Furosemid

Diuretyk pętlowy o silnym, szybkim działaniu; sulfonamidowa pochodna kwasu sulfamoilo-antranilowego. Furosemid jest silnym diuretykiem o szybkim początku działania. Pochodna kwasu sulfamoilo-antranilowego. Mechanizm: hamuje wchłanianie zwrotne elektrolitów głównie w grubym ramieniu wstępującym pętli Henlego, a także w kanalikach dystalnych; możliwe jest również bezpośrednie działanie w kanalikach proksymalnych. Zasadniczym punktem uchwytu jest zahamowanie układu współtransportu (wchłaniania zwrotnego) elektrolitów Na+, K+ i 2Cl- w błonie komórkowej wstępującej części pętli Henlego. W ujęciu bardziej szczegółowym działa przede wszystkim przez hamowanie aktywnego wchłaniania zwrotnego jonów chlorkowych w ramieniu wstępującym pętli Henlego. Efekt moczopędny wynika z zahamowania wchłaniania zwrotnego chlorku sodu w tym segmencie pętli Henlego, w wyniku czego frakcja wydalanego sodu może wzrosnąć do 35% filtracji kłębuszkowej sodu. Wtórnie do zwiększonego wydalania sodu rośnie wydalanie moczu oraz dystalna sekrecja potasu w kanaliku dystalnym; zwiększa się także wydalanie soli wapnia i magnezu. W szerszym ujęciu nasila się wydalanie z moczem jonów sodu, chloru, potasu, wodoru, wapnia, magnezu, amonu, wodorowęglanów i prawdopodobnie fosforanów; wydalanie chloru przewyższa wydalanie sodu, a nasilona wymiana sodu na potas prowadzi do większego wydalania potasu. Wynikająca z tego niska osmolalność rdzenia nerki hamuje wchłanianie zwrotne wody. Substancja nie wywiera istotnego klinicznie wpływu na anhydrazę węglanową. Skuteczność zależy od dotarcia niezmienionej cząsteczki do miejsca działania: jest ona uwarunkowana przenikaniem leku do światła kanalika nerkowego za pomocą anionowego mechanizmu transportowego. Odpowiedź moczopędna zależy od stężenia w moczu, a nie w osoczu. Ulega ona osłabieniu w przypadku zmniejszonego wydalania kanalikowego lub wewnątrzkanalikowego wiązania z albuminami. Regulacja układowa: furosemid hamuje mechanizm sprzężenia zwrotnego plamki gęstej i wywołuje zależną od dawki stymulację układu renina-angiotensyna-aldosteron. zwiększa aktywność reninową osocza oraz stężenia noradrenaliny i argininowej wazopresyny w osoczu, a zmiany w układzie renina-angiotensyna-aldosteron mogą uczestniczyć w rozwoju ostrej tolerancji. Ponadto zwiększa nerkowe stężenia prostaglandyn, które wydają się pośredniczyć w działaniu moczopędnym/natriuretycznym, przy czym pierwotnym efektem są zmiany hemodynamiki nerkowej z następowym wzrostem wydalania elektrolitów i wody. Wpływ na naczynia: poza działaniem moczopędnym zwiększa pojemność żylną obwodową i zmniejsza przepływ w naczyniach przedramienia, a także obniża opór naczyniowy nerek z wynikającym z tego wzrostem przepływu nerkowego, proporcjonalnym do wyjściowego oporu. W niewydolności serca wywołuje gwałtowne zmniejszenie obciążenia wstępnego serca przez zwiększenie pojemności naczyń krwionośnych; ten wczesny efekt naczyniowy zachodzi prawdopodobnie za pośrednictwem prostaglandyn, przy prawidłowej czynności nerek z aktywacją układu renina-angiotensyna i nienaruszonej syntezie prostaglandyn. Działanie przeciwnadciśnieniowe: z racji działania natriuretycznego furosemid zmniejsza reaktywność naczyń na aminy katecholowe, która jest zwiększona u pacjentów z nadciśnieniem. Efekt hipotensyjny wiąże się ze zwiększonym wydalaniem sodu, zmniejszeniem objętości krwi krążącej oraz osłabieniem reakcji mięśni gładkich naczyń na bodziec zwężający. Farmakodynamika: działanie moczopędne występuje w ciągu 15 minut po podaniu dożylnym; u zdrowych ochotników po dawkach 10–100 mg występuje zależne od dawki zwiększenie diurezy i natriurezy, a czas działania po dożylnym podaniu 20 mg wynosi około 3 godzin, po doustnym podaniu 40 mg – 3 do 6 godzin. U chorych zależność między kanalikowym stężeniem furosemidu (określonym przez szybkość wydalania moczu) a działaniem natriuretycznym ma postać wykresu sigmoidalnego, z minimalną efektywną szybkością wydalania około 10 mikrogramów na minutę; dlatego ciągły wlew jest skuteczniejszy niż powtarzane bolusy, a dawka w bolusie większa od określonej nie powoduje istotnego wzrostu działania.

