopodobne u pacjentów z obciążonym wywiadem. zaostrzeniwu lub

Istnieją doniesienia o z aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, we tym HCTZ.

W związku ze stosowaniebm (ptiaatzrzydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na świyatło punkt 4.8). W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości podczas leczenia, zalzeca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne rozpoczęcie podawania leku c wpryodmaijeen siioęw baynćie kmoniUieVczAn.e, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym n z c Nadmiernee nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra

l z zamkniętym kątem przesączania

t będący sulfonamidem, może powodować swoiste reakcje prowadzące do Hyduroᵏchlorotinaazgyrdo,madzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, nᵒaˢᵗddʳmᵉʲiperrnzeejgśociowej krótkowzroczności i ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawy oobdejzminują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku Pʳgo lub tygodni od rozpoczęcia terapii lekiem. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Leczenie w pierwszej kolejności polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. W przypadku, gdy nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.

u Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych duńskiego krajowego rejestru oᵗ nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych

ʳ skóry (NMSC) (ang. Non-Melanoma Skin Cancer) [raka podstawnokomórkowego (BCC) (ang. Basal oᵇ Cell Carcinoma) i raka kolczystokomórkowego (SCC) (ang. Squamous Cell Carcinoma)] w warunkach zwiększającej się łącznej ekspozycji organizmu na HCTZ (patrz punkt 4.8). W dᵒ mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.

e Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regulⁱarne sprawdzanie, czy na skórze pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem e wⁿ przypadku z stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie c możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowzotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie ekspozycji na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to uˢ

niemożliwe - odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały

ᵖ NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZd (pᵒatrz również punkt 4.8).

Ostra toksyczność na układ oddechowy

nᵃ

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na a układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności o cdiądgeuchiowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ,kilku minut do kilku godzin po przyjęciu eⁿ

hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność gorączkę, osłabioną czynność płuc i l niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanoie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy PritorPlus i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrwochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydzu wystąpił ARDS.

pᵒ

Obrzęk naczynioruchowy jelit

o U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II notowano występowanie obrzęku g naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). U tych pacjentów występowały ból brzucha, nudności, ęk wymioty i biegunka. Objawy ustąpiły po przerwaniu leczenia antagonistami receptora angiotensyny II. nᵉ

Jeśli u pacjenta zostanie rozpoznany obrz naczynioruchowy jelit, należy przerwać stosowanie telmisartanu i rozpocząć odpowiedanżią obserwację do czasu całkowitego ustąpienia objawów.

w Laktoza z

Każda tabletka zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedzicznąb niᵉetolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. y z c Sorbitol i₂,₅

n PritorPlus 40 mg/1 mg tabletki

z Produkt leczniczy PritorPlus 40 mg/12,5 mg tabletki zawiera 169 mg sorbitolu w każdej tabletce.

eᶜ

l PritorPlus 80 mg/12,5 mg tabletki

t Produkt leczniczy PritorPlus 80 mg/12,5 mg tabletki zawiera 338 mg sorbitolu w każdej tabletce.

uᵏ z dziedziczną nietolerancją fruktozy nie mogą przyjmować tego produktu leczniczego.

Pacjenci

Koaᵈżda tabletka zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt leczniczy Pʳuznaje się za „wolny od sodu”.

Lit

u Obserwowano przemijające zwiększenie stężenia litu w surowicy i zwiększenie jego toksyczności w t przypadku jednoczesnego stosowania z inhibitorami konwertazy angiotensyny. Rzadko zanotowano o przypadki z blokerami receptora angiotensyny II (w tym telmisartan/HCTZ). Nie jest zalecane r b jednoczesne stosowanie litu i telmisartanu/HCTZ (patrz punkt 4.4). Jeśli równoczesne stosowanie tych o leków jest konieczne należy kontrolować stężenie litu w surowicy.

kaliuretyczne, środki dᵒ

Produkty lecznicze związane z utratą potasu i hipokaliemią (np. inne diuretyki przeczyszczające, kortykosteroidy, ACTH, amfoterycyna, karbenoksolon, sól sodowa peenicyliny G, kwas salicylowy i jego pochodne). nⁱ

Jeżeli istnieje konieczność stosowania tych substancji jednocześnie z produkt neamsil zićaewizeiraałająnciyem HCTZ z i telmisartan, zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu. Mogą one d HCTZ c na stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.4). z s Jodowe środki kontrastowe

pᵘ

W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem diuretyków istnieje zwiększone ryzyko ostrej czynnościowej niewydolności nerek, zwłaszcza w trakcie stosodwᵒania dużych dawek jodowych środków kontrastowych. Wymagane jest nawodnienie przed podaniem środka jodowego.

nᵃ

Produkty lecznicze, które mogą spowodować zwiększenie stężenia potasu lub wywołać hiperkaliemię

aheparyny).

(np. inhibitory ACE, diuretyki oszczędzające potas, suplemeinₐty potasu, sole zawierające potas, cyklosporyna lub inne produkty lecznicze takie jak sól sodow eⁿ

Jeżeli istnieje konieczność stosowania tych substancji jednocześnie z produktem zawierającym HCTZ i telmisartan, zaleca się monitorowanie stężenia potasuo wˡ osoczu. Jak wynika z doświadczenia w stosowaniu innych produktów leczniczych, które wpwływają na układ renina-angiotensyna, jednoczesne stosowanie powyższych produktów leczniczych mzoże prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy i w związku z tym nie jest zalecane (patrz punkt 4.4).

pᵒ

ₘᵢ

Produkty lecznicze, na których działanie wpływają zaburzenia stężenia potasu w surowicy

gᵒ

Należy okresowo monitorować stężenie potasu w surowicy oraz EKG w czasie stosowania y,

telmisartanu/HCTZ jednocześnie z: produkta leczniczymi, na których działanie wpływają zmiany nᵉ

stężenia potasu (np. glikoz cyzdyynn niakpieamrstnic leki przeciwarytmiczne);

lekami mogącymi wywołać „torsaadeżs de pointes” (w tym niektóre leki przeciwarytmiczne), dla których hipokaliemia jest w predysponującym, takimi jak:

• leki przeciwarytmicznez klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid);
• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid);
• niektóre leki przecibwᵉpsychotyczne: (np. tiorydazyna, chloropromazyna, lewomepromazyna, trifluperazyna, cyyjamemazyna, sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, droperydol); zeprydyl, cyzapryd, difemanil, erytromycyna c
• inne leki: (np,. b iv., halofantryna, mizolastyna, nⁱ pentamidyna sparfloksacyna, terfenadyna, winkamina iv.).

z tiaczydami

Glikozydy e naparstnicy

l Wywołana hipokaliemia lub hipomagnezemia sprzyja powstawaniu arytmii wywołanej glikozydami naparstnicy (patrz punkt 4.4).

kᵗ

Dmiidgnoiᵘmksaylnneago

Oobserwowano wzrost mediany maksymalnego stężenia digoksyny w osoczu (49%) i stężenia Pʳ (20%) gdy podawano telmisartan jednocześnie z digoksyną, Podczas rozpoczynania, dostosowywania dawki i kończenia leczenia telmisartanem należy monitorować stężenie digoksyny w celu utrzymania w zakresie terapeutycznym.

Inne środki przeciwnadciśnieniowe

Telmisartan może nasilać działanie hipotensyjne innych leków przeciwnadciśnieniowych.

Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron u (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II t lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: o niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) wr porównaniu z zastosowaniem leku z grupy blokerów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, oᵇ

4.4 i 5.1).

dᵒ

Produkty lecznicze przeciwcukrzycowe (produkty doustne i insulina)

Może być konieczne dostosowanie dawki przeciwcukrzycowych produktów leczniczyche (patrz punkt 4.4). ⁱ eⁿ

zₑⱼ

Metformina

c Metformina powinna być ostrożnie stosowana: istnieje ryzyko kwasicy mleczaznow z powodu potencjalnej niewydolności nerek wywołanej przez HCTZ. s pᵘ

Kolestyramina i kolestypol (żywice)

o Wchłanianie HCTZ jest zaburzone w obecności żywic wymieniającycdh aniony.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

nᵃ

NLPZ (tj. kwas acetylosalicylowy w dawce o działaniu przeciwzapalnym, inhibitory COX-2 i a nieselektywne NLPZ) mogą zmniejszać działanie diuretycznieI,. natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe diuretyków tiazydowych i blokerów receptora angiotensy wnny oIde Usz nłyiemktórych pacjentów z zaburzoną e czynnością nerek (np. pacjenci odwodnieni lub pacjenci p wieku z zaburzeniami l czynności nerek) jednoczesne podanie blok zearóbwurz reecneiepotozryanannogśicoitensyny II i środków hamujących cyklooksygenazę może powodować dalsze w c nerek, w tym ostrą niewydolność nerek, która jest zwykle stanem odwracalnym. Dlaztego takie skojarzenie leków powinno być stosowane z dużą ostrożnością, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Pacjenci powinni być pᵒ

odpowiednio nawodnieni, należy również rozważyć konieczność monitorowania czynności nerek po rozpoczęciu terapii towarzyszącej, a później okresowo.

gᵒ

e W jednym badaniu jednoczesne podawanie telmisartanu i ramiprylu spowodowało 2,5-krotne n zwiększenie AUC₀₋₂₄ i Cₘₐₓ ramipryl i ramiprylatu. Znaczenie kliniczne tej obserwacji jest nieznane. ażᵘ

Aminy presyjne (np. noradrenalwinᵃ⁾

Ich działanie może być osłabzione.

Niedepolaryzujące środkib zᵉywcihotczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna)

Działanie niedepolaryzyując środków zwiotczających mięśnie szkieletowe może być nasilone przez HCTZ. z c leczniczei n Produkty stosowane w dnie (np. probenecyd, sulfinpyrazon i allopurynol)

z Może okazać się konieczne dostosowanie dawki leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego c zpo mdoawczaenmie,e poanzyiedwuaż HCTZ może zwiększyć stężenie kwasu moczowego w surowicy.

l Może okazać się konieczne zwiększenie dawki probenecydu lub sulfinpyrazonu. Jednoczesne ti może zwiększyć częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurynol.

kᵗ

u Sole wapnia

Doiᵈuretyki tiazydowe mogą zwiększyć stężenie wapnia w surowicy w związku z jego zmniejszonym Pʳwydalaniem. Jeśli zajdzie potrzeba stosowania suplementów wapnia lub produktów leczniczych oszczędzających wapń (np. leczenie witaminą D), należy monitorować stężenie wapnia w surowicy i odpowiednio dostosować dawkę wapnia.

Beta-adrenolityki i diazoksyd

Tiazydy mogą zwiększyć działanie hiperglikemizujące beta-adrenolityków i diazoksydu.

Środki antycholinergiczne (np. atropina, biperyden)

u Mogą zwiększyć biodostępność diuretyków tiazydowych poprzez zmniejszenie perystaltyki jelit i zmniejszenie współczynnika opróżniania żołądka. oᵗ r ę.

Amantadyna

oᵇ Tiazydy zwiększają ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych wywoływanych przez amantadyn dᵒ

Środki cytotoksyczne: (np. cyklofosfamid, metotreksat)

Tiazydy mogą zmniejszyć wydalanie nerkowe cytotoksycznych produktów leczniczyche i nasilić ich i hamujące działanie na czynność szpiku. ty eⁿ

ztelmisartanu:

Można oczekiwać, że ze względu na farmakologiczne właściwości, następujące produk mogą c nasilać hipotensyjne działanie wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych, w z tym baklofen, amifostyna. alkohol, sbarbiturany, opioidowe u Ponadto, niedociśnienie ortostatyczne może być spotęgowane przez leki przeciwbólowe lub leki przeciwdepresyjne.

ᵖ dᵒ

nᵃ

Ciąża

a i II

Nie zaleca się stosowania blokerów receptora angiotensyny II w pierwszym trymestrze ciąży (patrz eⁿ

punkt 4.4). Stosowanie blokerów receptora angiotensyny jest przeciwwskazane w drugim i trzecim oˡ

trymestrze ciąży (patrz punkty 4.3 i 4.4).

stosowaniaw

z Brak odpowiednich danych dotyczących telmisartanu/HCTZ u kobiet w ciąży. Badania pᵒ

przeprowadzone na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na proces rozmnażania się (patrz punkt 5.3). o g trymestrzee ciąży

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego w przypadku narażenia na nₒ

inhibitory ACE w pierwszym nie są ostateczne; nie można jednak wykluczyć ż niewielkiego zwiększenia ryzyka.a Mim że nie ma danych z kontrolowanych badań epidemiologicznych dotyczącycwh ryzyka związanego z blokerami receptora angiotensyny II, z tą grupą leków mogą wiązać się podobne zagrożenia. O ile kontynuacja leczenia za pomocą blokera receptora przeciwnadciśnieniowe, którezmają angiotensyny II nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować leki bᵉ ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie blokerami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w y razie potrzeby rozpozcząć inne leczenie.

c i Narażenie na dzinałanie blokerów receptora angiotensyny II w drugim i trzecim trymestrze ciąży powoduje dziazłanie toksyczne dla płodu (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie c kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia) (patrz e punkt 5.3)l. Jeżeli do narażenia na działanie blokerów receptora angiotensyny II doszło od drugiego trymestru ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne nerek i czaszki.

kęᵗdu

których matki przyjmowały blokery receptora angiotensyny II, należy ściśle obserwować u Nᶻᵃo wwzogrol dki,na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego (patrz punkty 4.3 i 4.4).

oᵈ

rDoświadczenia ze stosowaniem HCTZ w okresie ciąży, a zwłaszcza w pierwszym trymestrze, są

P

ograniczone. Badania na zwierzętach są niewystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko. Ze względu na farmakologiczny mechanizm działania HCTZ stosowanie tego leku w drugim i trzecim trymestrze może prowadzić do zmniejszenia perfuzji płodowo-łożyskowej oraz wywoływać zaburzenia u płodu i noworodka, takie jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i thrombocytopenia.

Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w obrzękach ciążowych, nadciśnieniu ciążowym i stanie u przedrzucawkowym z powodu ryzyka zmniejszenia objętości osocza oraz niedokrwienia łożyska, bez korzystnego wpływu na przebieg choroby. oᵗ r b Nie należy stosować hydrochlorotiazydu w samoistnym nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży z o wyjątkiem rzadkich sytuacji, kiedy niemożliwe jest zastosowanie alternatywnego leczenia.dᵒ Karmienie piersią e ₙᵢₐ i Z powodu braku informacji dotyczących stosowania telmisartanu/HCTZ w s ttroaskocwiean kiaermie piersią, nie zaleca się stosowania telmisartanu/HCTZ w tym okresie. W trakcie karmienia peieⁿrsią, w z szczególności noworodków i dzieci urodzonych przedwcześnie, zaleca się innych c produktów posiadających lepiej ustalony profil bezpieczeństwa. zWysokie s.

sięutosowania

Małe ilości hydrochlorotiazydu przenikają do mleka kobiet karmiących piersią dawki stosowania plmisartanu/HCTZ tiazydów wywołujące silną diurezę mogą hamować laktację. Nie zaleca s telmisartanu/HCTZ podczas karmienia piersią. W przypadku dᵒ te podczas karmienia piersią należy stosować możliwie najmniejsze dawki.

nᵃ

Płodność

a Nie przeprowadzono badań dotyczących płodności u ludzi prizyjmujących złożony produkt leczniczy o ustalonej dawce lub badań poszczególnych jego składników eⁿ

W badaniach nieklinicznych nie zaobserwowano wpływu telmisartanu i HCTZ na płodność kobiet i mężczyzn. oˡ w 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn oᶻ

p Produkt leczniczy PritorPlus może wywierać wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i ośrodkowego, omdlenieo obsługiwania maszyn. W przypadku stosowania telmisartanu/HCTZ mogą czasami wystąpić zawroty g głowy pochodzenia lub zawroty głowy pochodzenia błędnikowego.

nᵉ

Jeśli u pacjenta wystąpią takie działania niepożądane, należy unikać wykonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takicha jżᵃᵏ prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

eᶻ

Podsumowanie profilu bebzpieczeństwa

Najczęściej zgłaszanymy działaniem niepożądanym są zawroty głowy. W rzadkich przypadkach (≥1/10 000 do <1/1 0z00) może wystąpić ciężki obrzęk naczynioruchowy.

c nⁱ

W kontrolowanym, randomizowanym badaniu klinicznym z udziałem 1 471 pacjentów, z 835 pacjentów otrzymywało telmisartan i HCTZ, a 636 sam telmisartan, całkowita częstość występowaeniᶜa działań niepożądanych w trakcie stosowania telmisartanu/HCTZ była porównywalna z l częstością ich występowania w trakcie stosowania samego telmisartanu.

t Zależna od dawki częstość występowania działań niepożądanych nie została ustalona, nie uᵏ korelacji z płcią, wiekiem i rasą pacjentów.

zaobserwowano

Toaᵈbelaryczne zestawienie działań niepożądanych

PʳDziałania niepożądane odnotowane we wszystkich badaniach klinicznych, występujące częściej (p ≤ 0,05) w przypadku połączenia telmisartanu i HCTZ niż w przypadku stosowania placebo, zostały przedstawione poniżej zgodnie z klasyfikacją układów narządowych. Podczas stosowania telmisartanu/HCTZ mogą wystąpić działania niepożądane, które wiążą się z każdym ze składników podanym jako lek pojedynczy, a które nie zostały zaobserwowane w badaniach klinicznych.

Działania niepożądane zgłaszane wcześniej dla jednego ze składników mogą być potencjalnymi działaniami niepożądanymi produktu leczniczego PritorPlus, nawet jeśli nie były obserwowane w badaniach klinicznych z zastosowaniem tego produktu.

u Działania niepożądane zostały pogrupowane zgodnie z częstością ich występowania, według oᵗ następującej konwencji:

bʳ bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko o (≥1/10 000 do <1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

dᵒ

e W każdej grupie częstości działania niepożądane zostały przedstawione zgodnie z malejącym i nasileniem. n e z Tabela 1: Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych (MedDRA) zgłaszancych w badaniach kontrolowanych placebo i z okresu po wprowadzeniu do obrotu z uˢ

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Działania niepożądane	Częstość występowania
		Produkt leczniczy PritorPlus	oᵖ d Telmisartanᵃ	Hydrochlorotiazyd
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	Posocznica, w tym zakończona zgonem	i n	nᵃ a rzadko²
	Zapalenie oskrzeli	rzadko e
	Zapalenie gardła	l rzadko o
	Zapalenie zatok	rzadkow
	Zakażenie górnych dróg oddechowych	z pᵒ	niezbyt często
	Zakażenie dróg moczowych g	o	niezbyt często
	Zapalenie pęcherza e moczowego n		niezbyt często
Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy)	Nieczerniakowe nowotwory aż w złośliwe skóry (rak podstawnokomórkoz wy i e k ra kolczystokomórko y ᵇ			częstość nieznana²
Zaburzeniai układu inchłonnegozceltkuoᵈr	krwi c zʷ N ʸ ie ⁾ dokrwistość		niezbyt często
	Eozynofilia		rzadko
	Małopłytkowość		rzadko	rzadko
	Skaza krwotoczna małopłytkowa			rzadko
	Niedokrwistość aplastyczna			częstość nieznana
	Niedokrwistość hemolityczna			bardzo rzadko
	Niewydolność szpiku kostnego			bardzo rzadko
	Leukopenia			bardzo rzadko
	Agranulocytoza			bardzo rzadko

P

Zaburzenia układu immunologiczne go	Reakcja anafilaktyczna		rzadko
	Nadwrażliwość		rzadko	bardzo rzadko t
Zaburzenia metabolizmu i odżywiania	Hipokaliemia	niezbyt często		bardzo często o r
	Hiperurikemia	rzadko		często
	Hiponatremia	rzadko	rzadko	często oᵇ
	Hiperkaliemia		niezbyt często
	Hipoglikemia (u pacjentów z cukrzycą)		rzadko	dᵒ e i
	Hipomagnezemia			eⁿ
	Hiperkalcemia			z cᶻᵃᵈtoʳcęsᵏᵒbz
	Alkaloza hipochloremiczna		s	zardzo rzadko
	Zmniejszony apetyt		pᵘ	często
	Hiperlipidemia		dᵒ	bardzo często
	Hiperglikemia			rzadko
	Niewłaściwa kontrola cukrzycy		nᵃ	rzadko
Zaburzenia psychiczne	Lęk	niezbyt często	a rzadko
	Depresja	rzadko nⁱ e	niezbyt często	rzadko
	Bezsenność	rzadko l o	niezbyt często
	Zaburzenia snu	rzadko w		rzadko
Zaburzenia układu nerwowego	Zawroty głowy	z		rzadko
	Omdlenia	często czezbo tnpᵒ yi ęst	niezbyt często
	Parestezje	często		rzadko
	Bezsenność	oniezbyt	rzadko
	Ból głowy ᵍ			rzadko
Zaburzenia okacnⁱzce	Zaburzenia nᵉ widzenia aż	rzadko	rzadko	rzadko
	Niewyraźwne widzenie	rzadko
	z jaskra ᴼ zᵗbmkniętymᶻ ˢa ᵃᵉʳ przesączania y			częstość nieznana
	zkąydmierneNaempł tnu nagromadzenie między naczyniówką a twardówką			częstość nieznana
Zaburzel ia uchan błędniᵏᵃ kᵗ ⁱ u	Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego	niezbyt często	niezbyt często
Zaburzenia oᵈ caser	Częstoskurcz	niezbyt często	rzadko
	Arytmie	niezbyt często		rzadko
	Bradykardia		niezbyt często
Zaburzenia naczyniowe	Niedociśnienie tętnicze	niezbyt często	niezbyt często
	Niedociśnienie ortostatyczne	niezbyt często	niezbyt często	często

u Pʳ

	Martwicze zapalenie naczyń			bardzo rzadko
Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia	Duszność	niezbyt często	niezbyt często
	Zespół zaburzeń oddechowych	rzadko		t bardzo rzadko o r
	Zapalenie płuc	rzadko		bardzo rzadko
	Obrzęk płuc	rzadko		bardzo rzadko oᵇ
	Kaszel		niezbyt często
	Śródmiąższowa choroba płuc		bardzo rzadko¹,²	dᵒ e
	Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) (patrz punkt 4.4)		często s	ⁱeⁿzzoczbard rzadko
Zaburzenia żołądka i jelit	Biegunka	niezbyt często	niezbyt ᵘ	często
	Suchość błon śluzowych w jamie ustnej	niezbyt często	oᵖ d rzadko
	Wzdęcia	niezbyt często	niezᵃyt częstonbytb
	Ból brzucha	rzadko	a iezbyt często niez
	Zaparcia	rzadko i n		rzadko
	Dyspepsja	rzadko e l	n często
	Wymioty	rzadko	niezbyt często	często
	Zapalenie żołądka	wᵒ z
	Dyskomfort w jamie brzusznej	ʳᶻᵃᵈᵏᵒ pᵒ	rzadko	rzadko
	Nudności	o		często
	Zapalenie trzustki			bardzo rzadko
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Nieprawidłowa ᵍ nᵉ czynność ż wątroby/zaburzenia wątroby wᵃ	rzadko²	rzadko²
	Żółtaczka			rzadko
	ᶻółci ż			rzadko
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej c nⁱ z eᶜ l kᵗ ᵘ oᵈ	ZasbóᵉkObrtzęj y znrgkwyneżrnyhowy( aóoznimo uczacońci)oz ne z	rzadko	rzadko
	Rumień	rzadko	rzadko
	Świąd	rzadko	niezbyt często
	Wysypka	rzadko	niezbyt często	często
	Nadmierne pocenie się	rzadko	niezbyt często
	Pokrzywka	rzadko	rzadko	często
	Wyprysk		rzadko
	Wysypka polekowa		rzadko
	Toksyczna wysypka skórna		rzadko

u Pʳ

	Zespół toczniopodobny			bardzo rzadko
	Reakcje nadwrażliwości na światło			rzadko oᵗ
	Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka			ʳ oᵇ bardzo rzadko dᵒ
	Rumień wielopostaciowy			e częstośći nieznana
Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej	Ból pleców	niezbyt często	niezbyt często	eⁿ
	Skurcze mięśni (skurcze kończyn dolnych)	niezbyt często	niezbyt często	z c zzęstość nieznanac
	Ból mięśni	niezbyt często	niezbyt częstuˢo
	Ból stawów	rzadko	rzadko oᵖ
	Ból w kończynach (ból nóg)	rzadko	d
	Ból ścięgien (objawy imitujące zapalenie ścięgien)		ʳᶻᵃᵈᵃᵒn ᵏ aᶻᵃᵈᵏᵒr
	Toczeń rumieniowaty układowy	nⁱ e l rzadko¹ o		bardzo rzadko
Zaburzenia nerek i dróg moczowych	Zaburzenia czynności nerek	w z	niezbyt często	częstość nieznana
	Ostra niewydolność nerek	o p	niezbyt często	niezbyt często
	Cukromocz g	o		rzadko
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	nᵉ ż a Zaburzenia erekcji w	niezbyt często		często
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania c i n	Ból w klatce piersioz ejw	niezbyt często	niezbyt często
	e ᴼóbʷʸBᵇlᵃʲ	rzadko	rzadko
	y zgrorpopodobneG y ączka	rzadko
	Astenia (osłabienie)		niezbyt często	częstość nieznana
				częstość nieznana
Badania z c diagnostyeznec l kᵗ dᵘ o	Zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi	niezbyt często	rzadko
	Zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi	rzadko	niezbyt często
	Zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej we krwi	rzadko	rzadko

u Pʳ

Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych	rzadko	rzadko
Zwiększenie stężenia hemoglobiny		rzadko	oᵗ r oᵇ

u

1 Na podstawie doświadczenia po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu

2 Bardziej szczegółowe informacje znajdują się w podpunktach poniżej

o d a Działania niepożądane wystąpiły z podobną częstością u pacjentów leczonych telmisartanem i otrzymujących placebo. Całkowita częstość występowania działań niepożądanych w przyepadku i stosowania telmisartanu (41,4%) w badaniu kontrolowanym placebo była zazwyczaj porównywalna do częstości działań w przypadku stosowania samego placebo (43,9%). W powyższym zeeⁿstawieniu przedstawiono działania niepożądane, które zanotowano we wszystkich badaniach z klinicznych z udziałem c pacjentów leczonych telmisartanem z powodu nadciśnienia lub pacjentów w wieku 50 lat i starszych z z grupy dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

uˢ

Opis wybranych działań niepożądanych

oᵖ

d Nieprawidłowa czynność wątroby/zaburzenia czynności wątroby

Większość przypadków nieprawidłowej czynności wątroby/zaburzeńów czynności wątroby zgłoszonych w okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu wystąpiła u pacjnenᵃt z Japonii. U Japończyków istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia tych działaań niepożądanych.

i

Posocznica eⁿ

W badaniu PRoFESS u pacjentów przyjmujących telmisartan zaobserwowano większą częstość oˡ

występowania posocznicy w porównaniu do grupy placebo. Zjawisko to może być przypadkowe lub w związane z mechanizmem, który nie został jeszcze poznany (patrz punkt 5.1).

z

Śródmiąższowa choroba płuc pᵒ

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki śródmiąższowej choroby płuc o pozostające w związku czasowym z przyjmowaniem telmisartanu. Nie ustalono jednak związku przyczynowego. eᵍ

złośliwe n

ż Nieczerniakowe nowotwory skóry

a Na podstawie danych dostępnych badań epidemiologicznych stwierdzono związek między łączną wᶻ

dawką HCTZ a występowaniem NMSC (patrz również punkty 4.4 i 5.1).

z w Obrzęk naczynioruchowy jelit

bᵉ

Po zastosowaniu antagonistó receptora angiotensyny II notowano przypadki wystąpienia obrzęku y naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.4).

z c i Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

n Po dopuszczenziu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanycch. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania e produktu lleczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać t podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania w załączniku V.

wwsyzmeulikeᵏnieionego

o r P

Dane dotyczące przedawkowania telmisartanu u ludzi są ograniczone. Nie ustalono stopnia, w jakim można usunąć HCTZ za pomocą hemodializy.

Objawy: Najbardziej znaczącymi objawami przedawkowania telmisartanu były niedociśnienie i tachykardia; opisywano również bradykardię, zawroty głowy, wymioty, podwyższenie poziomu kreatyniny we krwi oraz ostrą niewydolność nerek. Przedawkowanie HCTZ może wiązać się ze u zmniejszeniem stężenia elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia) oraz hipowolemią wynikającą z nadmiernej diurezy. Najczęstszymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi przedawkowania sąoᵗ nudności i senność. Hipokaliemia może powodować skurcze mięśni i(lub) przyspieszenie akcji serca

ʳ związane z jednoczesnym podawaniem glikozydów naparstnicy lub pewnych przeciwarytmicznych oᵇ produktów leczniczych.

dᵒ

Leczenie: Telmisartan nie jest usuwany przez hemofiltrację i nie podlega dializie. Pacjent powinien być ściśle obserwowany, należy zastosować leczenie objawowe i podtrzymujące. Postępeowanie zależy od czasu, jaki upłynął od przyjęcia leków i ciężkości objawów. Zaleca się sprowokowaⁱnie wymiotów i(lub) płukanie żołądka. eⁿ z W leczeniu przedawkowania pomocny może się okazać węgiel aktywowany. Należy często c kontrolować stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy. Jeśli wystąpi niedozciśnienie, pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach, szybko podać sole i płyny.

uˢ

5.1 Farmakodynamika

nᵃ

a Grupa farmakoterapeutyczna: blokery receptora angiotensyny II i diuretyki, kod ATC: C09DA07

ⁱ

eⁿ

PritorPlus jest produktem złożonym zawierającym bloker receptora angiotensyny II, telmisartan i l diuretyk tiazydowy, hydrochlorotiazyd. Połączenie tych składników ma sumujące się działanie przeciwnadciśnieniowe, powodujące zmniejszenie cwiśnᵒienia krwi w większym stopniu niż każdy składnik osobno. Produkt leczniczy PritorPlus stosowany raz na dobę wywołuje efektywne i regularne

ᶻ zmniejszenie ciśnienia krwi we wszystkich dawkach terapeutycznych.

pᵒ

o Mechanizm działania

Telmisartan jest skutecznym, doustnym, wybiórczym blokerem receptora podtypu 1 dla angiotensyny

ᵍ II (AT₁). Dzięki bardzo dużemu powinowactwu telmisartan wypiera angiotensynę II z miejsc wiązania nᵉ

z receptorem podtypu AT₁, który jesżt odpowiedzialny za znane mechanizmy działania angiotensyny II. Telmisartan nie wykazuje nawet częściowych działań agonistycznych w stosunku do receptora AT₁. Telmisartan selektywnie łączy swięᵃ z receptorem AT₁. Wiązanie jest długotrwałe. Telmisartan nie wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym do receptora AT₂ oraz innych słabiej poznanych receptorów AT. Fᶻunkcja tych receptorów nie jest poznana, tak samo jak nieznany jest efekt ich nadmiernej stymulacjbi aᵉngiotensyną II, której stężenie zwiększa się pod wpływem telmisartanu. Telmisartan zmniejszay stężenie aldosteronu w osoczu. Telmisartan nie hamuje aktywności reninowej osocza oraz nie blokuzje kanałów jonowych. Telmisartan nie hamuje enzymu konwertującego c angiotensynę (kininazy II), enzymu odpowiedzialnego także za rozkład bradykininy. Tak więc nie nⁱ

należy się spodziewać nasilenia działań niepożądanych związanych z działaniem bradykininy.

z U zdrowych ochotników dawka 80 mg prawie całkowicie hamuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany e anᶜgiotensyną II. To hamujące działanie utrzymuje się w ciągu 24 godz. I jest wciąż l mierzalne w okresie do 48 godzin.

