Adrenalina

Endogenna katecholamina wytwarzana w rdzeniu nadnerczy w odpowiedzi na wysiłek lub stres; substancja endogenna o istotnych efektach fizjologicznych, wykorzystywana farmakologicznie jako sympatykomimetyk o działaniu bezpośrednim. Zaliczana do leków adrenergicznych i dopaminergicznych (kod ATC C01CA24). Mechanizm: silny agonista receptorów alfa- i beta-adrenergicznych, przy czym efekt na receptory beta jest wyraźniejszy, zwłaszcza w niższych dawkach; wpływ modulują też odruchowe reakcje kompensacyjne organizmu. Silnie pobudza zarówno receptory alfa-, jak i beta-adrenergiczne, wywierając złożone działanie na narządy zawierające te receptory. Działanie sercowo-naczyniowe: silne działanie inotropowo dodatnie, podwyższenie skurczowego ciśnienia krwi i obniżenie rozkurczowego (w dużych dawkach podwyższenie), przyśpieszenie częstości akcji serca. Pobudzenie układu współczulnego prowadzi do zwiększenia częstości pracy serca, rzutu serca oraz krążenia wieńcowego. Efekty zależne od dawki: zwiększenie szybkości i siły skurczu serca – przy niższych dawkach wzrost ciśnienia skurczowego przy obniżeniu rozkurczowego (obniżenie całkowitego oporu obwodowego), a przy wyższych wzrost obu ciśnień wskutek pobudzenia obwodowych receptorów alfa; zwiększenie przepływu w mięśniach szkieletowych (zmniejszone przy wyższych dawkach), zmniejszenie przepływu w nerkach, błonach śluzowych i skórze, znikomy bezpośredni wpływ na przepływ mózgowy; rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli oraz hiperglikemia z wyraźnie zwiększonym zużyciem tlenu wskutek efektów metabolicznych. Działanie naczynioskurczowe: silne zwężenie naczyń przez pobudzenie receptorów alfa-adrenergicznych, przeciwdziałające rozszerzeniu naczyń i zwiększeniu ich przepuszczalności, prowadzącym do utraty płynu wewnątrznaczyniowego i niedociśnienia – głównych cech wstrząsu anafilaktycznego. Działanie rozszerzające oskrzela: pobudzenie receptorów beta w oskrzelach powoduje silne rozszerzenie oskrzeli, łagodzące świszczący oddech i duszność. Łagodzi także świąd, pokrzywkę oraz obrzęk naczynioruchowy związany z anafilaksją. Działanie ośrodkowe: ponieważ adrenalina słabo przenika przez barierę krew–mózg, jej efekty ośrodkowe mogą być głównie somatyczną odpowiedzią na działanie obwodowe.

Nagłe zatrzymanie krążenia – resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Wstrząs anafilaktyczny oraz inne ostre reakcje alergiczne; ciężkie reakcje alergiczne (anafilaksja) na użądlenia lub ukąszenia owadów, pożywienie, leki lub inne alergeny, a także anafilaksja idiopatyczna lub wywołana wysiłkiem fizycznym. Napad astmy oskrzelowej – w celu przerwania skurczu oskrzeli. Ciężka bradykardia. Wstrząs kardiogenny – jako wazopresor.