Obrzęki i (lub) wodobrzusze w przebiegu chorób serca lub wątroby; obrzęki pochodzenia nerkowego, przy czym w zespole nerczycowym w pierwszej kolejności leczy się chorobę podstawową; retencja płynów związana z marskością wątroby i chorobą nerek. Obrzęk płuc, m.in. w ostrej niewydolności serca. Przełom nadciśnieniowy – jako uzupełnienie innego postępowania leczniczego; ponadto łagodne do umiarkowanego nadciśnienie tętnicze. Droga pozajelitowa – gdy wymagana jest szybka i skuteczna diureza lub gdy podanie doustne jest niemożliwe lub nieskuteczne.

Zasada ogólna: dążenie do najmniejszej dawki zapewniającej pożądaną reakcję; czas leczenia zależny od rodzaju i nasilenia choroby. Droga podania: doustnie, dożylnie lub – w wyjątkowych przypadkach – domięśniowo. Podanie pozajelitowe wskazane, gdy podanie doustne jest niemożliwe lub nieskuteczne (np. przy zmniejszonym wchłanianiu jelitowym) lub gdy niezbędne jest szybkie działanie. Przy podawaniu pozajelitowym zaleca się możliwie najszybsze przejście na podawanie doustne. Postać doustna – dorośli: zaleca się przyjmowanie na czczo i popicie tabletki dużą ilością płynu. Dawka początkowa 40 mg/dobę, zmniejszana do 20 mg/dobę lub 40 mg co drugą dobę; u niektórych pacjentów wymagana dawka 80 mg lub większa (w dawkach podzielonych). Postać doustna – dzieci: dawkę zmniejsza się zależnie od masy ciała; zalecana 2 mg/kg do maksymalnie 6 mg/kg (maks. 40 mg/dobę). Przy niewystarczającej diurezie po dawce początkowej dawkę można zwiększyć o 1 lub 2 mg/kg, nie wcześniej niż po 6–8 godzinach od poprzedniej dawki (maks. 40 mg/dobę). Podawanie pozajelitowe: dla maksymalnej skuteczności i uniknięcia działania przeciwstawnego preferowana infuzja ciągła zamiast powtarzanych bolusów. Gdy infuzja ciągła jest niemożliwa, w kontynuacji leczenia po jednej lub kilku dawkach w bolusie korzystniej podawać kilka małych dawek w krótkich odstępach (co ok. 4 godziny) niż większe dawki w bolusie w dłuższych odstępach. Dożylnie należy podawać powoli, nie szybciej niż 4 mg/min, nie mieszając w jednej strzykawce z innymi lekami. We wlewie można podawać w postaci nierozcieńczonej pompą infuzyjną o stałej szybkości lub rozcieńczony płynem zgodnym, np. chlorkiem sodu lub roztworem Ringera; szybkość wlewu nie powinna przekraczać 4 mg/min. Podanie domięśniowe ograniczone do wyjątkowych przypadków, gdy niemożliwe jest podanie doustne lub dożylne; nieodpowiednie w stanach ostrych, takich jak obrzęk płuc. Dawka pozajelitowa – dorośli i młodzież >15 lat: dawka początkowa 20–40 mg dożylnie (wyjątkowo domięśniowo); dawka maksymalna zależna od indywidualnej reakcji pacjenta. Przy konieczności większych dawek zwiększać jednorazowo o 20 mg, nie częściej niż co 2 godziny. Maksymalna dawka dobowa u dorosłych 1500 mg. Zmniejszenie masy ciała wskutek nasilonej diurezy nie powinno przekraczać 1 kg/dobę. Dzieci i młodzież <18 lat (postać pozajelitowa): doświadczenie ograniczone. Podanie dożylne u dzieci i młodzieży <15 lat zalecane tylko w wyjątkowych przypadkach. Dawkę dostosowuje się do masy ciała; zakres 0,5–1 mg/kg mc./dobę, do maks. dobowej dawki 20 mg; należy jak najszybciej przejść na leczenie doustne. Zaburzenia czynności nerek: u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami (stężenie kreatyniny w osoczu >5 mg/dl) nie zaleca się infuzji o szybkości większej niż 2,5 mg/min. Pacjenci w podeszłym wieku: furosemid jest u nich eliminowany znacznie wolniej. Dawka początkowa 20 mg/dobę, zwiększana stopniowo aż do uzyskania pożądanej reakcji. Obrzęk w przewlekłej i ostrej zastoinowej niewydolności serca: dawka początkowa 20–40 mg/dobę, dostosowywana wg reakcji pacjenta. Dawkę podaje się w dwóch lub trzech dawkach podzielonych na dobę w przewlekłej zastoinowej niewydolności serca, a w postaci bolusa w ostrej. Obrzęk w chorobach nerek: dawka początkowa 20–40 mg/dobę, dostosowywana wg reakcji; dawka dobowa pojedyncza lub w kilku dawkach podzielonych. Przy braku pożądanego zwiększenia wydalania płynów – ciągła infuzja dożylna o początkowej szybkości 50–100 mg/godzinę. Przed zastosowaniem należy skorygować hipowolemię, niedociśnienie oraz zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej. U pacjentów dializowanych dawka podtrzymująca zwykle 250–1500 mg/dobę. W zespole nerczycowym dawkę dostosowywać ostrożnie ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych. Przełom nadciśnieniowy (uzupełnienie innego leczenia): dawka początkowa 20–40 mg we wstrzyknięciu dożylnym w bolusie, dostosowywana wg reakcji pacjenta. Obrzęk w chorobach wątroby: gdy podanie dożylne jest bezwzględnie konieczne, dawka początkowa 20–40 mg, dostosowywana wg reakcji; dawka dobowa pojedyncza lub w kilku dawkach podzielonych. Można stosować w skojarzeniu z antagonistami aldosteronu, gdy są one nieskuteczne w monoterapii. Dawkę dostosowywać ostrożnie, aby uzyskać stopniową utratę płynów i uniknąć objawów ortostatycznych, zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych oraz encefalopatii wątrobowej; dopuszczalne zmniejszenie masy ciała ok. 0,5 kg/dobę. W wodobrzuszu z obrzękiem utrata masy ciała wskutek zwiększonej diurezy nie powinna przekraczać 1 kg/dobę. Obrzęk płuc (w ostrej niewydolności serca): dawka początkowa 40 mg dożylnie; w razie potrzeby po 30–60 minutach kolejne wstrzyknięcie 20–40 mg. Stosowany jako uzupełnienie innego leczenia.

