Cytrynian potasu

Związek mineralny z grupy preparatów potasu; alkalizuje mocz (zwiększa pH) oraz zwiększa stężenie cytrynianu w moczu. Każdy g cytrynianu potasu (bezwodnego) dostarcza ok. 9,8 mmol potasu i 3,26 mmol cytrynianu, a postać monohydratu – ok. 9,3 mmol potasu i 3,08 mmol cytrynianu. W przewlekłym podawaniu dobowe wydalanie potasu koreluje z podaną dawką, a przy prawidłowej czynności nerek akumulacja potasu jest mało prawdopodobna. Mechanizm przeciwkamiczy: cytryniany działają jako inhibitory tworzenia kamieni nerkowych zawierających wapń, głównie przez zmniejszenie wysycenia moczu kamieniotwórczymi solami wapnia, zwłaszcza szczawianami. Działanie alkalizujące znacznie ogranicza krystalizację szczawianu wapnia i kwasu moczowego, zmniejszając skłonność do kamicy z tych soli. Wzrost zawartości cytrynianu sprzyja jego łączeniu z solami wapnia, obniżając aktywność jonów wapnia i nasycenie szczawianem wapnia. Wzrost pH moczu zmniejsza aktywność jonów wapnia, ułatwiając ich wiązanie ze zdysocjowanymi anionami, oraz nasila jonizację kwasu moczowego. Cytryniany zwalniają wzrost kryształów szczawianu wapnia i fosforanu wapnia oraz alkalizują mocz. Podłoże metaboliczne: w metabolizmie cytrynianów powstają dwuwęglany, które działają alkalizująco, zwalniają zużytkowywanie endogennych cytrynianów w cyklu kwasów trójkarboksylowych i zwiększają ich wydalanie nerkowe. U wielu chorych z kamicą nerkową stwierdza się pierwotne lub wtórne obniżenie dobowego wydalania cytrynianów z moczem, zależne częściowo od diety, wieku, płci oraz pory doby. Wpływ na inne sole: u niektórych pacjentów możliwe przejściowe zmniejszenie stężenia wapnia w moczu. Nasycenie moczu fosforanem wapnia nie ulega zmianie, ponieważ zwiększone kompleksowanie cytrynianu przez wapń jest równoważone wzrostem zależnej od pH dysocjacji fosforanu. Kamienie fosforanowo-wapniowe są bardziej stabilne w moczu zasadowym.

Środek zobojętniający. Kamica nerkowa z hipocytraturią; przewlekła nawracająca kamica szczawianowo-wapniowa. Leczenie i profilaktyka nawrotowej kamicy moczanowej (z współistniejącą kamicą wapniową lub bez); kamica cystynowa. Kwasica cewkowa nerkowa przebiegająca z kamicą wapniową.

Podanie doustne. W ciężkiej hipocytraturii (cytrynian w moczu 150 mg/dobę) leczenie rozpoczyna się od dawki dobowej 3240 mg (30 mEq), tj. 3 tabletki, w 3 dawkach podzielonych. Dawka pojedyncza – 1 tabletka. W razie potrzeby dawkę można zwiększać, nie przekraczając 10800 mg (100 mEq) na dobę. Monitorowanie i modyfikacja dawki: zaleca się 24-godzinny pomiar stężenia cytrynianów w moczu oraz pH moczu w celu oceny adekwatności dawki początkowej i skuteczności zmian dawkowania. Przy pH poza docelowym zakresem 6,0–7,0 całkowitą dawkę dobową dostosowuje się do potrzeb, najlepiej w obrębie dawki wieczornej. Zaburzenia czynności nerek: przeciwwskazany przy GFR ≤ 44 mL/min/1,73 m²; przy GFR 45–59 mL/min/1,73 m² i prawidłowym stężeniu potasu w osoczu zaleca się regularne monitorowanie czynności nerek i stężenia potasu we krwi. Zaburzenia czynności wątroby: stosować ostrożnie. Pacjenci w podeszłym wieku: ze względu na większe ryzyko pogorszenia czynności nerek – ostrożny dobór dawki i monitorowanie czynności nerek. Dzieci i młodzież: nie określono bezpieczeństwa ani skuteczności; brak danych. Sposób podania: tabletki przyjmuje się podczas posiłku lub w ciągu 30 minut po posiłku, aby uniknąć dolegliwości żołądkowo-jelitowych. Połyka się w całości, popijając odpowiednią ilością płynu; nie należy popijać alkoholem, kruszyć, żuć ani rozpuszczać, gdyż grozi to zbyt wczesnym uwolnieniem substancji. Wskazana dieta z ograniczeniem sodu i soli kuchennej oraz zwiększenie podaży płynów.