ᵗ Hydroᵏchlorotiazyd jest diuretykiem tiazydowym. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego tiazyᵘdów nie został do końca poznany. Tiazydy wpływają na wchłanianie zwrotne elektrolitów w koaᵈnalikach nerkowych, bezpośrednio zwiększając wydalanie sodu i chlorku w przybliżeniu w Pʳpodobnych ilościach. Działanie diuretyczne HCTZ powoduje zmniejszenie objętości osocza, zwiększenie aktywności reniny w osoczu, zwiększenie wydzielania aldosteronu, co prowadzi do zwiększenia utraty potasu i wodorowęglanów z moczem oraz zmniejszenia stężenia potasu w surowicy. Przyjmuje się, że jednoczesne podawanie telmisartanu powoduje, poprzez blokadę układu renina-angiotensyna-aldosteron, zatrzymanie utraty potasu związane z działaniem diuretyków. W przypadku stosowania HCTZ, diureza rozpoczyna się po 2 godzinach, a maksymalny efekt zostaje osiągnięty po około 4 godzinach, działanie utrzymuje się przez 6-12 godzin.

u Działanie farmakodynamiczne

t Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego o Po podaniu pierwszej dawki telmisartanu działanie hipotensyjne ujawnia się stopniowo w ciągu r b 3 godz. Maksymalne obniżenie ciśnienia krwi jest osiągane zwykle po upływie 4 do 8 tygodni od o rozpoczęcia leczenia i utrzymuje się przez cały okres leczenia.

Ambulatoryjne pomiary ciśnienia dowiodły, że działanie hipotensyjne utrzymuje się na stałym dᵒ

poziomie w okresie 24 godzin od przyjęcia leku, obejmując również okres ostatnich 4 godzin przed przyjęciem następnej dawki leku. Potwierdzają to wyniki badań klinicznych kontrolowaenych placebo, i w których prowadzono pomiary maksymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego i obniżenia ciśnienia tętniczego bezpośrednio przed przyjęciem kolejnej dawki leku (parametr określanye jaⁿko „through to z peak ratio” wynosił stale powyżej 80%, zarówno po podaniu dawki 40 mg jak i 80 mg).

cowe

z Telmisartan podany chorym z nadciśnieniem tętniczym obniża ciśnienie rozksurcz i skurczowe, nie ₘ,

wpływając na częstość akcji serca. Skuteczność działania hipotensyjnego telmisartanu jest pᵘ

porównywalna do innych przeciwnadciśnieniowych produktów leczniczych (co wykazano w klinicznych badaniach porównawczych telmisartanu z amlodypiną, atdenᵒolole enalaprylem, hydrochlorotiazydem i lizynoprylem).

nᵃ

W przypadku nagłego przerwania leczenia telmisartanem ciśnienie tętnicze powraca do wartości a sprzed rozpoczęcia leczenia stopniowo, w ciągu kilku dni, beiz zjawiska odbicia (tzw. „rebound hypertension”). W badaniach klinicznych bezpośrednio p poorównujących dwie metody leczenia eⁿ

hipotensyjnego, częstość występowania suchego kaszlu telmisartanie była mniejsza niż po inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę. oˡ w Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowanzia

o Zapobieganie chorobom układu sercowo-naczyniowego p W badaniu klinicznym ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril o Global Endpoint Trial) porównywano wpływ telmisartanu, ramiprylu oraz jednoczesnego podawania telmisartanu i ramiprylu na wyniki leczenia w obrębie układu sercowo-naczyniowego u

ₐₜeₐₖᵍ

25 620 pacjentów w wieku 55 lat lub starszych, u których w wywiadzie stwierdzono chorobę n wieńcową, udar mózgu, przemijający niedokrwienny (TIA), chorobę tętnic obwodowych lub cukrzycę typu 2 z udokumentowanayżm uszkodzeniem narządowym (np. retinopatią, przerostem lewej komory serca, makro- i mikroalwbuminurią), co stanowi populację obarczoną ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych.

eᶻ

Pacjentów losowo przydzbielono do jednej z trzech następujących grup: grupy otrzymującej telmisartan w dawce 80 mg (n=8 5y42), grupy otrzymującej ramipryl w dawce 10 mg (n=8 576) lub grupy otrzymującej jednoczześnie telmisartan w dawce 80 mg i ramipryl w dawce 10 mg (n=8 502). Mediana c okresu obserwacji wₑ yniosła 4,5 roku.

nⁱ

występowaniazierwszorzędowego

Wykazano podobn działanie telmisartanu i ramiprylu w zakresie zmniejszenia częstości c e p złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-l naczyniowych, zawał mięśnia sercowego nie zakończony zgonem, udar mózgu nie zakończony t zgonem lub hospitalizacja z powodu zastoinowej niewydolności serca). Pierwszorzędowy punkt k występował z podobną częstością w grupach przyjmujących telmisartan (16,7%) i ramipryl k(1o6dń,c5ᵘo%w)y. Współczynnik ryzyka dla telmisartanu wobec ramiprylu wynosił 1,01 (97,5% CI 0,93-1,10), po (non-inferiority) = 0,0019 z marginesem wynoszącym 1,13). Odsetek zgonów z dowolnej przyczyny Pʳu pacjentów przyjmujących telmisartan i ramipryl wynosił odpowiednio 11,6% i 11,8%.

Wykazano porównywalną skuteczność telmisartanu i ramiprylu w zakresie drugorzędowego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego nie zakończony zgonem i udar mózgu nie zakończony zgonem [0,99 (97,5% CI 0,90-1,08), p (non-

inferiority) = 0,0004], stanowiącego pierwszorzędowy punkt końcowy w badaniu klinicznym HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), w którym porównywano działanie ramiprylu i placebo.

u t W badaniu klinicznym TRANSCEND, pacjentów z nietolerancją inhibitorów ACE-I, którzy spełnialoi pozostałe kryteria włączenia do badania zastosowane także w badaniu ONTARGET, losowo r b przydzielono do grupy przyjmującej telmisartan w dawce 80 mg (n=2 954) lub placebo (n=2 972), o podawane jako uzupełnienie dla standardowo przyjmowanego leczenia. Mediana okresu obserwacji sercowo-naczyniowych, zawał wyniosła 4 lata i 8 miesięcy. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy częstości występowania dᵒ pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn mięśnia sercowego nie zakończony zgonem, udar mózgu nie zakończony zgonem lub hoespitalizacja z i powodu zastoinowej niewydolności serca) [15,7% w grupie przyjmującej telmisartann i 17,0% w grupie otrzymującej placebo, przy współczynniku ryzyka wynoszącym 0,92 (95% CI 0,81-e1,05; p=0,22]. W zny odniesieniu do drugorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-c naczyniowych, zawał serca nie zakończony zgonem oraz udar mózgu nie zakozńczo zgonem) wykazano korzyści związane ze stosowaniem telmisartanu w porównaniu dos placebo [0,87 (95% CI 0,76-1,00, p=0,048)]. Nie wykazano różnic między badanymi grupami w zakresie śmiertelności z pᵘ

przyczyn sercowo-naczyniowych (współczynnik ryzyka 1,03; 95% CI 0,85-1,24).

dᵒ

U pacjentów przyjmujących telmisartan rzadziej zgłaszano występowanie kaszlu oraz obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów otrzymujących ramipryl, natomiast częściej zgłaszano nᵃ

występowanie niedociśnienia.

a i ło

Jednoczesne podawanie telmisartanu i ramiprylu nie przynnios dodatkowych korzyści w e porównaniu ze stosowaniem ramiprylu lub telmisartanu w monoterapii. W przypadku jednoczesnego l stosowania telmisartanu i ramiprylu odsetek zgo gnróuwpie zo przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgonów z dowolnej przyczyny był większy. Ponadto, w w jednocześnie stosującej telmisartan i ramipryl znacznie częściej występowały hiperkaliemia, niewzydolność nerek, niedociśnienie oraz omdlenia.

Z tego względu nie zaleca się jednoczesnego stosowania telmisartanu i ramiprylu w tej populacji pᵒ

pacjentów.

Regimeno

g W badaniu PRoFESS (Prevention For Effectively avoiding Second Strokes) z udziałem odniesieniu pacjentów w wieku 50 lat i starszych, którzy ostatnio przebyli udar, odnotowano zwiększoną częstość nᵉ

występowania posocznicy w do telmisartanu w porównaniu do placebo, 0,70% vs. 0,49% [zmniejszenie ryzyka 1,43 (95% parzżₙeₐdział ufności 1,00-2,06)]; częstość występowania posocznicy zakończonej zgonem była zwiękwszo u pacjentów przyjmujących telmisartan (0,33%) w porównaniu do pacjentów przyjmującychz placebo (0,16%) [zmniejszenie ryzyka 2,07 (95% przedział ufności 1,14-3,76)]. Zaobserwowane zwiększenie częstości występowania posocznicy związane ze stosowaniem telmisartanub mᵉoże być albo przypadkowe, albo spowodowane aktualnie nieznanym mechanizmem. y z c Dwa duże randomiizowane, kontrolowane badania kliniczne ONTARGET (ang. Ongoing Telmistartan n Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. The z Veterans Affairs Nefropathy in Diabetes) badały jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE z c blokerami reecₒe,ptora angiotensyny II.

l Badanie ONTARGET było przeprowadzone z udziałem pacjentów z chorobami układu sercowo-naczynioweg chorobami naczyń mózgowych w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi, kᵗ

uszkodzeniami narządów docelowych. W celu uzyskania bardziej szczegółowych uindfdoowrᵘmoadcnjiio pnaytmrzi pod nagłówkiem „Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym”. Badanie VA NoEkPrzHyRcoOwNą-.D było przeprowadzone z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz z nefropatią

Pʳcu

Badania te wykazały brak istotnego korzystnego wpływu na parametry nerkowe i (lub) wyniki w zakresie chorobowości oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej, podczas gdy zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia, w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobieństwa w zakresie właściwości farmakodynamicznych tych leków, przytoczone wyniki również mają znaczenie w przypadku innych inhibitorów ACE oraz blokerów receptora angiotensyny II.

Dlatego też u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE u oraz blokerów receptora angiotensyny II.

oᵗ Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal bʳ Disease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskirenu do o standardowego leczenia inhibitorem ACE lub blokerem receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek oraz/lub z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

dᵒ

Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych. Zgony sercowo-naczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymująceej aliskiren i w odniesieniu do grupy placebo. W grupie otrzymującej aliskiren odnotowano również częstsze występowanie zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich zdarzeń niepożądanych (hipeerⁿkaliemia, z niedociśnienie i niewydolność nerek) względem grupy placebo.

c z Badania epidemiologiczne nad długotrwałym stosowaniem HCTZ wykazały,s że redukuje on ryzyko śmiertelności i zachorowalności u pacjentów z chorobami serca i naczyń.pᵘ

Wpływ połączenia stałych dawek telmisartanu i hydrochlorotiazydu ndaᵒśmiertelność i zachorowalność osób z chorobą sercowo-naczyniową jest dotychczas niepoznany.

nᵃ

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

a Na podstawie danych dostępnych z badań epidemiologicznycih stwierdzono związek między łączną dawką HCTZ a występowaniem NMSC. W jednym z badań uczestniczyło 71 533 osób z BCC i eⁿ

8 629 osób z SCC, które porównywano z grupami kontrolnymi z tej samej populacji obejmującymi odpowiednio 1 430 833 i 172 462 osoby. Duży stop BiCeńoC nˡarażenia na HCTZ (łączna dawka

≥50 000 mg) wiązał się ze skorygowanym OR dla w rzędu 1,29 (95% CI: 1,23-1,35), a dla SCC rzędu 3,98 (95% CI: 3,68-4,31). Stwierdzono wyrazźną zależność między łączną dawką a skutkiem zarówno w przypadku BCC, jak i SCC. W innym badaniu wykazano możliwy związek stopnia pᵒ

narażenia na HCTZ z występowaniem nowotworów złośliwych warg (SCC): w badaniu porównywano o 633 przypadki nowotworów złośliwych warg i 63 067 osób z tej samej populacji tworzących grupę g kontrolną z zastosowaniem strategii jednoczesnego zbioru ryzyka. Stwierdzono zależność między e łączną dawką a odpowiedzią ze skorygowanym OR rzędu 2,1 (95% CI: 1,7-2,6), które wzrastało do n OR 3,9 (3,0-4,9) w przypadku d (~u1ż0eg0żo₀s₀t₀opnia narażenia (~25 000 mg) i OR 7,7 (5,7-10,5) dla największych łącznych dawek mg) (patrz również punkt 4.4).

wᵃ

Dzieci i młodzież

Europejska Agencja Lekówe uᶻchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego PritorPlus we wszystkichb podgrupach populacji dzieci i młodzieży w nadciśnieniu (stosowanie u dzieci i młodzieży, patyrz punkt 4.2).

z c i n 5.2. Właściwości farmakokinetyczne

z c Łączne podeawanie HCTZ i telmisartanu zdaje się nie wpływać u zdrowych pacjentów na l farmakokinetykę żadnej z substancji.

t

Wchułaᵏnianie

Telmisartan: Po podaniu doustnym maksymalne stężenie jest osiągane po 0,5 do 1,5 godziny.

Coaᵈłkowita biodostępność telmisartanu w dawkach 40 mg i 160 mg wynosiła odpowiednio 42% i 58%. PʳPokarm nieznacznie zmniejsza biodostępność telmisartanu, pole pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu (AUC) zmniejsza się o około 6% po podaniu tabletki 40 mg i o około 19% po dawce 160 mg. Po trzech godzinach od podania, stężenie telmisartanu w osoczu osiąga podobny poziom, niezależnie od tego czy telmisartan był przyjęty na czczo czy po posiłku. Niewielkie zmniejszenie pola pod krzywą (AUC) nie powinno powodować zmniejszenia skuteczności terapeutycznej. Podczas powtarzanego podawania telmisartan nie kumuluje się znacząco w osoczu.