Bezwzględne przeciwwskazania: - nadwrażliwość na sulfonamidy, w tym pochodne sulfonylomocznika i antybiotyki sulfonamidowe (możliwa wrażliwość krzyżowa z furosemidem) - nadwrażliwość na amiloryd - niewydolność nerek ze skąpomoczem lub bezmoczem, niereagująca na furosemid - niewydolność nerek wywołana zatruciem substancjami nefrotoksycznymi lub hepatotoksycznymi - niewydolność nerek związana ze śpiączką wątrobową - stan przedśpiączkowy lub śpiączka w przebiegu encefalopatii wątrobowej - stany przedśpiączkowe i śpiączkowe związane z marskością wątroby - ciężka hipokaliemia - ciężka hiponatremia - hipowolemia z niedociśnieniem tętniczym lub bez niego - odwodnienie - choroba Addisona - zatrucie glikozydami naparstnicy - porfiria - karmienie piersią Ostrożnie: - częściowe zwężenie drogi odpływu moczu, np. przerost gruczołu krokowego, z kontrolą ilości wydalanego moczu - niedociśnienie tętnicze lub zwiększone ryzyko znacznego spadku ciśnienia, w tym zwężenie tętnic wieńcowych lub mózgowych - jawna lub utajona cukrzyca oraz zaburzenia glikemii, z regularną kontrolą glukozy - dna moczanowa i hiperurykemia, z kontrolą stężenia kwasu moczowego - choroby wątroby lub zespół wątrobowo-nerkowy - hipoproteinemia towarzysząca zespołowi nerczycowemu, z osłabieniem działania i nasileniem ototoksyczności - jednoczesne stosowanie soli litu, z kontrolą stężenia litu - ostra porfiria, w której podawanie diuretyków uznaje się za niebezpieczne - wcześniaki, ze względu na ryzyko wapnicy nerek/kamicy nerkowej; u wcześniaków z zespołem zaburzeń oddychania leczenie w pierwszych tygodniach życia może zwiększać ryzyko przetrwałego przewodu tętniczego Botalla - cukrzyca utajona lub zwiększone zapotrzebowanie na insulinę u chorych na cukrzycę - ostra hiperkalcemia z odwodnieniem - wodobrzusze z obrzękami, z ograniczeniem dobowej utraty masy ciała - zaburzenia gospodarki wodnej i zmniejszenie objętości krwi krążącej z ryzykiem zapaści oraz zakrzepicy i zatoru, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i przy dużych dawkach - ryzyko ototoksyczności przy zbyt szybkim podaniu oraz jednoczesnym stosowaniu innych leków ototoksycznych - postępująca i ciężka choroba nerek - jednoczesne podawanie sorbitolu, zwiększające ryzyko odwodnienia - toczeń rumieniowaty układowy, z ryzykiem zaostrzenia lub aktywacji - jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT - jednoczesne stosowanie NLPZ, osłabiające działanie moczopędne i zwiększające ryzyko nefrotoksyczności - podeszły wiek, ze zmniejszeniem dawki początkowej - niewydolność wątroby lub alkoholowa marskość wątroby, z ryzykiem hipomagnezemii - jednoczesne stosowanie z rysperydonem u osób w podeszłym wieku z otępieniem, z uwagi na zwiększoną śmiertelność - duże ryzyko nefropatii pokontrastowej, gdy furosemid miałby być stosowany do wywołania diurezy w celu jej zapobiegania - ryzyko reakcji nadwrażliwości na światło - ciąża

Lit: furosemid zmniejsza wydalanie litu, zwiększając jego stężenie w surowicy i nasilając toksyczność, w tym działanie kardiotoksyczne; z tego powodu jednoczesne stosowanie nie jest zalecane, a jeśli takie leczenie skojarzone jest konieczne, należy kontrolować stężenie litu we krwi oraz odpowiednio dostosować dawkę litu. Glikozydy nasercowe (digoksyna): jednoczesne podawanie furosemidu nasila toksyczne działanie na serce glikozydów naparstnicy oraz może prowadzić do wystąpienia zaburzeń rytmu serca zagrażających życiu. W przypadku jednoczesnego leczenia glikozydami nasercowymi jeśli podczas stosowania furosemidu wystąpi hipokaliemia i (lub) zaburzenia elektrolitowe (w tym hipomagnezemia), kardiotoksyczność może ulec nasileniu. Leki wydłużające odstęp QT i wywołujące Torsades de pointes: zaburzenia elektrolitowe indukowane furosemidem (hipokaliemia, hipomagnezemia oraz hipokalcemia) mogą powodować wydłużenie odstępu QT, a zatem zwiększać ryzyko arytmii, w przypadku jednoczesnego podawania substancji, które wydłużają odstęp QT lub powodują hipokaliemię, takich jak leki przeciwarytmiczne klasy I i III (chinidyna, hydrochinidyna, dyzopiramid, amiodaron, sotalol, ibutilid, dofetilid), leki przeciwpsychotyczne – sultopryd, fenotiazyny (chloropromazyna, tiorydazyna, trifluoperazyna), benzamidy (amisulpryd, sulpiryd), butyrofenony (droperydol, haloperydol), pimozyd, a także beprydyl, cyzapryd, erytromycyna, halofantryna, sparfloksacyna, pentamidyna i chinolony. Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy oraz badania EKG podczas jednoczesnego stosowania tych substancji. Dodatkowo: leki przeciwhistaminowe – hipokaliemia ze zwiększonym ryzykiem toksycznego działania na serce; leki pobudzające OUN (stosowane w ADHD) – hipokaliemia zwiększa ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca; działanie lidokainy, tokainidu lub meksyletyny może być antagonizowane przez furosemid. Substancje zwiększające utratę potasu: amfoterycyna B, glukokortykoidy, karbenoksolon, tetrakozaktyd oraz środki przeczyszczające mogą zwiększać utratę potasu; lukrecja wywiera taki sam wpływ jak karbenoksolon. Podobne ryzyko dotyczy dużych dawek beta-2-sympatykomimetyków oraz reboksetyny. W przypadku amfoterycyny wzrasta również ryzyko nefrotoksyczności. Substancje zmniejszające stężenie sodu: jednoczesne podawanie karbamazepiny lub aminoglutetymidu może zwiększać ryzyko hiponatremii. NLPZ i duże dawki salicylanów: niesteroidowe leki przeciwzapalne, w tym inhibitory COX, mogą indukować ostrą niewydolność nerek w przypadkach wcześniej istniejącej hipowolemii oraz zmniejszać działanie diuretyczne, natriuretyczne i przeciwnadciśnieniowe furosemidu. Przy jednoczesnym stosowaniu z dużymi dawkami salicylanów wrażliwość na toksyczny wpływ salicylanów może wzrosnąć na skutek zmniejszenia wydalania nerkowego lub zmiany czynności nerek. Inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II: działania hipotensyjne i (lub) nerkowe są wzmagane w sytuacji jednoczesnego podawania z furosemidem. Zaleca się zmniejszenie lub przerwanie leczenia furosemidem przynajmniej na trzy dni przed rozpoczęciem podawania inhibitorów ACE oraz ARA. Zaburzenia czynności nerek mogą również wystąpić podczas pierwszego równoczesnego podania lub po pierwszym podaniu dużych dawek inhibitora ACE lub antagonisty receptora angiotensyny II. Inne leki przeciwnadciśnieniowe i obniżające ciśnienie: działanie innych leków przeciwnadciśnieniowych (innych diuretyków oraz leków obniżających ciśnienie tętnicze, takich jak beta-adrenolityki) może ulec wzmocnieniu przez równoczesne podawanie furosemidu. Nasilenie działania hipotensyjnego dotyczy również amifostyny, baklofenu i alfa-adrenolityku, a także leków rozszerzających naczynia (moksysylit, hydralazyna), azotanów, teofiliny, lewodopy, aldesleukiny, alprostadylu oraz tyzanidyny. Istnieje ryzyko efektu pierwszej dawki z postsynaptycznymi alfa-adrenolitykami, np. prazosyną, a furosemid może wchodzić w interakcje z inhibitorami ACE, powodując zaburzenia czynności nerek. Może być konieczne dostosowanie dawki jednocześnie przyjmowanych leków przeciwnadciśnieniowych, ponieważ istnieje ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego. Leki przeciwdepresyjne: zwiększone ryzyko niedociśnienia ortostatycznego przy jednoczesnym podawaniu diuretyków pętlowych, takich jak furosemid, i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (imipramina, nortryptylina, amitryptylina) lub leków przeciwpsychotycznych; nasilone działanie hipotensyjne z IMAO. Rysperydon i inne leki przeciwpsychotyczne: należy zachować ostrożność oraz rozważyć stosunek korzyści do ryzyka jednoczesnego stosowania rysperydonu z furosemidem lub innymi silnymi diuretykami, z uwagi na zwiększoną śmiertelność wśród pacjentów w podeszłym wieku z demencją. Należy unikać jednoczesnego stosowania pimozydu; ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca wzrasta z amisulprydem lub sertindolem, a z fenotiazynami występuje nasilone działanie hipotensyjne. Leki przeciwcukrzycowe: furosemid może osłabiać działanie leków przeciwcukrzycowych, powodując pogorszenie tolerancji glukozy; konieczne może być dostosowanie dawki leków przeciwhiperglikemicznych. Chloralu wodzian: dożylne podanie furosemidu 24 godziny przed wodzianem chloralu może w odosobnionych przypadkach wywołać zaczerwienienie twarzy, nadmierne pocenie, uczucie niepokoju, nudności, zwiększenie ciśnienia tętniczego i tachykardię, dlatego takiego skojarzenia nie zaleca się. Fibraty: stężenie furosemidu i pochodnych kwasu fibrynowego (klofibrat, fenofibrat) może się zwiększyć przy jednoczesnym podawaniu, w szczególności w hipoalbuminemii (np. w zespole nerczycowym); należy monitorować nasilenie działania – zwiększoną diurezę i objawy ze strony mięśni. Środki cieniujące zawierające jod: u pacjentów z czynnikami ryzyka (wzrost stężenia kreatyniny, odwodnienie, zastoinowa niewydolność krążenia, wiek powyżej 70 lat lub równoczesne podawanie neurotoksycznych produktów) skojarzenie z furosemidem może zwiększać ryzyko ostrej niewydolności nerek związanej ze środkami cieniującymi; należy unikać jednoczesnego podawania. Metformina: furosemid może zwiększać stężenie metforminy w surowicy, a metformina