Drogi podania: podskórnie, domięśniowo, dożylnie. W stanach zagrożenia życia także śródkostnie (doszpikowo) oraz dotchawiczo. Anafilaksja i ostre reakcje alergiczne Droga domięśniowa z wyboru: w przypadku większości osób, którym należy podać adrenalinę w celu leczenia ostrej anafilaksji, drogą z wyboru jest droga domięśniowa. Dorośli: zwykle zalecana dawka wynosi 0,5 mg (500 mikrogramów). Alternatywnie domięśniowo lub podskórnie 0,3 do 0,5 mg; w ciężkich przypadkach nawet 1 mg w dawce jednorazowej. Ogólnie zalecana dawka wynosi 0,01 mg na kilogram masy ciała (10 mikrogramów/kg). Dzieci (im., zależnie od wieku): dziecko >12 lat 500 mikrogramów (0,5 mg); 6–12 lat 300 mikrogramów (0,3 mg); od 6 miesięcy do 6 lat 150 mikrogramów (0,15 mg); poniżej 6 miesięcy 10 mikrogramów/kg mc. (0,01 mg/kg mc.). Alternatywnie domięśniowo lub podskórnie 10 µg/kg mc., maksymalnie jednorazowo do 0,5 mg. Skuteczna dawka zazwyczaj mieści się w zakresie od 0,005 do 0,01 mg/kg mc., ale w niektórych przypadkach może być konieczne zastosowanie większej dawki. Pierwszą dawkę należy podać możliwie najszybciej po rozpoznaniu objawów anafilaksji. Powtarzanie: dawki można powtarzać kilkakrotnie, zachowując 5 do 15 minut przerwy, biorąc pod uwagę ciśnienie tętnicze, tętno oraz czynność oddechową; w razie potrzeby dawki mogą być powtarzane co 10-15 minut, a w uzasadnionych przypadkach nawet co 5 min. Zaleca się stosowanie strzykawek o małej pojemności. Przy autowstrzykiwaczu: w razie braku poprawy stanu klinicznego lub jego pogorszenia, po 5 do 15 minutach po pierwszym wstrzyknięciu może być podane drugie wstrzyknięcie. Podanie dożylne: powoli dożylnie 0,3 do 1 mg po rozcieńczeniu (10-krotnym lub większym); zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów w ciężkim, zagrażającym życiu wstrząsie lub w sytuacjach szczególnych, np. w trakcie znieczulenia ogólnego. W przypadku dożylnego podawania dawkę należy dostosowywać przy użyciu 50-mikrogramowych bolusów w zależności od reakcji pacjenta. Dawkę tę można podawać wyłącznie przy użyciu roztworu o stężeniu 0,1 mg/mL (po rozcieńczeniu zawartości ampułki w stosunku 1:10 mL); nie podawać dożylnie nierozcieńczonego roztworu o stężeniu 1 mg/mL. Jeśli konieczne jest podanie wielu dawek, zaleca się podanie we wlewie dożylnym z szybkością dostosowaną do reakcji pacjenta przy stosowaniu ciągłego monitorowania stanu hemodynamicznego. Dzieci iv.: powoli dożylnie 10 µg/kg mc. po rozcieńczeniu (10-krotnym lub większym); zarezerwowane wyłącznie dla pacjentów w ciężkim, zagrażającym życiu wstrząsie lub w sytuacjach szczególnych, np. w trakcie znieczulenia ogólnego. Dawkowanie wg masy ciała (autowstrzykiwacz): masa ciała od 15 kg do 30 kg – zazwyczaj 150 mikrogramów. U dorosłych pacjentów o masie ciała powyżej 30 kg zazwyczaj 300 mikrogramów. U dzieci o masie ciała mniejszej niż 15 kg nie zaleca się stosowania, chyba że w stanach zagrożenia życia i na wyraźne zalecenie lekarza. U dorosłych o większej masie ciała może być konieczne podanie więcej niż jednego wstrzyknięcia. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (nagłe zatrzymanie krążenia) Dorośli: 1 mg adrenaliny dożylnie lub śródkostnie, powtarzając co 3-5 minut aż do powrotu spontanicznego krążenia. Alternatywnie dożylnie 1 mg po 10-krotnym rozcieńczeniu albo bez rozcieńczania, podając następnie bolus 10 ml 0,9% roztworu NaCl. Przy wstrzyknięciu przez linię obwodową należy następnie przepłukać linię, używając co najmniej 20 mL płynu i unieść kończynę na 10–20 sekund. Po przywróceniu rytmu serca zapewniającego perfuzję, jeżeli stosowanie nadal jest konieczne, podawać powoli dożylnie w małych dawkach (bolusy 50 do 100 µg) aż do uzyskania właściwego ciśnienia tętniczego krwi. Dzieci: dożylnie lub śródkostnie 10 mikrogramów/kg, przy użyciu roztworu o stężeniu 0,1 mg/mL (po rozcieńczeniu 1:10 mL). Kolejne dawki można podawać co 3–5 minut; maksymalna pojedyncza dawka to 1 mg. Po przywróceniu spontanicznego krążenia, jeśli jest to konieczne, we wlewie dożylnym 0,05 do 1,0 µg/kg mc./min do uzyskania oczekiwanego efektu. U dzieci występują znaczące różnice osobnicze w odpowiedzi na adrenalinę. Napad astmy oskrzelowej (przerwanie skurczu oskrzeli) Dorośli: podskórnie lub domięśniowo 0,3 mg; dawki można powtarzać trzykrotnie co 20 minut. Dzieci: podskórnie lub domięśniowo 10 µg/kg mc., maksymalnie jednorazowo do 0,5 mg; dawki można powtarzać dwukrotnie co 20 minut, a następnie w razie potrzeby co 4 godziny. Ciężka bradykardia Dorośli: jeżeli atropina jest nieskuteczna – we wlewie dożylnym z szybkością 2 do 10 µg/min, do uzyskania oczekiwanego efektu. Dzieci: wlew dożylny 0,05 do 1,0 µg/kg mc./min. Wstrząs kardiogenny (jako wazopresor) Jako lek drugiego rzutu: we wlewie dożylnym 0,05 µg do 0,5 µg/kg mc./min; jako lek drugiego rzutu we wlewie dożylnym 0,05 do 1,0 µg/kg mc./min. Stany zagrożenia życia – drogi alternatywne Gdy dostęp do żyły niemożliwy: śródkostnie (doszpikowo) w dawkach stosowanych dożylnie. Dotchawiczo dorośli: 3 mg po rozcieńczeniu (3 ml adrenaliny do 10 ml 0,9% roztworu NaCl lub wody do wstrzykiwań), podane przez rurkę intubacyjną; rozcieńczenie wodą do wstrzykiwań powoduje lepszą absorpcję. Dzieci: dotchawiczo 100 µg/kg mc. po uprzednim rozcieńczeniu w 5 ml 0,9% roztworu NaCl. Uwagi: podawanie dożylne wyłącznie przez osoby z doświadczeniem w zakresie stosowania i dawkowania leków wazopresyjnych w ramach swojej zwykłej praktyki klinicznej. Należy stosować tylko świeżo przygotowane roztwory. Podanie domięśniowe autowstrzykiwaczem: w przednio-boczną część uda, przez ubranie lub bezpośrednio przez skórę.

Bezwzględne przeciwwskazania: - w stanach zagrożenia życia brak bezwzględnych przeciwwskazań Ostrożnie: - pacjenci w podeszłym wieku - nadczynność tarczycy - cukrzyca, z ryzykiem wywołania lub nasilenia hiperglikemii - guz chromochłonny nadnerczy - jaskra z wąskim kątem przesączania, z możliwością wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego - hipokaliemia - hiperkalcemia - ciężkie zaburzenia czynności nerek - gruczolak gruczołu krokowego z zaleganiem moczu - choroba naczyń mózgowych - organiczne uszkodzenie mózgu - miażdżyca tętnic - niewydolność naczyń wieńcowych, z możliwością wywołania bólu dławicowego - wstrząs inny niż anafilaktyczny - organiczna choroba serca lub powiększenie sylwetki serca (ciężka dławica piersiowa, kardiomiopatia zaporowa, nadciśnienie tętnicze) - zaburzenia rytmu serca, w tym migotanie komór - przerost prawej komory serca - tachykardia - serce płucne - astma, z możliwym zwiększonym ryzykiem ciężkiej reakcji anafilaktycznej - kobiety w okresie ciąży - stosowanie w drugim etapie porodu - jednoczesne znieczulenie halotanem lub innymi halogenowymi środkami znieczulającymi, ze względu na ryzyko migotania komór - skojarzenie ze znieczuleniem miejscowym narządów obwodowych, w tym palców dłoni i płatka ucha - podanie dożylne, wymagające uprzedniego rozcieńczenia i najwyższej ostrożności