Hydrochlorotiazyd: Po doustnym podaniu złożonego produktu leczniczego o ustalonej dawce, u maksymalne stężenie HCTZ zostaje osiągnięte po 1 do 3 godzinach. Na podstawie skumulowanego wydalania nerkowego HCTZ, jego całkowita biodostępność wynosiła około 60%. oᵗ r Dystrybucja

oᵇ Telmisartan silnie wiąże się z białkami osocza (> 99,5%), głównie z albuminą i z kwaśną glikoproteiną alfa-1. Pozorna objętość dystrybucji telmisartanu wynosi około 500 litrów, wskazuje na dᵒ dodatkowe łączenie się z tkankami.

e Hydrochlorotiazyd wiąże się z białkami osocza w 64%, a jego pozorna objętość dystrnybⁱucji wynosi 0,8±0,3 l/kg. e z c Metabolizm z

Telmisartan jest metabolizowany przez sprzęganie do farmakologicznie nieaktywnego uˢ

acyloglukuronidu. Glukuronid związku macierzystego jest jedynym metabolitem znalezionym u ludzi.

p Po podaniu pojedynczej dawki znakowanego ¹⁴C telmisartanu glukuronoid stanowił około 11% mierzonej radioaktywności w osoczu. W metabolizmie telmisartanu ndie biorą udziału izoenzymy cytochrom P450.

Hydrochlorotiazyd nie jest metabolizowany w organizmie ludzkinmᵃ.

telmisartanuaznakowanego

Eliminacja i

Telmisartan: Po podaniu dożylnym lub doustnym węglem ¹⁴C większa eⁿ

część podanej dawki (> 97%) została usunięta z kałem drogą wydalania żółciowego. Jedynie oˡ

niewielkie ilości zostały wykryte w moczu. Całkowity klirens osoczowy telmisartanu po podaniu w doustnym jest większy niż 1 500 ml/min. Końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji wynosił z > 20 godzin.

ny

pᵒ

Hydrochlorotiazyd jest prawie całkowicie wydala w postaci niezmienionej w moczu. Około 60% dawki doustnej jest eliminowane w ciągu 48 godzin od przyjęcia. Klirens nerkowy wynosi około gᵒ

250-300 ml/min. Końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 10 do 15 godzin.

nᵉ

Liniowość lub nieliniowość

aż

Telmisartan: Farmakokinetyka doustnie podanego telmisartanu jest nieliniowa w zakresie dawek od w 20 mg do 160 mg ze wzrostem stężenia w osoczu (Cₘₐₓ i AUC) większym niż proporcjonalny do wzrostu dawki. Podczas powztaarrzmanaekgooki pnoedtyawkęania telmisartan nie kumuluje się znacząco w osoczu. Hydrochlorotiazyd wykazuje f liniową.

bᵉ

Farmakokinetyka w okyreślonych grupach pacjentów

podeszłymz

c Pacjenci w ielmiwsairetkaunu

n Farmakokinetyka t nie różni się w populacji osób w podeszłym wieku i młodszych z pacjentów. c e l Płeć

t Stężenia telmisartanu w osoczu są na ogół 2-3 razy większe u kobiet niż u mężczyzn. Jednakże w uᵏ klinicznych nie wykazano istotnie wzmożonej reakcji na lek lub zwiększonej częstości badaniach występowania niedociśnienia ortostatycznego u kobiet. Nie ma więc potrzeby modyfikacji dawki.

oᵈ

Zanotowano tendencję do większego stężenia HCTZ w osoczu u kobiet niż u mężczyzn. Nie uważa się Pʳ jej za istotną klinicznie.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie obserwowano mniejsze stężenia w osoczu. Telmisartan silnie wiąże się z białkami osocza u osób z niewydolnością nerek i nie można go usunąć za pomocą dializy. Okres półtrwania eliminacji pozostał niezmieniony u pacjentów z niewydolnością nerek. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, szybkość eliminacji HCTZ jest zmniejszona. W typowym badaniu, u pacjentów ze średnim klirensem kreatyniny na poziomie 90 ml/min, okres u półtrwania eliminacji HCTZ był zwiększony. U pacjentów bez czynności nerek, okres półtrwania eliminacji wynosi 34 godziny. oᵗ r Zaburzenia czynności wątroby

oᵇ Badania farmakokinetyczne u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wykazały zwiększenie całkowitej biodostępności do prawie 100%. Okres półtrwania eliminacji pozostał niezmieniony u dᵒ pacjentów z niewydolnością wątroby.

5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

z W badaniach przedklinicznych dotyczących łącznego podawania telmisartanu i HCT u szczurów i c psów z prawidłowym ciśnieniem, dawki powodujące ekspozycję, porównywalzne z klinicznymi dawkami terapeutycznymi, nie powodowały żadnych dodatkowych zmian, które nie byłyby wcześniej uˢ

odnotowane w przypadku każdej z substancji podawanej oddzielnie. Obserwacje toksykologiczne p poczynione w tych badaniach wydają się nie mieć znaczenia w przypadku zastosowania terapeutycznego u ludzi. dᵒ

Obserwacje toksykologiczne znane również z badań przedklinicznych inhibitorów enzymu nᵃ

konwertującego angiotensynę oraz blokerów receptora angiotensyny II wskazują na: zmniejszenie a parametrów dotyczących czerwonych krwinek (erytrocytów,i hemoglobiny, hematokrytu), zmiany hemodynamiczne nerek (zwiększenie stężenia azotu mocznnikowego we krwi i kreatyniny), e zwiększenie aktywności reniny w osoczu, hipertrofię lub hiperplazję komórek aparatu l przykłębuszkowego oraz uszkodzenia śluzówki żołądkoa. Uszkodzeniom przewodu pokarmowego można było zapobiegać podając doustnie roztwory swoli i poprzez izolowanie zwierząt w grupach. U psów zaobserwowano rozszerzenie i zanik kanalikzów nerkowych. Uważa się, że działanie to jest związane z aktywnością farmakologiczną telmisartanu. Nie zaobserwowano wpływu telmisartanu pᵒ

na płodność u kobiet lub mężczyzn.

o g Nie zaobserwowano jednoznacznych dowodów na teratogenne działanie produktu, jednak po zastosowaniu toksycznych dawek telmisartanu obserwowano wpływ na rozwój noworodka, np.

nᵉ

mniejsza masa ciała lub opóźniony czas otwarcia oczu.

ażdziałania

W badaniach in vitro nie wykazwano mutagennego telmisartanu i odpowiedniego działania klastogennego, nie ma równizeż dowodów na działanie rakotwórcze u szczurów i myszy. Badania z HCTZ w niektórych modelach doświadczalnych wykazały niejednoznacznie działanie genotoksyczne lub rakotwórcze. bᵉ

W celu uzyskania infoyrmacji o fetotoksyczności produktu złożonego zawierającego telmisartan i hydrochlorotiazyd paztʳᶻ punkt 4.6.

c i n z 6. DANE FARMACEUTYCZNE

c e l 6.1 Wykaz substancji pomocniczych

tednowodna

uᵏ j

LMaakgtonzeazu stearynian

Sokᵈrobia kukurydziana

PʳMeglumina

Celuloza mikrokrystaliczna

Powidon (K25)

Żelaza tlenek czerwony (E172)

Sodu wodorotlenek

Karboksymetyloskrobia sodowa (typ A)

Sorbitol (E420)

6.2 Niezgodności farmaceutyczne

t o Nie dotyczy. r

6.3 Okres ważności

dᵒ

3 lata

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

PA/PA/Al/PVC/Al).p

Blistry Aluminium/Aluminium (PA/Al/PVC/Al lub dᵒ Jeden blister zawiera 7 lub 10 tabletek.

nᵃ

Wielkości opakowań:

a

• Blistry po 14, 28, 30, 56, 90 lub 98 tabletek lub i
• Perforowane blistry podzielone na dawki pojedyncze, zawierające 28 x 1 tabletka.

eⁿ

l Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować o się w obrocie.

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

pᵒ

ować

Produkt leczniczy PritorPlus należy przechowywać w szczelnym blistrze ze względu na higroskopijne właściwości tabletek. Tabletki należy wyjmo z blistra bezpośrednio przed przyjęciem.

eᵍ

Czasami zdarza się, że zewnętrzna powłoka blistra odkleja się od wewnętrznej pomiędzy kieszeniami n blistra. W tych przypadkach nie ma ż potrzeby podejmowania żadnych działań.

resztkiaroduktu

Wszelkie niewykorzystane w p leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

ᶻ bᵉ

7. Podmiot odpowiedzialny

c i n Bayer AG

z

51368 Leverkusen

Niemcy eᶜ

l t

uᵏ NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

PoriᵈtorPlus 40 mg/12,5 mg tabletki

PʳEU/1/02/215/001-005, 011, 013

PritorPlus 80 mg/12,5 mg tabletki

EU/1/02/215/006-010, 012, 014

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

u t Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 22 kwietnia 2002 o Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 14 maja 2007

ʳ oᵇ

eⁿ

oˡ

Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego. w z jest

Złożony produkt leczniczy o ustalonej dawce PritorPlus (zawierający telmisartan w dawce 80 mg i pᵒ

hydrochlorotiazyd (HCTZ) w dawce 25 mg) wskazany do stosowania u osób dorosłych, u których o dawce ciśnienie tętnicze nie jest kontrolowane w wystarczający sposób produktem leczniczym PritorPlus g 80 mg/12,5 mg (zawierającym telmisartan w 80 mg i HCTZ w dawce 12,5 mg) lub u pacjentów, którzy wcześniej byli ustabilizowani za pomocą telmisartanu i HCTZ podawanych osobno. nᵉ

wᵃ

Dawkowanie z

Złożony produkt leczniczy o ustalonej dawce powinien być przyjmowany przez pacjentów, u których nadciśnienie nie jest dostbatgeᵉcoznie kontrolowane samym telmisartanem. Zaleca się indywidualne dostosowanie dawki kyażde ze składników produktu, przed zastosowaniem ustalonej dawki produktu złożonego. Jeśli uznaz się to za klinicznie odpowiednie, może być rozważona bezpośrednia zmiana c monoterapii na terapię produktem złożonym o ustalonej dawce.

nⁱ

z

• Produkt leczniczy PritorPlus 80 mg/25 mg może być podawany raz na dobę, pacjentom, których eᶜ tętnicze nie jest odpowiednio kontrolowane po zastosowaniu produktu leczniczego l 80 mg/12,5 mg lub u pacjentów, którzy byli wcześniej ustabilizowanie za pomocą cPirśintoierPnileus kᵗ i HCTZ podawanych osobno.

telmisartanu

Proddᵘukt leczniczy PritorPlus jest również dostępny w dawkach 40 mg/12,5 mg i 80 mg/12,5 mg.

o PʳPacjenci w podeszłym wieku

Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u osób w podeszłym wieku.

Zaburzenia czynności nerek

Doświadczenie u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek jest niewielkie, ale nie wskazuje ono na niekorzystny wpływ na nerki i dostosowanie dawki nie jest u uważane za konieczne. Zaleca się okresowe monitorowanie czynności nerek (patrz punkt 4.4).

Ze względu na zawartość hydrochlorotiazydu złożony produkt leczniczy o ustalonej dawce jest oᵗ przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny

ʳ < 30 ml/min) (patrz punkt 4.3).

oᵇ Telmisartan nie jest usuwany z krwi przez hemofiltrację i nie podlega dializie.

dᵒ Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby produkt leeczniczy i PritorPlus należy podawać z zachowaniem ostrożności. Nie należy przekraczać dawki telmisartanu 40 mg raz na dobę. Złożony produkt leczniczy o ustalonej dawce jest przeciwwskazeaⁿⁿʸ u pacjentów z z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3). U pacjentów z zaburzeniami czynności c wątroby tiazydy powinny być stosowane z ostrożnością (patrz punkt 4.4). z s Dzieci i młodzież

pᵘ

Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego PritorPlus o u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. Nie zaleca się stosowania produkdtu leczniczego PritorPlus u dzieci i młodzieży.

nᵃ

Sposób podawania

a Tabletki produktu leczniczego PritorPlus należy przyjmować doustnie raz na dobę, połykając w całości i popijając płynem. Produkt leczniczy PritorPlusn mⁱożna przyjmować niezależnie od e posiłków.

l użyciemo

Środki ostrożności, które należy podjąć przed w lub podaniem produktu leczniczego.

Produkt leczniczy PritorPlus należy przechowywazć w szczelnym blistrze ze względu na higroskopijne właściwości tabletek. Tabletkę należy wyjąć z blistra tuż przed zażyciem (patrz punkt 6.6).

pᵒ

gᵒ

• Nadwrażliwość na którąkolwiekn sᵉubstancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. ₙₑ aż
• Nadwrażliwość na inne pochod sulfonamidowe (HCTZ jest pochodną sulfonamidową).

w

• Drugi i trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.4 i 4.6).
• Zastój żółci i niedrożnozść dróg żółciowych.
• Ciężka niewydolność wątroby.

bᵉ

• Ciężka niewydolność nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min), bezmocz.

y

• Oporna na leczenie hipokaliemia, hiperkalcemia.

z ᵢₑ

c Jednoczesne stosowan telmisartanu/HCTZ z produktami zawierającymi aliskiren jest nⁱ

przeciwwskazazne u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowecj, GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (patrz punkty 4.5 i 5.1).

e l 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kᵗ

u Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia blokerami receptora angiotensyny II u pacjentek w ciąży. O ile oᵈ

kontynuacja leczenia za pomocą blokera receptora angiotensyny II nie jest niezbędna, u pacjentek Pʳplanujących ciążę należy zastosować leki przeciwnadciśnieniowe, które mają ustalony profil bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie blokerami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie (patrz punkty 4.3 i 4.6).

Zaburzenia czynności wątroby

Ponieważ telmisartan jest eliminowany w żółci, telmisartanu/HCTZ nie wolno stosować u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby (patrz punkt 4.3).

u U tych pacjentów można spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego telmisartanu.

t o Ponadto należy zachować ostrożność w przypadku podawania telmisartanu/HCTZ pacjentom z r b zaburzeniem czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby, ponieważ nieznaczne zmiany o równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej. Brak danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu/HCTZ u pacjentów z zaburzeniem czynności dᵒ

wątroby.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe e i Stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas podawania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldoseteⁿron pacjentom z z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej w przypadku jednej c czynnej nerki. z s ią

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

pᵘ

Telmisartanu/HCTZ nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewyddoᵒlnośc nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min) (patrz punkt 4.3). Brak doświadczenia odnośnie stosowania a telmisartanu/HCTZ u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. Istnieją niewielkie n doświadczenia w stosowaniu telmisartanu/HCTZ u pacjentów z łagodną i umiarkowaną pacjentówa niewydolnością nerek, w związku z tym zaleca się okresowei monitorowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U n z zaburzeniami czynności nerek może e wystąpić azotemia związana z podawanym diuretykiem tiazydowym.

l Telmisartan nie jest usuwany z krwi przez hemofiltracoję i nie podlega dializie.

w Pacjenci ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i (lub) zmniejszonym stężeniem sodu

oᶻ

Objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce, może wystąpić u chorych ze p zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i (lub) zmniejszonym stężeniem sodu w wyniku zmniejszenioe intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów.

g Zaburzenia te, w szczególności objętości wewnątrznaczyniowej i (lub) zmniejszenie stężenia sodu, powinny zostać wyrównane przed podaniem produktu leczniczego PritorPlus.

nᵉ

W przypadku stosowania HCTZ obserwowano izolowane przypadki hiponatremii z towarzyszącymi objawami neurologicznymi (nudnoaśżᶜⁱ, postępująca dezorientacja, apatia).

w Podwójna blokada układu renzina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-Angiotensin-Aldosterone)

Istnieją dowody, iż jednobczᵉnegsne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) (ang. Angiotensin Conyverti Enzyme), blokerów receptora angiotensyny II (ARB) (ang. Angiotensin Receptor Blockers) lzub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia c czynności ne urkełkad (wui tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego n blokowania RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, blokerów receptora z angiotensyny II lub aliskirenu (patrz punkty 4.5 i 5.1).

c Jeśli zastoseowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być l prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak: czynność ttów nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane.