może zmniejszać stężenie furosemidu; ryzyko to związane jest ze zwiększoną częstością występowania kwasicy mleczanowej w niewydolności nerek. Kolestyramina, kolestypol i sukralfat: kolestyramina i kolestypol mogą zmniejszać biodostępność furosemidu; należy też zachować dwugodzinną przerwę między doustnym podaniem furosemidu i sukralfatu, ponieważ sukralfat zmniejsza wchłanianie furosemidu z jelit i osłabia jego działanie. Leki nefrotoksyczne i ototoksyczne: furosemid może nasilać działanie nefrotoksyczne leków nefrotoksycznych (m.in. cefalorydyny, cefalotyny, ceftazydymu, polimyksyny, aminoglikozydów, związków platyny, leków immunosupresyjnych, foskarnetu, pentamidyny). U pacjentów leczonych furosemidem oraz dużymi dawkami określonych cefalosporyn może rozwinąć się zaburzenie czynności nerek. Furosemid może nasilać ototoksyczność aminoglikozydów (kanamycyna, gentamycyna, tobramycyna), w szczególności u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; ze względu na ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia takie skojarzenia dopuszczalne są tylko przy istotnych wskazaniach medycznych. Ototoksyczność dotyczy też polimyksyn i wankomycyny, przy czym furosemid może zmniejszać stężenie wankomycyny w surowicy po operacji kardiochirurgicznej. Cisplatyna i związki platyny: jednoczesne podanie cisplatyny i furosemidu grozi działaniem ototoksycznym, a nefrotoksyczność cisplatyny może być nasilona, jeśli furosemidu nie podaje się w małych dawkach (np. 40 mg u pacjentów z prawidłową funkcją nerek) i przy dodatnim bilansie płynów podczas wymuszonej diurezy w leczeniu cisplatyną. Leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe: małe dawki furosemidu (poniżej 100 µg/kg) mogą nasilać blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywoływany przez leki kompetycyjne (atrakurium, tubokuraryna) i depolaryzujące (sukcynylocholina), natomiast duże dawki mogą go osłabiać; utrata potasu może nasilać działanie kompetycyjnych leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Środki do znieczulenia ogólnego mogą nasilać hipotensyjne działanie furosemidu. Diuretyki: z diuretykami oszczędzającymi potas (amiloryd, triamteren) możliwy jest synergistyczny efekt związany z diurezą, ze zwiększeniem wydalania sodu i zmniejszeniem wydalania potasu; z metolazonem możliwa jest intensywna diureza; z tiazydami występuje synergizm diurezy oraz wydalania sodu i potasu, co zwiększa ryzyko odwodnienia, hiponatremii i hipokaliemii. Teofilina: klirens teofiliny zmniejsza się o około 20% przy jednoczesnym podawaniu furosemidu, co nasila jej działanie; istnieje też podwyższone ryzyko hipokaliemii, gdy jest ona podawana jednocześnie z furosemidem. Substancje podlegające sekrecji kanalikowej: probenecyd, metotreksat i inne leki wydzielane kanalikowo mogą osłabiać działanie furosemidu, a furosemid może obniżać ich eliminację nerkową; przy leczeniu wysokimi dawkami może to zwiększać stężenie w surowicy i ryzyko działań niepożądanych furosemidu lub jednocześnie podawanego leku. Leki przeciwdrgawkowe: osłabienie działania furosemidu może występować po równoczesnym podawaniu leków przeciwdrgawkowych (fenytoina, fenobarbital). Aminy presyjne: furosemid może osłabiać działanie amin presyjnych (epinefryna, norepinefryna). Inhibitory reniny: aliskiren zmniejsza stężenie w osoczu furosemidu podawanego doustnie, co może osłabiać jego działanie moczopędne; zaleca się kontrolę i dostosowanie dawki. Cyklosporyna i takrolimus: jednoczesne stosowanie cyklosporyny i diuretyków wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapalenia stawów w przebiegu dny moczanowej w następstwie hiperurykemii indukowanej furosemidem i niewystarczającego wydalania nerkowego moczanów związanego z cyklosporyną. Ponadto wzrasta ryzyko hiperkaliemii przy cyklosporynie i takrolimusie. Sole potasu i drospirenon: sole potasu są przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii; podobnie progestagen drospirenon zwiększa ryzyko hiperkaliemii. Trimetoprim: zwiększone ryzyko hipokaliemii. Estrogeny i kortykosteroidy: estrogeny antagonizują działanie moczopędne; kortykosteroidy antagonizują działanie moczopędne (retencja sodu) i zwiększają ryzyko hipokaliemii. Lewotyroksyna: duże dawki furosemidu mogą hamować wiązanie hormonów tarczycy z białkami nośnikowymi, powodując początkowo przejściowy wzrost stężenia wolnych hormonów tarczycy, a następnie ogólny spadek ich całkowitego stężenia; należy kontrolować stężenie hormonów tarczycy. Podobnie chloral lub triklofos może wypierać hormon tarczycy z miejsca wiązania.

Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej należą do najczęstszych efektów. Bardzo często występują zaburzenia elektrolitów (w tym objawowe), odwodnienie i hipowolemia, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Często pojawiają się hiponatremia, hipochloremia, hipokaliemia. Niezbyt często obserwuje się zaburzoną tolerancję glukozy; z częstością nieznaną – hipokalcemia, hipomagnezemia, zasadowica metaboliczna oraz rzekomy zespół Barttera. Może również wystąpić kwasica metaboliczna. Zwiększona utrata wapnia z moczem może prowadzić do hipokalcemii, która w rzadkich przypadkach może wywoływać tężyczkę. Niedobór magnezu i wapnia może w rzadkich przypadkach prowadzić do wystąpienia tężyczki lub zaburzeń rytmu serca. Zaburzenia metaboliczne obejmują też podwyższenie parametrów lipidowych i kwasu moczowego. Często obserwuje się zwiększone stężenie kwasu moczowego we krwi i napady dny moczanowej oraz zwiększoną objętość moczu. Często stwierdza się także zwiększone stężenie cholesterolu we krwi. Zwiększeniu stężenia cholesterolu i triglicerydów w surowicy towarzyszy zmniejszenie frakcji HDL i zwiększenie LDL, przy czym podczas długotrwałego leczenia wartości zwykle powracają do normy w ciągu sześciu miesięcy. W zakresie metabolizmu glukozy furosemid może zmniejszać tolerancję glukozy, co u pacjentów z jawną cukrzycą prowadzi do pogorszenia stanu metabolicznego; może ujawnić się cukrzyca utajona i zwiększyć zapotrzebowanie na insulinę. Objawy niedoboru poszczególnych elektrolitów są charakterystyczne. Przy hiponatremii często obserwowanymi objawami są: dezorientacja, kurcze mięśni i osłabienie, brak apetytu, zawroty głowy, senność i wymioty. Przy hipokaliemii występują zaburzenia nerwowo-mięśniowe (miastenia, niedowład), jelitowe (wymioty, zaparcie, wzdęcie), nerkowe (wielomocz) i sercowe (zaburzenia rytmu serca i zaburzenia przewodzenia), a znaczna utrata potasu może prowadzić do porażennej niedrożności jelit lub dezorientacji ze śpiączką w skrajnych przypadkach. W zakresie układu sercowo-naczyniowego bardzo często występuje niedociśnienie, w tym niedociśnienie ortostatyczne; rzadko zapalenie naczyń, a z częstością nieznaną – zakrzepica. Działanie moczopędne może prowadzić do hipowolemii i odwodnienia, szczególnie u osób w podeszłym wieku, a poważna utrata płynów – do hemokoncentracji z tendencją do powstawania zakrzepów. Często obserwuje się hemokoncentrację. Ze strony ucha i błędnika niezbyt często występują zaburzenia słuchu, a zgłaszano także głuchotę, czasami nieodwracalną, po doustnym lub dożylnym podaniu furosemidu; bardzo rzadko szumy uszne. Zaburzenia słuchu i (lub) szumy uszne są szczególnie związane ze zbyt szybkim wstrzyknięciem dożylnym, głównie u pacjentów ze współistniejącą niewydolnością nerek lub hipoproteinemią (np. w zespole nerczycowym). Ze strony układu nerwowego często u pacjentów z niewydolnością komórek wątroby występuje encefalopatia wątrobowa. Rzadko obserwuje się parestezje oraz śpiączkę hiperosmolarną. Z częstością nieznaną pojawiają się zawroty głowy, omdlenia i utrata świadomości (spowodowane objawowym niedociśnieniem) oraz ból głowy. W obrębie krwi i układu chłonnego niezbyt często występuje małopłytkowość, szczególnie ze wzrostem skłonności do krwawienia; rzadko eozynofilia, leukopenia; bardzo rzadko niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość aplastyczna, agranulocytoza. Rzadko dochodzi do zahamowania czynności szpiku kostnego (konieczność przerwania leczenia). Reakcje immunologiczne i skórne: rzadko ciężkie reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne, takie jak wstrząs anafilaktyczny. Z częstością nieznaną – zaostrzenie lub aktywacja tocznia rumieniowatego układowego. Niezbyt często występują świąd, pęcherzowe zapalenie skóry, wysypki, pokrzywka, plamica, rumień wielopostaciowy, pemfigoid, złuszczające zapalenie skóry i reakcje nadwrażliwości. Z częstością nieznaną występują zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna rozpływna martwica naskórka, ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), zespół DRESS (wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi) oraz reakcje liszajowate. Ze strony przewodu pokarmowego niezbyt często pojawiają się nudności, rzadko wymioty i biegunka, a bardzo rzadko ostre zapalenie trzustki. Niezbyt często obserwuje się także suchość błony śluzowej jamy ustnej, pragnienie, zaburzenia motoryki jelit i zaparcie. Ze strony wątroby i dróg żółciowych bardzo rzadko występuje cholestaza oraz zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych. Może też wystąpić cholestaza wewnątrzwątrobowa, żółtaczka cholestatyczna i niedokrwienie wątroby. Ze strony nerek i dróg moczowych często obserwuje się zwiększoną objętość moczu, rzadko cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek; z częstością nieznaną – zwiększenie stężenia sodu i chlorków w moczu, zatrzymanie moczu u pacjentów z częściową niedrożnością odpływu moczu, nefrokalcynozę/kamicę moczową u wcześniaków oraz niewydolność nerek. Niezbyt często dochodzi do przemijającego zwiększenia stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy. Zwiększone wytwarzanie moczu może nasilać dolegliwości przy zwężeniu dróg moczowych, prowadząc do nagłego zatrzymania moczu, np. u pacjentów z zaburzeniami opróżniania pęcherza, rozrostem gruczołu krokowego lub zwężeniem cewki moczowej. Ze strony narządu wzroku niezbyt często występuje niewyraźne widzenie oraz zaburzenia widzenia z objawami hipowolemii. Ze strony mięśni i tkanki łącznej rzadko zgłaszano przypadki rabdomiolizy, często w kontekście ciężkiej hipokaliemii. Zaburzenia ogólne: niezbyt często zmęczenie, rzadko gorączka i złe samopoczucie. Z częstością nieznaną po podaniu domięśniowym mogą wystąpić reakcje miejscowe, takie jak ból. U wcześniaków notuje się swoiste powikłania. U wcześniaków leczonych furosemidem może wystąpić kamica nerkowa i (lub) wapnica nerek z powodu odkładania się wapnia w tkance nerek, a u wcześniaków z zespołem zaburzeń oddychania leczenie moczopędne furosemidem w pierwszych tygodniach życia może zwiększyć ryzyko wystąpienia przetrwałego przewodu tętniczego Botalla.

Przenika przez łożysko, osiągając we krwi pępowinowej 100% stężenia osoczowego u matki. Nie należy stosować w okresie ciąży, o ile nie istnieją ważne powody medyczne; w takim przypadku dopuszczalne wyłącznie krótkotrwale. Istnieją kliniczne dowody na bezpieczeństwo stosowania w trzecim trymestrze ciąży u ludzi; podawano po pierwszym trymestrze z powodu obrzęku, nadciśnienia i toksemii ciążowej, nie obserwując działań niepożądanych u płodu lub noworodka. Dotychczas brak doniesień na temat wad rozwojowych u ludzi, które mogą być związane z narażeniem na furosemid, jednak dane są zbyt ograniczone, aby ocenić potencjalne szkodliwe działanie na zarodek lub płód. W badaniach na zwierzętach obserwowano toksyczny wpływ na reprodukcję. Wskazany tylko przy patologicznych przyczynach obrzęku niezwiązanych bezpośrednio ani pośrednio z ciążą. Diuretyki nie są odpowiednie do rutynowego leczenia nadciśnienia i obrzęków w ciąży, ponieważ zmniejszają przepływ łożyskowy i w konsekwencji hamują wzrost płodu. Może wywołać fizjologiczną hipowolemię, co powoduje zmniejszenie przepływu przez łożysko. Jeżeli stosowanie jest niezbędne w leczeniu niewydolności serca lub nerek u kobiet w ciąży, konieczne jest staranne monitorowanie hematokrytu, stężenia elektrolitów i wzrostu płodu. Wpływ na płód: przenikając przez barierę łożyskową, może spowodować diurezę u płodu. Może predysponować płód do hiperkalciurii, wapnicy nerek i wtórnej nadczynności przytarczyc. Kamica nerkowa była obserwowana po leczeniu wcześniaków furosemidem. Możliwe wypieranie bilirubiny z wiązania z albuminami, a tym samym podwyższenie ryzyka żółtaczki jąder podkorowych w wyniku hiperbilirubinemii. Laktacja: przeciwwskazany – karmienie piersią jest przeciwwskazane, ponieważ furosemid przenika do mleka ludzkiego i hamuje laktację.