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne: jednoczesne stosowanie z niekardioselektywnymi beta-adrenolitykami (np. propranololem) może wywołać ciężkie nadciśnienie tętnicze oraz odruchową bradykardię wskutek niezrównoważonego zwężenia naczyń przez receptory alfa. Beta-adrenolityki, zwłaszcza niekardioselektywne, antagonizują też sercowe i rozszerzające oskrzela działanie adrenaliny; u pacjentów z ciężką anafilaksją leczonych niekardioselektywnymi beta-adrenolitykami odpowiedź na adrenalinę może być osłabiona lub nieobecna. Leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne: fentolamina i inne alfa-adrenolityki antagonizują zwężenie naczyń i wzrost ciśnienia wywołane adrenaliną, co można wykorzystać w przedawkowaniu. Leki znieczulające ogólnie: podanie adrenaliny w trakcie znieczulenia halogenowanymi lekami węglowodorowymi, które uwrażliwiają mięsień sercowy, może wywołać zaburzenia rytmu, w tym przedwczesne skurcze komorowe, tachykardię lub migotanie komór. Uwrażliwiać serce na zaburzenia rytmu mogą także wysokie dawki glikozydów nasercowych oraz chinidyna i chlorowcowane środki znieczulające. Leki przeciwdepresyjne i wpływające na metabolizm katecholamin: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. imipramina) hamują wychwyt zwrotny bezpośrednio działających sympatykomimetyków i mogą nasilać działanie adrenaliny, zwiększając ryzyko nadciśnienia tętniczego i zaburzeń rytmu serca. Nasilenie działania opisano również dla leków przeciwdepresyjnych noradrenergiczno-serotoninowych, takich jak wenlafaksyna lub milnacypran, oraz inhibitorów monoaminooksydazy (mogą wywołać nagłe zwiększenie ciśnienia tętniczego i zaburzenia rytmu serca) i preparatów blokujących COMT. Sama MAO uczestniczy w metabolizmie adrenaliny, jednak inhibitory MAO nie nasilają istotnie jej działania. Inne leki nasilające działanie adrenaliny: niektóre leki przeciwhistaminowe (difenhydramina) oraz hormony tarczycy mogą nasilać działanie adrenaliny, szczególnie w zakresie rytmu i częstości akcji serca; wymienia się także teofilinę, oksytocynę, parasympatykolityki, lewodopę i alkohol. Leki sympatykomimetyczne i oksytocyna: nie należy podawać adrenaliny jednocześnie z oksytocyną ani innymi sympatykomimetykami ze względu na działanie addytywne i zwiększoną toksyczność. Leki przeciwnadciśnieniowe: adrenalina swoiście odwraca przeciwnadciśnieniowe działanie alfa-adrenolityków, takich jak guanetydyna, z ryzykiem poważnego nadciśnienia tętniczego; ogólnie podwyższa ciśnienie i może antagonizować leki przeciwnadciśnieniowe. Fenotiazyny: blokują receptory alfa-adrenergiczne, dlatego adrenaliny nie należy stosować w celu przeciwdziałania zapaści krążeniowej lub niedociśnieniu wywołanym fenotiazynami, gdyż odwrócenie działania presyjnego może dodatkowo obniżyć ciśnienie. Leki powodujące utratę potasu: hipokaliemiczne działanie adrenaliny może być nasilane przez kortykosteroidy, leki moczopędne zmniejszające stężenie potasu, aminofilinę i teofilinę. Insulina i doustne leki hipoglikemizujące: adrenalina hamuje wydzielanie insuliny, dlatego u osób z cukrzycą może być konieczne zwiększenie dawki insuliny lub innych leków hipoglikemizujących, gdyż wywołana adrenaliną hiperglikemia może prowadzić do utraty kontroli glikemii. Znieczulenie miejscowe: adrenalinę dodaje się do leków miejscowo znieczulających w celu uzyskania zwężenia naczyń, stosując najmniejsze skuteczne stężenie; łączenie z kokainą może zwiększać ryzyko zaburzeń rytmu serca i wymaga szczególnej ostrożności. Kokaina: szczególnej ostrożności wymaga podawanie adrenaliny przy zatrzymaniu krążenia skojarzonym z nadużyciem kokainy lub innych sympatykomimetyków.