ᵁ paucjᵏen z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz blokerów receptora angiotensyny II.

oᵈ

Pʳ

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U chorych, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub w u przebiegu chorób nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej) podawanie leków wpływających na ten układ było związane z gwałtownym obniżeniem ciśnienia krwi, hiperazotemią, oligurią oraz oᵗ rzadko, z ostrą niewydolnością nerek (patrz punkt 4.8). r oᵇ Pierwotny hiperaldosteronizm

o Chorzy z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie odpowiadają na leczenie lekami d przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna.

Tak więc stosowanie telmisartanu/HCTZ w tych przypadkach nie jest zalecane. e i n Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężającae

z Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować c szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzzielnej, lub przerostową kardiomiopatią zawężającą. s pᵘ

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów zd cuᵒkrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych a pacjentów należy monitorować stężenie glukozy; konieczna może być również modyfikacja dawki n insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Cukrzyca utajona może się ujawnić w trakcie a leczenia tiazydem. i eⁿ

Leczenie diuretykami powoduje zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg zawartej w tym produkcie leczniczym nie odnoolwtoywsatąnpoieżnaidenego lub niewielki wpływ na ich stężenie. U niektórych pacjentów przyjmujących tiawzyd objawów związanych z hiperurykemią lub dną moczanową może zostać pzrzyśpieszone.

pᵒ

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

o Tak jak w przypadku wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, okresowe monitorowanie gowodować stężenia elektrolitów w surowicy powinno być wykonywane w odpowiednich odstępach czasu.

ę Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą p zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (w nᵉ

tym hipokaliemię, hiponatremię i alkaloz hipochloremiczną). Objawami ostrzegającymi o zaburzeniach równowagi wodno-eależktrolitowej są suchość błony śluzowej jamy ustnej, wzmożone pragnienie, astenia, letarg, sennwość, niepokój, bóle mięśniowe lub skurcze, męczliwość mięśni, obniżone ciśnienie tętnicze, ozliguria, tachykardia, zaburzenia dotyczące układu pokarmowego takie jak nudności i wymioty (patrz punkt 4.8).

bᵉ

• Hipokaliemia y

Chociaż w przypadkzu stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesna c terapia telmisartaniem może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną przez diuretyki. Ryzyko hipokaliemii pacjentów,nktórzy jest większe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów, u których dochodzi do szybkiej diurezy z lub u przyjmują doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów lub są leczeni c jednocześneie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH) (patrz punkt 4.5).

l t

• Hiperkaliemia

druugᵏiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu, składnika tego produktu Zleczniczego, na receptor angiotensyny II (AT₁) może wystąpić hiperkaliemia. Pomimo faktu, że nie oodᵈnotowano klinicznie objawowych przypadków wystąpienia hiperkaliemii związanej ze stosowaniem Pʳtelmisartanu/HCTZ, czynniki ryzyka związane z jej wystąpieniem obejmują niewydolność nerek i (lub) niewydolność serca oraz cukrzycę. Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole zawierające potas, powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii telmisartanem/HCTZ (patrz punkt 4.5).

• Alkaloza hipochloremiczna

Niedobór chlorków na ogół jest umiarkowany i nie wymaga leczenia.

u - Hiperkalcemia

t Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i o niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanych zaburzeń r metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. oᵇ Tiazydy powinny zostać odstawione przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc.

dᵒ - Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadziće do hipomagnezemii (patrz punkt 4.5). ⁱ eⁿ II, telmisartanzⱼₑₛₜ

Różnice etniczne

c Podobnie jak w przypadku innych blokerów receptora angiotensyny z wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z poswₙoₑdⱼu częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w populacji pacjentów rasy czar z nadciśnieniem.

pᵘ

Choroba niedokrwienna serca dᵒ

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia krwi u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z chorobą niedokrwienną serca może nᵃ

spowodować zawał serca lub udar.

a i Informacje ogólne n e Reakcje nadwrażliwości na HCTZ mogą wystąpić u pacjentów z lub bez alergii czy astmy oskrzelowej w wywiadzie, jednakże takie epizody są bardziej prawodoˡpodobne u pacjentów z obciążonym wywiadem. w

Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tozcznia rumieniowatego układowego po przyjęciu leków diuretyków tiazydowych, w tym HCTZ.

pᵒ

W związku ze stosowaniem tiazydowych moczopędnych opisywano przypadki reakcji o nadwrażliwości na światło (patrz punkt 4.8). W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości g podczas leczenia, zaleca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne rozpoczęcie podawania leku wydaje się być konieczne, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym nᵉ

promieniowaniem UVA.

aż

Nadmierne nagromadzenie płynwu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra z zamkniętym kątem przesączzania

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może powodować swoiste reakcje prowadzące do nadmiernego nagromadzebnᵉia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrej przejściowej króytkowzroczności i ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Objawy obejmują nagłe zmnizejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku c godzin lub tygodnii od rozpoczęcia terapii lekiem. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem n przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Leczenie w pierwszej kolejności polega na jak z najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. W przypadku, gdy nie udaje się opanować ciśnienia c wewnątrzgaełkowego, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub l zachowawczego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętym kątem przesączania może t należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.

uᵏ

NWideczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

o dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych duńskiego krajowego rejestru Pʳnowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) (ang. Non-Melanoma Skin Cancer) [raka podstawnokomórkowego (BCC) (ang. Basal Cell Carcinoma) i raka kolczystokomórkowego (SCC) (ang. Squamous Cell Carcinoma)] w warunkach zwiększającej się łącznej ekspozycji organizmu na HCTZ (patrz punkt 4.8). W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem w przypadku u stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych oᵗ skóry, jak ograniczanie ekspozycji na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to

ʳ niemożliwe – odpowiednią ochronę. Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z oᵇ możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ (patrz również punkt 4.8).

dᵒ

Ostra toksyczność na układ oddechowy e

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej tokⁱ syczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. Aceutⁿe respiratory z distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu c hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabiozną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy uˢ

PritorPlus i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.

ᵖ dᵒ

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II notowano występowanie obrzęku nᵃ

naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.8). U tych pacjentów występowały ból brzucha, nudności, a wymioty i biegunka. Objawy ustąpiły po przerwaniu leczenia antagonistami receptora angiotensyny II. Jeśli u pacjenta zostanie rozpoznany obrzęk naczynioruchowⁱy jelit, należy przerwać stosowanie eⁿ

telmisartanu i rozpocząć odpowiednią obserwację do czasu całkowitego ustąpienia objawów.

l

Laktoza wᵒ

Każda tabletka zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko

ᶻ występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania pᵒ

glukozy-galaktozy.

o mg

Sorbitol

eᵍ

Produkt leczniczy PritorPlus 80 mg/25 zawiera 338 mg sorbitolu w każdej tabletce. Pacjenci n z dziedziczną nietolerancją fruktozyż nie mogą przyjmować tego produktu leczniczego.

aₘₘₒₗ

Każda tabletka zawiera mniej nwiż 1 (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od soduz”.

innymie

4.5 Interakcje z b produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji y Lit z c Obserwowano prziemijające zwiększenie stężenia litu w surowicy i zwiększenie jego toksyczności w n przypadku jednoczesnego stosowania z inhibitorami konwertazy angiotensyny. Rzadko zanotowano z przypadki z blokerami receptora angiotensyny II (w tym telmisartan/HCTZ). Nie jest zalecane jednoczesnee sᶜtosowanie litu i telmisartanu/HCTZ (patrz punkt 4.4). Jeśli równoczesne stosowanie tych l leków jest konieczne, należy kontrolować stężenie litu w surowicy.

t

uᵏ lecznicze związane z utratą potasu i hipokaliemią (np. inne diuretyki kaliuretyczne, środki Pprrzoedcuzkytsyzczające, kortykosteroidy, ACTH, amfoterycyna, karbenoksolon, sól sodowa penicyliny G, kowᵈas salicylowy i jego pochodne).

PʳJeżeli istnieje konieczność stosowania tych substancji jednocześnie z produktem zawierającym HCTZ i telmisartan, zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu. Mogą one nasilić działanie HCTZ na stężenie potasu w surowicy (patrz punkt 4.4).

Jodowe środki kontrastowe

W przypadku odwodnienia spowodowanego stosowaniem diuretyków istnieje zwiększone ryzyko ostrej czynnościowej niewydolności nerek, zwłaszcza w trakcie stosowania dużych dawek jodowych u środków kontrastowych. Wymagane jest nawodnienie przed podaniem środka jodowego.

t o Produkty lecznicze, które mogą spowodować zwiększenie stężenia potasu lub wywołać hiperkaliemrię

b (np. inhibitory ACE, diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu, sole zawierające potas, o cyklosporyna lub inne produkty lecznicze takie jak sól sodowa heparyny).

Jeżeli istnieje konieczność stosowania tych produktów jednocześnie z produktem zawierającym HCTZ dᵒ i telmisartan, zaleca się monitorowanie stężenia potasu w osoczu. Jak wynika z doświadczenia w stosowaniu innych produktów, które wpływają na układ renina-angiotensyna, jednoczesene stosowanie powyższych produktów może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicyn i wⁱ związku z tym nie jest zalecane (patrz punkt 4.4). e z c Produkty lecznicze, na które wpływają zaburzenia stężenia potasu w surowicyz

Należy okresowo monitorować stężenie potasu w surowicy oraz EKG w czasie stosowania uˢ

telmisartanu/HCTZ jednocześnie z: produktami leczniczymi, na których działanie wpływają zmiany stężenia potasu (np. glikozydy naparstnicy, leki przeciwarytmiczne);

oᵖ

lekami mogącymi wywołać „torsades de pointes” (w tym niektóre lekdi przeciwarytmiczne), dla których hipokaliemia jest czynnikiem predysponującym, takimi jak:

• leki przeciwarytmiczne klasy Ia (np. chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid);

nᵃ

• leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid);

a

• niektóre leki przeciwpsychotyczne: (np. tiorydazyna, cihloropromazyna, lewomepromazyna, trifluperazyna, cyjamemazyna, sulpiryd, sultopryd, amisulpryd, tiapryd, pimozyd, haloperydol, eⁿ droperydol);
• inne leki (np. beprydyl, cyzapryd, difemanil, eryotrˡomycyna iv., halofantryna, mizolastyna, pentamidyna, sparfloksacyna, terfenadyna, wiwnkamina iv.).

oᶻ

Glikozydy naparstnicy

p Wywołana tiazydami hipokaliemia lub hipomagnezemia sprzyja powstawaniu arytmii serca wywołanej glikozydami naparstnicy (patrz punkt 4.4).

gᵒ

Digoksyna

nᵉ

Obserwowano wzrost mediany maksymalnego stężenia digoksyny w osoczu (49%) i stężenia minimalnego (20%) gdy podawanao żtelmisartan jednocześnie z digoksyną, Podczas rozpoczynania, dostosowywania dawki i kończewnia leczenia telmisartanem należy monitorować stężenie digoksyny w celu utrzymania w zakresie terapeutycznym.

eᶻ

Inne środki przeciwnadcibśnieniowe

Telmisartan może nasiylać działanie hipotensyjne innych leków przeciwnadciśnieniowych.

z c Dane badania kliniiecdznneogcoze wsnyekgaozały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron jesnt związana

(RAA) w wyniku j zastosowania inhibitorów ACE, blokerów receptora angiotensyny II niedociśnienie,zhiperkaliemia lub aliskirenu z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak:

eᶜ oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w l porównaniu z zastosowaniem leku z grupy blokerów układu RAA w monoterapii (patrz punkty 4.3, t 4.4 i 5.1

).

uᵏ

PMrooddżeukty lecznicze przeciwcukrzycowe (leki doustne i insulina)

• być konieczne dostosowanie dawki leków przeciwcukrzycowych (patrz punkt 4.4).

Pʳ

Metformina

Metformina powinna być ostrożnie stosowana: istnieje ryzyko kwasicy mleczanowej z powodu potencjalnej niewydolności nerek wywołanej przez HCTZ.

Kolestyramina i kolestypol (żywice)

Wchłanianie HCTZ jest zaburzone w obecności żywic wymieniających aniony.

u Niesteroidowe leki przeciwzapalne

NLPZ (tj. kwas acetylosalicylowy w dawce o działaniu przeciwzapalnym, inhibitory COX-2 i oᵗ nieselektywne NLPZ) mogą zmniejszać działanie diuretyczne, natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe bʳ diuretyków tiazydowych i blokerów receptora angiotensyny II. U niektórych pacjentów z zaburzoną o czynnością nerek (np. pacjenci odwodnieni lub pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami czynności nerek) jednoczesne podanie blokerów receptora angiotensyny II i środków hamujących dᵒ cyklooksygenazę może powodować dalsze zaburzenie czynności nerek, w tym ostrą niewydolność nerek, która jest zwykle stanem odwracalnym. Dlatego takie skojarzenie leków po pwoiwninnoeni być i stosowane z dużą ostrożnością, szczególnie u osób w podeszłym wieku. Pacjenci być odpowiednio nawodnieni, należy również rozważyć konieczność monitorowania czeynⁿności nerek po z rozpoczęciu terapii towarzyszącej, a później okresowo.

c z W jednym badaniu jednoczesne podawanie telmisartanu i ramiprylu spowodoswało 2,5-krotne zwiększenie AUC₀₋₂₄ i Cₘₐₓ ramiprylu i ramiprylatu. Znaczenie kliniczne tej obserwacji jest nieznane. pᵘ

Aminy presyjne (np. noradrenalina) dᵒ

Ich działanie może być osłabione.

a n Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie szkieletowe (np. tubokuraryna)

a Działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśinie szkieletowe może być nasilone przez HCTZ.

eⁿ

l Produkty lecznicze stosowane w dnie (np. probenecydo, szuwlfięinkpsyzarajązcoync ih allopurynol)

Może okazać się konieczne dostosowanie dawki lekwów wydalanie kwasu moczowego z moczem, ponieważ HCTZ może zwiększyć stężeznie kwasu moczowego w surowicy. Może okazać o się konieczne zwiększenie dawki probenecydu lub sulfinpyrazonu. Jednoczesne podawanie tiazydu p może zwiększyć częstość występowania reakcji nadwrażliwości na allopurynol.

gᵒₙᵢₑ

Sole wapnia

Diuretyki tiazydowe mogą zwiększyć stęże wapnia w surowicy w związku z jego zmniejszonym nᵉ

wydalaniem. Jeśli zajdzie po letrczzeebnaie sżtosowania suplementów wapnia lub produktów leczniczych oszczędzających wapń (np. a witaminą D), należy monitorować stężenie wapnia w surowicy i odpowiednio dostosować dawkęw wapnia.

z Beta-adrenolityki i diazoksyd

Tiazydy mogą zwiększyćb dᵉziałanie hiperglikemizujące beta-adrenolityków i diazoksydu.

y Środki antycholinergziczne (np. atropina, biperyden)

c Mogą zwiększyć biiodostępność diuretyków tiazydowych poprzez zmniejszenie perystaltyki jelit i n zmniejszenie współczynnika opróżniania żołądka.

z c Amantadynea

l Tiazydy zwiększają ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych wywoływanych przez amantadynę.

t k u cytotoksyczne: (np. cyklofosfamid, metotreksat)

ŚTrioazdykdi y mogą zmniejszyć wydalanie nerkowe cytotoksycznych produktów leczniczych i nasilić ich hoaᵈmujące działanie na czynność szpiku.