Nieistotny lub niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Reakcja pacjenta na furosemid jest indywidualna, a wskutek obniżenia ciśnienia tętniczego zdolność prowadzenia pojazdów lub obsługi maszyn może być zaburzona. Obserwowano osłabienie uwagi, zawroty głowy i niewyraźne widzenie, szczególnie na początku leczenia, podczas zmiany dawki i w połączeniu z alkoholem. Ryzyko jest większe na początku leczenia, podczas zmian leczenia i po spożyciu alkoholu.

Wchłanianie: po podaniu doustnym szybkie, lecz niecałkowite; biodostępność ok. 60–70%, przy czym wchłanianie jest zmienne i nieregularne. Wchłania się z przewodu pokarmowego około 65% dawki doustnej. Optymalnym miejscem wchłaniania jest górny odcinek dwunastnicy przy pH 5,0. Wchłanianie po podaniu doustnym podlega dużej zmienności między- i wewnątrzosobniczej; zależy od postaci, choroby podstawowej i obecności pokarmu, a w niewydolności serca jest jeszcze bardziej nieregularne niż u osób zdrowych. Dystrybucja: objętość dystrybucji 0,1–1,2 l/kg mc.; może być zwiększona z powodu współistniejących chorób. Wysoki stopień wiązania z białkami osocza, niemal wyłącznie z albuminami; odsetek wolnego furosemidu jest większy w chorobie serca, niewydolności nerek i marskości wątroby – wiązanie z białkami >98%, wg innych danych do 99%. Metabolizm: biotransformacja niewielka. Powstaje metabolit glukuronidowy w zmiennych ilościach; miejsce metabolizmu pozostaje nieznane; metabolit glukuronowy stanowi 10–20% substancji odzyskanych z moczu. Eliminacja: wydalany głównie z moczem, w dużym stopniu w postaci niezmienionej, a także z żółcią; eliminacja pozanerkowa jest znacznie zwiększona w niewydolności nerek. Wydalany przede wszystkim w postaci niesprzężonej, głównie w kanalikach proksymalnych; po podaniu dożylnym w ten sposób usuwane jest 60–70%. Efekt diuretyczny wiąże się ściślej z wydalaniem substancji z moczem niż ze stężeniem w osoczu. Okres półtrwania: po podaniu dożylnym w osoczu wynosi 1–1,5 godziny; profil dwufazowy z końcową fazą eliminacji ok. 1,5 godziny. Zaburzenia czynności nerek: wydalanie zwolnione, okres półtrwania wydłużony; u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek końcowy okres półtrwania może wynosić do 24 godzin. U pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek średni okres półtrwania wynosi 9,7 godziny. W niektórych przypadkach niewydolności wielonarządowej okres półtrwania może wynosić od 20 do 24 godzin. Upośledzenie czynności nerek do 50% wywiera niewielki wpływ na szybkość eliminacji, natomiast pozostała wydolność nerek poniżej 20% wydłuża czas eliminacji. W dużych dawkach stosowany w skąpomoczu w przebiegu niewydolności lub niedostateczności nerek. W zespole nerczycowym mniejsze stężenie białek osocza prowadzi do większego stężenia niezwiązanego furosemidu, jednak skuteczność jest mniejsza z powodu wewnątrzkanalikowego wiązania z albuminami i zmniejszonego wydalania kanalikowego. Zaburzenia czynności wątroby: okres półtrwania zwiększa się o 30–90%, głównie z powodu większej objętości dystrybucji; wydalanie z żółcią może ulegać zmniejszeniu (do 50%); występuje duża zmienność parametrów farmakokinetycznych. Należy unikać stosowania w ciężkiej niewydolności wątroby. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i umiarkowanym zastojem wątrobowym duże dawki mogą powodować wzrost aktywności enzymów wątrobowych sugerujący zapalenie wątroby; konieczna szczególna ostrożność w doborze dawki i sposobie podania, aby uniknąć ciężkiego niedokrwiennego uszkodzenia wątroby wskutek spadku ciśnienia tętniczego. Zastoinowa niewydolność serca, ciężkie nadciśnienie, wiek podeszły: wydalanie wolniejsze z powodu osłabionej czynności nerek. Wcześniaki i noworodki: okres półtrwania wyraźnie wydłużony w porównaniu z dorosłymi (opisywano 4,5–46 godzin), z możliwie większym wydłużeniem u wcześniaków; wynika to głównie z niedojrzałości nerek, a przy powtarzanym dawkowaniu w krótkim czasie może dojść do kumulacji. Metabolizm zmniejszony przy upośledzonej glukuronizacji. Końcowy okres półtrwania poniżej 12 godzin u dzieci w wieku po poczęciu przekraczającym 33 tygodnie. U dzieci dwumiesięcznych lub starszych klirens jest taki sam jak u dorosłych. Przenikanie: przenika przez barierę łożyskową i jest powoli przenoszony do płodu, osiągając u płodu i noworodka stężenia zbliżone do matczynych; przenika także do mleka. Dializa: hemodializa, dializa otrzewnowa i przewlekła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CAPD) nie przyspieszają wydalania furosemidu.