Ryzyko hiperkaliemii: sole potasu mogą nasilać hiperkaliemiczne działanie leków moczopędnych oszczędzających potas (amiloryd, spironolakton, triamteren, eplerenon); skojarzenie to powinno być stosowane tylko w przypadkach znacznej hipokaliemii i tylko wtedy, gdy można ściśle monitorować stężenie potasu w surowicy. Hiperkaliemiczne działanie potasu nasilają również inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny II, aliskiren, leki beta-adrenolityczne i digoksyna, preparaty zawierające drospirenon oraz finerenon, heparyna i heparyny drobnocząsteczkowe, nikorandil oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne, np. indometacyna; skojarzenia te wymagają monitorowania. Ryzyko hiperkaliemii zwiększają też cyklosporyna lub glikozydy naparstnicy – wymagają zachowania szczególnej ostrożności. Interakcje wynikające z alkalizacji moczu: środki alkalizujące mogą zmniejszać wydalanie amfetamin – należy rozważyć alternatywy, a przy jednoczesnym stosowaniu uważnie monitorować pod kątem nadmiernego działania amfetaminy. Alkalizacja moczu może zwiększać stężenie w surowicy: pośrednio działających agonistów α-/β-adrenergicznych, amantadyny, mekamylaminy, memantyny oraz chininy. Inne: leki antycholinergiczne mogą nasilać wrzodotwórcze działanie cytrynianu potasu. Pochodne kwasu cytrynowego mogą zwiększać wchłanianie wodorotlenku glinu; cytrynianu potasu nie należy podawać z wodorotlenkiem glinu i magnezu ani z metenaminą. Ostrożność wskazana także przy skojarzeniu z opioidami, efedryną i pseudoefedryną, lekami zmniejszającymi krzepliwość krwi, antybiotykami z grupy makrolidów, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi oraz lekami alkalizującymi lub zakwaszającymi mocz.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: bardzo często ból brzucha; często ból w górnej części brzucha, biegunka, niestrawność, nudności, wymioty, wzdęcia (odbijanie, gazy). Postacie potasowe powodują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym nudności, wymioty, biegunkę, ból brzucha, dyskomfort i mogą potencjalnie prowadzić do owrzodzenia przewodu pokarmowego, krwawienia, perforacji i (lub) niedrożności jelit. Z częstością nieznaną: uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, krwawienie lub niedrożność przewodu pokarmowego. Bardzo rzadko podrażnienie górnego odcinka przewodu pokarmowego (zwłaszcza przy stosowaniu na czczo i bez popicia wodą) – wymioty, nudności, zgaga; uczucie pełności w prawym podżebrzu. U pacjentów z szybkim czasem pasażu żołądkowo-jelitowego matryca woskowa tabletki może być obecna w kale. Zaburzenia metaboliczne: hiperkaliemia – z częstością nieznaną, a także bardzo rzadko. Ciężka hiperkaliemia może prowadzić do osłabienia/paraliżu mięśni i zaburzeń przewodzenia w sercu (np. blok serca, komorowe zaburzenia rytmu serca, asystolia). Zaburzenia serca: z częstością nieznaną odwracalne zatrzymanie akcji serca (przy dużym stężeniu cytrynianu potasu). Zaburzenia naczyniowe: nasilenie niewydolności żylnej kończyn dolnych, ujawnienie lub nasilenie objawów skazy krwotocznej. Zaburzenia układu oddechowego: u osób ze skłonnością do hiperwentylacji możliwe nasilenie wynikających z niej objawów klinicznych (np. zawrotów głowy, mroczków).