Pʳ

Można oczekiwać, że ze względu na farmakologiczne właściwości, następujące produkty lecznicze mogą nasilać hipotensyjne działanie wszystkich leków przeciwnadciśnieniowych, w tym telmisartanu: baklofen, amifostyna.

Ponadto, niedociśnienie ortostatyczne może być spotęgowane przez alkohol, barbiturany, opioidowe leki przeciwbólowe lub leki przeciwdepresyjne.

t o Ciąża r

oᵇ Nie zaleca się stosowania blokerów receptora angiotensyny II w pierwszym trymestrze ciąży (patrz o punkt 4.4). Stosowanie blokerów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane w drugim i trzecim d trymestrze ciąży (patrz punkty 4.3 i 4.4).

e i n Brak odpowiednich danych dotyczących stosowania telmisartanu/HCTZ u kobiet we ciąży. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na proces rozmnażanzia się (patrz c punkt 5.3).

przypadkzu narażenia s Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego w uednak na inhibitory ACE w pierwszym trymestrze ciąży nie są ostateczne; nie można j wykluczyć oᵖ

niewielkiego zwiększenia ryzyka. Mimo że nie ma danych z kontrolowanych badań d epidemiologicznych dotyczących ryzyka związanego z blokerami receptora angiotensyny II, z tą grupą leków mogą wiązać się podobne zagrożenia. O ile kontynuacja leczenia za pomocą blokera receptora nᵃ

angiotensyny II nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować leki przeciwnadciśnieniowe, które mają ustalony profil bezpieczeńastwa stosowania w ciąży. Po i stwierdzeniu ciąży leczenie blokerami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie. eⁿ oˡ

Narażenie na działanie blokerów receptora angiotenwsyny II w drugim i trzecim trymestrze ciąży powoduje działanie toksyczne dla płodu (pogorszeznie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność neórwek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia) (patrz pᵒ

punkt 5.3). Jeżeli do narażenia na działanie bloker receptora angiotensyny II doszło od drugiego trymestru ciąży, zaleca się badanie ultrasonograficzne nerek i czaszki.

Noworodki, których matki przyjmowały bgloᵒkery receptora angiotensyny II, należy ściśle obserwować za względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego (patrz punkty 4.3 i 4.4).

HCTZnᵉʷ

zwierzętach

Doświadczenia ze stosowaniem aż okresie ciąży, a zwłaszcza w pierwszym trymestrze, są ograniczone. Badania na w są niewystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko. Ze względu na farmakologiczny mechanizm działania HCTZ stosowanie tego leku w drugim i trzecim z trymestrze może prowadzić do zmniejszenia perfuzji płodowo-łożyskowej oraz wywoływać zaburzenia u płodu i nowborᵉodka, takie jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i thrombocytopenia.

y z Hydrochlorotiazyducⁿⁱᵉ należy stosować w obrzękach ciążowych, nadciśnieniu ciążowym i stanie przedrzucawkownyⁱm z powodu ryzyka zmniejszenia objętości osocza oraz niedokrwienia łożyska, bez korzystnego woszpołwywaću na przebieg choroby.

ₜc

e Nie należyl ˢ hydrochlorotiazydu w samoistnym nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży z t rzadkich sytuacji, kiedy niemożliwe jest zastosowanie alternatywnego leczenia.

wyjąutkᵏiem

Kₙᵢaₑrmienie piersią

Zo pᵈowodu braku informacji dotyczących stosowania telmisartanu/HCTZ w trakcie karmienia piersią, zaleca się stosowania telmisartanu/HCTZ w tym okresie. W trakcie karmienia piersią, w

Pʳ

szczególności noworodków i dzieci urodzonych przedwcześnie, zaleca się stosowanie innych produktów posiadających lepiej ustalony profil bezpieczeństwa.

Małe ilości hydrochlorotiazydu przenikają do mleka kobiet karmiących piersią. Wysokie dawki tiazydów wywołujące silną diurezę mogą hamować laktację. Nie zaleca się stosowania telmisartanu/HCTZ podczas karmienia piersią. W przypadku stosowania telmisartanu/HCTZ podczas u karmienia piersią należy stosować możliwie najmniejsze dawki.

t o Płodność r Nie przeprowadzono badań dotyczących płodności u ludzi przyjmujących złożony produkt leczniczy oᵇ o ustalonej dawce lub badań poszczególnych jego składników.

W badaniach nieklinicznych nie zaobserwowano wpływu telmisartanu i HCTZ na płodność kobiet i dᵒ mężczyzn.

e i 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn eⁿ

zakich

Produkt leczniczy PritorPlus może wywierać wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i c obsługiwania maszyn. W przypadku stosowania leków przeciwnadciśnieniowyzch, t jak telmisartan/HCTZ, mogą czasami wystąpić zawroty głowy pochodzenia ośrosdkowego, omdlenie lub zawroty głowy pochodzenia błędnikowego.

pᵘ

Jeśli u pacjenta wystąpią takie działania niepożądane, należy unikać wdyᵒkonywania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów lub obsługiwanie maszyn.

nᵃ

a i Podsumowanie profilu bezpieczeństwa

eⁿ

Najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym są zawroty głowy. W rzadkich przypadkach (≥1/10 000 do <1/1 000) może wystąpić ciężki obrzęko nˡaczynioruchowy.

w Całkowita częstość występowania działań niepożązdanych w trakcie stosowania produktu leczniczego mg.

PritorPlus 80 mg/25 mg była porównywalna z częstością ich występowania w trakcie stosowania pᵒ

produktu leczniczego PritorPlus 80 mg/12,5 Zależna od dawki częstość występowania działań niepożądanych nie została ustalona, nie zaobserwowano korelacji z płcią, wiekiem i rasą pacjentów.

gᵒ

we

Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych

nᵉ

Działania niepożądane odnotowane wszystkich badaniach klinicznych, występujące częściej (p ≤ 0,05) w przypadku połączeniaa tżelmisartanu i HCTZ niż w przypadku stosowania placebo, zostały przedstawione poniżej zgodnie w z kćlasyfikacją układów narządowych. Podczas stosowania telmisartanu/HCTZ mogą wyzstąpi działania niepożądane, które wiążą się z każdym ze składników podanym jako lek pojedynczy, a które nie zostały zaobserwowane w badaniach klinicznych.

Działania nie npieopżoążdąadnaen zygmbłaiᵉszane wcześniej dla jednego ze składników mogą być potencjalnymi działaniami y produktu leczniczego PritorPlus, nawet jeśli nie były obserwowane w badaniach klinicznzych z zastosowaniem tego produktu.

c i ₐₙₑ

n Działania niepożąd zostały pogrupowane zgodnie z częstością ich występowania, według z następującej konwencji:

dco

bardzo 0 c0zę0seto (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), rzadko l (≥1/10 < 1/1 000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstość nie może być t określona na podstawie dostępnych danych).

kuażᵏdej

ᵂ grupie częstości, działania niepożądane zostały przedstawione zgodnie z malejącym oᵈ

nasileniem.

Pʳ

Tabela 1: Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych (MedDRA) zgłaszanych w badaniach kontrolowanych placebo i z okresu po wprowadzeniu do obrotu u

Klasyfikacja układów i narządów MedDRA	Działania niepożądane	Częstość występowania
		Produkt leczniczy PritorPlus	Telmisartanᵃ	oᵗ r Hydrochlorotiazyᵇo d
Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	Posocznica, w tym zakończona zgonem		rzadko²	dᵒ e
	Zapalenie oskrzeli	rzadko		ⁱ
	Zapalenie gardła	rzadko		eⁿ
	Zapalenie zatok	rzadko		z c
	Zakażenie górnych dróg oddechowych		niezbyt często często	z
	Zakażenie dróg moczowych		niezbyt ˢ pᵘ
	Zapalenie pęcherza moczowego		niezbytdᵒęsto cz
Nowotwory łagodne, złośliwe i nieokreślone (w tym torbiele i polipy)	Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry (rak podstawnokomórko wy i rak kolczystokomórko wy)	ⁱ eⁿ oˡ w	nᵃ a	częstość nieznana²
Zaburzenia krwi i układu chłonnego c	Niedokrwistość	ᶻ	niezbyt często
	Eozynofilia	pᵒ	rzadko
	Małopłytkowość	o	rzadko	rzadko
	Skaza krwotoczna małopłytkowa ᵍ			rzadko
	nᵉ Niedokrwistość aplastycznaaż			częstość nieznana
	Niedokrwwtośćis hemolityczna zostnego			bardzo rzadko
	Neᵖbᵉpkonna śćˢᶻieⁱwo de li oukᵘᵏy			bardzo rzadko
	y			bardzo rzadko
	zᴸngafknjktocytna aAea alaul ycz ozR r ic aa			bardzo rzadko
Zaburzenia nⁱ układu z immunologccznei go e l			rzadko
	Nadwrażliwość		rzadko	bardzo rzadko
Zaburzenia kᵗ medżywlianiaⁱ o taboi zmu ᵘ oᵈ	Hipokaliemia	niezbyt często		bardzo często
	Hiperurikemia	rzadko		często
	Hiponatremia	rzadko	rzadko	często
	Hiperkaliemia		niezbyt często
	Hipoglikemia (u pacjentów z cukrzycą)		rzadko
	Hipomagnezemia			często
	Hiperkalcemia			rzadko

Pʳ

	Alkaloza hipochloremiczna			bardzo rzadko
	Zmniejszony apetyt			często
	Hiperlipidemia			bardzo często
	Hiperglikemia			oᵗ rzadko r
	Niewłaściwa kontrola cukrzycy			rzadko oᵇ
Zaburzenia psychiczne	Lęk	niezbyt często	rzadko
	Depresja	rzadko	niezbyt często	dᵒ rzadko
	Bezsenność	rzadko	niezbyt często	e i
	Zaburzenia snu	rzadko		rzadko eⁿ
Zaburzenia układu nerwowego	Zawroty głowy	często		z
	Omdlenia	niezbyt często	niezbyt często	ʳᶻᵃᵈᵏᵒrzadkoc z
	Parestezje	niezbyt często
	Bezsenność		uˢ rzadko p
	Ból głowy			rzadko
Zaburzenia oka	Zaburzenia widzenia	rzadko	dᵒ rzadko	rzadko
	Niewyraźne widzenie	rzadko	nᵃ a
	Ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania	i eⁿ l		częstość nieznana
	Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką	wᵒ ᶻ pᵒ		częstość nieznana
Zaburzenia ucha i błędnika	Zawroty głowy pochodzenia eᵍ błędnikowego n	ᵒ niezbyt często	niezbyt często
Zaburzenia serca	Częstoskurcażz	niezbyt często	rzadko
	Arytmie w	niezbyt często		rzadko
	Bradykzrdiaa		niezbyt często
Zaburzenia naczyniowe c nⁱ z	Niebcᵉciśnienietętndo ei z	niezbyt często	niezbyt często
	y zNiaodloancenzenieMtprswiiyze neza ea tec iścior t t	niezbyt często	niezbyt często	często
	naczyń			bardzo rzadko
Zaburzeniac układu e l oddechowego, t kpiersiowej ᵏ śᵃᵗᵏⁱpiersiaⁱ ˡród ᵘ oᵈ	Duszność	niezbyt często	niezbyt często
	Zespół zaburzeń oddechowych	rzadko		bardzo rzadko
	Zapalenie płuc	rzadko		bardzo rzadko
	Obrzęk płuc	rzadko		bardzo rzadko
	Kaszel		niezbyt często
	Śródmiąższowa choroba płuc		bardzo rzadko¹,²
	Zespół ostrej niewydolności oddechowej			bardzo rzadko

u Pʳ

	(ARDS) (patrz punkt 4.4)
Zaburzenia żołądka i jelit	Biegunka	niezbyt często	niezbyt często	często
	Suchość błon śluzowych w jamie ustnej	niezbyt często	rzadko	t o r
	Wzdęcia	niezbyt często	niezbyt często	oᵇ
	Ból brzucha	rzadko	niezbyt często
	Zaparcia	rzadko		rzadko dᵒ
	Dyspepsja	rzadko	niezbyt często	e i
	Wymioty	rzadko	niezbyt często	często
	Zapalenie żołądka	rzadko		eⁿ z
	Dyskomfort w jamie brzusznej		rzadko s	c zzadto r zęsko
	Nudności			c
	Zapalenie trzustki		pᵘ	bardzo rzadko
Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych	Nieprawidłowa czynność wątroby/zaburzenia wątroby	rzadko²	dᵒ nᵃ rzadko 2
	Żółtaczka		a i	rzadko
	Zastój żółci	eⁿ		rzadko
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej c nⁱ z eᶜ l kᵗ ᵘ oᵈ	Obrzęk naczynioruchowy (również zakończony zgonem)	l wᵒ z ʳᶻpᵈᵏᵒᵃᵒ	rzadko
	Rumień	oʳᶻᵃᵈᵏᵒrzadko	rzadko
	Świąd g	rzadko	niezbyt często
	e Wysypka n		niezbyt często	często
	Nadmierne pocenie się aż	rzadko	niezbyt często
	Pokrzywkwa	rzadko	rzadko	często
			rzadko
	ᶻ polekowa WybyyskWypᵉ kas rp		rzadko
	y skórna zTokyyopnaobnywysspczodtoczni ka		rzadko
	Zespół			bardzo rzadko
	Reakcje nadwrażliwości na światło			rzadko
	Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka			bardzo rzadko
	Rumień wielopostaciowy			częstość nieznana
	Ból pleców	niezbyt często	niezbyt często

u Pʳ

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej	Skurcze mięśni (skurcze kończyn dolnych)	niezbyt często	niezbyt często	częstość nieznana
	Ból mięśni	niezbyt często	niezbyt często	t
	Ból stawów	rzadko	rzadko	o r
	Ból w kończynach (ból nóg)	rzadko	rzadko	oᵇ
	Ból ścięgien (objawy imitujące zapalenie ścięgien)		rzadko	dᵒ e
	Toczeń rumieniowaty układowy	rzadko¹		i eⁿ barzzo rzadkod
Zaburzenia nerek i dróg moczowych	Zaburzenia czynności nerek		niezbyt często	c z częstość nieznana
	Ostra niewydolność nerek		niezbyt częstuˢo	niezbyt często
	Cukromocz		oᵖ d	rzadko
Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	Zaburzenia erekcji	niezbyt często i	nᵃ a	często
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Ból w klatce piersiowej	n niezbyt częseto l	niezbyt często
	Objawy grypopodobne	o rzadkow rzadko	rzadko
	Ból	z
	Astenia (osłabienie)	pᵒ	niezbyt często	częstość nieznana
	Gorączka			częstość nieznana
Badaniadiagnostycznecnⁱzcelkᵗuoᵈ	Zwiększenie gᵒ stężenia kwasu e moczowego wen ż krwi a	niezbyt często	rzadko
	Zwiększeweni stężenia kreatyniny z krwi	rzadko	niezbyt często
	ʷwbᵉszenieZᵉ ięk y zaosfownnazyf kwi ki ościkr ty kreatynowej we	rzadko	rzadko
	Zwiększona aktywność enzymów wątrobowych	rzadko	rzadko
	Zwiększenie stężenia hemoglobiny		rzadko

u

1 Na podstawie doświadczenia po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu

Pʳ2 Bardziej szczegółowe informacje znajdują się w podpunktach poniżej a Działania niepożądane wystąpiły z podobną częstością u pacjentów leczonych telmisartanem i otrzymujących placebo. Całkowita częstość występowania działań niepożądanych w przypadku stosowania telmisartanu (41,4%) w badaniu kontrolowanym placebo była zazwyczaj porównywalna do częstości działań w przypadku stosowania samego placebo (43,9%). W powyższym zestawieniu przedstawiono działania niepożądane, które zanotowano we wszystkich badaniach klinicznych z udziałem pacjentów leczonych telmisartanem z powodu nadciśnienia lub pacjentów w wieku 50 lat i starszych z grupy dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

u Opis wybranych działań niepożądanych

oᵗ r Nieprawidłowa czynność wątroby/zaburzenia czynności wątroby ch oᵇ Większość przypadków nieprawidłowej czynności wątroby/zaburzeń czynności wątroby zgłoszony w okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu wystąpiła u pacjentów z Japonii. U Japończyków istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia tych działań niepożądanych. dᵒ e i Posocznica