Adrenalina jako silny sympatykomimetyk może wywoływać działania niepożądane typowe dla pobudzenia receptorów zarówno alfa-, jak i beta-adrenergicznych; nawet przy małych dawkach mogą wystąpić lęk, duszność, hiperglikemia, niepokój, kołatanie serca, tachykardia (niekiedy z bólem dławicowym), drżenia, pocenie się, nadmierne wydzielanie śliny, osłabienie, zawroty i ból głowy oraz wyziębienie kończyn. Występowanie działań niepożądanych zależy od wrażliwości konkretnego pacjenta i podanej dawki. Zaburzenia metabolizmu: hiperglikemia, hipokaliemia, kwasica metaboliczna. Hiperglikemia może pojawić się nawet przy małych dawkach. Zaburzenia psychiczne: stany psychotyczne, zaburzenia lękowe, strach, stan splątania, drażliwość, bezsenność. Zaburzenia układu nerwowego: drżenie, zawroty głowy, ból głowy, parestezje, niedoczulica; także niepokój. Zaburzenia serca: zaburzenia rytmu i częstości akcji serca, kołatanie serca, tachykardia, ból w klatce piersiowej/dławica, potencjalnie śmiertelne arytmie komorowe, migotanie, obniżenie załamka T w badaniu elektrokardiograficznym; opisywano również kardiomiopatię indukowaną stresem oraz omdlenie. Adrenalina może powodować potencjalnie śmiertelne arytmie komorowe, w tym migotanie komór, zwłaszcza u pacjentów z organiczną chorobą serca lub przyjmujących inne produkty lecznicze, które zwiększają podatność serca na występowanie zaburzeń jego rytmu. Zaburzenia naczyniowe: nadciśnienie tętnicze (z ryzykiem krwotoku mózgowego), wyziębienie kończyn; ponadto niedokrwienie obwodowe. Zgłaszano pojedyncze przypadki nadciśnienia tętniczego i przełomu nadciśnieniowego. Zaburzenia układu oddechowego: duszność, obrzęk płuc. Po zastosowaniu nadmiernych dawek lub w przypadku skrajnej wrażliwości może dojść do wystąpienia obrzęku płuc. Zaburzenia żołądka i jelit: suchość w jamie ustnej, zmniejszenie apetytu, nudności, wymioty, nadmierna produkcja śliny. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: trudności w oddawaniu moczu, zatrzymanie moczu. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe: drżenie mięśni. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: pocenie się, osłabienie; także astenia oraz dyskomfort w klatce piersiowej. Przy podaniu we wstrzykiwaczu automatycznym: przypadkowe wstrzyknięcie w palce stóp lub dłoni może prowadzić do niedokrwienia obwodowego, obejmującego ochłodzenie, bladość, parestezje lub niedoczulicę w miejscu wstrzyknięcia, a także do reakcji w miejscu wstrzyknięcia, takich jak siniaki, krwawienie, ból i obrzęk. Miejscowe następstwa działania naczynioskurczowego: wielokrotne wstrzyknięcia mogą powodować martwicę wynikającą ze zwężenia naczyń w miejscu wstrzyknięcia; martwica tkanek może również wystąpić w obrębie kończyn, nerek i wątroby. Wynaczynienie podawanej pozajelitowo adrenaliny również powoduje intensywny skurcz naczyń prowadzący do martwicy i złuszczania tkanek. Szczególne populacje: u pacjentów z zespołem Parkinsona adrenalina zwiększa sztywność i nasila drżenie. Nawet po podskórnym podaniu zwykle stosowanych dawek adrenaliny dochodziło do krwotoku podpajęczynówkowego i niedowładu połowiczego wynikającego z nadciśnienia tętniczego.