Brak danych dotyczących stosowania w ciąży u ludzi; brak danych dotyczących stosowania u kobiet w ciąży. W badaniach na zwierzętach nie wykazano bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój zarodka/płodu, poród ani rozwój pourodzeniowy. Stosowanie w ciąży dopuszczalne wyłącznie, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. W ciąży, zwłaszcza podczas porodu, u pacjentek z kwasicą kanalikową dystalną (dRTA) ryzyko ciężkiej kwasicy i hipokaliemii przewyższa ryzyko leczenia środkami alkalizującymi; jednak w ciąży powikłanej możliwe zwiększone ryzyko hiperkaliemii przy wysokiej podaży potasu. Laktacja: dozwolony – potas przenika do mleka kobiecego, lecz przy dawkach terapeutycznych nie przewiduje się wpływu na noworodki/niemowlęta karmione piersią. Dopuszczalny w okresie karmienia piersią. Płodność: nie stwierdzono wpływu cytrynianu potasu na płodność. Wg innej charakterystyki (postać zawierająca dodatkowe składniki): bezpieczeństwo w ciąży i podczas karmienia piersią niedostatecznie udokumentowane; leczenie kontynuować wyłącznie pod kontrolą ginekologa i nefrologa, a dawkę dobową ustalać na nowo na podstawie badań.

Nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.

Substancja dysocjuje na jon potasowy i cytrynianowy o odrębnej farmakokinetyce. Potas: głównym miejscem wchłaniania jest jelito cienkie – ok. 90% potasu z diety wchłania się na drodze dyfuzji prostej. Ok. 98% ustrojowego potasu znajduje się wewnątrzkomórkowo, a jedynie ok. 2% w płynie pozakomórkowym, w tym w osoczu. Duże stężenie wewnątrzkomórkowe utrzymuje pompa sodowo-potasowa (ATP-aza Na+/K+), aktywnie transportująca potas do komórek przy jednoczesnym wydalaniu sodu. Rozmieszczenie równomierne, z dużym stężeniem w tkance mięśniowej, wątrobie i erytrocytach. Nie wiąże się z białkami osocza. Jony potasu nie są metabolizowane. Eliminacja: ok. 90% spożytego potasu (60–100 mEq) wydalane z moczem, ok. 10% z kałem, śladowo z potem. Wydalanie ściśle regulowane nerkowo dla utrzymania stężenia osoczowego w wąskim zakresie fizjologicznym, zależne także od spożycia pokarmu, poziomu aldosteronu i równowagi kwasowo-zasadowej. Cytrynian: wchłaniany w jelicie cienkim za pośrednictwem kotransportera Na+/dikarboksylanu. U chorych bez jawnej choroby jelit wchłanianie jest szybkie i wydajne – 96–98% w ciągu 3 godzin po podaniu w postaci płynu, natomiast z tabletek do 91% w czasie uwalniania leku z tabletki. Wielkość i przebieg wchłaniania w niewielkim stopniu zależą od rodzaju przyjętego pokarmu. Przy fizjologicznym pH krwi (7,4) cytrynian jest całkowicie zjonizowany w postaci trójwartościowej; krąży głównie niezwiązany w małych stężeniach, częściowo związany z wapniem, potasem i sodem. Metabolizm cytrynianu: po podaniu doustnym ulega oksydacyjnemu rozkładowi do dwutlenku węgla lub wodorowęglanu, z czym wiąże się efekt alkalizujący. Podane doustnie cytryniany są w znacznej części metabolizowane, głównie w ścianie jelita. Do krwiobiegu przedostaje się niewielka część (1–10%) dawki terapeutycznej, następnie wydalana z moczem. Cytrynian jest filtrowany przez nerki i wydalany z moczem lub ponownie wchłaniany; szybkość wydalania zależy m.in. od pH moczu i stanu kwasowo-zasadowego, a niewielka ilość może być wydalana z kałem. Profil działania na wydalanie cytrynianu z moczem: u pacjentów z prawidłową czynnością nerek wzrost cytrynianu w moczu pojawia się w ciągu pierwszej godziny po dawce 20 mEq i utrzymuje się przez ok. 12 godzin. Przy dawkach wielokrotnych szczyt wzrostu wydalania przypada na trzeci dzień. Wzrost wydalania jest wprost zależny od dawki; po długotrwałym leczeniu podawanie 60 mEq/dobę zwiększa cytrynian w moczu i pH odpowiednio o ok. 400 mg/dobę i 0,7 jednostki. Po zaprzestaniu leczenia cytrynian w moczu wraca do wartości sprzed leczenia. Terapia cytrynianem potasu zwiększa syntezę i wydalanie z moczem białka Tamma-Horsfalla, działającego synergistycznie z cytrynianem.