W badaniu PRoFESS u pacjentów przyjmujących telmisartan zaobserwowano więkeszⁿą częstość występowania posocznicy w porównaniu do grupy placebo. Zjawisko to może byćz przypadkowe lub c związane z mechanizmem, który nie został jeszcze poznany (patrz punkt 5.1).

z s Śródmiąższowa choroba płuc

pᵘ

Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano przypadki śródmiąższowej choroby płuc o pozostające w związku czasowym z przyjmowaniem telmisartanu. Nie jednak związku dustalono przyczynowego.

nᵃ

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

Na podstawie danych dostępnych z badań epidemiologic pzunnykctayh 4 st.w4 ierdzono związek między łączną dawką HCTZ a występowaniem NMSC (patrz również nⁱ i 5.1).

e l Obrzęk naczynioruchowy jelit o

Po zastosowaniu antagonistów receptora angiotensywny II notowano przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit (patrz punkt 4.4). z

ₕ

pᵒ

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanyc

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do oobrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwagneacmhoownietogroowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do f personelu medycznego powinny zgłaszać nᵉ

wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V. aż w 4.9 Przedawkowanie

zₙᵢₐ

Dane dotyczące przedawkboᵉwa telmisartanu u ludzi są ograniczone. Nie ustalono stopnia, w jakim można usunąć HCTZ za pomocą hemodializy.

y z Objawy: Najbardzicej znaczącymi objawami przedawkowania telmisartanu były niedociśnienie i

ᵢ tachykardia; opinsyⁱwano również bradykardię, zawroty głowy, wymioty, podwyższenie poziomu kreatyniny wez krw oraz ostrą niewydolność nerek. Przedawkowanie HCTZ może wiązać się ze c zmniejszeniem stężenia elektrolitów (hipokaliemia, hipochloremia) oraz hipowolemią wynikającą z e nadmiernelj diurezy. Najczęstszymi objawami przedmiotowymi i podmiotowymi przedawkowania są nudnoścti i senność. Hipokaliemia może powodować skurcze mięśni i(lub) przyspieszenie akcji serca z jednoczesnym podawaniem glikozydów naparstnicy lub pewnych przeciwarytmicznych uᵏ

zpwroidąuzakntóew leczniczych.

oᵈ

Leczenie: Telmisartan nie jest usuwany przez hemofiltrację i nie podlega dializie. Pacjent powinien

Pʳ

być ściśle obserwowany, należy zastosować leczenie objawowe i podtrzymujące. Postępowanie zależy od czasu, jaki upłynął od przyjęcia leku i ciężkości objawów. Zaleca się sprowokowanie wymiotów i(lub) płukanie żołądka. W leczeniu przedawkowania pomocny może się okazać węgiel aktywowany.

Należy często kontrolować stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy. Jeśli wystąpi niedociśnienie, pacjenta należy ułożyć w pozycji na plecach, szybko podać sole i płyny.

u 5. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE oᵗ r 5.1 Właściwości farmakodynamiczne

oᵇ

Grupa farmakoterapeutyczna: blokery receptora angiotensyny II i diuretyki, kod ATC: C09DA07.

dᵒ

PritorPlus jest produktem złożonym zawierającym bloker receptora angiotensyny II, telmeisartan i i diuretyk tiazydowy, hydrochlorotiazyd. Połączenie tych składników ma sumujące sięn działanie przeciwnadciśnieniowe, powodujące zmniejszenie ciśnienia krwi w większym stopneiu niż każdy z składnik osobno. Produkt leczniczy PritorPlus stosowany raz na dobę wywołuje efektywne i regularne c zmniejszenie ciśnienia krwi we wszystkich dawkach terapeutycznych. z uˢ

Mechanizm działania

p Telmisartan jest skutecznym, doustnym, wybiórczym blokerem receptora podtypu 1 dla angiotensyny II (AT₁). Dzięki bardzo dużemu powinowactwu telmisartan wypiera adnᵒgiotensynę II z miejsc wiązania z receptorem podtypu AT₁, który jest odpowiedzialny za znane mechanizmy działania angiotensyny II. jest

Telmisartan nie wykazuje nawet częściowych działań agonistycznych w stosunku do receptora AT₁.

nᵃ

Telmisartan selektywnie łączy się z receptorem AT₁. Wiązanie długotrwałe. Telmisartan nie a wykazuje powinowactwa do innych receptorów, w tym d joes rteicpeopztnoarnaa A, tTa₂k oraz innych słabiej poznanych receptorów AT. Funkcja tych receptorów nie n samo jak nieznany jest efekt e ich nadmiernej stymulacji angiotensyną II, której stężenie zwiększa się pod wpływem telmisartanu. Telmisartan zmniejsza stężenie aldosteronu w Te olmsoicszaurt.ao Tnˡelmisartan nie hamuje aktywności reninowej osocza oraz nie blokuje kanałów jonowych. w nie hamuje enzymu konwertującego angiotensynę (kininazy II), enzymu odpowiedzialnzego także za rozkład bradykininy.

Tak więc nie należy się spodziewać nasilenia działań niepożądanych związanych z działaniem pᵒ

bradykininy.

o U zdrowych ochotników dawka 80 mg prawie całkowicie hamuje wzrost ciśnienia tętniczego g wywołany angiotensyną II. To hamujące działanie utrzymuje się w ciągu 24 godz. i jest wciąż mierzalne w okresie do 48 godzin.

nᵉ

diuretykiemż

Hydrochlorotiazyd jest a tiazydowym. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego tiazydów nie został do końca powznₙaᵢnₒy. Tiazydy wpływają na wchłanianie zwrotne elektrolitów w kanalikach nerkowych, bezpośred zwiększając wydalanie sodu i chlorku w przybliżeniu w podobnych ilościach. Działeannᶻiye diuretyczne HCTZ powoduje zmniejszenie objętości osocza, zwiększenie aktywności rbeni w osoczu, zwiększenie wydzielania aldosteronu, co prowadzi do zwiększenia utraty potyasu i wodorowęglanów z moczem oraz zmniejszenia stężenia potasu w surowicy. Przyjmujez się, że jednoczesne podawanie telmisartanu powoduje, poprzez blokadę układu cᵢₐ

renina-angiotensyna-aldosteron, zatrzymanie utraty potasu związane z działaniem diuretyków. W nⁱ

przypadku stosowan HCTZ, diureza rozpoczyna się po 2 godzinach, a maksymalny efekt zostaje z osiągnięty po około 4 godzinach, działanie utrzymuje się przez 6-12 godzin.

c e l Działanie farmakodynamiczne

t Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego

k puodaniu pierwszej dawki telmisartanu działanie hipotensyjne ujawnia się stopniowo w ciągu

ᴾ³ᵒ godz. Maksymalne obniżenie ciśnienia krwi jest osiągane zwykle po upływie 4 do 8 tygodni od roozᵈpoczęcia leczenia i utrzymuje się przez cały okres leczenia.

PʳAmbulatoryjne pomiary ciśnienia dowiodły, że działanie hipotensyjne utrzymuje się na stałym poziomie w okresie 24 godzin od przyjęcia leku, obejmując również okres ostatnich 4 godzin przed przyjęciem następnej dawki leku. Potwierdzają to wyniki badań klinicznych kontrolowanych placebo, w których prowadzono pomiary maksymalnego obniżenia ciśnienia tętniczego i obniżenia ciśnienia tętniczego bezpośrednio przed przyjęciem kolejnej dawki leku (parametr określany jako „through to peak ratio” wynosił stale powyżej 80%, zarówno po podaniu dawki 40 mg jak i 80 mg).

u Telmisartan podany chorym z nadciśnieniem tętniczym obniża ciśnienie rozkurczowe i skurczowe, nie t wpływając na częstość akcji serca. Skuteczność działania hipotensyjnego telmisartanu jest o porównywalna do innych przeciwnadciśnieniowych produktów leczniczych (co wykazano w r klinicznych badaniach porównawczych telmisartanu z amlodypiną, atenololem, enalaprylem, oᵇ hydrochlorotiazydem i lizynoprylem).

pod

dᵒ W podwójnie ślepym, kontrolowanym badaniu klinicznym (n=687 pacjentów ocenianych względem skuteczności) u pacjentów nieodpowiadających na da skwukręcz porwodeu/rkotzuk zułrocżzoonweeg;oeóżnica i 80 mg/12,5 mg, wykazano większy o 2,7/1,6 mmHg (ciśnienie n r pomiędzy skorygowanymi średnimi zmianami w stosunku do wartości wyjściowyche) efekt obniżający z ciśnienie tętnicze krwi dawki 80 mg/25 mg w porównaniu do pacjentów, u których leczenie c kontynuowano za pomocą dawki 80 mg/12,5 mg. W badaniu kontrolnym (follozw-up) z dawką

80 mg/25 mg, ciśnienie s u krwi ulegało dalszemu obniżeniu (prowadząc do całkowitego obniżenia o 11,5/9,9 mmHg;

odpowiednio ciśnienie skurczowe/rozkurczowe).

oᵖ

d W łącznej analizie dwóch podobnych 8-tygodniowych podwójnie ślepych badań klinicznych kontrolowanych placebo w porównaniu do produktu złożonego zawierającego walsartanu i nᵃ

hydrochlorotiazyd w dawce 160 mg/25 mg (n=2 121 pacjentów ocenianych pod względem a skuteczności) wykazano istotnie większe o 2,2/1,2 mmHg (oidpowiednio ciśnienie skurczowe/rozkurczowe; różnica pomiędzy skorygowa knrwymi i średnimi zmianami w stosunku do eⁿ

wartości wyjściowych) działanie obniżające ciśnienie na korzyść produktu złożonego l zawierającego telmisartan i hydrochlorotiazyd w dawoce 80 mg/25 mg.

w W przypadku nagłego przerwania leczenia telmisₖaᵢzrₗₖtaᵤnem ciśnienie tętnicze powraca do wartości o sprzed rozpoczęcia leczenia stopniowo, w ciągu dni, bez zjawiska odbicia (tzw. „rebound p hypertension”). W badaniach klinicznych bezpośrednio porównujących dwie metody leczenia hipotensyjnego, częstość występowania suchego kaszlu po telmisartanie była mniejsza niż po gᵒ

inhibitorach enzymu konwertującego angiotensynę.

nᵉ

Skuteczność kliniczna i bezpieczeńsżtwo stosowania

Zapobieganie chorobom układu searcowo-naczyniowego

W badaniu klinicznym ONTARwGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) porówznywano wpływ telmisartanu, ramiprylu oraz jednoczesnego podawania telmisartanu i ramipr wyliuek nuae wyniki leczenia w obrębie układu sercowo-naczyniowego u

25 620 pacjentów w b⁵⁵ lat lub starszych, u których w wywiadzie stwierdzono chorobę wieńcową, udar mózguy, m prizkeromailjbaująmcyin autraiąk) n, i ceodokrwienny (TIA), chorobę tętnic obwodowych lub cukrzycę typu 2 z udzokumentowanym uszkodzeniem narządowym (np. retinopatią, przerostem lewej c komory serca, makiro- i stanowi populację obarczoną ryzykiem wystąpienia n zdarzeń sercowo-naczyniowych.

z c Pacjentów leosowo przydzielono do jednej z trzech następujących grup: grupy otrzymującej telmisartan l w dawce 80 mg (n=8 542), grupy otrzymującej ramipryl w dawce 10 mg (n=8 576) lub grupy t otrzymującej jednocześnie telmisartan w dawce 80 mg i ramipryl w dawce 10 mg (n=8 502). Mediana k obserwacji wyniosła 4,5 roku.

ᵒWᵏdyʳᵉkᵘˢaᵘzano

• podobne działanie telmisartanu i ramiprylu w zakresie zmniejszenia częstości Pʳwystępowania pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego nie zakończony zgonem, udar mózgu nie zakończony zgonem lub hospitalizacja z powodu zastoinowej niewydolności serca). Pierwszorzędowy punkt końcowy występował z podobną częstością w grupach przyjmujących telmisartan (16,7%) i ramipryl (16,5%). Współczynnik ryzyka dla telmisartanu wobec ramiprylu wynosił 1,01 (97,5% CI 0,93-1,10), p (non-inferiority) = 0,0019 z marginesem wynoszącym 1,13). Odsetek zgonów z dowolnej przyczyny u pacjentów przyjmujących telmisartan i ramipryl wynosił odpowiednio 11,6% i 11,8%.

u Wykazano porównywalną skuteczność telmisartanu i ramiprylu w zakresie drugorzędowego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego nie zakończony oᵗ zgonem i udar mózgu nie zakończony zgonem [0,99 (97,5% CI 0,90-1,08), p (non-ʳ inferiority) = 0,0004], stanowiącego pierwszorzędowy punkt końcowy w badaniu klinicznym HOPE oᵇ (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), w którym porównywano działanie ramiprylu i placebo.

dᵒ

W badaniu klinicznym TRANSCEND, pacjentów z nietolerancją inhibitorów ACE-I, kteórzy spełniali pozostałe kryteria włączenia do badania zastosowane także w badaniu ONTARGET, loⁱsowo przydzielono do grupy przyjmującej telmisartan w dawce 80 mg (n=2 954) lub placeebⁿo (n=2 972), z podawane jako uzupełnienie dla standardowo przyjmowanego leczenia. Mediana okresu obserwacji c wyniosła 4 lata i 8 miesięcy. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy częzstości występowania pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał uˢ

mięśnia sercowego nie zakończony zgonem, udar mózgu nie zakończony zgonem lub hospitalizacja z powodu zastoinowej niewydolności serca) [15,7% w grupie przyjmującej telmisartan i 17,0% w grupie ᵖ otrzymującej placebo, przy współczynniku ryzyka wynoszącym 0,92d (9ᵒ5% CI 0,81-1,05; p=0,22]. W odniesieniu do drugorzędowego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca nie zakończony zgonem oraz udar mózgu nie zakończony zgonem) nᵃ

wykazano korzyści związane ze stosowaniem telmisartanu w porównaniu do placebo [0,87 (95% a CI 0,76-1,00, p=0,048)]. Nie wykazano różnic między badanymi grupami w zakresie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (współczynnik ryzyka 1,03ⁱ; 95% CI 0,85-1,24).

eⁿ

U pacjentów przyjmujących telmisartan rzadziej zgłasozaˡno występowanie kaszlu oraz obrzęku naczynioruchowego niż u pacjentów otrzymującychw ramipryl, natomiast częściej zgłaszano występowanie niedociśnienia.

oᶻ

p Jednoczesne podawanie telmisartanu i ramiprylu nie przyniosło dodatkowych korzyści w odseteko porównaniu ze stosowaniem ramiprylu lub telmisartanu w monoterapii. W przypadku jednoczesnego g stosowania telmisartanu i ramiprylu zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zgonów e z dowolnej przyczyny był większy. Ponadto, w grupie jednocześnie stosującej telmisartan i ramipryl n znacznie częściej występowały hiperkaliemia, niewydolność nerek, niedociśnienie oraz omdlenia. Z tego względu nie zaleca się jednocazeżsnego stosowania telmisartanu i ramiprylu w tej populacji pacjentów. w

z W badaniu PRoFESS (Pre iveetnatrisoznyc Rhe,g kimtóernzy For Effectively avoiding Second Strokes) z udziałem pacjentów w w pieoksuoc 5z0ni lcaytbws ostatnio przebyli udar, odnotowano zwiększoną częstość występowania y odniesieniu do telmisartanu w porównaniu do placebo, 0,70% vs. 0,49% [zmniejszenie ryzykaz 1,43 (95% przedział ufności 1,00-2,06)]; częstość występowania posocznicy c zakończonej zgoneim była zwiększona u pacjentów przyjmujących telmisartan (0,33%) w porównaniu n ].

do pacjentów przyjmujących placebo (0,16%) [zmniejszenie ryzyka 2,07 (95% przedział z ufności 1,14-3,76) Zaobserwowane zwiększenie częstości występowania posocznicy związane ze c stosowanieem telmisartanu może być albo przypadkowe, albo spowodowane aktualnie nieznanym l mechanizmem.