Przenika przez łożysko. Istnieją dowody na nieznacznie zwiększoną częstość występowania wad wrodzonych. Wstrzyknięcie może wywołać u płodu niedotlenienie, tachykardię, nieprawidłowości serca, dodatkowe skurcze oraz nasilenie szmerów sercowych. Brak kontrolowanych badań u kobiet w ciąży; dopuszczalna jedynie wtedy, gdy w opinii lekarza spodziewana korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. Doświadczenie kliniczne w leczeniu anafilaksji w ciąży jest ograniczone. Nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Wpływ na macicę i poród: hamuje u ludzi spontaniczne i wywołane oksytocyną skurcze macicy w ciąży, może opóźniać drugi etap porodu. W dawkach wystarczających do zmniejszenia liczby skurczów macicy może powodować wydłużenie okresu atonii macicy z krwotokiem. Podanie pozajelitowe w trakcie drugiego etapu porodu jest niewskazane. Laktacja: to zależy – przenika do mleka kobiecego. Nie jest biodostępna po podaniu doustnym, wobec czego nie należy spodziewać się wpływu na niemowlę karmione piersią. Ze względu na śladowe przenikanie do mleka, jest mało prawdopodobne, aby wywierała wpływ na dziecko karmione piersią. Przy podaniu pozajelitowym w postaci roztworu do wstrzykiwań o stężeniu 1 mg/mL należy unikać karmienia piersią.

Po podaniu odradza się prowadzenie pojazdów i obsługę maszyn, głównie ze względu na stan chorobowy będący wskazaniem do zastosowania, który sam w sobie może wpływać na sprawność. Sama adrenalina ma niewielki wpływ lub nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn, jednak po jej podaniu prowadzenie i obsługa maszyn nie są zalecane, ponieważ objawy wstrząsu anafilaktycznego mogą wpływać na stan pacjenta.

Endogenna katecholamina wytwarzana w rdzeniu nadnerczy. Wskutek rozkładu enzymatycznego w przewodzie pokarmowym i efektu pierwszego przejścia w wątrobie jest niemal całkowicie nieaktywna po podaniu doustnym. Wchłanianie układowe może wystąpić po podaniu miejscowym, np. kropli do oczu. Drogi podania i wchłanianie: po podaniu domięśniowym działa szybko, a wchłanianie z miejsca podania domięśniowego u pacjenta we wstrząsie jest szybsze i bardziej niezawodne niż po podaniu podskórnym. Po podaniu podskórnym lub domięśniowym miejscowy skurcz naczyń może opóźniać wchłanianie, przez co działanie trwa dłużej, niż wynikałoby z okresu półtrwania. Rozmasowanie miejsca wstrzyknięcia przyspiesza wchłanianie. Po podaniu dożylnym bardzo szybko dystrybuowana do serca. Wiązanie z białkami osocza ok. 50%. Metabolizm: po podaniu parenteralnym ulega szybkiej inaktywacji, głównie w wątrobie, przez enzymy COMT (katecholo-O-metylotransferazę) i MAO (oksydazę monoaminową). W wątrobie występuje duża ilość tych enzymów; jest ona narządem ważnym, ale nie niezbędnym, w degradacji adrenaliny. Adrenalina wstrzyknięta lub uwolniona z rdzenia nadnerczy jest bardzo szybko inaktywowana przez wychwyt do neuronów adrenergicznych, dyfuzję oraz degradację enzymatyczną w wątrobie i tkankach. Zasadniczo jest metylowana do metanefryny przez COMT, a następnie dezaminowana oksydacyjnie przez MAO i ostatecznie przekształcana do kwasu 4-hydroksy-3-metoksymigdałowego (dawniej: kwas wanilinomigdałowy, VMA); metabolity są wydalane z moczem głównie w postaci sprzężeń z kwasem glukuronowym i siarkowym. Eliminacja: znaczna część dawki wydalana w postaci metabolitów w moczu. Okres półtrwania: ok. 2–3 minut; okres półtrwania krążącej adrenaliny wynosi tylko ok. 1 minuty. Ciąża: przenika przez łożysko do krążenia płodowego.