ₑ

kᵗ

ᴰʷᵃu duż randomizowane, kontrolowane badania kliniczne ONTARGET (ang. ONgoing Telmisartan ᴬˡᵒⁿᵉ and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. The

Voeᵈterans Affairs Nefropathy in Diabetes) badały jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE z Pʳblokerami receptora angiotensyny II.

Badanie ONTARGET było przeprowadzone z udziałem pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobami naczyń mózgowych w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi, udowodnionymi uszkodzeniami narządów docelowych. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji patrz pod nagłówkiem „Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym”. Badanie VA NEPHRON-D było przeprowadzone z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz z nefropatią cukrzycową.

Badania te wykazały brak istotnego korzystnego wpływu na parametry nerkowe i (lub) wyniki u w zakresie chorobowości oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej, podczas gdy zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia, w porównaniu oᵗ z monoterapią. Ze względu na podobieństwa w zakresie właściwości farmakodynamicznych tych

ʳ leków, przytoczone wyniki również mają znaczenie w przypadku innych inhibitorów ACE oraz oᵇ blokerów receptora angiotensyny II.

Dlatego też u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE dᵒ oraz blokerów receptora angiotensyny II.

e Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular anⁱd Renal

Disease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskireenⁿu do z standardowego leczenia inhibitorem ACE lub blokerem receptora angiotensyny II u pacjentów z c cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek oraz/lub z chorobą układu sercowoz-naczyniowego.

Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych.

uˢ

Zgony sercowo-naczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymującej aliskiren w odniesieniu do grupy placebo. W grupie otrzymującej aliskiren odnotowano również częstsze

ᵖ występowanie zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich zdarzeń niepodżąᵒdanych (hiperkaliemia, niedociśnienie i niewydolność nerek) względem grupy placebo.

nᵃ

Badania epidemiologiczne nad długotrwałym stosowaniem HCTZ wykazały, że redukuje on ryzyko a śmiertelności i zachorowalności u pacjentów z chorobami serca i naczyń.

ⁱ

eⁿ

Wpływ połączenia stałych dawek telmisartanu i hydrochlorotiazydu na śmiertelność i zachorowalność l osób z chorobą sercowo-naczyniową jest dotychczas niepoznany.

wᵒ

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

ᶻ Na podstawie danych dostępnych z badań epidemiologicznych stwierdzono związek między łączną pᵒ

dawką HCTZ a występowaniem NMSC. W jednym z badań uczestniczyło 71 533 osób z BCC i o 8 629 osób z SCC, które porównywano z grupami kontrolnymi z tej samej populacji obejmującymi gOR

odpowiednio 1 430 833 i 17 2462 osoby. Duży stopień narażenia na HCTZ (łączna dawka

≥50 000 mg) wiązał się ze skorygowanym dla BCC rzędu 1,29 (95% CI: 1,23-1,35), a dla SCC nᵉ

rzędu 3,98 (95% CI: 3,68-4,31). Stwierdzono wyraźną zależność między łączną dawką a skutkiem zarówno w przypadku BCC, jak i a SCżC. W innym badaniu wykazano możliwy związek stopnia narażenia na HCTZ z występowwaniem nowotworów złośliwych warg (SCC): w badaniu porównywano 633 przypadki nowotworów zzłośliwych warg i 63 067 osób z tej samej populacji tworzących grupę kontrolną z zastosowanieme strategii jednoczesnego zbioru ryzyka. Stwierdzono zależność między łączną dawką a odpowiedbzią ze skorygowanym OR rzędu 2,1 (95% CI: 1,7-2,6), które wzrastało do OR 3,9 (3,0-4,9) w przyypadku dużego stopnia narażenia (~25 000 mg) i OR 7,7 (5,7-10,5) dla największych łącznyzch dawek (~100 000 mg) (patrz również punkt 4.4).

c nⁱ

Dzieci i młodzież

z Europejska Agencja Leków uchyliła obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego PritorPlus weeᶜ wszystkich podgrupach populacji dzieci i młodzieży w nadciśnieniu (stosowanie u l dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).

taściwości

uᵏWł farmakokinetyczne

5.2

Łoąᵈczne podawanie HCTZ i telmisartanu zdaje się nie wpływać u zdrowych pacjentów na Pʳfarmakokinetykę żadnej z substancji.

Wchłanianie

Telmisartan: Po podaniu doustnym maksymalne stężenie jest osiągane po 0,5 do 1,5 godziny.

Całkowita biodostępność telmisartanu w dawkach 40 mg i 160 mg wynosiła odpowiednio 42% i 58%.

Pokarm nieznacznie zmniejsza biodostępność telmisartanu, pole pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu (AUC) zmniejsza się o około 6% po podaniu tabletki 40 mg i o około 19% po dawce 160 mg. Po trzech godzinach od podania, stężenie telmisartanu w osoczu osiąga podobny poziom, u niezależnie od tego czy telmisartan był przyjęty na czczo czy po posiłku. Niewielkie zmniejszenie pola pod krzywą (AUC) nie powinno powodować zmniejszenia skuteczności terapeutycznej. Podczasoᵗ powtarzanego podawania telmisartan nie kumuluje się znacząco w osoczu.

ʳ Hydrochlorotiazyd: Po doustnym podaniu złożonego produktu leczniczego o ustalonej dawce oᵇ maksymalne stężenie HCTZ zostaje osiągnięte po 1 do 3 godzinach. Na podstawie skumulowanego wydalania nerkowego HCTZ jego całkowita biodostępność wynosiła około 60%.

dᵒ Dystrybucja e i Telmisartan silnie wiąże się z białkami osocza (> 99,5%), głównie z albuminą i z kwanśną glikoproteiną alfa-1. Pozorna objętość dystrybucji telmisartanu wynosi około 500 lietrów, wskazuje na dodatkowe łączenie się z tkankami.

c Hydrochlorotiazyd wiąże się z białkami osocza w 64%, a jego pozorna objętośzć dᶻystrybucji wynosi 0,8±0,3 l/kg. s pᵘ

Metabolizm

o Telmisartan jest metabolizowany przez sprzęganie do farmakologiczndie nieaktywnego acyloglukuronidu. Glukuronid związku macierzystego jest jedynym metabolitem znalezionym u ludzi. Po podaniu pojedynczej dawki znakowanego ¹⁴C telmisartanu glnukᵃuronid stanowił około 11% mierzonej radioaktywności w osoczu. W metabolizmie telmisartanu nie biorą udziału izoenzymy a cytochrom P450. i

Hydrochlorotiazyd nie jest metabolizowany w organizmie ludzkim.

eⁿ

Eliminacja oˡ w Telmisartan: Po podaniu dożylnym lub doustnym telmisartanu znakowanego węglem ¹⁴C większa zity część podanej dawki (> 97%) została usunięta z kałem drogą wydalania żółciowego. Jedynie niewielkie ilości zostały wykryte w moczu. Capłkᵒow klirens osoczowy telmisartanu po podaniu doustnym jest większy niż 1 500 ml/min. Końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji wynosił

20 godzin.

gᵒ

Hydrochlorotiazyd jest prawie całkownicᵉie wydalany w postaci niezmienionej w moczu. Około 60% dawki doustnej jest eliminowane w ż ciągu 48 godzin od przyjęcia. Klirens nerkowy wynosi około 250-300 ml/min. Końcowy okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 10 do 15 godzin.

wᵃ

Liniowość lub nieliniowość z

Telmisartan: Farmakokinetykₘa doustnie podanego telmisartanu jest nieliniowa w zakresie dawek od bᵉ

20 mg do 160 mg ze wzroste stężenia w osoczu (Cₘₐₓ i AUC) większym niż proporcjonalny do wzrostu dawki. Podczays powtarzanego podawania telmisartan nie kumuluje się znacząco w osoczu.

z Hydrochlorotiazyd wykazuje farmakokinetykę liniową.

c i n Farmakokinetyka w określonych grupach pacjentów

z ₐ

Pacjenci w pocdeszłym wieku

pFaacrmjenaktóowki.neetyk telmisartanu nie różni się w populacji osób w podeszłym wieku i młodszych l t uᵏ

Płeć

Stężenia telmisartanu w osoczu są na ogół 2-3 razy większe u kobiet niż u mężczyzn. Jednakże w oᵈ

badaniach klinicznych nie wykazano istotnie wzmożonej reakcji na lek lub zwiększonej częstości Pʳwystępowania niedociśnienia ortostatycznego u kobiet. Nie ma więc potrzeby modyfikacji dawki. Zanotowano tendencję do większego stężenia HCTZ w osoczu u kobiet niż u mężczyzn. Nie uważa się jej za istotną klinicznie.

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek poddawanych dializie obserwowano mniejsze stężenia w osoczu. Telmisartan silnie wiąże się z białkami osocza u osób z niewydolnością nerek i nie można go usunąć za pomocą dializy. Okres półtrwania eliminacji pozostał niezmieniony u pacjentów z niewydolnością u nerek. U pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, szybkość eliminacji HCTZ jest zmniejszona. W typowym badaniu, u pacjentów ze średnim klirensem kreatyniny na poziomie 90 ml/min, okres oᵗ półtrwania eliminacji HCTZ był zwiększony. U pacjentów bez czynności nerek, okres półtrwania

ʳ eliminacji wynosi 34 godziny.

oᵇ

Zaburzenia czynności wątroby

dᵒ

Badania farmakokinetyczne u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wykazały zwiększenie całkowitej biodostępności do prawie 100%. Okres półtrwania eliminacji pozostał niezmieeniony u pacjentów z niewydolnością wątroby. nⁱ e z 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

dotyczącycch produktu z Nie przeprowadzano żadnych dodatkowych badań przedklinicznych złożonego uˢ

o ustalonej dawce wynoszącej 80 mg/25 mg. Poprzednie badania przedkliniczne dotyczące łącznego podawania telmisartanu i HCTZ u szczurów i psów z prawidłowym ciśnieniem w dawkach oᵖ

powodujących ekspozycję porównywalną z klinicznymi dawkami teradpeutycznymi, nie powodowały żadnych dodatkowych zmian, które nie byłyby wcześniej odnotowane w przypadku każdej z substancji podawanej oddzielnie. Obserwacje toksykologiczne poczynione w tych badaniach wydają nᵃ

się nie mieć znaczenia w przypadku zastosowania terapeutycznego u ludzi.

a i Obserwacje toksykologiczne znane również z badań przedknlinicznych inhibitorów enzymu e konwertującego angiotensynę oraz blokerów receptora angiotensyny II wskazują na: zmniejszenie parametrów dotyczących czerwonych krwinek (erytrocoyˡtów, hemoglobiny, hematokrytu), zmiany hemodynamiczne nerek (zwiększenie stężenia azotuw mocznikowego we krwi i kreatyniny), zwiększenie aktywności reniny w osoczu, hipertrozfię lub hiperplazję komórek aparatu o przykłębuszkowego oraz uszkodzenia śluzówki Uszkodzeniom przewodu pokarmowego pżołądka.

można było zapobiegać podając doustnie roztwory soli i poprzez izolowanie zwierząt w grupach. U o psów zaobserwowano rozszerzenie i zanik kanalików nerkowych. Uważa się, że działanie to jest g związane z aktywnością farmakologiczną telmisartanu. Nie zaobserwowano wpływu telmisartanu e na płodność u kobiet lub mężczyzn.

n jednoznacznychżdowodów

Nie zaobserwowano daweka na teratogenne działanie produktu, jednak po zastosowaniu toksycznych w telmisartanu obserwowano wpływ na rozwój noworodka, np.

mniejsza masa ciała lub opóźzniony czas otwarcia oczu.

eż

W badaniach in vitro nie b wᵉykazano działania mutagennego telmisartanu i odpowiedniego działania klastogennego, nie may równi dowodów na działanie rakotwórcze u szczurów i myszy. Badania z HCTZ w niektórychz modelach doświadczalnych wykazały niejednoznacznie działanie genotoksyczne c lub rako utwzyósrkcaznei.a informacji hydrochlorotiazynd

W celu i o fetotoksyczności produktu złożonego zawierającego telmisartan i z patrz punkt 4.6.

c e l 6. DANE FARMACEUTYCZNE

t

Laktuozᵏᵂa ʸᵏᵃᶻ substancji pomocniczych

6.1 oᵈ jednowodna

PʳMagnezu stearynian

Skrobia kukurydziana

Meglumina

Celuloza mikrokrystaliczna

Powidon (K25)

Żelaza tlenek żółty (E172)

Sodu wodorotlenek

Karboksymetyloskrobia sodowa (typ A)

u Sorbitol (E420)

t o 6.2 Niezgodności farmaceutyczne r

oᵇ Nie dotyczy.

6.3 Okres ważności

e 3 lata ⁱ eⁿ

6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

pᵘ

6.5 Rodzaj i zawartość opakowania

Blistry Aluminium/Aluminium (PA/Al/PVC/Al lub PA/PA/Al/PVC/Al). Jeden blister zawiera 7 lub nᵃ

10 tabletek.

a i Wielkości opakowań: n e

• Blistry po 14, 28, 30, 56, 90 lub 98 tabletek lub
• Perforowane blistry podzielone na dawki pojeodyˡncze, zawierające 28 x 1 tabletka w Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdowzać się w obrocie.

pᵒ

6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania

gᵒ

ejmować

Produkt leczniczy PritorPlus należy przechowywać w szczelnym blistrze ze względu na higroskopijne n właściwości tabletek. Tabletki należy wy z blistra bezpośrednio przed przyjęciem.

Czasami zdarza się, że zewnętrznaa pżowłoka blistra odkleja się od wewnętrznej pomiędzy kieszeniami blistra. W tych przypadkach niew ma potrzeby podejmowania żadnych działań.

z Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. bᵉ

y z c

7. Podmiot odpowiedzialny

z c Bayer AG e

l

51368 Leverkusen

ᵗ ᴺⁱᵉᵐuᶜᵏʸ

d 8o. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Pʳ

EU/1/02/215/015-021

9. Data wydania lub przedłużenia pozwolenia

u Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 22 kwietnia 2002

Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 14 maja 2007 oᵗ

ʳ oᵇ 10. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO dᵒ